Нещодавно Британський національний інститут клінічної майстерності (UK’s National Institute of Clinical Excellence – NICE) запропонував лікарям нові рекомендації щодо лікування артеріальної гіпертензії (АГ). Основою стали попередні Рекомендації Британського товариства гіпертензії (2004) та результати дослідження ASCOT, які показали перевагу ефективності комбінації нових антигіпертензивних засобів (антагоніста кальцію (АК) та інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ)) порівняно з традиційними (b-адреноблокатором (b-АБ) та діуретиком) щодо впливу на важливі вторинні точки цього дослідження.

Нові рекомендації містять, принаймні, три напрямки майбутнього розвитку антигіпертензивноїтерапії: по-перше – це переоцінка місця і ролі b-АБ у лікуванні хворих на АГ; по-друге – оцінка лікування з позиції користь/вартість; по-третє – стратифікація лікування АГ у віковому аспекті. Алгоритм призначення антигіпертензивних засобів відповідно до нових рекомендацій представлено на рисунку.
 

Рисунок. Алгоритм призначення антигіпертензивних засобів згідно з рекомендаціями Британського NICE (2006). A – ІАПФ (* – блокатор рецепторів ангіотензину II (БРА) при непереносності ІАПФ); C – антагоніст кальцію; D – тіазидоподібний діуретик. Бета-адреноблокатори можуть бути препаратами вибору у пацієнтів з АГ, тільки якщо хворий не переносить ІАПФ або БРА.

Таким чином, роль b-АБ переоцінено, і згідно з цими рекомендаціями їх більше не слід призначати хворим на неускладнену АГ. У осіб віком до 55 років перевагу віддають ІАПФ (можливо, БРА), а у старших пацієнтів – АК та діуретикам. При неефективності слід комбінувати всі зазначені групи препаратів. b-АБ призначають тільки у тому разі, якщо комбінація з трьох препаратів неефективна. Відповідно до висловленої думки така переорієнтація початкової терапії в лікуванні хворих на АГ у популяції приведе протягом наступних 5 років до суттєвого зниження ризику розвитку інсульту, цукрового діабету та деяких інших серцево-судинних ускладнень. Відповідно до проведених підрахунків у Великій Британії слід перевести близько 2 млн пацієнтів. Усвідомлюючи, що лікування новими засобами (АК та ІАПФ) буде більш дорогим, експерти зазначають, що суспільна стратегія заміни b-АБ на нові засоби буде приносити щорічно 250 млн фунтів стерлінгів економії на витратах на медичне обслуговування за рахунок зменшення витрат на нові випадки інсульту та серцево-судинних катастроф.

В Україні виявлено приблизно 11 млн осіб з підвищеним рівнем артеріального тиску (АТ). За даними епідеміологічних досліджень, медикаментозну терапію отримують близько 40 % хворих, які знають про наявність АГ, з них b-АБ приймають приблизно 20 % хворих, які лікуються. Враховуючи ці дані, навіть за таких дуже умовних підрахунків, кількість пацієнтів, яким бажано змінити лікування, становить близько 900 000.

Проте хотілося б підкреслити, що ні результати дослідження ASCOT, ні зазначені рекомендації безпосередньо не свідчать про те, що застосування b-АБ призводить до збільшення частоти розвитку серцево-судинних ускладнень. b-АБ залишаються ефективними препаратами для лікування і профілактики серцево-судинних ускладнень. Тільки у хворих на неускладнену АГ вони в комбінації з діуретиками дещо менш ефективні, ніж комбінація АК та ІАПФ. Перехід з b-АБ на інші препарати слід проводити поступово: дозу b-АБ поступово зменшують до повної відміни. Іноді необхідно “прикривати” цей процес, призначаючи інші антигіпертензивні препарати. Крім того, b-АБ залишаються препаратами вибору у хворих на АГ у поєднанні з ішемічною хворобою серця, обов’язковими у хворих після інфаркту міокарда, у хворих із серцевою недостатністю, аритміями серця, цукровим діабетом. Важливу нішу для призначення b-АБ становлять хворі на АГ під час вагітності. Всі ці показання для призначення b-АБ чітко прописані у Рекомендаціях Української асоціації кардіологів з профілактики і лікування АГ.

Необхідно зазначити, що всі критичні зауваження щодо b-АБ (у тому числі й у дослідженні ASCOT) стосувалися тільки атенололу, хоча поширилися і на інші препарати цього класу. Тому, з нашої точки зору, більш оптимальними залишаються Рекомендації Європейських товариств гіпертензії та кардіологів (2003), відповідно до яких лікарю надається право вибору першого препарату залежно від конкретної клінічної ситуації, у тому числі і призначення комбінованої терапії з самого початку.

Важливість нових Британських рекомендацій, на мою думку, полягає в тому, що вони ще раз змушують експертів, фахівців, організаторів охорони здоров’я, маркетологів та інших замислитися над новими підходами в лікуванні АГ, у тому числі над створенням та широким призначенням нових комбінованих засобів (на основі ІАПФ/БРА) для більш ефективної терапії АГ.

Проте поява нових рекомендацій – це важливий крок до усвідомлення, що саме зниження АТ не є абсолютно повним лікуванням АГ. Має значення не тільки зниження АТ, а й засіб, який застосовується для цього. І якщо у хворих з високим ризиком (після серцево-судинних подій, з наявністю цукрового діабету тощо) ефект від зниження АТ, особливо при нетривалому спостереженні, буде переважати всі інші додаткові ефекти антигіпертензивної терапії, то у молодих пацієнтів з невисоким безпосереднім ризиком розвитку серцево-судинних подій слід забезпечити довготривалий контроль АТ більш сучасними безпечними препаратами, які мають додаткові властивості: запобігання виникненню цукрового діабету, запобігання або контроль дисліпідемії, захист органів-мішеней, запобігання та гальмування розвитку атеросклерозу, покращання згортальності та реологічних властивостей крові. Таким чином, сучасні вимоги до антигіпертензивних засобів повинні включати поєднання додаткових позитивних механізмів дії з добрим антигіпертензивним ефектом. З усіх відомих антигіпертензивних засобів ІАПФ найбільшою мірою відповідають цим вимогам.

Таким чином, значення нових Британських рекомендацій, на мою думку, полягає у тому, що, по-перше, вони спонукають лікарів, експертів, фахівців, організаторів охорони здоров’я та інших причетних до лікування АГ осіб прийняти за основу положення про те, що слід застосовувати нові підходи для збільшення ефективності терапії хворих на АГ, у тому числі на основі призначення ІАПФ з самого початку після встановлення діагнозу. По-друге, обговорювані рекомендації – перші, в яких ІАПФ позиціонують як засоби вибору не тільки у хворих, які потребують їх призначення внаслідок наявності ускладнень або супутніх захворювань, а і у молодих пацієнтів з неускладненою АГ.