КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: метаболический синдром, факторы риска, диагностика, лечение

В современных условиях метаболический синдром (МС) является актуальной проблемой медицины вследствие его значительной и увеличивающейся распространенности, а также прогрессирующего “омоложения” этого состояния. МС объединяет комплекс сердечно-сосудистых факторов риска, в основе МС лежит снижение чувствительности тканей к инсулину – инсулинорезистентность (ИР) [15].

По результатам большинства эпидемиологических исследований, распространенность МС в среднем составляет приблизительно 20–25 %, которая приблизительно одинакова у мужчин и женщин [20], однако широко варьирует в зависимости от возраста, расовой принадлежности, степени ожирения [15, 27, 33, 36]. По данным Национального института здоровья США [20], у лиц 20–29 лет частота развития МС составляет 6,7 %, у лиц старше 60 лет – 43,5 %. Прогнозируют, что увеличение распространенности ожирения и сахарного диабета (СД) приведет к увеличению распространенности МС [25, 27, 30].

В последние годы в различных исследованиях было показано, что МС прямо ассоциируется с увеличением риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний [20, 34, 35, 49], СД 2-го типа и их осложнений. Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных рамками синдрома, заключается в наличии целого комплекса факторов риска, которые формируются задолго до развития СД 2-го типа и являются установленными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [43, 57]. Среди пациентов с повышенным риском или наличием сердечно-сосудистых заболеваний распространенность МС достигает 84 % [55], наблюдения среди групп высокого риска показали неблагоприятный прогноз при наличии МС, смертность больных с МС от ишемической болезни сердца (ИБС) в 2–4 раза выше, чем в общей популяции [8, 21, 34, 49].

Концепция МС основывалась на более чем двадцатилетних исследованиях метаболических факторов риска: МС рассматривали как клиническое состояние, которое в большей степени обусловлено ожирением. В рекомендации по снижению холестерина был включен МС как один из основных факторов, определяющих возрастание распространенности ожирения в США. Сегодня темпы роста распространенности МС среди населения индустриально развитых стран очень высокие.

По мнению многих исследователей [9, 45], основой МС является нарушение метаболизма в жировой ткани (рисунок). У больных с ожирением адипозная ткань является инсулинорезистентной, что приводит к повышению уровня неэстерифицированных жирных кислот, возникновению ИР как в жировой ткани, так и мышцах [47, 52] и изменению метаболизма печени [6, 40]. Кроме того, в жировой ткани больных с избыточной массой тела происходит нарушение продукции некоторых адипокинов, которые сами по себе могут вызывать ИР и/или повышать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [44, 56]. При наличии ожирения адипозная ткань в избытке продуцирует провоспалительные цитокины, ингибитор тканевого активатора плазминогена-1 и другие биоактивные продукты [27, 28, 47]. В то же время содержание потенциально протекторных адипокинов, в частности адипонектина, снижено [31, 61], эти реакции, вероятно, обусловливают связь между ожирением и воспалением [15]. Все эти изменения рассматривают как причины метаболических факторов риска. Эти результаты поддерживают идею, что распределение жира в теле, в частности избыток абдоминального жира, играет важную роль в этиологии МС [23].

Рисунок. Патогенез факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. АД – артериальное давление.

В течение последнего десятилетия были предприняты различные попытки стандартизировать определение МС как диагностической категории с целью внедрения ее в клиническую практику [5, 16, 18, 23, 24, 29].

Первые предложения были сформулированы в 1998 г. Консультативной группой ВОЗ [3], которая главным фактором риска предложила считать ИР, наличие которой необходимо было подтверждать для постановки диагноза МС. Это привело к широко распространенному постулату, что ИР является первичной причиной МС. Диагноз ставили при наличии одного из маркеров ИР и 2 дополнительных факторов риска из следующих: ожирение, артериальная гипертензия (АГ), высокий уровень триглицеридов (ТГ), снижение содержания уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) или микроальбуминурия.

В 1999 г. Европейская группа по изучению ИР (EGIR) предложила изменить определение ВОЗ [5] и использовала термин синдром ИР вместо МС.

В 2001 г. были предложены альтернативные клинические критерии для определения МС (AdultTreatment Panel III – ATP III) [18] с целью идентифицировать лиц с более высоким долгосрочным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, которым была необходима модификация образа жизни для снижения риска. По этим критериям требовалось наличие трех из пяти ФР (таблица). Так же, как и классификация ВОЗ, классификация ATP III допускала для диагноза МС наличие СД 2-го типа из-за высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных с СД. СД является независимым фактором сердечно-сосудистого риска в общей популяции. Больные с СД и МС имеют значительно больший риск развития сердечной недостаточности, чем лица без этих нарушений. Причем риск оказывается более высоким даже с учетом таких традиционных факторов неблагоприятного прогноза, как АГ, дислипидемия и курение.

Таблица Диагностические критерии метаболического синдрома

Примечание. * – или специфическое лечение; ** – или лечение предварительно диагностированной АГ; *** – или ранее диагностированный СД 2-го типа.

В 2003 г. Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) модифицировала критерии ATP III и вновь сфокусировала внимание на ИР как первичную причину метаболических факторов риска, снова используя, как и EGIR, термин “синдром ИР” [16].

Недавно концепция МС по клиническому значению вклада каждого из составляющих была пересмотрена [29]. Международная диабетическая федерация (IDF) в 2005 г. установила всеобщий консенсус определения МС [3]. Новое определение в основе соответствовало факторам риска в определении АТР III, но содержало несколько важных изменений. Принципиальным отличием стало обязательное наличие центрального (абдоминального) ожирения, поскольку установлено, что оно тесно коррелирует с ИР. В сторону уменьшения были пересмотрены граничные величины окружности талии у мужчин и женщин и граничные уровни содержания глюкозы натощак. Диагноз МС устанавливают при наличии абдоминального ожирения и двух любых критериев (см. таблицу).

Интересно, что наличие МС в соответствии с определением АТР III является строгим предиктором увеличения риска развития сосудистых событий [46, 51], тогда как в настоящее время нет доступных проспективных данных по оценке сердечно-сосудистого риска, связанного с новым определением IDF.

В проспективном исследовании из 750 пациентов с ИБС у 280 регистрировали МС в соответствии с критериями ATP III, у 341 – в соответствии с определением IDF, сосудистые события наблюдали в течение свыше 4 лет [51]. Оказалось, что установление диагноза МС по определению АТР III и IDF не идентично у одних и тех же больных: распространенность МС по критериям IDF выше, чем по критериям АТР III. При этом установление диагноза МС по критериям АТР III предполагает более высокий риск сосудистых событий, чем по критериям IDF. Не была найдена связь между сосудистыми событиями у больных с МС по критериям IDF, тогда как больные с МС по критериям АТР III имели значительно более высокий риск развития сосудистых событий, чем больные с МС по критериям IDF.

Существуют важные различия между определениями МС, которые могут объяснить недостаточную ассоциацию МС по критериям IDF с сосудистыми событиями. Во-первых, снижение предела для окружности талии приводит к включению больных со сравнительно низким уровнем этого фактора риска. Во-вторых, обязательный статус наличия критерия окружности талии в новом определении приводит к сравнительно низкой распространенности других (потенциально более важных) факторов риска среди пациентов с МС. В частности, высокий уровень ТГ и низкий уровень ХС ЛПВП как компоненты МС относительно реже выявляются у больных с МС по определению IDF, хотя наибольший сосудистый риск связан с этими липидными нарушениями. Высокий уровень ТГ и низкий уровень ХС ЛПВП были единственными компонентами МС, которые независимо ассоциировались с развитием инфаркта миокарда и инсульта по оценке данных из третьего National Health and Nutrition Examination Survey [37]. В соответствии с менее выраженной дислипидемией больные с МС по определению IDF имеют более низкую степень ИР, которая является основным сердечно-сосудистым фактором риска среди больных с ИБС [50]. В-третьих, по определению IDF больным с МС лечение назначается при наличии соответствующих критериев. Устранение факторов риска, возможно, может нивелировать их влияние на прогноз и, таким образом, уменьшить прогностическую значимость.

Значение вклада каждого из составляющих постоянно обсуждают. Важно получить ответ на вопрос: является ли интегральный диагноз МС лучшим предиктором сосудистых событий, чем индивидуальные компоненты МС. Некоторые авторы высказывают опасение, что концентрация на кластере из 3 или 5 параметров будет приводить к недооценке других важных факторов, в частности, уровня ХС ЛПНП и курения [22].

Связь МС с общей, сердечно-сосудистой смертностью и смертностью от ИБС изучали в подгруппах, имевших дополнительные факторы риска, такие как курение и повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), которые были рандомизированы в исследовании MRFIT [14]. В целом 10 950 выживших в исследовании наблюдали в среднем 18,4 года (1980–1999). Анализ результатов показал, что наличие у больных МС ассоциировалось с более высокой 18-летней общей смертностью, смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС, причем эта связь увеличивалась с количеством составляющих МС, вплоть до увеличения почти втрое общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС у тех, кто имел все пять факторов риска (по ATP III) по сравнению с теми, кто не имел таковых. Повышение уровня глюкозы и низкий уровень ХС ЛПВП были наиболее значимыми предикторами сердечно-сосудистой смертности у больных с МС. Смертность среди мужчин с МС была более высокой у курильщиков с повышенным уровнем ХС ЛПНП.

В последнее десятилетие с появлением новых результатов исследований по изучению природы состояния ИР, механизмов возникающих метаболических нарушений, представление о МС значительно расширилось, в рамках его обсуждаются различные компоненты: гиперинсулинемия (ГИ), гиперурикемия и подагра, микроальбуминурия, нарушения гемостаза, активация симпатической нервной системы, постпрандиальная гиперлипидемия, микроальбуминурия, нарушения гемостаза, гиперандрогения, гипертрофия миокарда левого желудочка, повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена I, гиперандрогения у женщин [2, 7, 10, 13, 23, 38, 53]. Сопутствующие гормональные, обменные расстройства, характеризующиеся нарушениями действия и метаболизма не только инсулина, но и кортизола, соматотропного гормона, половых гормонов, были названы некоторыми авторами “цивилизационным синдромом” [7].

Несмотря на то, что в настоящее время считается, что концепция “атерогенности инсулина” (самостоятельной атерогенной значимости ГИ) не состоятельна, тем не менее в рамках обсуждения МС как комплекса симптомов она представляет значительный интерес.

Результаты нескольких крупных проспективных исследований свидетельствовали, что ГИ может являться самостоятельным, независимым атерогенным фактором [41]. Наличие независимой связи между повышенными уровнями инсулина и возникновением ИБС было подтверждено в Quebec Cardiovascular Study [13]. Связь между уровнем инсулина и возникновением ИБС оставалась значимой даже после учета влияния таких факторов, как уровни ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и апоВ.

При этом в других работах было установлено, что заболеваемость ИБС увеличивается только при сочетании ГИ и ИР с другими атерогенными факторами, например с ожирением, повышенными уровнями глюкозы или уровнем ТГ в крови [32]. В Paris Prospective Study было показано, что не ГИ как таковая, а метаболические расстройства, связанные с нарушением действия инсулина, увеличивают риск развития ИБС при ИР [19].

ГИ как фактор, способствующий заболеванию ИБС и зависимый от наличия и выраженности ожирения, а также характера дислипопротеидемии, был отмечен в исследовании Caerphilly Prospective Study [60].

Другие авторы вообще не выявили влияния ГИ на заболеваемость ИБС и смертность от нее. В Gothenburg Study при многофакторном анализе уровень инсулина не являлся предиктором возникновения ИБС, a гипертриглицеридемия и гипергликемия оказались независимыми факторами риска развития ИБС [58].

Учитывая явную противоречивость результатов, была предпринята попытка проведения метаанализа взаимосвязи ГИ и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний по 17 проспективным исследованиям. Результаты показали, что связь между величиной инсулинемии и заболеваемостью ИБС является слабой [48].

Часто у больных с МС отмечают повышение уровня мочевой кислоты, что обусловливает необходимость рассмотрения связи подагры с МС. Подагра – гетерогенное заболевание, характеризующееся отложением в тканях кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты и формированием тофусов [2]. Установлено, что более 60 % больных с подагрой погибают от сердечно-сосудистых осложнений и не более 25 % – от хронической почечной недостаточности [42]. Хотя связь гиперурикемии с риском развития сердечно-сосудистой патологии известна с 50-х годов прошлого века, результаты эпидемиологических исследований до сих пор неоднозначны [12, 39]. Распространенность подагры в различных популяциях значительно варьирует, что зависит от условий внешней среды и этнической принадлежности [2], но возможны изменения в рамках одной популяции. Признаки ИР (гиперлипидемию, обычно гипертриглицеридемию) обнаруживают почти у 60 % больных с подагрой [1, 2, 17, 54]. При такой высокой частоте обнаружения компонентов ИР закономерно возникает вопрос: правильно ли говорить о сопутствующем характере синдрома ИР при подагре или же речь идет о таком же облигатном компоненте, как и гиперурикемия?

Полагают, что основное клиническое значение данного синдрома заключается в раннем развитии атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний у больных c подагрой. Необходимость изучения сочетания ИР и подагры вызвана ростом в популяции частоты и подагры, и ожирения [26]. Отмечают также тенденцию к увеличению частоты выявления ожирения и распознавания МС [20, 59].

Лечение при МС должно быть направлено на решение трех основных задач: уменьшение ИР, коррекцию составляющих МС (ожирения, СД, АГ, дислипидемии и др.), защиту органов-мишеней и профилактику осложнений (ИБС, инсульта, нефропатии, ангиопатии).

Лечебные вмешательства при метаболических расстройствах, связанных с состоянием ИР, должны иметь комплексный характер. На первое место ставится коррекция причин, к которым отнесены ожирение и сниженная физическая активность. Следует особо подчеркнуть, что снижение массы тела и повышение физической активности являются ключевыми компонентами коррекции всех метаболических факторов риска и являются необходимыми при адекватном контроле уровня ХС ЛПНП [18]. Не менее важной целью лечения является коррекция сопутствующих факторов риска: контроль АД, коррекция повышенного уровня ТГ и сниженного уровня ХС ЛПВП.

Начинать профилактику и лечение необходимо как можно раньше, желательно при обнаружении начальных проявлений МС. Для достижения указанных выше целей применяют немедикаментозные подходы и медикаментозные средства.

Немедикаментозные мероприятия являются эффективными в профилактике и лечении МС на ранних стадиях. Речь идет о снижении массы тела посредством гипокалорийной диеты и увеличения средней физической нагрузки. У больных с ожирением необходим индивидуальный подход с учетом индекса массы тела. Если индекс массы тела составляет около 30 кг/м2, рекомендуют назначать не только диету и физические упражнения, но и лекарственные средства. Когда этот показатель превышает 40 кг/м2, можно рассматривать возможность хирургического вмешательства.

Существуют убедительные доказательства того, что снижение массы тела может предупредить развитие и прогрессирование СД у пациентов с ожирением. По данным исследования Swedish Obese Subjects (SOS) Study, за 2-летний период снижения веса в среднем на 28 кг гипергликемия снижалась в 23 раза, а гиперинсулинемия – в 6 раз. Результаты исследования позволяют предположить, что ранняя коррекция массы тела играет ведущую роль в профилактике СД у пациентов с избыточной массой тела [11]. Уменьшение массы тела ведет к снижению уровня ХС ЛПНП и ТГ, повышению концентрации ХС ЛПВП, улучшая тем самым липидный спектр крови и снижая степень сердечно-сосудистого риска.

В фармакотерапии ожирения эффективность продемонстрировали всего два препарата – орлистат и сибутрамин. В последние годы появились новые теории патогенеза и медикаментозные подходы к лечению ожирения, связанные с новыми данными о каннабиоидной системе, лептине, резистине (клинические испытания проводят с римонабатом). В целом терапия ожирения должна быть плавной, постепенной и комплексной.

К сожалению, большинство больных обращается за помощью уже при развернутой картине МС, когда имеет место СД, значительное ожирение, АГ тяжелой степени (нередко осложненная), выраженная дислипидемия наряду с прочими обменными нарушениями. В таких случаях для получения реального терапевтического эффекта необходимо назначать медикаментозную терапию.

Современные стратегии лечения больных с МС предусматривают применение лишь тех препаратов, которые не оказывают отрицательного влияния на другие компоненты синдрома.

Исходя из доказанной в 80–90-х годах прошлого века роли ИР в патогенезе МС и СД 2-го типа, первоочередной целью медикаментозной терапии является снижение выраженности данного явления путем повышения чувствительности рецепторов тканей к инсулину и уменьшения ГИ [44]. С учетом этого в последние годы пересматривают этапность назначения пероральных медикаментозных средств у пациентов с СД 2-го типа и МС [12]. При подборе лечения значительно больше внимания стали уделять препаратам, которые повышают периферическую утилизацию глюкозы и чувствительность тканей к инсулину, и именно с них рекомендуют начинать терапию. Из медикаментозных средств именно бигуаниды обладают патогенетически обоснованным механизмом действия в лечении данной патологии. Суть их действия состоит в том, что они обладают не гипогликемическим, а антигипергликемическим действием (не стимулируют выработку инсулина, а повышают чувствительность к нему периферических тканей). Именно поэтому сегодня в основе медикаментозной терапии МС должно лежать широкое назначение препаратов метформина. Доказано, что терапия метформином у больных с ожирением способствует снижению развития осложнений сахарного диабета.

Начинать лечение препаратами с секретостимулирующим влиянием (производными сульфонилмочевины), как это было принято ранее и действует до сих пор, нерационально, поскольку они снижают гликемию за счет избыточной секреции инсулина и, устраняя один симптом, провоцируют прогрессирование других составляющих МС (ИР, ожирение, АГ) и могут обусловливать быстрое истощение бета-инсулярного аппарата поджелудочной железы.

На этапе сформировавшегося МС определяющее значение в прогнозе заболевания играет АГ, именно с ней связано нарушение церебрального и коронарного кровообращения. Контроль АД позволяет на 51 % уменьшить число основных сердечно-сосудистых событий, в то время как контроль гиперлипидемии снижает риск возникновения смерти от ИБС только на 36 %, а коррекция уровня гипергликемии может уменьшить частоту развития инфарктов миокарда всего на 16 % [1].

При выборе антигипертензивного средства предпочтение нужно отдавать препаратам с высокой антигипертензивной активностью при минимуме побочных эффектов, способным защитить органы-мишени, с отсутствием негативных влияний на углеводный и липидный обмен. Следует избегать назначения препаратов, которые могут ухудшить толерантность к углеводам и липидный профиль. При выборе препарата у больных с МС ключевым моментом является то, как этот препарат повлияет на вероятность развития СД.

Наибольшее количество данных о возможном влиянии антигипертензивных препаратов на чувствительность тканей к инсулину накоплено для тиазидных диуретиков. В европейском исследовании Glucose Intolerance During Diuretic Therapy in Elderly Hypertensive Patients (1986) было обнаружено, что при лечении гидрохлоротиазидом (25–50 мг/сут) и триамтереном (50–100 мг/сут) через 1 год терапии наблюдали значительное повышение концентрации глюкозы в крови натощак (по сравнению с плацебо), причем повышенный уровень сохранялся при повторном исследовании через 3 года. Имеются также указания на то, что тиазидные диуретики усиливают ИР у больных с АГ [37].

Подводя итоги результатов нескольких многоцентровых исследований, можно утверждать, что тиазидные диуретики способны вызвать развитие гипергликемии. Также наблюдают увеличение уровня холестерина на 5–15 %, уровней ТГ и мочевой кислоты. При этом не отмечено неблагоприятного эффекта амилорида и спиронолактона на углеводный обмен [59]. Для длительного использования у больных с МС и СД предпочтителен выбор петлевого диуретика, возможным является использование тиазидоподобного препарата индапамида, который не оказывает неблагоприятных эффектов на метаболизм глюкозы и липидов.

Для лечения АГ широко применяют b-адреноблокаторы. В терапии больных с МС предпочтение следует отдавать высококардиоселективным b-адреноблокаторам, которые не оказывают отрицательного метаболического влияния и способны улучшать липидный и углеводный обмен.

Обосновано и целесообразно назначать больным с МС препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), учитывая их положительное влияние на метаболизм углеводов, что было доказано в ряде многоцентровых исследований [13]. Первые отдельные наблюдения, в которых было зафиксировано улучшение толерантности к глюкозе при применении ингибиторов АПФ, относят к середине 80-х годов прошлого века. Так, у больных с мягким и умеренным течением АГ, не страдающих СД, после прекращения приема атенолола и гидрохлоротиазида, повышавших концентрацию глюкозы натощак, прием эналаприла приводил к достоверному снижению этого показателя [61].

Проявлением МС, патогенетически связанным с ИР и ГИ, является микроальбуминурия. Ингибиторы АПФ улучшают внутрипочечную гемодинамику и замедляют прогрессирование дисфункции почек [53], обладают отчетливым ренопротекторным эффектом при диабетической нефропатии, в связи с чем их широко используют в качестве стандартной терапии с целью предотвращения развития хронической почечной недостаточности или замедления ее прогрессирования у больных с СД, также они способны уменьшать суточную экскрецию альбуминов у больных с СД.

В последние годы в клиническую практику вошли препараты из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II. В некоторых работах отмечено влияние препаратов этой группы на чувствительность тканей к инсулину [23].

Большой интерес представляет новый класс антигипертензивных препаратов – агонистов имидазолиновых рецепторов. Эти препараты способны уменьшать гиперсимпатикотомию и, как следствие, вызывают снижение общего периферического сопротивления сосудов, практически не вызывая побочных эффектов, и хорошо переносятся. Под воздействием этих препаратов снижается уровень свободных жирных кислот, улучшается секреция инсулина, увеличивается чувствительность инсулиновых рецепторов, что приводит к улучшению утилизации глюкозы, то есть устраняется ИР – один из ключевых моментов в развитии МС.

В настоящее время наиболее применяемыми препаратами для коррекции нарушений липидного обмена, в том числе у больных с СД, являются статины [36]. В 2001 г. закончилось исследование Heart Protection Study, в котором приняли участие более 20 тыс. добровольцев в возрасте 40–80 лет с высоким риском развития ИБС. Основные результаты исследования свидетельствуют о том, что лечение симвастатином в течение 5 лет способствует снижению более чем на треть риска развития инфаркта миокарда, инсульта, а также потребности в реваскуляризации или ампутации нижних конечностей. Причем эффективность терапии была практически одинаковой как у мужчин, так и у женщин, как у молодых, так и у пожилых. Чрезвычайно важным является тот факт, что симвастатин оказывает положительное влияние на снижение риска у пациентов с СД независимо от уровня холестерина [51].

Одним из ключевых лечебных подходов по предупреждению тромботических осложнений МС является назначение таким больным ацетилсалициловой кислоты, что достоверно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Таким образом, диагностика МС в клинической практике направлена на идентификацию комплекса факторов риска и предотвращение возникновения фатальных сердечно-сосудистых осложнений у таких больных. Борьба с факторами риска и адекватное лечение МС дает возможность снизить риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2-го типа в большей степени, чем это может быть достигнуто терапией, направленной на одиночный фактор риска.

Литература

1. Митченко Е.И. Метаболический синдром: состояние проблемы и лечебные подходы // Практична ангіологія. – 2006. – № 1. – С. 14-18.
2. Насонова В.А., Барскова В.Г. Подагра в конце 20 века // Contin. Medicum. – 2002. – Vol. 8. – P. 400-402.
3. Целуйко В.И., Чернышов В.А., Малая Л.Т. Метаболический синдром. – Х.: Гриф, 2002. – 250 с.
4. Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J. The metabolic syndrome: a new worldwide definition // Lancet. – 2005. – Vol. 366. – P. 1059-1062.
5. Balkau B., Charles M.A. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) // Diabet Med. – 1999. – Vol. 16. – P. 442-443.
6. Bergman R.N., Van Citters G.W., Mittelman S.D. et al. Central role of the adipocyte in the metabolic syndrome // J. Investig. Med. – 2001. – Vol. 49. – P. 119-126.
7. Bjorntorp P. Visceral obesity: “Civilization Syndrome” // Obes. Res. – 1993. – Vol. 1. – P. 206-222.
8. Bruno G., Merletti F., Biggeri A. et al. Metabolic syndrome as a predictor of all-cause and cardiovascular mortality in type 2 diabetes: the Casale Monferrato Study // Diabetes Care. – 2004. – Vol. 27. – P. 2689-2694.
9. Carr D.B., Utzschneider K.M., Hull R.L. et al. Intraabdominal fat is a major determinant of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III criteria for the metabolic syndrome // Diabetes. –2004. – Vol. 53. – P. 2087-2094.
10. Сhapman Р., Yarwood H., Harrison A.A. et al. Endothelial activation in monosodium urate monohydrate crystal-induced inflammation: in vitro and in vivo studies on the roles of tumor necrosis factor alpha and interleukin-l // Arthr. and Rheum. – 1997. – Vol. 40. – P. 955-965.
11. Cheal K.L., Abbasi F., Lamendola C. et al. Relationship to insulin resistance of the adult treatment panel III diagnostic criteria for identification of the metabolic syndrome // Diabetes. – 2004. – Vol. 53. – P. 1195-1200.
12. Culleton B.F., Larson M.G., Kannel W.В. et al. Serum uric acid and risk of cardiovascular disease and mortality: The Framingham Heart Study // Ann. Intern. Med. – 1999. – Vol. 131. – P. 7-13.
13. Despres J.P., Marette A. Relation of components of insulinresistance syndrome to coronary disease risk // Curr. Opin. Lipidol. – 1994. – Vol. 5. – P. 274-289.
14. Eberly L.E., Prineas R., Cohen J.D. et al. Metabolic Syndrome: Risk factor distribution and 18-year mortality in the Multiple Risk Factor Intervention Trial // Diabetes Care. – 2006. – Vol. 29. – P. 123-130.
15. Eckel R.H., Grundy S.M., Zimmet P.Z. The metabolic syndrome // Lancet. – 2005. – Vol. 365. – P. 1415-1428.
16. Einhorn D., Reaven G.M., Cobin R.H. et al. American College of Endocrinology position statement on the insulin resistance syndrome // Endocr. Pract. – 2003. – Vol. 9. – P. 237-252.
17. Emmerson B. Hyperlipidemia in hyperuricemia and gout // Ann. Rheum. Dis. – 1998. – Vol. 57. – P. 509-510.
18. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. – 2001. – Vol. 285. – P. 2486-2497.
19. Fontbonne A., Charles M. A., Thibult N. et al. Hyperinsulinemia as a predictor of coronary heart disease mortality in a healthy population; the Paris Prospective Study, 15-year follow-up // Diabetologia. – 1991. – Vol. 34. – P. 356-361.
20. Ford E.S. Prevalence of the metabolic syndrome defined by the International Diabetes Federation among adults in the U.S. // Diabetes Care. – 2005. – Vol. 28. – P. 2745-2749.
21. Ford E.S. Risks for all-cause mortality, cardiovascular disease, and diabetes associated with the metabolic syndrome: a summary of the evidence // Diabetes Care. – 2005. – Vol. 28. – P. 1769-1778.
22. Grundy S.M. Metabolic Syndrome Scientific Statement by the American Heart Association and the National Heart, Lung, and Blood Institute // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. – 2005. – Vol. 25. – P. 2243-2248.
23. Grundy S.M., Cleeman J.I., Daniels S.R. et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement // Circulation. – 2005. – Vol. 112. – P. 2735-2752.
24. Guerrero-Romero F., Rodriguez-Moran M. Concordance between the 2005 International Diabetes Federation definition for diagnosing metabolic syndrome with the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III and the World Health Organization definitions // Diabetes Care. – 2005. – Vol. 28. – P. 2588-2589.
25. Haffner S., Taegtmeyer H. Epidemic obesity and the metabolic syndrome // Circulation. – 2003. – Vol. 108. – P. 1541-1545.
26. Healy L.A., Hall A.P. The epidemiology of hyperuricemia // Bull. Rheum. Dis. – 1970. – Vol. 20. – P. 600-603.
27. Hu F.B., Meigs J.B., Li T.Y. et al. Inflammatory markers and risk of developing type 2 diabetes in women // Diabetes. – 2004. – Vol. 53. – P. 693-700.
28. Juhan-Vague I., Alessi M.C., Mavri A. et al. Plasminogen activator inhibitor-1, inflammation, obesity, insulin resistance and vascular risk // J. Thromb. Haemost. – 2003. – Vol. 1. – P. 1575-1579.
29. Kahn R., Buse J., Ferrannini E. et al. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes // Diabetes Care. – 2005. – Vol. 28. – P. 2289-2304.
30. Kereiakes D.J., Willerson J.T. Metabolic syndrome epidemic // Circulation. – 2003. – Vol.108. – P. 1552-1553.
31. Kern P.A., Di Gregorio G.B., Lu T. et al. Adiponectin expression from human adipose tissue: relation to obesity, insulin resistance, and tumor necrosis factor-alpha expression // Diabetes. – 2003. – Vol. 52. – P. 1779-1785.
32. Laakso M. Insulin resistance and coronary heart disease // Curr. Opin. Lipidol. – 1996. – Vol. 7. – P. 217-226.
33. Laaksonen D.E., Lakka H.M., Niskanen L.K. et al. Metabolic syndrome and development of diabetes mellitus: application and validation of recently suggested definitions of the metabolic syndrome in a prospective cohort study // Amer. J. Epidemiol. – 2002. – Vol. 156. – P. 1070-1077.
34. Malik S., Wong N.D., Franklin S.S. et al. Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart disease, cardiovascular disease, and all causes in United States adults // Circulation. – 2004. – Vol. 110. – P. 1245-1250.
35. McNeill A.M., Rosamond W.D., Girman C.J. et al. The metabolic syndrome and 11-year risk of incident cardiovascular disease in the atherosclerosis risk in communities study // Diabetes Care. – 2005. – Vol. 28. – P. 385-390.
36. Meigs J.B., Wilson P.W.F., Nathan D.M. et al. Prevalence and characteristics of the metabolic syndrome in the San Antonio Heart and Framingham Offspring studies // Diabetes. – 2003. – Vol. 52. – P. 2160-2167.
37. Ninomiya J.K., L’Italien G., Criqui M.H. et al. Association of the metabolic syndrome with history of myocardial infarction and stroke in the third National Health and Nutrition Examination Survey // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 42-46.
38. Orchard T.J., Eichner J., Kuller L.H. et al. Insulin as a predictor of coronary heart disease: interaction with apolipoprotein E phenotype. A report from the Multiple Risk Factor Intervention // Trial. Ann. Epidemiol. – 1994. – Vol. 4. – P. 40-45.
39. Persky V.W., Dyer A.R., Afdris-Soven E. et al. Uric acid: a risk factor for coronary heart disease? // Circulation. – 1979. – Vol. 59. – P. 969- 977.
40. Petersen K.F., Shulman G.I. Pathogenesis of skeletal muscle insulin resistance type 2 diabetes mellitus // Amer. J. Cardiology. – 2002. – Vol. 90. – P. 11-18.
41. Pyorala K., Savolainen E., Kaukola S., Haapakoski J. et al. Plasma insulin as coronary heart disease risk factor: relationship to other risk factors and predictive value during 9,5-year follow-up of the Helsinki Policemen Study Population // Acta Med. Scand. – 1985. – Vol. 701 (Suppl.). – P. 38-53.
42. Radio M.Т., Valkenburg H.A., Davidson R.T. et al. Observations on the natural history of hyperuricemia and gout. I. An eighteen year follow-u of nineteen gouty families // Amer. J. Med. – 1964. – Vol. 37. – P. 862-871.
43. Rana J.S., Jansen A.S., Zwinderman A.H. et al. Metabolic syndrome and risk of coronary, cerebral, and peripheral vascular disease in a large Dutch population with familial hypercholesterolemia // Diabetes Care. – 2006. – Vol. 29. – P. 1125-1127.
44. Reaven G. The metabolic syndrome or the insulin resistance syndrome? Different names, different concepts, and different goals // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. – 2004. – Vol. 33. – P. 283-303.
45. Reaven G.M. The insulin resistance syndrome // Curr. Atheroscler. Rep. – 2003. – Vol. 5. – P. 364-371.
46. Ridker P.M., Buring J.E., Cook N.R. et al. C-reactive protein, the metabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular events: an 8-year follow-up of 14 719 initially healthy American women // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – P. 391-397.
47. Ruan H., Lodish H.F. Regulation of insulin sensitivity by adiposetissue-derived hormones and inflammatory cytokines // Curr. Opin. Lipidol. – 2004. – Vol. 15. – P. 297-302.
48. Ruige J.В., Assendetft W.J.J., Dekker J.M. et al. Insulin and risk of cardiovascular disease (a meta-analysis) // Circulation. – 1998. – Vol. 97. – P. 996-1001.
49. Rutter M.K., Meigs J.B., Sullivan L.M. et al. C-reactive protein, the metabolic syndrome, and prediction of cardiovascular events in the Framingham Offspring Study // Circulation. – 2004. – Vol. 110. – P. 380-385.
50. Saely C.H., Aczel S., Marte T. et al. The metabolic syndrome, insulin resistance, and cardiovascular risk in diabetic and nondiabetic patients // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2005. – Vol. 90. – P. 5698-5703.
51. Saely C.H., Koch L., Schmid F. et al. Adult Treatment Panel III 2001 but Not International Diabetes Federation 2005 Criteria of the Metabolic Syndrome Predict Clinical Cardiovascular Events in Subjects Who Underwent Coronary Angiography // Diabetes Care. – 2006. – Vol. 29. – P. 901-907.
52. Shulman G.I. Cellular mechanisms of insulin resistance // J. Clin. Invest. – 2000. – Vol. 106. – P. 171-176.
53. Stern M.P. Diabetes and cardiovascular disease. The “common soil” hypothesis // Diabetes. – 1995. – Vol. 44. – P. 369-374.
54. Takahashi S., Muriwaki Y., Tsutsumi Z. et al. Increased visceral fat accomulation further aggravates the risk of insulin resistance in gout // Metabolism. – 2001. – Vol. 50. – P. 393-398.
55. Tonstad S., Hjermann I. A high risk score for coronary heart disease is associated with the metabolic syndrome in 40-year-old men and women // J. Cardiovasc. Risk. – 2003. – Vol. 10. – P. 129-135.
56. Trayhurn P., Wood I.S. Adipokines: inflammation and the pleiotropic role of white adipose tissue // Brit. J. Nutr. – 2004. – Vol. 92. – P. 347-355.
57. Vinicor F., Bowman B. The metabolic syndrome: the emperor needs some consistent clothes // Diabetes Care. – 2004. – Vol. 27. – P. 1243.
58. Welin L., Eriksson H., Larsson B. et al. Hyperinsulinemia is not a major coronary risk factor in elderly men: the study of men born in 1913 // Diabetologia. – 1992. – Vol. 35. – P. 766-770.
59. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic / Report of a WHO consultation // Wld Hlth Org. Techn. Rep. Ser. – 2000. – № 894. – P. 1.
60. Yarnell J.W., Patterson C.C., Bainton D. et al. Is metabolic syndrome a discrete entity in the general population? Evidence from the Caerphilly and Speedwell population studies // Heart. – 1998. – Vol. 79. – P. 248-252.
61. You T., Yang R., Lyles M.F. et al. Abdominal adipose tissue cytokine gene expression: relationship to obesity and metabolic risk factors // Amer. J. Physiol. Endocrinol. Metab. – 2005. – Vol. 288. – P. 741-747.

Problems of diagnosis and management of patients with metabolic syndrome

V.N. Kovalenko, E.G. Nesukay, A.Yu. Yakovenko

The contemporary problem of cardiology - the metabolic syndrome (MS) is reviewed in this article. MS currently includes a complex of risk factors for cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus: obesity, atherogenic dyslipidemia, elevated blood pressure, elevated fasting plasma glucose, prothrombotic state, proinflammatory state. In order to introduce MS into clinical practice, several organizations formulated criteria for its diagnosis. There are 2 major, interacting causes of the metabolic syndrome: obesity and insulin resistance. A clinical diagnosis of the metabolic syndrome is important because it affects life style modification (weight reduction and increased exercise), and therapeutic approaches in patients with metabolic risk factors, which may reduce the total risk in patients with MS.