Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, життєздатний міокард, прогноз, навантажувальне тестування, магнітокардіографія

Наявність резидуальної ішемії у хворих з гострим інфарктом міокарда (ГІМ) може бути пов’язана з неефективною або неповною реваскуляризацією міокарда або з порушенням тканинного кровотоку та є несприятливим фактором перебігу післяінфарктного періоду [3, 4, 7, 8, 10]. Виявлення життєздатного вразливого до ішемії міокарда у ранній післяінфарктний період важливо для визначення тактики лікування хворих, у тому числі для відбору хворих для проведення реваскуляризації міокарда та для призначення більш інтенсивного медикаментозного лікування [4]. На жаль, навіть у сучасних умовах застосування ранньої інвазивної тактики лікування є досить обмеженим і не доступне більшості хворих з гострими коронарними синдромами. Виходячи з цього, застосування неінвазивних методів обстеження для виявлення хворих з підвищеним ризиком розвитку несприятливих подій, які потребують більш інтенсивної тактики лікування, залишається актуальним.

Порушення реполяризації та деполяризації, зумовлені зворотними метаболічними розладами в життєздатному міокарді, не завжди реєструються на електрокардіограмі (ЕКГ) у стані спокою. Проведення тесту з фізичним навантаженням у хворих з ГІМ є інформативним і безпечним методом та має доведену прогностичну цінність [1, 11, 20, 22, 24]. Навантажувальне тестування дозволяє виявити наявність ішемічних змін у міокарді, що може свідчити про порушення перфузії міокарда і пов’язане з відсутністю адекватного кровотоку в інфарктзалежній артерії, неповною реваскуляризацією або з наявністю феномена no-reflow. Незважаючи на те, що тест з фізичним навантаженням є поширеною діагностичною методикою, його проведення пов’язане з певними обмеженнями та протипоказаннями [1, 11]. Тому розробка безпечної неінвазивної методики, яка бнадавала інформацію щодо порушень електрофізіологічних властивостей у вразливому до ішемії міокарді, є важливим та перспективним напрямком у сучасній кардіології. Магнітокардіографія (МКГ), можливо, є саме такою методикою. Проведення магнітокардіографічного дослідження не пов’язане із жодним додатковим ризиком для хворого, є безконтактним і може проводитися у ранній післяінфарктний період [2, 9, 16]. Попередні дослідження довели, що МКГ має певну діагностичну цінність для виявлення ішемічної хвороби серця (ІХС) [9, 12–16, 19, 21], але дані літератури щодо оцінки наявності ішемізованого життєздатного міокарда у ранній період ГІМ з підйомом сегмента ST відсутні. Нами було висловлено припущення про можливість виявлення за допомогою динамічного магнітокардіографічного картування порушень процесів деполяризації/реполяризації, які свідчать про наявність метаболічних змін у життєздатному вразливому до ішемії міокарді у хворих з ГІМ.

Матеріал і методи

У дослідження було включено 62 особи: 24 здорових добровольці (віком у середньому (50,4±1,4) року) та 38 хворих з ІХС, у тому числі 29 пацієнтів з ГІМ з елевацією сегмента ST (віком у середньому (53,5±2,3) року) з неускладненим госпітальним перебігом захворювання. 53 % хворих з ГІМ отримали фібринолітичну терапію, 20 % хворих здійснили перкутанне коронарне втручання. Всім хворим з ГІМ проводили навантажувальне тестування на тредмілі на 7–10-ту добу ГІМ. Результати навантажувального тестування оцінювали за загальноприйнятою методикою [1, 11]. Обстеження, яке включало двомірну ехокардіографію, магнітокардографічне картування та максимальне навантажувальне тестування натредмілі, проводили всім учасникам протягом 24 год. У 1-шу групу увійшли 20 хворих з ГІМ та позитивним стрес-тестом, в 2-гу – 9 хворих з негативним стрес-тестом без ознак ішемії на тредмілі, у 3-тю групу – 9 пацієнтів без інфаркту міокарда в анамнезі, без ознак гіпертрофії міокарда на ехокардіограмі, без ознак порушень деполяризації/реполяризації на ЕКГ у стані спокою та позитивним стрес-тестом. 4-ту групу (групу порівняння) становили 24 здорових волонтери, яким також проводили ехокардіографію, МКГ та навантажувальне тестування.

У хворих 1-ї та 2-ї групи додатково вивчали наявність трансмуральної дисперсії реполяризації за допомогою показника коригованої за частотою скорочень серця (ЧСС) дисперсії інтервалу між вершиною та кінцем зубця Т (cTa-Te), який підраховувався при реєстрації ЕКГ високого підсилення в ортогональних відведеннях з усередненням сигналу ЕКГ. Всі обстежувані дали інформовану згоду на участь у дослідженні.

Було проведено оцінку магнітокардіографічних показників – кута напрямку вектора щільності струму на вершині зубця Т (a-Tapex) та різниці кутів напрямків векторів щільності струмів на вершині зубця Т і на вершині зубця R (D-RTapex). Показники порівнювали з використанням тесту ANOVA (однонаправленого аналізу варіювання) та тесту Тьюкі [23]. Чутливість та специфічність показників оцінювали за допомогою ROC-кривих (receiver operating characteristic curve) [18]. Кореляційний аналіз проводили із застосуванням непараметричного методу Спірмена. Статистичний аналіз виконували з використанням пакета статистичних програм SPSS 11.0 та MS Excel.

Результати та їх обговорення

Найбільш виражені порушення електрофізіологічних властивостей міокарда спостерігали у групі хворих з ГІМ, у яких при фізичному навантаженні реєстрували ішемічні зміни на ЕКГ. При цьому показник різниці кутів напрямків векторів щільності струмів на вершині зубця Т та на вершині зубця R був найвищим саме у хворих 1-ї групи – (90,76±10,65)° порівняно з хворими з ГІМ та негативним стрес-тестом – (51,56±12,35)°, пацієнтами з ІХС без інфаркту в анамнезі – (43,00±4,51)° та із здоровими – (30,00±16,40)°. Тобто всі 4 групи достовірно відрізнялися за показником D-RTapex (рис. 1).

 
Рис. 1. Показник D-RT_apex у досліджуваних групах.

Також проведено оцінку чутливості та специфічності цього показника щодо виявлення порушень електрофізіологічних властивостей у вразливому до ішемії міокарді у хворих з ГІМ. При оцінці ROC-кривої, яка демонструє співвідношення чутливості та специфічності показника і його достовірність, було виявлено, що максимальна чутливість (70 %) та специфічність (82 %) притаманна D-RTapex 65 ° і більше (рис. 2, 3), при цьому площа під кривою становила 0,82 (95 % довірчий інтервал 0,69–0,95). Є загальноприйнята шкала оцінки інформативності діагностичного критерію за допомогою побудування ROC-кривої, причому кожній координаті кривої відповідає значення досліджуваного показника, площа під кривою свідчить про точність показника або його придатність для діагностичних цілей [18]. Площа під кривою більше 0,8 свідчить про діагностичну точність показника D-RTapex. При оцінці кута напрямку струму на вершині зубця Т виявилося, що показник a-Tapex у пацієнтів 1-ї групи значно перевищував такий у здорових осіб, але достовірно не відрізнявся від такого у хворих 2-ї та 3-ї груп (рис. 4). Тобто, показник не мав значної діагностичної цінності, що було підтверджено при вивченні ROC-кривої, параметри якої виявилися недостовірними (площа під кривою 0,51). Показник a-Tapex відповідає напрямку розповсюдження щільності струмів, тобто основній орієнтації електричної активності серця під час реполяризації. D-RTapex є показником різниці кутів напрямків розповсюдження струмів під час де- та реполяризації, і, на відміну від a-Tapex, відображає електрофізіологічні процеси під час деполяризації, беручи до уваги класичну концепцію “шлуночкового градієнта” [14, 25]. З цим, ймовірно, пов’язана більша інформативність D-RTapex порівняно з a-Tapex .

 
Рис. 2. ROC-крива оцінки інформативності показника D-RTapex.

 
Рис. 3. Чутливість та специфічність показника D-RTapex.

 
Рис. 4. Порівняння показника a-Tapex у досліджуваних групах.

Відомо, що в нормі процеси деполяризації та реполяризації є гомогенними і відбуваються детерміновано та синхронізовано, забезпечуючи координоване скорочення та релаксацію кардіоміоцитів [6, 25]. Десинхронізація де- та реполяризації може спостерігатися в умовах ішемії, ушкодження міокарда і, можливо, за умов неадекватної тканинної перфузії міокарда. Показник D-RTapex найбільш достовірно відображає саме такий процес. Про це свідчить зростання рівня D-RTapex у групах залежно від наявності ішемії та некрозу міокарда. У 1-й групі виявлено наявність значної достовірної кореляції D-RTapex з показником, який відображає трансмуральну дисперсію реполяризації, тобто з коригованою за ЧСС дисперсією cTa-Te (r=0,545; Р<0,05) [5, 17, 26]. Достовірної кореляції між цими показниками у хворих 2-ї групи зареєстровано не було (r=0,49). Підвищення трансмуральної дисперсії реполяризації пов’язано також із аритмогенезом, тобто може розцінюватися як потенційний маркер несприятливого перебігу ГІМ [17, 21].

Проведення тесту з фізичним навантаженням є загальноприйнятою методикою неінвазивної оцінки коронарного кровообігу, але інформативність його обмежена, і у певних випадках він може бути протипоказаним та пов’язаним з певним ризиком розвитку ускладнень. З огляду на результати дослідження, можна зазначити, що магнітокардіографічне картування є високоінформативною методикою, якій притаманна задовільна чутливість (70 %) та специфічність (82 %) у виявленні електрофізіологічних порушень у життєздатному міокарді, вразливому до ішемії. МКГ є безпечним діагностичним засобом, який може застосовуватися разом з іншими електрофізіологічними методами як альтернатива навантажувальному тестуванню для виявлення хворих з високим ризиком для подальшого проведення реваскуляризації міокарда.

Дослідження включало невелику кількість хворих, тому не дозволяло провести додатковий аналіз у підгрупах, який би повною мірою враховував клініко-анамнестичні характеристики та отримувану терапію.

Висновки

1. Показник різниці кутів напрямків векторів щільності струмів на вершині зубця Т та на вершині зубця R D-RTapex має високу діагностичну цінність (чутливість 70 % та специфічність 82 %) у виявленні порушень процесів деполяризації/реполяризації у вразливому до ішемії міокарді у хворих з гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST.
2. Магнітокардіографія є інформативним неінвазивним методом оцінки електрофізіологічного стану міокарда та може використовуватися у ранній післяінфарктний період для виділення хворих високого ризику.

1. Амосова К.М., Пархоменко О.М., Руденко Ю.В. та ін. Ранні навантажувальні тести у хворих з гострим інфарктом міокарда // Укр. кардіол. журн. – 2003. – № 2. – С. 78-81.
2. Сосницький В.М., Стаднюк Л.А., Сосницька Т.В. Магнітокардіографія: новий погляд на старі ідеї // Серце і судини. – 2004. – № 4. – С. 73-78.
3. Acampa W., Spinelli L., Petretta M. et al. Prognostic value ofmyocardial ischemia in patients with uncomplicated acute myocardial infarction: direct comparison of stress echocardiography and myocardial perfusion imaging // J. Nucl. Med. – 2005. – Vol. 46, № 3. – Р. 417-423.
4. Antman E. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction) // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2004. – Vol. 44, № 3. – Р. 671-719.
5. Antzelevic C. The M cell. Invited editorial comment // J. Cardiovasc. Pharmacol. Therapeutics. – 1997. – Vol. 2. – P. 73-76.
6. Buckberg G.D., Weisfeldt M.L., Ballester M. et al. Left ventricular form and function: Scientific priorities and strategic planning for development of new views of disease // Circulation. – 2004. – Vol. 110. – P. 333-336.
7. Dahl J., Altehoefer C., Buchin P. et al. Effect of myocardial viability and coronary revascularization on clinical outcome and prognosis: a follow-up study of 161 patients with coronary heart disease // Z. Kardiol. – 1996. – Vol. 85, № 11. – P. 868-881.
8. De Luca G., Maas A.C., Suryapranata H. et al. Prognostic significance of residual cumulative ST-segment deviation after mechanical reperfusion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction // Amer. Heart J. – 2005. – Vol. 1506. – P. 1248-1254.
9. Dilaveris P., Gialafos E., Pantazis A. et al. Spatial aspects of ventricular repolarization in postinfarction patients // Clin. Electrophysiology. – 2001. – Vol. 24. – P. 157-165.
10. Ellis S.G., Chew D., Chan A. et al. Death following creatine kinase-MB elevation after coronary intervention: identification of an early risk period: importance of creatine kinase-MB level, completeness of revascularization, ventricular function, and probable benefit of statin therapy // Circulation. – 2002. – Vol. 106, № 10. – P. 1205-1210.
11. Gibbons R.J., Antman E. et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines) // Circulation. – 2002. – Vol. 106, № 14. – P. 1883-1892.
12. Hailer B., Chaikovsky I., Auth-Eisernitz S. et al. The value of marnetocardiography in patients with and without relevant stenoses of the coronary arteries using unshielded system // PACE. – 2005. – Vol. 28. – P. 8-16.
13. Hanninen H., Takala P., Korhoten P. Features of ST segment and T-wave in exercise-induced myocardial ischemia evaluated with multichannel magnetocardiography // Ann. Med. – 2002. – Vol. 34, № 2. – P. 120-129.
14. Kardys I., Kors J.A., van der Meer I.M. et al. Spatial QRD-T angle predicts cardiac death in a general population // Eur. Heart. J. – 2003. – Vol. 24. – P. 1357-1364.
15. Kanzaki H., Nakatani S., Kandori A. et al. A new screening method to diagnose coronary artery disease using mulichannel magnetocardiogram and simple exercise // Basic Res. Cardiol. – Vol. 98. – P. 124-132.
16. Korhonen P., Montonen J., Endt P. et al. MCG intra-QRS fragmentation analysis in the identification of patients with sustained ventricular tachycardia after myocardial infarction // Pacing Clin. Electrophysiol. – 2001. – Vol. 24. – P. 1179-1186.
17. Lubinski A., Lewicka-Nowak E., Kempa M. et al. New insight into repolarization abnormalities in patients with congenital long QT syndrome: the increased transmural dispersion of repolarization // PACE. – 1998. – Vol. 21. – P. 172-175.
18. Mossman D., Somoza E. ROC curves, test accuracy, and the description of diagnostic tests // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. – 1991. – Vol. 3, № 3. – P. 330-333.
19. Mueller H.P., Goedde P., Czerski K. et al. MCG analysis of the two-dimentional distribution of intra-QRS fractionated activation // Phys. Med. Biology. – 1999. – Vol. 44. – P. 105-120.
20. Nielsen J.R. et al. Predischarge maximal exercise test identifies risk for cardiac death in patients with acute myocardial infarction // Amer. J. Cardiology. – 1990. – Vol. 65. – P. 149-153.
21. Oikarinen L., Viitasalo M., Korhonen P. et al. Postmyocardial infarction patients susceptible to ischemia show increased T-wave dispersion independent to delayed ventricular conduction // J. Cardiovasc. Electrophysiol. – 2001. – Vol. 12, № 10. – Р. 1115-1120.
22. Roffi M. et al. Early exersice after coronary stenting is safe // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2003. – Vol. 42. – Р. 1569-1573.
23. Rosner B. Fundamentals of biostatistics. – 5th ed. // Duxbury. – 2000. – 792 p.
24. Valeur N. The Prognostic value of pre-discharge exercise testing after myocardial infarction treated with either primary PCI or fibrinolysis: a DANAMI-2 substudy // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. – Р. 119-127.
25. Wilson F.N., Macleod A.G., Barker P.S. et al. The determination and significance of the areas of the ventricular deflections of the electrocardiogram // Amer. Heart J. – 1934. – Vol. 10. – P. 46-61.
26. Yan G.X., Antzelevic C. Cellular basis for the normal T wave and the electrocardiographic manifestations of long Q-T syndrome // Circulation. – 1998. – Vol. 98. – P. 1928-1936.

Detection of myocardium susceptible to ischemia in patients with acute myocardial infarction by means of magnetocardiographic mapping

O.M. Parkhomenko, O.S. Gurjeva, V.M. Sosnitskiy, O.M. Zahrabova

We have hypothesized that depolarization/repolarization abnormalities consistent with ischemia-related disorders in viable myocardium would be detectable by means of magnetocardiography (MCG) in asymptomatic patients (pts) with acute myocardial infarction (AMI) who do not have signs of ischemia on resting ECG. 62 subjects were divided into 4 study groups according to presence of ischemia and signs of AMI. All AMI pts underwent maximal treadmill exercise testing on 7–10th day after AMI. Echocardiography, 4-channel MCG and treadmill were performed within 24 hrs period. Of 29 AMI pts 20 had positive stress test (1st group) and 9 pts – negative stress test (2-nd group). 9 pts without history of MI and with positive stress test (3-rd group) and 24 healthy (4-th group) comprised two control groups. Among MCG parameters, differences in directions of vectors of current density distributions on T_apex and R (D-RT_apex) had high sensitivity (70 %) and specificity (82 %). D-RT_apex was highest in the AMI pts with ischemia on treadmill ((90,8±10,7) degrees in 1st group vs. (51,6±12,4) degrees in 2-nd group (p<0,05), vs. (43,0±4,5) degrees in 3rd group (Р<0,05) and vs. (30,0±16,4) degrees in healthy (Р<0,001). This parameter had strong correlation with dispersion of T_apex-T_end on digital high-resolution signal-averaged ECG (r=0,53, Р<0,05). Detection of viable myocardium susceptible to ischemia after AMI by MCG parameter D-RT_apex may reflect desynchronization of de- and repolarization in underperfused myocardium and correlates with transmural dispersion of repolarization. Henсe, MCG is an informative technique and can be used for early identification of high-risk patients with AMI.