КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: внутрисосудистая гемодинамика, эхокардиография, коронарное стентирование, правая венечная артерия

Правая венечная артерия (ПВА) по венечной борозде достигает задней поверхности сердца и далее проходит по задней межжелудочковой борозде. Она снабжает кровью синоатриальный узел (в 55 % случаев), атриовентрикулярное соединение (90 %), миокард правого желудочка и предсердия, нижнезаднюю стенку левого желудочка (ЛЖ). В 80 % случаев терминальной частью ПВА является задняя нисходящая (межжелудочковая) ветвь. Располагаясь в задней межжелудочковой борозде, она снабжает кровью правый и левый желудочки и заднюю часть межжелудочковой перегородки. Маргинальная ветвь ПВА спускается по боковой поверхности сердца к верхушке и снабжает кровью переднезаднюю поверхность ЛЖ [1]. ПВА кровоснабжает преимущественно правые отделы сердца и небольшую часть ЛЖ. Интересно выяснить, как атеросклеротическое поражение ПВА будет влиять на внутрисердечную гемодинамику и диастолическую функцию ЛЖ у больных со стабильной стенокардией.

Главной особенностью патогенеза ишемической болезни сердца (ИБС), что в дальнейшем определяет течение заболевания, клинический статус больного, его прогноз, является регионарный характер нарушений миокардиальной перфузии, метаболизма и сократительной функции миокарда, обусловленных стенозирующим атеросклерозом венечных артерий, которые обеспечивают кровообращение соответствующих участков сердца [2, 4]. По современным представлениям “золотым стандартом” лечения больных с хронической дисфункцией ЛЖ, обусловленной гибернацией миокарда, является его реваскуляризация. В настоящее время наряду с медикаментозной терапией и классическим способом хирургического лечения ИБС – аортокоронарным шунтированием – уже более 10 лет в медицинской практике используют коронарное стентирование [6]. Наиболее перспективным и безопасным в настоящее время признан метод первичного (планового) стентирования [6, 7]. Однако в доступной литературе недостаточно представлены результаты, отражающие изменения внутрисердечной гемодинамики и диастолической функции ЛЖ после данного вида эндоваскулярного вмешательства. Очевидно, что реканализация венечных артерий методом стентирования является пусковым механизмом к сложной и многокомпонентной перестройке структуры и функции миокарда.

Внедрение в клиническую практику современных диагностических методов, в первую очередь различных режимов трансторакальной эхокардиографии, позволяет неинвазивно проводить оценку этих изменений. Диагностическая ценность данной методики не уступает радиоизотопным и инвазивным методам.

Цель работы – изучить особенности внутрисердечной гемодинамики, региональной сократимости, диастолического расслабления миокарда у пациентов со стабильной стенокардией после реканализации правой венечной артерии методом планового стентирования.

Материал и методы

Обследовано 18 больных со стабильной стенокардией ІІ–ІІІ функционального класса, в возрасте в среднем (56,00±1,57) года. Толерантность к физической нагрузке у обследованных больных оценивали по результатам велоэргометрии. Диагноз ИБС, локализацию и степень атеросклеротического поражения коронарного русла верифицировали по результатам коронаровентрикулографии, которую проводили по методу М. Judkins (1967).

У 8 пациентов в анамнезе имелись по данным ЭКГ свидетельства о перенесенном заднебазальном крупноочаговом инфаркте миокарда (ИМ) давностью 4–16 мес. Контрольную группу составили 22 практически здоровых пациента в возрасте в среднем (46,3±3,0) года с диагнозом нейроциркуляторной дистонии.

Критериями исключения пациентов из программы обследования были наличие артериальной гипертензии, пороков сердца, нарушений ритма сердца (атриовентрикулярной блокады 1-3-й степени, синдромом слабости синусового узла, постоянной формы фибрилляции предсердий, пароксизмальной атриовентрикулярной и желудочковой тахикардии), наличие сопутствующей патологии (бронхоспастического синдрома, почечной и печеночной недостаточности, эндокринной и онкологической патологии).

Всем больным проведена реваскуляризация миокарда методом планового коронарного стентирования одной (правой венечной) артерии, степень поражения венечных артерий составляла 75–90 %.

Непосредственно перед выполнением стентирования пациентам проводили трансторакальную эхокардиографию на аппарате “Sonos 5500” (“Нewlett packard”, США) с датчиком 2,5 МГц. Исследование повторяли через 7 сут, через 1, 3, 6, 12 мес после установки стента.

В режиме 2D исследовали конечно-диастолический (КДО), конечно-систолический (КСО) объемы ЛЖ по формуле:

где А – площадь, L – длина камеры. Рассчитывали функциональную производную объемов – фракцию выброса (ФВ) ЛЖ.

Состояние внутрисердечной гемодинамики в левых отделах сердца оценивали в режиме импульсно-волновой допплерографии. Регистрировали следующие характеристики: скорость раннего наполнения ЛЖ (Е), скорость диастолического наполнения в период систолы левого предсердия – ЛП (А), интегралы линейной скорости потока раннего (VTIЕ) и позднего (VTIА) наполнения желудочка, максимальную скорость потока в выносящем тракте ЛЖ (Vao), интеграл скорости потока в выносящем тракте ЛЖ (VTIao), время замедления скорости раннего наполнения (DТ), время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT), время от щелчка открытия до щелчка закрытия митрального клапана (ETtmf), время от щелчка закрытия митрального клапана до щелчка его открытия (ММ), время от щелчка открытия до щелчка закрытия клапана аорты (ETLV). Рассчитывали отношение скоростных характеристик (Е/А), фракцию раннего наполнения ЛЖ (ЕFF) и фракцию диастолического наполнения систолы ЛП (АFF) по общепринятой методике [3, 5]. Все временные параметры допплерограммы соотносили с интервалом R-R стандартной электрокардиограммы.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием персонального компьютера, программы Ехсеl. Все величины представлены в виде (М±m), где М – среднее значение показателя, m – стандартная ошибка среднего. При сравнении средних значений использовали t-критерий Стьюдента.

Оценку состояния общей и локальной сократимости проводили с помощью метода двухмерной эхокардиографии из парастернального доступа по длинной оси ЛЖ, в сечении по короткой оси на уровне митрального клапана и папиллярных мышц, а также из верхушечного доступа в четырехкамерной и двухкамерной проекции сердца. Для описания нарушений локальной сократимости полуколичественным методом предложено условное деление ЛЖ на 16 сегментов (схема сегментарного деления полости ЛЖ представлена на рисунке). Сегменты последовательно нумеруются и обозначаются как: 1 – базально-септальный; 2 – среднесептальный; 3 – верхушечно-септальный; 4 – верхушечно-боковой; 5 – среднебоковой; 6 – базально-боковой; 7 – базально-передний; 8 – среднепередний; 9 – средне-передне-боковой; 10 – верхушечно-нижний; 11 – средненижний; 12 – базально-нижний; 13 – базально-задний; 14 – среднезадний; 15 – средне-передне-септальный; 16 – базально-передне-септальный. Сократимость каждого сегмента оценивали в баллах: нормальная сократимость – 1 балл, гипокинезия – 2 балла, акинезия – 3 балла, дискинезия – 4 балла, аневризма – 5 баллов.

Рисунок. Схема сегментарного деления полости левого желудочка в период проведения эхокардиографии (обозначения в тексте).

Результаты и их обсуждение

Исследуемые пациенты были разделены на три группы: 1-я (контрольная) группа – 22 здоровых пациента, 2-я группа – 10 пациентов с признаками сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ 50 % и больше) (табл. 1), 3-я группа – 8 пациентов с признаками снижения сократительной функции ЛЖ (ФВ 50 % и меньше), у которых в анамнезе имелись электрокардиографические признаки перенесенного крупноочагового ИМ (табл. 2).

Таблица 1 Объемные характеристики ЛЖ по данным эхокардиографии в режиме 2D у пациентов со стабильными формами ИБС без ИМ при проведении реваскуляризации миокарда методом планового коронарного стентирования ПВА

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * – при первичном исследовании; ° – через 7 сут; D – через 1 мес, o – через 3 мес; а – через 6 мес (Р<0,05). То же в табл. 2, 3.

Таблица 2 Результаты фазового анализа сердечного цикла в режиме импульсно-волновой допплерографии у пациентов со стабильными формами хронической ИБС без ИМ при проведении реваскуляризации миокарда методом планового коронарного стентирования ПВА

 
У пациентов 2-й группы ФВ, характеризующая систолическую функцию ЛЖ, была в пределах нормальных величин. Однако большинство параметров трансмитрального кровотока (ТМК) до вмешательства отличались от нормы, определялись четко выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ(табл. 3). Скорость А была выше, чем скорость Е. Соотношение Е/А было менее 1, что свидетельствует о диастолической дисфункции по типу нарушения расслабления. Фракция раннего наполнения ЛЖ ЕFF была существенно меньше 70 % и составляла (35,65±0,94) %, фракция наполнения за период систолы ЛП АFF – (64,350±0,943) %. Продолжительность интервала DТ, нормализованного по ЧСС (DТn), составляла (189,730±16,961) усл. ед., интервала IVRT, нормализованного по ЧСС (IVRTn), – (121,680±3,444) усл. ед. Во временной структуре сердечного цикла период ETtmf преобладал над периодом ММ. Это свидетельствует о том, что диастолическая фаза была длиннее, чем систолическая.

Таблица 3 Объемные характеристики ЛЖ по данным эхокардиографии в режиме 2D у пациентов со стабильными формами ИБС, перенесших ИМ, при проведении реваскуляризации миокарда методом планового стентирования ПВА

 
Результаты анализа характеристик потока в выносящем тракте ЛЖ (Vao, VTIao, ETLV) соответствовали нормальным величинам.

Повторное обследование пациентов 2-й группы, проведенное на 7-е сутки после стентирования, достоверных изменений объемов ЛЖ в абсолютных единицах не выявило. Отмечали увеличение скорости Е, снижение скорости А и увеличение значенияЕ/А. Эти изменения свидетельствуют о возрастании атриовентрикулярного градиента между левыми камерами сердца. Соответственно показатели VTIЕ и ЕFF увеличились, а показатели VTIА и АFF уменьшились. Не наблюдалось также достоверного укорочения интервалов DТ и IVRT. Продолжительность фаз сердечного цикла (ETtmf, ММ) не изменялась. Допплерографические характеристики систолического выброса в аорту были без динамики.

Через 1 мес после вмешательства у пациентов 2-й группы наблюдали достоверное снижение КДО и КСО ЛЖ и увеличение ФВ ЛЖ по сравнению с исходными данными и с результатами на 7-е сутки. Существенных изменений параметров Е, А, Е/А, ETtmf, ММ по сравнению с таковыми на 7-е сутки после стентирования не происходит, но достоверно увеличились показатели VTIЕ и ЕFF и уменьшились показатели VTIА и АFF. Достоверного укорочения интервалов DТ, IVRT по сравнению с исходными данными не наблюдали. Показатели систолического выброса в аорту (Vao, VTIao, ETLV) достоверно не изменялись.

Через 3 мес после реканализации ПВА у пациентов этой же группы КДО ЛЖ уменьшается по сравнению с исходными данными и исследованиями на 7-е сутки, ФВ ЛЖ увеличивается по сравнению с первичным обследованием, а КСО ЛЖ достоверно уменьшается по сравнению со всеми предыдущими обследованиями. Значение скорости Е и соотношение Е/А возросло по сравнению с таковыми на 7-е сутки после стентирования, что свидетельствует об увеличении атриовентрикулярного градиента. Зафиксировано достоверное увеличение объема кровотока в период раннего наполнения ЛЖ (VTIЕ, ЕFF) и снижение объема кровотока в период наполнения систолы ЛП (VTIА, АFF) по сравнению со всеми предыдущими исследованиями. Интервалы DТ и IVRT не изменялись. Зафиксировано увеличение скорости (Vao) и ударного объема выброса в аорту (VTIao), а также продолжительности выброса (ETLV) по сравнению со всеми предыдущими исследованиями.

Через 6 мес после стентирования сохранялась выявленная ранее направленность изменений объемных характеристик ЛЖ и ТМК, однако зафиксировано достоверное увеличение показателей VTIЕ, ЕFF и уменьшение VTIА, АFF; достоверного укорочения DТ и IVRT не зафиксировано. Наблюдается достоверное увеличение скорости и объема выброса в аорту по сравнению с таковыми через 3 мес наблюдения.

Через 1 год после вмешательства изучаемые показатели объемных характеристик и внутрисердечной гемодинамики сохраняются на прежнем уровне. Достоверно увеличивается ФВ ЛЖ по сравнению с таковой через 6 мес наблюдения. Достоверно укорачиваются интервалы DT, IVRT по сравнению с первичными данными, что можно расценивать как улучшение расслабления ЛЖ. В целом допплерографические характеристики систолического выброса в аорту были без динамики, однако наблюдали достоверный рост показателя Vao по сравнению с таковым через 6 мес наблюдения.

Анализ изменений регионарной сократимости ЛЖ до реваскуляризации миокарда у пациентов 2-й группы (n=10) показал, что сегментарная сократимость существенно не нарушена. Однако у 4 больных наблюдали гипокинез в сегментах 1, 2, 11, 12. Эти изменения исчезали в течение 7 сут после стентирования.

При обследовании больных 3-й группы отмечены выраженные нарушения показателей диастолической и систолической функции ЛЖ. При первичном исследовании отмечали значительное увеличение КДО и КСО ЛЖ и снижение ФВ ЛЖ (табл. 4). Анализ ТМК выявил, что соотношение Е/А было меньше 1. Скорость Е была меньше, чем скорость А, что указывает на диастолическую дисфункцию по типу нарушения расслабления. Фракция раннего наполнения ЛЖ ЕFF составляла (32,400±2,952) %, фракция наполнения за период систолы ЛП АFF – (67,600±2,543) %, продолжительность интервала DТn – (217,220±7,013) усл. ед., интервала IVRTn – (135,120±0,593) усл. ед. Допплерографические характеристики систолического выброса в аорту (Vao, VTIao) были снижены. Во временной структуре сердечного цикла период ETtmf преобладал над периодом ММ.

Таблица 4 Результаты фазового анализа сердечного цикла в режиме импульсно-волновой допплерографии у пациентов со стабильными формами хронической ИБС, перенесших ИМ, при проведении реваскуляризации миокарда методом планового коронарного стентирования ПВА

 
На 7-е сутки после вмешательства у пациентов данной группы достоверных изменений объемных характеристик ЛЖ и диастолического кровотока не наблюдали.

Через 1 мес после стентирования достоверных изменений КДО, КСО и ФВ не зафиксировано. Увеличение скорости Е, снижение скорости А, увеличение соотношения Е/А свидетельствуют о возрастании атриовентрикулярного градиента. Соответственно увеличивался объем кровотока в период раннего наполнения ЛЖ (VTIЕ, ЕFF) и уменьшался объем кровотока в период наполнения систолы ЛП (VTIА, АFF). Интервалы DТ, IVRT и показатели Vao, VTIao, ETLV, ETtmf, ММ по сравнению со всеми предыдущими исследованиями были без динамики.

Через 3 мес после реканализации ПВА у пациентов данной группы достоверно снижались КДО и КСО и увеличивалась ФВ ЛЖ по сравнению со всеми предыдущими исследованиями. Зафиксировано достоверное увеличение скорости Е и снижение скорости А и, соответственно, увеличение соотношения Е/А, а также достоверное увеличение показателей VTIЕ, ЕFF и уменьшение показателей VTIА, АFF по сравнению с исходными данными и результатами на 7-е сутки после стентирования. Укорочения интервалов DТ, IVRT по сравнению с первичными данными не наблюдается. Улучшаются допплерографические характеристики ударного выброса в аорту, на что указывает увеличение показателей скорости Vao и объема выброса в аорту (VTIao), а также удлинение периода изгнания ЛЖ (ETLV). Показатели, характеризующие временную структуру сердечного цикла (ETtmf, ММ), не изменялись.

Через 6 мес после вмешательства отмечается та же направленность изменений объемных характеристик ЛЖ и ТМК, что и ранее. Достоверно увеличиваются КСО ЛЖ и скорость выброса в аорту по сравнению с таковыми через 3 мес после стентирования.

Величина показателей внутрисердечной гемодинамики у больных данной группы сохраняется на том же уровне и через 1 год после реканализации ПВА. Однако достоверно уменьшается КСО и увеличивается ФВ ЛЖ по сравнению с таковыми через 6 мес наблюдения. Отмечается достоверное укорочение интервалов DТ, IVRT по сравнению с первичными данными, что можно расценить как улучшение расслабления миокарда ЛЖ.

Анализ изменений регионарной сократимости ЛЖ до реваскуляризации миокарда больных 3-й группы (n=8) выявил электрокардиографические признаки крупноочагового заднебазального ИМ ЛЖ. У всех пациентов зарегистрирована выраженная гипокинезия миокарда в области сегментов 1, 2, 11, 12 (см. рисунок). После проведения стентирования ПВА у этой категории больных сегментарная сократимость улучшалась через 3 мес наблюдения. Исследование проводилось в состоянии покоя, и клинических проявлений и электрокардиографических изменений, характеризующих приступ ангинозныхболей, не было. Поэтому можно предположить, что у больных данной группы наблюдается явление гибернированного миокарда, то есть персистирующее ухудшение функции ЛЖ в состоянии покоя, вызванное снижением перфузии, которое может частично или полностью восстановиться при увеличении кровотока или уменьшении потребности в кислороде [S. Rahimtoola, 1995]. Для гибернации миокарда характерно хроническое снижение сократительной способности кардиомиоцитов при сохраненной их жизнеспособности. Реваскуляризация такого миокарда вызывает восстановление его механической функции, что коррелирует с улучшением прогноза жизни.

Нами была проведена оценка ТМК и объемных характеристик ЛЖ у пациентов контрольной группы (n=22) – практически здоровых лиц. Отношение максимальной скорости раннего диастолического потока (Е) к скорости потока, обусловленного систолой предсердий (А), было больше 1. В норме этот показатель составляет 1,07–2,35. Фракция раннего наполнения ЛЖ EFF составляла (60,430±0,449) %, фракция наполнения за период систолы ЛП AFF – (39,570±0,454) %, что свидетельствует о преобладании фазы раннего наполнения ЛЖ над фазой наполнения систолы ЛП. Продолжительность интервала DТn составляла (176,03±5,78) усл. ед., интервала IVRТn – (83,32±25,65) усл. ед. Во временной структуре сердечного цикла период ETtmf преобладал над периодом ММ. Такие результаты характеризуют нормальные показатели ТМК. При сравнении этих данных с показателями ТМК у пациентов с ИБС наблюдаются четкие изменения в диастолической функции ЛЖ, а именно преобладание скорости А над скоростью Е и, соответственно, снижение соотношения Е/А. Значительное удлинение времени изоволюмического расслабления и времени замедления скорости раннего наполнения, что свидетельствует о снижении расслабления и замедлении падения давления в ЛЖ. Такие изменения ТМК характерны для диастолической дисфункции по типу нарушения расслабления.

Выявлены значительные различия между допплерографическими показателями систолического выброса в аорту (Vao, VTIao) у обследованных контрольной группы и больных 3-й группы, у которых в анамнезе имелись электрокардиографические признаки перенесенного крупноочагового ИМ. В контрольной группе эти показатели были в пределах нормы, а в 3-й группе значительно снижены.

Объемные показатели ЛЖ ( КДО, КСО) и ФВ в контрольной группе были в пределах нормальныхвеличин. У пациентов, которым была проведена реваскуляризация миокарда методом планового коронарного стентирования, объемные показатели были достоверно выше, а ФВ ЛЖ ниже, чем в контрольной группе.

Таким образом, у пациентов, которым впоследствии проводилось вмешательство, при первичном обследовании были зафиксированы явные доказательства нарушения внутрисердечной гемодинамики и все признаки диастолической дисфункции ЛЖ.

Выводы

1. У пациентов с поражением одной правой венечной артерии исходно были выявлены нарушения диастолической (IVRT, DT) и систолической функции (фракция выброса) левого желудочка, причем у больных с постинфарктным кардиосклерозом эти изменения были более выражены, чем у пациентов без него.
2. Показатели, характеризующие диастолическое расслабление (IVRT, DT), у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и без него достоверно улучшаются через 1 год после коронарного стентирования правой венечной артерии.
3. Увеличение фракции выброса левого желудочка у пациентов с поражением правой венечной артерии, не связанной с зоной инфаркта миокарда, происходит через 1 мес, а пациентов с поражением инфарктзависимой правой венечной артерии – через 3 мес после вмешательства.

1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. – Т. 1. – 1998. – 222 с.
2. Лутай М.И. Систолическая дисфункция левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца. Клиническое значение гибернированного миокарда // Doctor. – 2001. – № 4 (8). – С. 30-34.
3. Митьков В.В., Сандрикова В.А. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. – М.: Видар, 1998. – Т. 5. – 360 с.
4. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. “Спящий миокард” и “оглушенный миокард” как особые формы дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. – 1997. – № 2. – С. 98-101.
5. Фейгенбаум Х. Эхокардиография: Пер. с англ. / Под редакцией В.В. Митькова. – М.: Видар, 1999. – 512 с.
6. Serruys P.W., de Jaegere P., Kiemeneij F. et. al. A comparison balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty it patients with coronary artery disease. Benestent Study Group // New Engl. J. Med. – 1994. – Vol. 331. – P. 489-495.
7. Ormiston J.A., Webster M.W., Ruygrok P.N. et al. A randomized study of direct coronary stent delivery compared with stenting after pre dilatation the NIR future trial on behalf of the NIR Future Trial Investigators // Cathet. Cardiovasc. Interv. – 2000. – Vol. 50. – P. 377-381.

Intracardial hemodynamics and left ventricular diastolic function after right coronary artery stenting procedure in patients with stable angina pectoris

M.I. Lutay, N.Y. Chubko, E.A. Nemchyna

The aim of the work was to evaluate the particularities of intracardial hemodynamics, regional myocardial contractility, diastolic relaxation of the myocardium in patients with stable angina pectoris after restoring of right coronary artery patency by scheduled stenting. We examined 18 patients with stable angina pectoris ІІ–ІІІ functional classes. Eight patients survived previous myocardial infarction. Control group included 22 healthy subjects. In all patients coronary angiography and stenting of right coronary artery (RCA) were performed. Before the stenting echocardiography was conducted. The study was repeated 7 days, 1, 3, 6 and 12 months after stenting procedure. It was revealed that patients with single vessel disease of RCA had abnormalities of diastolic (IVRT, DT) and systolic function (ejection fraction) of LV. Moreover, in patients after myocardial infarction these changes were more pronounced. Significant improvement of parameters, characterizing diastolic relaxation (IVRT, DT) in patients after myocardial infarction and without it occured a year after coronary stenting of RCA. The increase of LV ejection fraction in patients with non-infarct-related RCA lesion occurred in 1 month, but with infarct-related RCA lesion – in 3 months after stenting procedure.