КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: внутрисосудистая гемодинамика, эхокардиография, коронарное стентирование

Левая венечная артерия (ЛВА) является сосудом, который кровоснабжает большую часть левого желудочка (ЛЖ). Она делится на две крупные ветви – переднюю межжелудочковую (ПМЖВ) и огибающую. ПМЖВ является прямым продолжением ЛВА и снабжает кровью преимущественно ЛЖ, а именно передние 2/3 межжелудочковой перегородки, переднюю стенку ЛЖ, правую ножку и передневерхнюю ветвь левой ножки пучка Гиса, а огибающая ветвь ЛВА кровоснабжает заднюю поверхность ЛЖ, синоатриальный узел (45 % случаев), атриовентрикулярное соединение (10 %) [1, 4].

Развитие локальных нарушений сократимости миокарда тесно связано с гемодинамически значимыми нарушениями коронарного кровотока, обеспечивающего кровоснабжение соответствующего участка сердечной мышцы. “Золотым стандартом” диагностики атеросклеротических поражений венечных артерий при ишемической болезни сердца (ИБС) является коронаровентрикулография (КВГ). В свою очередь, эхокардиография, как неинвазивный метод диагностики нарушений функций ЛЖ, широко используется с целью предварительного отбора пациентов для инвазивной оценки состояния коронарного русла методом КВГ. Выявление нарушений локальной сократимости методом эхокардиографии свидетельствует о наличии гемодинамически значимого поражения соответствующей венечной артерии, причем региональные асинергии ишемического генеза проявляются раньше, чем типичные электрокардиографические признаки, и исчезают позже [2]. Согласно современным представлениям, наиболее перспективным и безопасным методом реваскуляризации ишемизированного миокарда является стентирование [5, 6]. Эхокардиография также позволяет оценить степень восстановления регионарных нарушений сократимости после проведения адекватного восстановления коронарного кровотока.

Цель работы – изучить особенности внутрисердечной гемодинамики, региональной сократимости, диастолического расслабления миокарда у пациентов со стабильной стенокардией после реканализации правой межжелудочковой ветви левой венечной артерии методом планового стентирования.

Материал и методы

В протокол обследования были включены 40 пациентов со стабильной стенокардией II–III функционального класса, в возрасте в среднем (53,4±4,2) года. Толерантность к физической нагрузке определяли методом велоэргометрии по стандартным критериям. У 14 пациентов в анамнезе имелись документальные свидетельства по данным стандартной электрокардиограммы о перенесенном крупноочаговом инфаркте миокарда давностью 6–20 мес. Контрольная группа состояла из 22 практически здоровых пациентов в возрасте в среднем (46,3±3,0) года с диагнозом нейроциркуляторная дистония (НЦД).

Всем больным с ИБС была выполнена плановая КВГ по стандартной методике (M. Judkins, 1967) и выявлено изолированное стенозирование просвета ПМЖВ в проксимальном отделе. Степень сужения просвета сосуда составляла 75–90 %. Затем в плановом порядке всем больным была проведена реканализация ПМЖВ с установкой стента.

Непосредственно перед выполнением стентирования пациентам проводили трансторакальную эхокардиографию на аппарате “Sonos 5500” (“Hewlett Packard”, США) с датчиком 2,5 МГц. Исследование повторяли через 7 сут, через 1, 3, 6, 12 мес после установки стента.

В режиме 2D исследовали конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) объемы ЛЖ, рассчитывая их по формуле:

Рассчитывали функциональную производную объемов – фракцию выброса (ФВ) ЛЖ.

Состояние внутрисердечной гемодинамики в левых отделах сердца оценивали в режиме импульсно-волнового допплера. Регистрировали следующие характеристики: скорость раннего наполнения ЛЖ (Е), скорость диастолического наполнения в период систолы левого предсердия – ЛП (А), интегралы линейной скорости потока раннего и позднего наполнения желудочка (VTIE) и (VTIA), максимальную скорость потока в выносящем тракте ЛЖ (Vao), интеграл скорости потока в выносящем тракте ЛЖ (VTIao), время замедления скорости раннего наполнения (DT), время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT), время от щелчка открытия до щелчка закрытия митрального клапана (ЕТtmf), время от щелчка закрытия митрального клапана до щелчка его открытия (ММ), время от щелчка открытия до щелчка закрытия клапана аорты (ETLV). Рассчитывали отношение скоростных характеристик (Е/А), фракцию раннего наполнения ЛЖ (EFF) и фракцию диастолического наполнения систолы ЛП (AFF) по общепринятой методике [2, 6]. Все временные параметры допплерограммы соотносили с интервалом R-R стандартной электрокардиограммы.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием персонального компьютера, программы Excel. Все значения представлены в виде (М±m), где М – среднее значение показателя, m – стандартная ошибка среднего. При сравнении средних значений использовали t-критерий Стьюдента.

Состояние общей и локальной сократимости оценивали с помощью метода двухмерной эхокардиографии из парастернального доступа по длинной оси ЛЖ, в сечении по короткой оси на уровне митрального клапана и папиллярных мышц, а также из верхушечного доступа в четырехкамерной и двухкамерной проекции сердца. Для оценки изменений локальной сократимости использовали полуколичественный метод с условным делением ЛЖ на 16 сегментов (рисунок). Сегменты последовательно нумеровали и обозначали как: 1 – базально-септальный; 2 – средне-септальный; 3 – верхушечно-септальный; 4 – верхушечно-боковой; 5 – средне-боковой; 6 – базально-боковой; 7 – базально-передний; 8 – средне-передний; 9 – средне-передне-боковой; 10 – верхушечно-нижний; 11 – средне-нижний; 12 – базально-нижний; 13 – базально-задний; 14 – средне-задний; 15 – средне-передне-септальный; 16 – базально-передне-септальный. Сократимость каждого сегмента оценивали в баллах: нормальная сократимость – 1 балл, гипокинезия – 2 балла, акинезия – 3 балла, дискинезия – 4 балла, аневризма – 5 баллов [3].

Рисунок. Схема сегментарного деления полости левого желудочка при проведении эхокардиографии (обозначения в тексте).

Результаты и их обсуждение

В зависимости от ФВ пациенты были распределены на две группы: в 1-ю включено 26 пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ выше 50 %) (табл. 1), во 2-ю – 14 пациентов с признаками снижения сократительной способности ЛЖ (ФВ ниже 50 %), у которых в анамнезе имелись электрокардиографические признаки перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда (табл. 2). В контрольную группу вошли 22 относительно здоровых пациента.

Таблица 1 Результаты изучения объемных характеристик ЛЖ по данным эхокардиографии в режиме 2D y пациентов со стабильными формами ИБС без перенесенного ИМ, которым проведена реваскуляризация миокарда методом планового коронарного стентирования ЛВА (результаты наблюдения в течение 12 мес), и пациентов контрольной группы

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * – до лечения; ° – через 7 сут; D – через 1 мес; Ё – через 3 мес; а – через 6 мес (Р<0,05). То же в табл. 3, 4. ИМ – инфаркт миокарда.

Таблица 2 Результаты изучения объемных характеристик ЛЖ по данным эхокардиографии в режиме 2D у пациентов со стабильными формами ИБС, перенесших ИМ, которым проведена реваскуляризация миокарда методом планового стентирования ЛВА (результаты наблюдения в течение 12 мес)

У больных 1-й группы, несмотря на почти нормальный показатель ФВ, что свидетельствует о сохраненной систолической функции ЛЖ, большинство параметров трансмитрального кровотока (ТМК) до вмешательства отличались от нормы, определялись четко выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ. Скорость А была больше, чем скорость Е, соотношение Е/А – меньше 1, что свидетельствует о диастолической дисфункции по типу нарушения расслабления. Фракция раннего наполнения ЛЖ EFF составляла (42,030±1,751) %, фракция наполнения в период систолы ЛП AFF – (57,970±1,756) %. Продолжительность интервала DTn, нормализованного по ЧСС, составляла (200,790±10,554) усл. ед., продолжительность интервала IVRTn, нормализованного по ЧСС, – (139,570±4,450) усл. ед. Во временной структуре сердечного цикла период ЕТtmf преобладал над периодом ММ.

Допплерографические характеристики систолического выброса в аорту (Vао, VTIao, ETLV) были в пределах нормальных величин.

При повторном эхокардиографическом обследовании пациентов 1-й группы, проведенном на 7-е сутки после стентирования, достоверных изменений объемов ЛЖ в абсолютных единицах не наблюдали. Отмечали увеличение скорости Е, снижение скорости А, соответственно, увеличение значения Е/А. Такие изменения свидетельствуют о возрастании диастолического атриовентрикулярного градиента между левыми камерами. Соответственно показатели VTIE и EFF увеличились, а показатели VTIA и AFF уменьшились. Достоверного укорочения интервалов DT и IVRT не наблюдали. Продолжительность фаз сердечного цикла (ЕТtmf, MM) не изменялась. Допплерографические характеристики систолического выброса в аорту были без динамики.

Через 1 мес после стентирования у пациентов 1-й группы наблюдается достоверное снижение КДО и КСО ЛЖ, а также увеличение ФВ ЛЖ по сравнению с исходными данными. Существенных изменений параметров Е, А, Е/А, VTIE, VTIA, EFF, AFF, ЕТtmf, MM по сравнению с таковыми через 7 сут после стентирования не выявлено. Наблюдается достоверное укорочение интервалов DT, IVRT по сравнению с первичным обследованием, что свидетельствует об улучшении расслабления ЛЖ. Также увеличивается объем выброса в аорту, о чем свидетельствует рост показателя VTIao.

Результаты, полученные через 3 мес после реканализации ЛВА у этой же группы пациентов, показывают, что происходит уменьшение КДО и КСО ЛЖ и увеличение ФВ ЛЖ по сравнению со всеми предыдущими обследованиями. Соотношение Е/А увеличилось по сравнению с предыдущими данными. Это происходило, главным образом, за счет возрастания значения показателя Е и уменьшения А. Таким образом, диастолический атриовентрикулярный градиент продолжал увеличиваться. При этом увеличивался объем кровотока в период раннего наполнения ЛЖ (VTIE, EFF) и уменьшался объем кровотока в период наполнения систолы ЛП (VTIA, AFF). Интервалы DT, IVRT по сравнению с первичным обследованием достоверно укорачиваются, что в целом указывает на улучшение расслабления ЛЖ.

Зарегистрировано увеличение скорости (Vао) и объема (VTIао) ударного выброса в аорту, а также продолжительности выброса (ETLV), как по сравнению с первичным, так и по сравнению с предыдущими контрольными исследованиями.

Через 6 мес после стентирования сохранялась выявленная ранее направленность изменений объемных характеристик ЛЖ и диастолического кровотока, но результаты мало отличались от данных, полученных через 3 мес после реканализации ПМЖВ. Достоверно уменьшился КСО и возросла ФВ ЛЖ по сравнению с наблюдением через 3 мес.

Увеличился объем выброса в аорту по сравнению с предыдущими исследованиями, скорость потока в выносящем тракте ЛЖ осталась прежней. Продолжительность периодов ETLV, ЕТtmf, MM достоверно не изменялась.

На таком уровне значения изучаемых показателей объемных характеристик ЛЖ и внутрисердечной гемодинамики сохранялись и через 1 год после стентирования. Достоверно увеличилась только ФВ ЛЖ по сравнению с наблюдением через 6 мес.

При изучении изменений регионарной сократимости ЛЖ до реваскуляризации миокарда у пациентов 1-й группы (n=26) сегментарная сократимость была существенно не нарушена. Однако у 5 из них отмечали признаки гипокинезии в сегментах 3, 4, 9, 10. Эти изменения исчезали в течение первых 7 сут после стентирования.

У больных 2-й группы отмечены выраженные нарушения показателей как диастолической, так систолической функции ЛЖ. При первичном исследовании отмечали значительное увеличение КДО и КСО ЛЖ и снижение ФВ ЛЖ (см. табл. 2). При исследовании ТМК выявлено уменьшение соотношения Е/А меньше 1. Значение скорости Е было меньше, чемскорости А, что указывает на диастолическую дисфункцию по типу нарушения расслабления. Фракция раннего наполнения ЛЖ EFF составляла (36,960±1,980) %, фракция наполнения за период систолы ЛП AFF – (63,04±976,00) %. Продолжительность интервала DTn составляла (233,870±24,090) усл. ед., продолжительность IVRTn – (144,930±5,368) усл. ед. Допплерографические характеристики систолического выброса в аорту (Vao, VTIao) были снижены. Во временной структуре сердечного цикла период ЕТtmf был больше, чем период ММ (табл. 3).

Таблица 3 Результаты фазового анализа сердечного цикла в режиме импульсно-волновой допплерографии у пациентов со стабильными формами хронической ИБС, перенесших инфаркт миокарда, которым проведена реваскуляризация миокарда методом планового коронарного стентирования ЛВА (результаты наблюдения в течение 12 мес)

На 7-е сутки после вмешательства у пациентов 2-й группы существенных изменений объемных характеристик ЛЖ и диастолического кровотока не наблюдали.

Через 1 мес после стентирования ПМЖВ ЛВА у этих больных выявлено достоверное снижение КСО ЛЖ, увеличение скорости Е, снижение скорости А, соответственно увеличение Е/А, что свидетельствует о возрастании атриовентрикулярного градиента между левыми камерами. Соответственно увеличивался объем кровотока в период раннего наполнения ЛЖ (VTIE, EFF) и уменьшался объем кровотока в период наполнения систолы ЛП (VTIA, AFF). Показатели DT, IVRT, а также Vao, VTIao, ETLV, ETtm, MM по сравнению с первичным обследованием не изменились.

Через 3 мес после вмешательства у данной группы пациентов достоверно снижались КДО и КСО и увеличивалась ФВ по сравнению со всеми предыдущими исследованиями. Наблюдали достоверное увеличение скорости Е и снижение скорости А и соответственно увеличение соотношения Е/А по сравнению с исходными данными и результатами через 7 сут после стентирования. Также увеличивался объем кровотока в период раннего наполнения ЛЖ (VTIE, EFF) и уменьшался объем кровотока в период наполнения систолы ЛП (VTIA, AFF). Укорочение интервалов DT, IVRT по сравнению с первичными данными можно расценить как снижение жесткости миокарда. Увеличение показателей скорости (Vao) и объема выброса в аорту (VTIao), а также удлинение периода изгнания ЛЖ (ETLV) через 3 мес после стентирования подтверждают улучшение допплерографических характеристик ударного выброса. Показатели, характеризующие временную структуру сердечного цикла, – период ЕТtmf и период ММ – не изменялись.

Через 6 мес после стентирования наблюдали ту же направленность изменений объемных характеристик ЛЖ и диастолического кровотока, что и ранее. Достоверно увеличились показатели, характеризующие ударный выброс в аорту, а именно Vao, VTIao, по сравнению с таковыми через 3 мес после вмешательства.

Значения изучаемых показателей внутрисердечной гемодинамики у больных данной группы сохранялись на том же уровне и через 1 год после стентирования. А объемные показатели (КДО и КСО ЛЖ) еще больше уменьшались по сравнению с таковыми через 3 мес после вмешательства.

В результате изучения изменений регионарной сократимости ЛЖ до реваскуляризации миокарда у пациентов 2-й группы (n=14) выявлены электрокардиографические признаки крупноочагового инфаркта миокарда ЛЖ в передне-перегородочно-верхушечной области, определялись локальные нарушения сократимости миокарда ЛЖ. Из них у 10 пациентов зарегистрирована выраженная гипокинезия миокарда в области сегментов 3, 4, 5, 6, 10, 9, 8, 7. После проведения стентирования ПМЖВ у этой категории больных сегментарная сократимость улучшалась через 3 мес наблюдения. У 4 пациентов с крупноочаговым кардиосклерозом при начальном исследовании были выявлены зоны выраженной гипокинезии в сегментах 5, 6, 7, 8 и акинезии в сегментах 3, 4, 9, 10. У этойкатегории пациентов также через 3 мес после реваскуляризации уменьшились проявления дискинезии, а именно исчезли зоны гипокинезии, несколько улучшилась регионарная сократимость в зонах акинезии. Данное исследование проводилось в состоянии покоя, клинических проявлений, а также электрокардиографических изменений, характеризующих приступ ангинозных болей, не выявлено. Поэтому можно предположить, что у пациентов данной группы наблюдается явление гибернированного миокарда, то есть персистирующее ухудшение функции ЛЖ в состоянии покоя, вызванное снижением перфузии, которое может частично или полностью восстановиться при увеличении кровотока или уменьшении потребности в кислороде (S. Rahimtoola, 1995). Для гибернации миокарда характерно хроническое снижение сократительной способности кардиомиоцитов при сохраненной их жизнеспособности. Реваскуляризация такого миокарда вызывает восстановление его механической функции, что коррелирует с улучшением прогноза жизни.

Нами была проведена оценка ТМК и объемных характеристик ЛЖ у пациентов контрольной группы, то есть практически здоровых лиц (см. табл. 3). Отношение максимальной скорости раннедиастолического потока (Е) к скорости потока, обусловленного систолой предсердий (А), было больше 1. В норме этот показатель составляет 1,07–2,35. Фракция раннего наполнения ЛЖ EFF составляла (60,43±0,449) %, фракция наполнения в период систолы ЛП AFF – (39,57±0,454) %, что свидетельствует о том, что фаза раннего наполнения ЛЖ была больше, чем фаза наполнения систолы ЛП. Продолжительность интервала DTn составляла (176,03±5,78) усл. ед., интервала IVRTn – (83,32±25,65) усл. ед. Во временной структуре сердечного цикла период ЕТtmf преобладал над периодом ММ, что характеризует нормальные показатели ТМК. При сравнении этих данных с показателями ТМК у пациентов с ИБС видны четкие изменения в диастолической функции ЛЖ, а именно преобладание скорости А над скоростью Е и соответственно снижение соотношения Е/А. Значительное удлинение времени IVRT и DT свидетельствует о снижении расслабления и замедления падения давления в ЛЖ. Такие изменения ТМК характерны для диастолической дисфункции по типу нарушения расслабления.

Выявлена значительная разница между допплерографическими показателями систолического выброса в аорту (Vao, VTIao) у пациентов контрольной группы и больных 2-й группы у которых в анамнезе имелись электрокардиографические признаки перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда. В контрольной группе эти показатели были в пределах нормы, а во 2-й группе – значительно снижены.

У пациентов, которым провели реваскуляризацию миокарда методом планового коронарного стентирования, объемные показатели ЛЖ (КДО, КСО) были достоверно выше, а ФВ ЛЖ – ниже, чем у лиц контрольной группы, у которых эти показатели были в пределах нормы (табл. 1).

Таким образом, у пациентов, которым впоследствии проводилось вмешательство, при первичном обследовании были зафиксированы явные доказательства нарушения внутрисердечной гемодинамики и все признаки диастолической дисфункции ЛЖ.

Выводы

1. Коронарное стентирование левой венечной артерии эффективно улучшает диастолическое расслабление и систолическую функцию левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца независимо от перенесенного инфаркта миокарда.
2. Выявленные исходные различия между показателями диастолической функции левого желудочка (IVRT, DT) у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и без него свидетельствуют о большей выраженности нарушений диастолического расслабления у больных, перенесших инфаркт миокарда.
3. Степень улучшения диастолического расслабления и систолической функции левого желудочка после стентирования левой венечной артерии, не связанной с зоной инфаркта миокарда, выше, чем после стентирования инфарктзависимой левой венечной артерии у больных с постинфарктным кардиосклерозом.
4. Улучшение систолической функции и диастолического расслабления левого желудочка происходит через 1 мес после стентирования левой венечной артерии у больных без постинфарктного кардиосклероза и через 3 мес после стентирования инфарктзависимой левой венечной артерии у больных с постинфарктным кардиосклерозом.
5. Постинфарктный кардиосклероз не должен являться ограничивающим фактором для реваскуляризации инфарктзависимой венечной артерии с гемодинамически значимым стенозом.

1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. – Т. 1. – 1998. – 22 с.
2. Митьков В.В., Сандрикова В.А. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. – М.: Видар, 1998. – Т. 5. – 139 с.
3. Соколов Ю.Н., Лутай М.И. Первичное (плановое) коронарное стентирование у больных с ИБС (Практическое руководство). – 2000. – 55 с.
4. Diagnostic and therapeutic cardiac catheterization / Eds. C.J. Pepine, J.A. Hill, C.R. Lambert. – N.Y.: Williams and Wilkins, 1989. – P. 97-102; 109-110; 114.
5. Ormiston J.A.,Webster M.W., Ruygrok P.N. et al. A randomized study of direct coronary stent delivery compared with stenting after pre dilatation the NIR future trial on behalf of the NIR future trial investigators // Cathet. Cardiovasc. Interv. – 2000. – Vol. 50. – P. 377-381.
6. Serruys P.W., de Jaegere P., Kiemeneij F. et al. A comparison balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty it patients with coronary artery disease. Benestent study group // New Engl. J. Med. – 1994 – Vol. 331. – P. 489-495.

M.I. Lutay, N.Yu. Chubko, E.A. Nemchina

The aim of work – to study intracardial hemodynamics, regional myocardial contractility, diastolic relaxation of the myocardium at the patients with stable angina pectoris after restoring of the left anterior descending (LAD) artery patency by pre-scheduled stenting. We examined 40 patients with stable angina pectoris II–III functional classes. Fourteen patients survived large myocardial infarction. Control group including 22 healthy subjects was used for comparison purposes. In all patients with IHD we performed coronary angiography and stenting of LAD artery. Before stenting we conducted echocardiography. The investigation was repeated 7 days, 1, 3, 6 and 12 months after stenting. It was revealed, that stenting of left coronary artery effectively improves diastolic relaxation and systolic left ventricular function regardless of the diastolic LV initial parameters. The degree of the improvement of diastolic relaxation and systolic LV function after stenting of noninfarct-related LAD was more pronounced than after stenting of infarct-related LAD. The improvement of systolic function and diastolic relaxation of LV occurred in 1 month after stenting of LAD in patients that survived myocardial infarction and in 3 months after stenting of infarct-related LAD. The postinfarction cardiosclerosis should not be a limiting factor for revasculization of infarct-related coronary artery with hemodynamically significant stenosis.