КЛЮЧОВІ СЛОВА: епідеміологічне обстеження, зміни електрокардіограми, Міннесотський код, спостереження

Електрокардіографія – основний метод дослідження серця та діагностики захворювань серцево-судинної системи. Це проста, економічна і поширена методика для виявлення порушень ритму серця та провідності, які належать до складних і недостатньо вивчених актуальних проблем сучасної кардіології.

Дані офіційної статистики в Україні щодо поширеності аритмій не віддзеркалюють реальної ситуації, оскільки об’єднані під загальною назвою “Пароксизмальна тахікардія та миготлива аритмія”, і не відображають клінічної характеристики зареєстрованих порушень ритму. Але навіть у цій ситуації відзначаються значні розбіжності показників поширеності пароксизмальної тахікардії та миготливої аритмії у різних областях України: не зареєстровано цієї патології у Чернівецькій області, її частота в Донецькій становить лише 21,7, у Черкаській – 22,3, у Житомирській – 39,3, Рівненській – 609,9, Закарпатській 550,8, при середній по Україні 134,1 на 100 тис. дорослого населення [4].

Якщо в цілому хвороби системи кровообігу реєструють у 60 % працездатного населення, то порушення ритму серця виявляють у 46,8 % осіб працездатного віку (для порівняння: гіпертонічну хворобу виявляють у 57,1 %, ішемічну хворобу серця (ІХС) – у 38,9 %, мозкові інсульти – у 36,8 %). Протягом останніх десятиліть встановлено, що аритмія (зокрема шлуночкові порушення ритму) може бути передвісником раптової серцевої смерті [5], а деякі симптоми аритмії, які не загрожують життю, можуть негативно впливати на його якість, і в деяких випадках визначають прогноз (наприклад, наявність миготливої аритмії) [6].

Все це зумовлює підвищений інтерес до проблеми вивчення порушень ритму серця та провідності, насамперед щодо дійсної їх поширеності.

Мета дослідження – вивчення протягом 25 років динаміки поширеності змін на поверхневій електрокардіограмі, зокрема порушень ритму серця та провідності, серед міського населення.

Матеріал і методи

Для досягнення мети співробітниками відділу популяційних досліджень та аритмій серця Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска проаналізовано частоту електрокардіографічних змін серед міського населення за даними двох незалежних стандартизованих обстежень мешканців Солом’янського району м. Києва віком 20–64 років (відповідно 2416 та 1975 осіб), проведених з інтервалом 25 років.

Програма обстеження включала:

1. опитування за стандартною кардіологічною анкетою ВООЗ для виявлення ІХС;
2. заповнення анкет, що містять анамнестичні і соціально-демографічні дані;
3. реєстрацію ЕКГ спокою у 12 відведеннях з подальшим її кодуванням за Міннесотським кодом;
4. офісне вимірювання артеріального тиску.

Діагноз ІХС реєстрували на підставі даних стандартної кардіологічної анкети ВООЗ і характеру змін на ЕКГ спокою [9, 8]. При аналізі ІХС використовували критерії за пріоритетом і враховували визначену ІХС (певний інфаркт міокарда (ІМ) за категоріями Міннесотського коду 1-1, 1-2-7; типова стенокардія напруження; безбольова форма з категоріями 4-1,2; 5-1,2 без 3-1,3-3) і можливу ІХС (можливий перенесений ІМ за категоріями Міннесотського коду 1-2-8, 1-3; можлива ішемія – категорії 4-3, 5-3; ішемія з гіпертрофією лівого шлуночка – категорії 4-1,2; 5-1,2 з 3-1, 3-3).

Статистичний аналіз отриманих даних здійснювали за допомогою наданого ВООЗ пакета прикладних програм аналізу епідеміологічних даних “Epi Info” та медичної інформаційно-статистичної системи “Епідеміологія”.

Результати та їх обговорення

Результати другого епідеміологічного обстеження свідчать, що лише у 33,1 % міського населення не визначається жодних патологічних змін на ЕКГ. Частота нормальної ЕКГ (код 1-0) достовірно (Р<0,0001) більша серед жінок – 42,3 %, тоді як серед чоловіків ЕКГ без будь-яких змін реєструють лише у 24,0 % обстежених (табл. 1).

Таблиця 1 Поширеність електрокардіографічних змін у міській популяції

 
Патологічні зубці Q та QS (коди 1-1, 1-2, 1-3) реєструють у 1,7 % міського населення, майже однаково часто серед чоловіків (1,8 %) та жінок (1,5 %).

Відхилення осі комплексу QRS (коди 2-1,2,3) спостерігають у 5,7 % населення, у 1,5 разу частіше у чоловіків (Р<0,05).

Ознаки гіпертрофії шлуночків (коди 3-1,2,3) виявляють у 3,4 % міських мешканців, причому серед осіб чоловічої статі – у 2,5 разу частіше (Р<0,0001).

Ішемічні зміни, а саме депресія сегмента ST (коди 4-1,2,3,4), визначаються у 4,1 % обстеженої популяції, причому серед жінок у 1,5 разу частіше (Р<0,1), а патологічний зубець Т (коди 5-1,2,3,4,5) –у 8,6 % населення, і частота його виявлення у 1,3 разу більша серед чоловіків (Р<0,1).

Порушення ритму і провідності в цілому реєструються у 30,4 % міських мешканців. Порушення атріовентрикулярної провідності мають місце у 2,0 % осіб, причому атріовентрикулярні блокади ІІ і ІІІ ступеня (коди 6-1,2) не зареєстровані; атріовентрикулярна блокада І ступеня (код 6-3) спостерігається у 1,1 % обстежених. Синдром WPW (код 6-4) – у 0,2 %, а укорочення інтервалу Р-Q (код 6-5) – у 0,7 % осіб, переважно серед жінок (Р<0,01).

Порушення шлуночкової провідності виявляють у 20,2 % обстежених, а повну блокаду правої ніжки (код 7-2) – у 0,7 %, з однаковою частотою серед чоловіків та жінок. Неповні блокади ніжок пучка Гіса та порушення внутрішньошлуночкової провідності (коди 7-3,4,5,6) достовірно частіше (Р<0,005) спостерігають серед чоловіків.

Порушення ритму реєструють у 8,3 % осіб, причому майже у половини із них – екстрасистолічні аритмії (коди 8-1,9). Синусова тахікардія (код 8-7) визначається у 1,1 % обстежених, з однаковою частотою серед чоловіків і жінок, а синусова брадикардія (код 8-8) – у 2,2 % і майже вчетверо частіше у чоловіків (Р<0,0001). Поширеність миготливої аритмії (код 8-3) становить 1,2 %.

Низьку амплітуду комплексу QRS (код 9-1) та частоту підйому сегмента ST (код 9-2) реєструють у 4,7 % міського населення, але якщо категорію 9-1 виявляють з однаковою частотою серед чоловіків і жінок, то категорію 9-2 значно частіше відзначають у чоловіків (Р<0,0001).

Патологічний зубець Р (амплітуда зубця Р 2,5 мм і більше) (код 9-3) виявляють у 1,5 % населення, зміщення перехідної зони (код 9-4) – у 38,8 %, а високоамплітудний зубець Т (код 9-5) зареєстровано тільки у 3,1 % обстежених чоловіків.

Порівняльний аналіз даних ідентичних за організацією епідеміологічних обстежень міського населення, проведених з інтервалом 25 років [2], показав, що частота виявлення ЕКГ з будь-якими змінами практично не відрізняється (64,6–66,9 %), але є певні статево-вікові відмінності: зростання поширеності змін на ЕКГ у осіб віком 30–49 років, насамперед серед жінок (Р<0,0001) за рахунок збільшення частоти реєстрації депресії сегмента ST, порушень атріовентрикулярної та внутрішньошлуночкової провідності, неповних блокад ніжок пучка Гіса та екстрасистолічних аритмій. У чоловіків цієї вікової групи реєстрація електрокардіографічних змін навіть достовірно зменшилася (табл. 2).

Таблиця 2 Статево-вікова динаміка поширеності електрокардіографічних змін у міській популяції

 
Слід зазначити, що у загальній популяції достовірно зменшилася поширеність таких змін на ЕКГ, які б свідчили про перенесений ІМ (коди 1-1, 1-2-7), у той же час удвічі збільшилася частота електрокардіографічних змін, які свідчать про наявність безбольової форми ІХС (категорії 4-1,2; 5-1,2 без 3-1, 3-3) і можливої ішемії (категорії 4-3, 5-3) (Р<0,0001) (рис. 1). Оскільки за результатами проведених досліджень поширеність перенесеного ІМ не змінилася (відповідно 2,4 і 2,0 %), можна припустити, що відбувся їх перерозподіл, тобто зменшилася кількість перенесених ІМ із зубцем Q і збільшилася кількість ІМ без зубця Q (дрібновогнищевих ІМ за старою класифікацією), але зросла питома вага безбольової форми ІХС в її структурі.

Рис. 1. Динаміка поширеності електрокардіографічних змін у міській популяції (%). * – Р<0,01–0,0001.

Знизилася частота реєстрації кодів 3-1,3, що свідчить про гіпертрофію лівого шлуночка. Аналіз епідеміологічної ситуації щодо поширеності артеріальної гіпертензії (АГ) серед населення показав, що протягом 25 років її частота у міській популяції майже не змінилася (30,6–35,3 %) (Р>0,05), проте збільшився відсоток пацієнтів з АГ, які лікуються медикаментозно (відповідно 28,7 і 57,4 %) [3]. Тобто, можна припустити, що зменшення частоти реєстрації ознак гіпертрофії лівого шлуночка на поверхневій ЕКГ пов’язано з позитивною дією на міокард антигіпертензивних препаратів.

Достовірно зменшилися реєстрація підйому сегмента ST (9-2) і високоамплітудного (більше 12 мм у визначених відведеннях) зубця Т (9-5) (Р<0,0001), що свідчить про зменшення поширеності синдрому ранньої реполяризації шлуночків, який найчастіше виявляється у пацієнтів з нейроциркуляторною дистонією [1].

Удвічі збільшилася частота реєстрації категорії 9-3, яка характеризує процеси гіпертрофії передсердь. Оскільки при проведенні другого епідеміологічного дослідження у жодного обстеженого не зареєстровано ознак гіпертрофії правого шлуночка (код 3-2) на відміну від попереднього дослідження, де її частка становила 0,3 %, можна говорити, що код 9-3, виявлений у обстежених при другому дослідженні, свідчить про наявність переважно гіпертрофії лівого передсердя, що, у свою чергу, узгоджується з даними щодо збільшення поширеності такого порушення ритму серця, як миготлива аритмія (табл. 3).

Таблиця 3 Динаміка поширеності окремих порушень ритму та провідності залежно від статі обстежених

 
Понад третину зареєстрованих змін на поверхневій ЕКГ становлять зміщення перехідної зони комплексу QRS (код 9-4) у той чи інший бік. Протягом 25 років спостереження відбулося достовірне зростання поширеності цих змін (див. рис. 1).

За 25 років у 1,5 разу збільшилася частота порушень ритму та провідності, які реєструються на поверхневій ЕКГ (категорії 6,7,8) (Р<0,0001) (рис. 2).

Рис. 2. Динаміка поширеності порушень ритму та провідності у міській популяції за даними реєстрації ЕКГ.

Достовірно збільшилася частота порушень провідності у вигляді неповних блокад ніжок пучка Гісаі порушень внутрішньошлуночкової провідності (коди 7-3,4,5,6) і в 6 разів зросла поширеність миготливої аритмії як серед чоловіків, так і серед жінок (Р<0,0001) (див. табл. 3).

Найбільше зростання порушень ритму та провідності (Р<0,0001) відзначається у віковій групі 20–49 років (рис. 3), в основному за рахунок збільшення поширеності порушень внутрішньошлуночкової провідності, неповних блокад ніжок пучка Гіса та екстрасистолічних аритмій.

 
Рис. 3. Динаміка поширеності порушень ритму та провідності (%) залежно від віку. * – Р<0,0001.

Серед обстежених віком 60–64 роки вдвічі частіше реєструється повна блокада лівої ніжки пучка Гіса (7-2) та у 2,5 разу частіше – поширеність миготливої аритмії (8-3) (рис. 4).

Рис. 4. Динаміка поширеності окремих порушень ритму та провідності залежно від віку.

Слід особливо загострити увагу на тому, що згідно з даними першого дослідження миготлива аритмія реєструвалася тільки у осіб віком 60–64 роки, тоді як під час проведення другого обстеження це порушення ритму діагностовано, починаючиз віку 40–49 років. Відомо, що наявність миготливої аритмії достовірно збільшує відносний ризик виникнення загальної та серцево-судинної смертності відповідно у 1,7 і 2 рази , а також є причиною 14,5 % ішемічних інсультів [7]. Отримані в ході епідеміологічного обстеження дані, які свідчать про значне зростання поширеності миготливої аритмії, особливо серед осіб більш молодого віку, спонукають до розробки заходів, спрямованих на виявлення миготливої аритмії, а також на проведення відповідного медикаментозного лікування з метою покращання якості життя таких пацієнтів та запобігання виникненню ускладнень при наявності миготливої аритмії [6].

Висновки

1. Будь-які зміни на поверхневій ЕКГ виявляють у 76 % чоловіків і у 57,7 % жінок, які мешкають у місті. У структурі змін домінують порушення внутрішньошлуночкової провідності, неповні блокади ніжок пучка Гіса та зміщення перехідної зони комплексу QRS.
2. Протягом 25 років поширеність змін при реєстрації однократної ЕКГ у цілому майже не змінилася, але визначаються певні статево-вікові відмінності, а саме: достовірно збільшилася кількість змін у віковій групі 30-49 років, насамперед серед осіб жіночої статі.
3. Аналіз динаміки окремих форм ішемічної хвороби серця свідчить про зменшення частоти виявлення інфарктів міокарда із зубцем Q і зростання у структурі ішемічної хвороби серця безбольової форми.
4. За 25 років у 1,5 разу збільшилася поширеність порушень ритму серця та провідності уміській популяції, насамперед за рахунок порушень внутрішньошлуночкової провідності, неповних блокад ніжок пучка Гіса та, що особливо важливо, миготливої аритмії.
5. Відзначена несприятлива тенденція щодо зростання кількості порушень ритму та провідності, зокрема поширеності миготливої аритмії, що потребує розробки відповідних заходів на рівні первинної ланки охорони здоров’я з виявлення таких пацієнтів та проведення відповідних лікарських втручань.

1. Александер Р.В., Шлант Р.К., Фастер В. и др. Клиническая кардиология. – М.: Бином, 2002. – 672 с.
2. Горбась І.М. Епідеміологія ішемічної хвороби серця серед сільського населення України і організаційно-методологічні аспекти її профілактики: Дис. … д-ра мед. наук. – К., 1996. – 368 с.
3. Горбась І.М. Динаміка епідеміологічної ситуації щодо артеріальної гіпертензії // Кровообіг та гемостаз. – 2005. – № 2. – С. 29-33.
4. Коваленко В.М., Корнацький В.М., Манойленко Т.С. та ін. Сучасний стан здоров’я народу та напрямки його покращання в Україні: Аналітично-статистичнй посібник / За ред. В.М. Коваленка. – К.: Віпол, 2005. – 140 с.
5. Раптова серцева смерть: фактори ризику та профілактика. Рекомендації Українського наукового товариства кардіологів // Укр. кардіол. журн. – 2003. – № 2. – С. 24-58.
6. Сичов О.С., Бобров В.О., Жарінов О.Й. та ін. Принципи ведення хворих з фібриляцією та тріпотінням передсердь // Рекомендації робочої групи з порушень серцевого ритму Українського наукового товариства кардіологів. – К., 2002. – 42 с.
7. Fresco C., Proclemer A. On behalf of the PAFIT-2 Investigators. Clinical challenge 2: Management of recent onset atrial fibrillation // Eur. Heart J. – 1996. – Vol. 17 (Suppl. C). – P. 41-47.
8. Miocardial infarction comity registers. – Copenhagen: WHO, 1976. – № 5. – 39 p.
9. Rose G., Blackburn H., Gillum R. еt al. Cardiovascular survey methods. – Geneva: WHO, 1982. – 324 p.

Dynamics of prevalence of ECG changes in unorganized urban population (25-years observation)

О.V. Sribna, І.М. Gorbas

On the basis of results of two independent standardized investigations of Kyiv citizens, age between 20 and 64 years (2416 and 1975 persons, correspondingly), preformed within 25 years, the changes of prevalence of ECG changes diagnosed at single registration of surface ECG have been established. It has been established that during the period of observation the number of ECGs containing any pathologic signs has remained practically unchanged (66,9 % versus 64,6 %). Within the structure of changes which have been found, intra-ventricular abnormalities of conduction are most prevalent; incomplete His bundle branch block and shift of QRS complex conversion zone. According to data of another epidemiologic observation the prevalence of ECG changes has probably increased in the age group of 30–49 years, above all among female patients. During the 25-years period the number of heart arrhythmias and conduction disturbances in urban population has increased by one and a half times, mostly due to intra-ventricular conduction abnormalities, incomplete His bundle branch block and atrial fibrillation.