Ключові слова: ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія, добове моніторування артеріального тиску, толерантність до фізичного навантаження

Артеріальна гіпертензія (АГ) є визнаним фактором ризику розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС) та її перебігу, часто передує розвитку гострого інфаркту міокарда (ІМ). За даними деяких авторів [10–12] АГ спостерігають у 20–60 % хворих на гострий ІМ, а у 50 % хворих з АГ гострий ІМ виникав на тлі гіпертонічного кризу [4].

АГ супроводжується розвитком структурного та електричного ремоделювання серця, серед проявів якого несприятливим є розвиток гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ), що набуває самостійного значення як фактор ризику подальшого несприятливого перебігу захворювання [1, 5, 7, 11–13].

Так, за даними Фремінгемського дослідження, у хворих до 65 років з ознаками ГЛШ ризик розвитку серцево-судинних захворювань у 6 разів вищий, ніж у осіб без ГЛШ [9, 14]. За даними цього ж дослідження, високий рівень артеріального тиску (АТ) був наслідком ІМ. За результатами іншого дослідження, АГ є незалежним фактором ризику розвитку реінфаркту (C. Berger, А. Fleiss, 1992). У той же час є точка зору, що ГЛШ при АГ зберігає компенсаторне значення [8], яке визначається при поєднанні АГ з ІХС тільки при помірному збільшенні індекса маси міокарда (ІММ) лівого шлуночка (ЛШ) [8, 9].

Оскільки у хворих на гострий ІМ, який розвивається на тлі гіпертонічної хвороби, присутні всі ці чинники ураження міокарда разом з ремоделюванням міокарда, яке зумовлене і ІМ, вивчення функціонального стану серцевого м’яза при наявності цих двох захворювань є актуальним.

Для пацієнтів з АГ розроблено рекомендації щодо оптимальних рівнів АТ за даними добового моніторування, у той час як для хворих з ІМ оптимальні показники добового моніторування не визначені. Особливості післястаціонарного етапу реабілітації хворих з ІМ із супутньою АГ та можливості підвищення рівня відновлення працездатності у цієї категорії хворих вивчені недостатньо.

Метою дослідження було визначення взаємозв’язку рівня переносності фізичного навантаження з даними добового моніторування артеріального тиску у хворих з перенесеним інфарктом міокарда і супутньою артеріальною гіпертензією.

Матеріал і методи

У дослідження було включено 25 хворих (23 чоловіки і 2 жінки) віком у середньому (57,1±0,7) року у період через 2 міс від розвитку ІМ, переважно з перенесеним першим ІМ із зубцем Q. Всі хворі пройшли санаторний етап реабілітації в санаторії “Україна” (Ворзель). У 14 хворих ІМ був передньої, у 9 – задньої, у 2 – передньозадньої локалізації. Аневризму ЛШ діагностували у 1 хворого. У всіх пацієнтів до розвитку ІМ визначали гіпертонічну хворобу, переважно II стадії. У дослідження включали хворих без серцевої недостатності IIA cтадії та вище. Добове моніторування АТ проводили на тлі лікування, яке полягало у призначенні дезагрегантів, нітратів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) і у ряді випадків – антагоністів кальцію та сечогінних. Середні добові дози препаратів становили для ізосорбіду динітрату – 20–40 мг, метопрололу – 50–100 мг, еналаприлу – 5–30 мг, гідрохлоротіазиду – 25 мг, амлодипіну – 5–10 мг, індапаміду – 1,5 мг.

У групу порівняння включили 15 хворих, яким була проведена повна реваскуляризація (аортокоронарне шунтування – АКШ) у найближчі 3–4 міс після перенесеного ІМ, з високим рівнем переносності фізичного навантаження (I функціонального класу) після АКШ.

Добове моніторування АТ проводили на апараті “CardioTens” (“Meditech”, Угорщина) з визначенням загальноприйнятих показників середньодобового систолічного (САТ) і діастолічного (ДАТ) АТ, середньоденного і середньонічного САТ і ДАТ, варіабельності САТ і ДАТ у денний і нічний період, добового та часового індексу. Дослідження проводили наприкінці санаторного етапу реабілітації (кінець 2-го місяця від розвитку ІМ).

Для осіб з ІМ за умови збереження їх у групі помірного ризику згідно з рекомендаціями Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів (2003), а також Асоціації кардіологів України (2005), допустимі коливання рівнів АТ становлять: для середнього САТ – 120–129 мм рт. ст., середнього ДАТ – 80–84 мм рт. ст. Згідно з цими рекомендаціями нормальні показники середньодобового АТ не повинні перевищувати 125/80 мм рт. ст. Часовий індекс для САТ має бути менше 20 %, часовий індекс для ДАТ – менше 15 %. Добовий індекс повинен становити 10–20 %, денна варіабельність САТ – 15 мм рт. ст., ДАТ – 14 мм рт. ст., нічна варіабельність САТ – 15 мм рт. ст., а ДАТ – 12 мм рт. ст.

Основні параметри внутрішньосерцевої гемодинаміки визначали на ультразвуковому сканері “Medison SAA-9900” (Південна Корея). Визначали такі параметри ехокардіографії – кінцево-діастолічний і кінцево-систолічний розміри, кінцево-діастолічний, кінцево-систолічний (КСО) і ударний (УО) об’єми, фракцію викиду, масу міокарда (ММ) ЛШ, розміри лівого передсердя, правого шлуночка, а також товщину стінок ЛШ у діастолу – задньої стінки та міжшлуночкової перегородки. ІММ ЛШ обчислювали за формулою:

Визначали також відношення КСО/УО.

ГЛШ діагностували при ІММ більше 125 г/м2 у чоловіків і 110 г/м2 – у жінок.

Тип ремоделювання ЛШ класифікували згідно з рекомендаціями A. Ganau з виділенням дилатаційного типу за D. Svage і Е.В. Шляхто [2, 6, 11].

Для оцінки переносності фізичного навантаження проводили пробу на велоергометрі “ВЕ-02” (“Медтехника”, СРСР) згідно з рекомендаціями ВООЗ. Навантаження починали з потужності 25 Вт (тривалість кожної сходинки 5 хв) з поступовим підвищенням на 25 Вт кожної сходинки до досягнення ішемічних проявів на ЕКГ і/або болю або досягнення потужності 100–125 Вт чи субмаксимальної порогової потужності. Використовували загальноприйняті критерії зупинки навантаження. Протягом 10 хв вивчали відновлення після велоергометрії з визначенням часу реституції.

Результати та їх обговорення

Залежно від результатів проби з дозованим фізичним навантаженням хворих розділили на 3 групи. У 1-шу групу увійшли 13 хворих з рівнем порогового навантаження 100 Вт, у 2-гу групу – 9 пацієнтів з толерантністю до фізичного навантаження 75 Вт, у 3-тю групу – 3 хворих, рівень порогового навантаження яких становив 25–50 Вт (у середньому (33,3±8,3) Вт). У табл. 1 представлені результати навантажувального тестування в обстежених групах.

Таблиця 1 Результати навантажувального тестування у хворих з перенесеним інфарктом міокарда і супутньою артеріальною гіпертензією

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими у пацієнтів 3-ї групи (P<0,05). ЧСС – частота скорочень серця.

В 1-й групі за змінами ЕКГ тест з дозованим фізичним навантаженням було припинено у 3 хворих, у 2-й групі – у 6 хворих і у всіх хворих 3-ї групи. Субмаксимальне підвищення АТ, яке спричиняло зупинку навантаження, спостерігали тільки у хворих 1-ї та 2-ї груп.

Відсутність достовірної різниці порогових величин ЧСС та АТ при різному рівні порогового навантаження та більш низький показник DПД/А в 1-й групі свідчили про найбільш сприятливий енергетичний режим роботи у хворих 1-ї групи.

При оцінці стану показників внутрішньосерцевої гемодинаміки за середніми величинами діастолічну дисфункцію встановлено в усіх групах. Найбільші величини показників ІММ, товщини міжшлуночкової перегородки та задньої стінки спостерігали у хворих 3-ї групи. Найменші величини ІММ, товщини міжшлуночкової перегородки і задньої стінки відзначено у хворих 1-ї групи. У 1-й групі переважали хворі з нормокінезом (n=9), в 2-й групі нормокінез відзначено у половини хворих, в 3-й групі не спостерігалося хворих з нормокінезом. ГЛШ виявили у 5 хворих 1-ї групи, у 4 – 2-ї групи і у всіх хворих 3-ї групи.

У обстежених хворих не виявили систолічної дисфункції ЛШ при фракції викиду ((57,3±1,3) %), а також відношення КСО/УО менше 1. З урахуванням параметрів виконаного навантаження на велоергометрі та показників внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих 1-ї та 2-ї груп можна прогнозувати низький ризик перебігу захворювання, а у хворих 3-ї групи – високий ризик [3].

Таким чином, при наявності у обстежених низького ризику перебігу ІХС до кінця 2-го місяця від розвитку ІМ рівень залишкової працездатності, визначений за навантаженням на велоергометрі, свідчить про те, що хворий може до цього часу повернутися до праці вище середнього рівня тяжкості. Тільки у 1/8 хворих з високим ризиком перебігу ІХС після ІМ спостерігають недостатнє фізичне відновлення, внаслідок чого цим хворим повинні даватися рекомендації для хірургічної корекції порушення коронарного кровообігу.

Результати вимірювання АТ за даними його добового моніторування наведені в табл. 2.

Таблиця 2 Результати добового моніторування артеріального тиску у хворих з перенесеним інфарктом міокарда і супутньою артеріальною гіпертензією (середньодобові показники)

Примітка. Різниця показників достовірна порівняно з такими у хворих: * – 1-ї групи; ° – 2-ї групи (Р<0,05). Те саме в табл. 3–4.

Основним фактором, який визначає рівень виконання навантаження, є зниження коронарного резерву і стану ремоделювання міокарда. Наші дослідження привертають увагу до додаткового фактора, який сприяє відновленню працездатності: оптимізації середньодобового САТ і ДАТ, середньоденного та середньонічного САТ – не вище 130 мм рт. ст., ДАТ – не вище 84 мм рт. ст.

Цей висновок базується на тому, що найбільша залишкова працездатність відзначена у групі хворих з нижчими цільовими показниками АТ (1-ша група). У цих же хворих найбільш сприятливі добові профілі САТ і ДАТ за даними моніторування АТ. При збереженні середньодобових цільових величин АТ у хворих спостерігали нормальні величини часового індексу та варіабельності. При нормалізації основних показників моніторування АТ не завжди спостерігають відновлення достатньої різниці між рівнем нічного та денного АТ, тому що у деяких пацієнтів вночі спостерігалися періоди гіпотонії. Всі хворі, як з найкращим, так і з недостатнім відновленням працездатності, належали до типу “non-dipper”, тому ця ознака не може бути інформативною для оцінки сприятливого та несприятливого профілю АТ у хворих після перенесеного ІМ.

За результатами проби з навантаженням на велоергометрі, відмінності у рівнях потреби міокарда в кисні (DПД/А) при однакових показниках ЧСС та АТ на різній пороговій потужності достовірно менше у групі пацієнтів, які досягли I ФК, тобто у яких відзначали оптимізацію АТ за даними моніторування АТ (табл. 2–4). Відомо, що неадекватне для гемодинамічної потреби підвищення АТ призводить до більшої потреби в кисні та більшого витрачання енергії на одиницю роботи, що знижує економічність роботи і ефективність праці.

Таблиця 3 Динаміка показників добового моніторування артеріального тиску у хворих з перенесеним інфарктом міокарда і супутньою артеріальною гіпертензією (середньоденні показники)

Таблиця 4 Динаміка показників добового моніторування артеріального тиску у хворих з перенесеним інфарктом міокарда і супутньою артеріальною гіпертензією (середньонічні показники)

Оскільки групи обстежених хворих не були стратифіковані за станом коронарного резерву, для підтвердження менш економічної енергетики роботи у хворих на ІХС при АГ проаналізували групу порівняння (табл. 5).

Таблиця 5 Показники навантажувального тестування у хворих I функціонального класу після операції АКШ залежно від наявності артеріальної гіпертензії

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими у осіб без АГ (Р<0,05).

Після достатньо повноцінної реваскуляризації міокарда після АКШ у 15 хворих, які перенесли ІМ і у яких рівень порогового навантаження досягав 100 Вт, відзначали достовірно більший САТ і більшу величину DПД/А при однаковому пороговому навантаженні.

Таким чином, виявлено залежність між корекцією АТ і залишковою працездатністю у хворих після перенесеного ІМ із супутньою АГ. Найкращі результати отримані у хворих з нормалізованим САТ і ДАТ (нижче 125/80 мм рт. ст.).

Висновки

1. Хворі з інфарктом міокарда і супутньою артеріальною гіпертензією при низькому ступені ризику після проведення етапного відновлювального лікування в більшості випадків є достатньо підготовленими до виконання фізичного навантаження, з виконанням роботи середнього та вище середнього рівня тяжкості.
2. Поєднання перенесеного інфаркту міокарда з артеріальною гіпертензією характеризується більшими енергетичними потребами при виконанні хворими одиниці роботи.
3. Оптимізація середньодобового систолічного і діастолічного артеріального тиску на рівні
4. 125/80 мм рт. ст. у хворих з інфарктом міокарда та артеріальною гіпертензією поєднується з найбільшою переносністю фізичного навантаження і найкращими показниками добового профілю артеріального тиску – часовим індексом та варіабельністю.
5. Відмінності в добовому коливанні денних і нічних показників артеріального тиску у хворих з інфарктом міокарда та артеріальною гіпертензією не є інформативною ознакою для оцінки оптимізації артеріального тиску.

1. Грачев А.В., Аляви А.Л., Ниязова Г.У., Мостовщиков С.Б. Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца у больных артериальной гипертензией при различных эхокардиографических типах геометрии левого желудочка сердца // Кардиология. – 2000. – № 3. – С. 31-38.
2. Кобалова Ж.Д., Котовиц Ю.В. Антигипертензивная терапия и ишемическая болезнь сердца: клиническое и практическое значение исследования CAMELOT // Серце. – 2005. – № 5. – С. 287-293.
3. Медична реабілітація хворих після гострого порушення коронарного кровообігу: Методичні рекомендації / І.К. Следзевська, В.О. Шумаков, Л.М. Бабій та ін. – К., 2004. – 16 с.
4. Причина Ю.Э. Значение гипертрофии левого желудочка в компенсации и декомпенсации функции при ИБС в сочетании с артериальнойгипертензией // Укр. кардіол. журн. – 1999. – № 2. – С. 112-114.
5. Рязанов А.С., Аракелянц А.А., Юренев А.П. Гипертоническое сердце: состояние проблемы // Клин. медицина. – 2003. – № 6. – С. 15-18.
6. Чазова И.Е., Дмитриев В.В., Толпыгина С.Н., Ротова Л.Г. Структурно-функциональное изменение миокарда при артериальной гипертензии и их прогностическое значение // Терапевт. арх. – 2002. – № 9. – С. 50-56.
7. Шляхто Е.В., Конради А.О., Захаров Д.В., Рудоманов О.Г. Структурно-функциональное изменение миокарда у больных гипертонической болезнью // Кардиология. – 1999. – № 2. – С. 49-55.
8. Яновский Г.В. Гипертрофия миокарда у больных с ИБС: патогенез, диагностика, функциональное значение // Укр. кардіол. журн. – 2001. – № 3. – С. 120-123.
9. Яновский Г.В., Савицкий С.Ю., Мойбенко М.А. Секреторная активность гипертрофированного миокарда и коронарный резерв у пациентов с ишемической болезнью сердца // Укр. кардіол. журн. – 2002. – № 1. – С. 17-20.
10. Bikkina M., Levy D., Evans I. et al. Left ventricular mass and the risk stroke in elderly cohorts: The Framingam Study // JAMA. – 1994. – Vol. 272. – P. 33-36.
11. Ganau A., Devereux R.V., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1992. – Vol. 19. – P. 1550-1558.
12. Koren M., Richard B., Devereux R.V. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension // Ann. Intern. Med. – 1991. – Vol. 114. – P. 345-352.
13. Levy D., Garrison R.L., Savage D.D. et al. Prognostic implications at echocardiographycally determined left ventricular mass in the Framingam Heart Study // New Engl. J. Med. – 1990. – Vol. 332. – P. 1561-1566.
14. Savage D.D., Garrison M.S., Kannel W.B. et al. The spectum of left ventricular hypertrophy in a general population sample Framingam Study // Circulation. – 1987. – Vol. 75. – P. 1-26, 1-33.

Оptimization of blood pressure during rehabilitation period in patients with myocardial infarction and arterial hypertension

І.К. Sledzevskaya, L.M. Babiy, А.М. Lipovetskiy

The aim of this study was to define correlation between exercise tolerance and indexes of ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) in patients after myocardial infarction (MI) with arterial hypertension. 25 patients (23 males and 2 females) in age (57,1±0,7) years after first Q-MI were included in the study. All patients had arterial hypertension and heart failure I stage. The comparison group included 15 pts after coronary artery bypass grafting with complete revascularization and I functional class. In all patients we performed ABPM and bicycle exercise testing. According to results of exercise tests, all patients were divided into three groups: in 1st group the capacity was 100 W, 2nd group – 75 W, 3d group – 25–50 W. In conclusion, most of patients after myocardial infarction with arterial hypertension after recovery treatment, who had a risk group not higher than average, performed level higher than light work. Higher capacity of exercise tests was obtained in group with normal indexes of ABPM.