КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гипертоническая болезнь, диастолическая дисфункция левого желудочка, суточное мониторирование артериального давления, лосартан

Около 15 % взрослого населения индустриально развитых стран мира страдает артериальной гипертензией (АГ), которая является одной из важнейших причин развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), составляя среди ее этиологических факторов 39 % у мужчин и 59 % у женщин [4], и сопровождается развитием гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) не менее чем у 60 % больных [10].

Гипертрофия ЛЖ, тесно связанная с нарушением диастолической функции сердца, является основным структурным изменением сердечной мышцы при АГ и рассматривается как одна из важнейших причин нарушения расслабления миокарда [3]. Диастолическая функция сердца во многом определяет клиническое течение и прогноз у больных с АГ, осложненной ХСН. Появление диастолической дисфункции сердца у этих больных обусловлено его ремоделированием, причинами развития которого считают гибель части кардиомиоцитов, последующее развитие заместительного фиброза, нарушения сократимости и диссинхронизм сокращений мышечных слоев миокарда, гипертрофию кардиомиоцитов [6]. В этом процессе большое патогенетическое значение имеет патологическая активация ренин-ангиотензиновой системы [5], в связи с чем перспективным для коррекции диастолической дисфункции ЛЖ представляется использование антагонистов рецепторов ангиотензина II, относящихся к препаратам первого ряда для лечения АГ [1, 2, 8, 9, 11].

Цель исследования – оценка клинической эффективности лосартана, его влияния на суточный профиль артериального давления и диастолическую функцию миокарда левого желудочка у больных с артериальной гипертензией и сохраненной систолической функцией левого желудочка.

Материал и методы

Нами обследовано 30 больных с гипертонической болезнью (ГБ) с АГ 2-й степени в возрасте 51–75 лет (в среднем (64,0±5,9) года), из них 18 мужчин и 12 женщин. Средняя продолжительность анамнеза АГ составила (15,1±3,4) года. У всех больных диагностирована ХСН II функционального класса (ФК). Все пациенты имели сохраненную систолическую функцию ЛЖ (фракция выброса 40 % и выше). Больные с паренхиматозными заболеваниями почек, пороками сердца, кардиомиопатиями, хронической обструктивной болезнью легких, мерцательной аритмией в настоящее исследование не включались.

ФК сердечной недостаточности по классификации NYHA определяли на основании теста с 6-минутной ходьбой [12].

Суточное мониторирование артериального давления (АД) проводили осциллометрическими регистраторами “АВРМ-02M” (“Meditech”, Венгрия), которые устанавливали пациенту в период с 10.00 до 11.00, учет результатов производили с 12.00 в течение последующих 24 ч. Периодичность активации монитора – 30 мин в дневное время и 1 ч в период ночного сна (всего 39 измерений в сутки). Оценивали следующие показатели: среднесуточное систолическое (САДср), среднесуточное диастолическое (ДАДср), среднее дневное (САДд, ДАДд) и ночное (САДн, ДАДн) АД, процент снижения САД и ДАД в ночное время (с 23.00 до 7.00) [13].

Выделяли следующие типы суточного профиля АД: “dipper” – при достаточном снижении АД в ночные часы (физиологический тип, суточный индекс (СИ) – 10–20 %); “non-dipper” – при недостаточном снижении АД в ночное время (СИ – 0–10 %); “night-peaker” – в случаях, когда ночное АД превышало дневное (СИ меньше 0 %) и “over-dipper” – при значительном, чрезмерном снижении АД в ночные часы (СИ выше 20 %). АД измеряли каждые 15 мин в дневные часы и каждые 30 мин в ночной период. Анализировали средний уровень САД, ДАД и пульсового АД (ПАД) за сутки, среднюю частоту сокращений сердца (ЧСС), вариабельность САД, ДАД и ЧСС.

Вариабельность АД оценивали по стандартному отклонению (SD) и коэффициенту вариации, который вычисляли как частное от деления SD на среднее САД. Также определяли процент измерений, в которых хотя бы один из показателей АД превышал днем 140/90 мм рт. ст., ночью – 130/85 мм рт. ст.

Всем больным до и после 8-недельного курса лечения проводили одно-, двухмерную и допплерэхокардиографию в импульсном режиме датчиком 3,5 MГц в трех сердечных циклах на аппарате “Ultima” (АО “НИИРИ”, Украина). Оценивали стандартные показатели морфо-функционального состояния ЛЖ [7] и методом допплерэхокардиографии изучали характер трансмитрального кровотока в диастолу. Определяли максимальную скорость раннего диастолического потока (Е), максимальную скорость предсердного потока (А), соотношение Е/А, время изоволюмического расслабления (IVRT) ЛЖ, время замедления скорости потока раннего диастолического наполнения (DT). По длительности ретроградного потока в легочных венах проводили дифференциальный диагноз между нормальным и псевдонормальным типами кривой трансмитрального кровотока.

Лосартан (лосакар, “Cadila Healthcare Limited”, Индия) назначали в качестве монотерапии в дозе 50–100 мг/сут в один прием утром. За 7 сут до начала терапии лосартаном отменяли все антигипертензивные средства, которые больные получали до начала исследования (период “отмывания”).

Клиническую эффективность терапии оценивали на основании динамики жалоб (головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе, выраженность одышки, слабость) согласно следующей шкале: 0 – отсутствие жалоб, 1 – незначительная выраженность, 2 – умеренная выраженность, 3 – значительная выраженность симптома, а также на основании динамики АД.

Полученные данные были статистически обработаны при помощи пакета SPSS for Windows 11.0.1 (SPSS Inc., USA). Проверку нормальности распределений сравниваемых параметров проводили по критерию Колмогорова–Смирнова. Определяли основные статистические характеристики (уровень доверительной вероятности, для которой был построен данный доверительный интервал – 0,05). Для проверки гипотез о равенстве двух средних использовали парный тест Вилкоксона и критерий c2. Проводили корреляционный анализ с вычислением парных коэффициентов корреляции Спирмена – при изучении корреляции между параметрами. Средние значения величин представлены в виде M±SD.

Результаты и их обсуждение

Снижение уровня среднесуточного АД по данным суточного мониторирования АД у обследованных больных через 4 и 8 нед лечения продемонстрировано в табл. 1. В конце наблюдения целевого уровня АД (ниже 140/90 мм рт. ст.) достигли у 26 (86,7 %) пациентов.

Таблица 1 Динамика показателей среднего САД и ДАД у больных с ГБ (n=30) под влиянием лосартана

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми до лечения (Р=0,002).

По данным суточного мониторирования АД через 4 нед лечения наблюдали статистически значимое снижение максимального уровня САД – со (175,4±17,3) до (162,8±18,6) мм рт. ст. и ДАД – со (105,4±12,8) до (100,8±13,2) мм рт. ст. Через 8 нед терапии максимальные уровни САД и ДАД составили соответственно (163,1±16,5) и (98,4±12,1) мм рт. ст. Таким образом, терапия лосартаном оказывала антигипертензивный эффект, более выраженный для САД.

Вариабельность среднедневного CАД уменьшилась с (9,1±2,7) до (6,8±3,1) через 4 нед и до (7,1±3,0) мм рт. ст. через 8 нед терапии, а ДАД – соответственно с (6,0±3,5) до (5,3±2,2) и (5,5±3,1) мм рт. ст. Также зафиксировано увеличение суточного индекса САД с (14,0±8,7) до (17,8±6,4) % через 4 нед и до (12,7±5,9) % через 8 нед терапии лосартаном. Суточный индекс ДАД возрос с (14,3±8,7) до (17,9±6,4) % через 4 нед, а к концу исследования составил (23,0±6,5) % (Р<0,01 по сравнению с исходной величиной). Полученные данные свидетельствуют о хорошей антигипертензивной активности лосартана, которая сохраняется на протяжении 24 ч (в том числе в ранние утренние часы), что имеет большое значение для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных с ГБ.

По результатам анализа суточного профиля АД у больных до начала лечения, физиологический тип “dipper” выявлен у 19 (63,4 %) пациентов (они составили 1-ю группу), а патологические типы “non-dipper” и “night-peaker” соответственно у 7 (23,3 %) и у 4 (13,3 %) больных (они составили 2-ю группу). Через 8 нед терапии лосартаном возросло количество пациентов с суточным типом профиля АД “dipper” до 83,3 % и уменьшилось количество пациентов с типом профиля АД “non-dipper” до 10 % и “night-peaker” – до 6,7 % (рис. 1).

Рис. 1. Динамика суточного профиля АД у больных с ГБ (n=30) под влиянием лосартана.

Все больные имели сохраненную систолическую функцию ЛЖ сердца – нормальные показатели фракции выброса, степени укорочения переднезаднего размера ЛЖ в систолу, скорости циркулярного укорочения волокон миокарда и сердечного индекса. При этом у всех пациентов наблюдали диастолическую дисфункцию ЛЖ 2 типов: у 17 больных с физиологическим типом суточного профиля АД(“dipper”) – диастолическую дисфункцию ЛЖ сердца по типу нарушения релаксации и только у 2 больных – псевдонормальный характер трансмитрального кровотока. У всех пациентов с патологическими типами суточного профиля АД (“non-dipper” и “night-peaker”) регистрировали псевдонормальный тип диастолической дисфункции ЛЖ сердца.

Таким образом, подавляющее большинство больных с физиологическими типами суточного профиля АД имели начальные стадии нарушения диастолического наполнения, а больные с патологическими типами суточного профиля АД – более выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ со свойственной им легочной гипертензией. Таким образом, прогностически неблагоприятным типам суточного профиля АД сопутствовал псевдонормальный характер диастолического наполнения ЛЖ сердца, свидетельствующий о наличии у данного контингента больных легочной гипертензии.

Исходные показатели диастолической функции ЛЖ у обследованных представлены в табл. 2. После курса лечения у всех больных выявлено улучшение состояния диастолической функции ЛЖ сердца, при этом у 6 больных 2-й группы отмечена реверсия псевдонормального типа диастолического наполнения ЛЖ в гемодинамически более благоприятный тип нарушенной релаксации, что сопровождалось переходом суточного профиля АД из патологического (“non-dipper” и “night-peaker”) в физиологический (“dipper”). Таким образом, реверсия типов диастолического наполнения ЛЖ произошла именно у тех пациентов, у которых под влиянием приема лосартана патологический тип суточного профиля АД трансформировался в физиологический (см. табл. 2).

Таблица 2 Динамика показателей диастолической функции ЛЖ сердца у больных с ГБ в зависимости от типа суточного профиля АД до лечения под влиянием лосартана

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * – у пациентов 1-й группы; ° – до лечения (Р<0,05–0,01). ДЛА – диаметр легочной артерии.

Положительное влияние терапии лосартаном в течение 8 нед на уровень, суточный профиль и вариабельность АД, диастолическую функцию миокарда ЛЖ у пациентов с ГБ сопровождалось отчетливой положительной динамикой – уменьшением клинической симптоматики (слабости, головных болей, головокружения) (рис. 2) и уменьшением выраженности клинических симптомов ХСН, что подтверждалось данными контрольного теста с 6-минутной ходьбой.

Рис. 2. Динамика выраженности клинических симптомов у больных с ГБ (n=30) под влиянием лосартана.

Использование лосартана у больных с ГБ характеризовалось отличной переносимостью и высокой приверженностью к лечению на протяжении всего периода наблюдения. Только у одного пациента, страдающего сопутствующим гиперацидным гастритом, через 2 нед терапии отмечено появление кратковременной тошноты, которое исчезло самостоятельно и не потребовало отмены препарата или уменьшения дозы.

Таким образом, широкий спектр эффектов лосартана, его положительное воздействие на суточный профиль АД и диастолическую функцию миокарда ЛЖ, длительный 24-часовой антигипертензивный эффект, хорошая переносимость делают патогенетически обоснованным и целесообразным его использование у пациентов с АГ и диастолической дисфункцией миокарда ЛЖ.

Выводы

1. У больных с артериальной гипертензией 2-й степени с сохраненной систолической функцией левого желудочка прогностически неблагоприятные типы суточного профиля артериального давления ассоциированы с псевдонормальным характером диастолического наполнения левого желудочка сердца, свидетельствующим о наличии у данного контингента больных гипертензии в легочных венах.
2. Монотерапия лосартаном в суточной дозе 50–100 мг сопровождается снижением средних и максимальных уровней систолического и диастолического артериального давления и позволяет достичь целевых уровней артериального давления у 86,7 % больных с умеренной артериальной гипертензией.
3. Антигипертензивный эффект лосартана сопровождается снижением вариабельности и увеличением суточного индекса для систолического и диастолического артериального давления, что свидетельствует о равномерном и продолжительном действии препарата.
4. Курс терапии лосартаном в течение 8 нед оказывает нормализующее воздействие на суточный профиль артериального давления у больных с гипертонической болезнью II стадии, трансформируя его патологические типы (“non-dipper” и “night-peaker”) в физиологический (“dipper”), что сопровождается улучшением показателей диастолической функции левого желудочка.
5. Антигипертензивный эффект и улучшение диастолической функции левого желудочка у больных с гипертонической болезнью под влиянием терапии лосартаном в течение 8 нед сопровождается улучшением клинического состояния пациентов и повышением толерантности к физической нагрузке.

1. Дзяк Г.В., Ханюков А.А. Опыт использования комбинированного препарата лозара-Н в лечении больных с атериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца // Мистецтво лікування – № 9. – 2004. – С. 74-76.
2. Дзяк Г.В., Васильева Л.И., Ханюков А.А. Артериальная гипертензия. Принципы и тактика лечения. – Днепропетровск, 2000.
3. Кочуева М.Н. Гемодинамические и иммунологические аспекты начальных стадий диастолической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией с концентрической гипертрофией левого желудочка сердца // Вісник Сумського державного університету. Серія медицина. – № 7. – 2004. – С. 136-140.
4. Ольбинская Л.И. Общность патогенеза АГ и ХСН // Сердечная недостаточность. – 2002. – Т. 3, № 1 (11). – С. 17-18.
5. Поливода С.Н., Черепок А.А., Рекалов Д.Г. Антагонисты рецепторов ангиотензина II – клинические аспекты применения // Мистецтво лікування. – № 5. – 2004. – С. 70-71.
6. Шляхто Е.В., Конради А.О., Захаров Д.В., Рудоманов О.Г. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных гипертонической болезнью // Кардиология. – 1999. – № 2. – С. 49-55.
7. American Society of Echocardiography Committee on Standards. Recommendations for quantification of the left ventricle by two dimensional echocardiography // J. Amer. Soc. Echoс. – 1989. – Vol. 2. – P. 358-367.
8. Dahlof B., Devereaux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol // Lancet. – 2002. – Vol. 359. – Р. 995-1003.
9. Guidelines Committee. 2003 European Sosiety of Hypertension – European Sosiety of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2003. –Vol. 21. – P. 1011-1053.
10. Levy D., Anderson K., Savage D. Echocardiographically detected left ventricular hypertrophy: prevalence and risk factor. The Framingham Heart Study // Ann. Intern. Med. – 1988. – Vol. 108. – Р. 7-13.
11. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. The sixth report of the joint National committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure // Arch. Intern. Med. – 1997. – Vol. 157. – P. 2413-2446.
12. Rostagno C., Olivo G., Comeglio M. et al. Prognostic value of 6-minute walk corridor test in patients with mild to moderate heart failure comparison with other methods of functional evalution // Eur. J. Heart Failure. – 2003. – Vol. 5. – Р. 247-252.
13. White W. Blood pressure monitoring in cardiovascular medicine and therapeutics. – New Jersey: Humana Press, 2001.

Clinical efficacy of losartan and its influence on daily profile of blood pressure and diastolic function of left ventricle in patients with arterial hypertension

А.N. Korzh, G.I. Коchuyev, M.N. Коchuyeva, S.V. Кrasnokutsky

It has been investigated the clinical efficacy of losartan, its influence on daily profile of blood pressure and diastolic function of left ventricle in patients with arterial hypertension with preserved systolic left ventricular function. The monotherapy with losartan at daily dose of 50–100 mg led to decrease in medium and maximal levels of systolic and diastolic blood pressure. Antihypertensive effect of losartan was accompanied by decrease in variability and increase in daily index for systolic and diastolic blood pressure. Losartan improved daily profile of blood pressure, transferring pathologic types to physiologic ones and improving left ventricular diastolic function parameters.