КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: артериальная гипертензия, инициальное лечение, препараты первой линии

Артериальная гипертензия (АГ) – одна из ведущих причин повышения сердечно-сосудистого риска в популяции [8, 17]. В связи с этим успешное и безопасное снижение уровня артериального давления (АД) до целевых величин с последующим длительным контролем за ними остается одной из наиболее важных задач современной клинической кардиологии [16, 37]. Благодаря результатам исследования HOT впервые было установлено, что наименьший риск возникновения сердечно-сосудистых событий у больных с АГ регистрируют в случае снижения уровня офисного АД до уровня 138,5/82,6 мм рт. ст. [16]. Дальнейшее же снижение системного АД ниже этих величин не приводило к дополнительному уменьшению сердечно-сосудистого риска. У больных с сахарным диабетом наблюдали снижение сердечно-сосудистого риска при достижении более низких величин АД (менее 120/70 мм рт. ст.). По данным исследования SHEP, в когорте лиц старше 65 лет частота смертельного исхода, связанная с возникновением сердечно-сосудистых событий, существенно снижалась при достижении уровня систолического АД ниже 160 мм рт. ст. [31]. До сих пор не ясно, как влияет снижение уровня офисного систолического АД до величин менее 140 мм рт. ст. на выживаемость у пациентов пожилого возраста [12]. В целом, программа лечения АГ преимущественно включала в себя настоятельные рекомендации осуществления жесткого контроля за величиной АД, достигаемого с помощью применения одного или нескольких препаратов первой линии и, в случае их недостаточной эффективности, добавления препаратов второго ряда.

Действующие в настоящее время Европейские рекомендации по лечению АГ предполагают возможность применения диуретиков, блокаторов медленных кальциевых каналов (БМКК), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), b-адреноблокаторов, антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) как эквивалентных в клиническом отношении препаратов первой линии [11]. В JNC-VIIтиазидоподобные диуретики и b-адреноблокаторы рекомендуют в качестве препаратов первой линии большинству пациентов с АГ. Согласно этому документу эти лекарственные средства вместе с ИАПФ и БМКК являются альтернативным выбором при лечении АГ без принудительных показаний (without compelling indications) [5]. Кроме того, JNC-VII предполагает назначение b-адреноблокаторов пациентам высокого риска с ишемической болезнью сердца (ИБС), инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью [5].

Таким образом, существующая концепция лечения не отводила решающего значения выбору препарата первой линии у пациентов с неосложненной АГ без принудительных показаний. При наличии последних стратегия лечения пациентов с АГ была более четко определена путем создания перечня лекарственных средств, преимущественное назначение которых необходимо в определенных клинических ситуациях.

Доказательства, на которых основано внедрение современной стратегии лечения артериальной гипертензии

К настоящему времени уже установлено, что большинство антигипертензивных лекарственных средств снижают уровень офисного АД в среднем на 10–15 %. Монотерапия АГ эффективна приблизительно у 50 % пациентов. У больных с АГ II и III стадии чаще всего для достижения целевого уровня АД необходимо 2–3 лекарственных средства и более [24]. На выбор вида антигипертензивной терапии и стратегии ее проведения влияют некоторые характеристики пациента, такие как возраст, пол, этническая принадлежность или раса, ответ на проводимое лечение, предсуществующие заболевания, наличие побочных эффектов терапии и податливость больного. Проведены достаточно многочисленные рандомизированные контролируемые испытания, демонстрирующие преимущества тех или иных антигипертензивных препаратов в различныхклинических ситуациях. Так, по данным The Department of Veterans Affairs Cooperative Study, молодые мужчины белой расы более податливы к терапии ИАПФ и b-адреноблокаторами, тогда как пациенты черной расы лучше отвечают на лечение диуретиками и БМКК [24]. Вместе с тем, чувствительность больных с АГ к солевой нагрузке является общим признаком, не зависящим от расы и возраста. В связи с этим рекомендация о включении в схему лечения АГ диуретика уже при первом визите выглядит вполне рационально [30]. Использование двух и более антигипертензивных лекарственных средств повышает эффективность лечения, улучшает качество жизни и клинические исходы [25]. Вместе с тем остается открытым вопрос, какие именно лекарственные средства необходимо комбинировать для начального лечения больных с АГ [28]. Необходимо отметить, что во многих рандомизированных контролируемых испытаниях была показана возможность уменьшения относительного риска возникновения всех сердечно-сосудистых событий с помощью стратегии лечения АГ, основанной на использовании ИАПФ, БМКК и АРА (снижение относительного риска соответственно 22, 18 и 10 %) [35]. Наибольшее улучшение исходов было зарегистрировано в случае достижения целевого АД. При этом стратегии лечения АГ отличались между собой по способности улучшать некоторые клинические исходы, например инфаркт миокарда или инсульт. Однако различие в достижении целевых величин АД оказывало наиболее мощный эффект на снижение риска развития сердечно-сосудистых событий. Исключение составила лишь сердечная недостаточность, для которой абсолютные различия в величине АД между группами имели меньшее клиническое значение [14, 19, 29].

Наиболее важным для выбора стратегии лечения у больного с АГ является вопрос о том, снижают ли выбираемые антигипертензивные средства сердечно-сосудистую смертность? Установлено, что по сравнению с плацебо диуретики и b-адреноблокаторы снижают риск возникновения мозгового инсульта, ИБС и общей смерти в когорте больных с АГ, у которых до лечения не отмечали сахарного диабета, ИБС или заболевания почек. С другой стороны, необходимо все-таки уточнить, различаются ли антигипертензивные лекарственные средства между собой по способности улучшать клинические исходы у пациентов с АГ. Как оказалось, ответ на этот вопрос достаточно сложен и неоднозначен [32]. Так, в одном рандомизированном контролируемом испытании было показано, что ИАПФ превосходят БМКК в способности предотвращать возникновение ИБС [10], а в другом подобный результат воспроизвести не удалось [15]. В исследовании LIFE АРА лосартан, близкий по своим фармакодинамическим свойствам к ИАПФ, превосходил b-адреноблокатор атенолол по снижению риска развития мозгового инсульта [6]. В последующем в одном из крупнейших сравнительных исследований антигипертензивных лекарственных средств ALLHAT было показано, что у пациентов старше 55 лет (35 % представителей черной расы) диуретики были так же эффективны, как и БМКК или ИАПФ, в предотвращении возникновения ИБС [22]. Кроме того, антигипертензивная терапия, основанная на использовании тиазидного диуретика как препарата выбора, оказалась более действенной в снижении риска возникновения сердечной недостаточности, чем применение БМКК, и более эффективной, чем ИАПФ, в способности предотвращать развитие как инсульта, так и сердечной недостаточности. Существуют данные и о том, что у больных пожилого возраста белой расы мужского пола ИАПФ превосходят диуретики в способности предотвращать возникновение инфаркта миокарда и одинаково эффективны в предотвращении мозгового инсульта [39].

Тактика лечения пациентов с АГ с низким риском остается противоречивой [15, 16]. Вместе с тем повышение уровня АД в пределах 130–139/85–89 мм рт. cт. cопровождается повышением сердечно-сосудистого риска [38]. Некоторые рекомендации основываются на необходимости рутинного определения уровня ренина в плазме для выбора тактики лечения пациентов с низким риском [23], однако такой подход едва ли можно признать экономически целесообразным. Скорее всего, наиболее рациональной будет система выбора стратегии лечения АГ у больных с низким риском, основанная на субъективном мнении врача и оценке тяжести поражения органов-мишеней.

Таким образом, до настоящего времени стратегия лечения больных с АГ с высоким риском без принудительных показаний была основана на клиническом применении пяти основных классов антигипертензивных лекарственных средств с целью достижения адекватного контроля за уровнем АД. Постулировалось, что для этой когорты больных именно АД является наиболее мощным фактором риска возникновения сердечно-сосудистых событий. В связи с этим выбор конкретного медикамента, исключая его стоимость, переносимость, безопасность и комплаентность (включая расовые и этнические особенности) пациента, существенного значения не имел.

Сопоставление клинической эффективности различных стратегий лечения артериальной гипертензии по данным метаанализов

Как известно, доказательством наиболее высокого уровня, свидетельствующим о необходимости применения любого метода вмешательства, является не только наличие рандомизированного контролируемого испытания, но и нескольких метаанализов. Регулярный аналитический анализ результатов широкомасштабных проектов, посвященных лечению АГ, сделал возможным не только разработку глобальной концепции профилактики и лечения этого заболевания, но и способствовал реализации идеи “наиболее тесной привязки научных данных к реальной клинической практике” [27]. Одним из наиболее успешных проектов в этом отношении является The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Так, проведенный в 2000 г. метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний, включающий более 26 000 пациентов с АГ, позволил установить, что по сравнению с плацебо ИПАФ достоверно снижают риск развития мозгового инсульта, ИБС, больших сердечно-сосудистых событий, сердечно-сосудистой смерти и смерти от всех причин [3].

Необходимо отметить, что эти результаты были получены при анализе клинических исходов в тех испытаниях, в которые были включены пациенты с предсуществующими сердечно-сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом [33]. БМКК по сравнению с плацебо снижали риск возникновения мозгового инсульта, сердечно-сосудистых событий, сердечно-сосудистой смерти, но не оказывали существенного влияния на уменьшение риска проявления ИБС, сердечной недостаточности и смерти от всех причин. ИАПФ более эффективно, чем БМКК, снижают риск возникновения сердечной недостаточности, но не отличаются от последних способностью снижать риск развития мозгового инсульта, сердечно-сосудистой смерти и смерти от всех причин [3]. C другой стороны, проведенный M. Pahor, B.M. Psaty, M.H. Alderman и соавторами (2000) метаанализ позволил установить, что БМКК могут предотвращать риск возникновения мозгового инсульта даже в большей степени, чем диуретики и b-адреноблокаторы, но, в отличие от них, не способны также эффективно снижать риск возникновения ИБС.

В 2005 г. группа экспертов The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration подготовила очередной пересмотр результатов применения различных антигипертензивных стратегий в виде метаанализа. Результаты последнего были представлены на последней сессии Европейского общества по изучению гипертензии в Милане (2005) [36]. В анализ были включены результаты 29 рандомизированных клинических исследований с общим количеством пациентов, превышающим 160 000. Полученные в результате метаанализа данные позволили авторам проекта утверждать, что по способности уменьшать общее количество сердечно-сосудистых событий стратегии лечения АГ, основанные на применении ИАПФ, b-адреноблокаторов, БМКК, диуретиков и АРА, достоверно не отличаются между собой. Вместе с тем, степень снижения АД при применении ИАПФ была меньше, чем при использовании других стратегий лечения.

Таким образом, результаты The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (2005) свидетельствовали о клинической эквивалентности основных стратегий лечения АГ. Тем не менее, сохранились представления и о том, что в ряде клинических ситуаций конкретные антигипертензивные средства могут иметь реальные преимущества или недостатки.

Являются ли b-адреноблокаторы препаратами выбора в лечении артериальной гипертензии?

В последние три года у ряда исследователей появились серьезные сомнения в том, что b-адреноблокаторы могут оставаться препаратами первой линии в лечении АГ. Так, метаанализ B. Carlberg и соавторов (2004), основанный на результатах 9 рандомизированных исследований, показал, что антигипертензивный эффект b-адреноблокатора (атенолола) и других антигипертензивных средств сопоставим между собой [4]. Вместе с тем, частота развития сердечно-сосудистой смерти и мозгового инсульта была выше в когорте пациентов, получавших атенолол. Однако более серьезно об изменении существующих позиций в применении b-адреноблокаторов как препаратов первой линии в лечении АГ заговорили после опубликования данных исследования ASCOT-BPLA [6]. Результаты этого исследования серьезно повлияли на формирование мнения о необходимости пересмотра многих консенсуальных рекомендаций, в которых диуретик и b-адреноблокатор были рекомендованы в качестве препаратов для начального лечения неосложенной АГ.

В исследовании ASCOT-BPLA приняло участие 19 257 пациентов с АГ в возрасте 40–79 лет, без инфаркта миокарда или других клинически значимых проявлений ИБС в анамнезе. Конструкция исследования предполагалась как проект step-by-step, в котором пациенты с АГ должны были получать начально или БМКК амлодипин, или b-адреноблокатор атенолол. Добавление ИАПФ или тиазидоподобного диуретика соответственно предполагалось только в случае клинической неэффективности (офисное АД выше 140/90 мм рт. ст.). В целом только 14,3 % пациентов в группе амлодипина и 8,6 % больных в группе атенолола реально получали лечение в режиме монотерапии. Таким образом формально в исследовании ASCOT-BPLA было проведено сопоставление клинической эффективности двух комбинаций: b-адреноблокатор атенолол и тиазидный диуретик бендрофлутиазид; БМКК амлодипин и ИАПФ периндоприл.

Проект был остановлен раньше запланированного срока (ноябрь 2004), когда этический комитет экспертов выявил значительное клиническое преимущество в клинических исходах у пациентов, принимавших комбинацию амлодипина и периндоприла, по сравнению с больными, получавшими атенолол и бендрофлутиазид. Однако такое решение существенно повлияло на величину статистической мощности проекта. Так, первоначально предполагали, что для получения ответа на клинический вопрос о преимуществах комбинации ИАПФ и БМКК в группе сравнения необходимо зарегистрировать 1150 клинически значимых событий – первичных конечных точек: нефатального инфаркта миокарда и фатальной ИБС. К моменту остановки исследования (через 5,4 года после его начала) в базе данных имелись сведения только о 869 событиях, относящихся к твердым первичным конечным точкам [6]. Это дало основание считать, что к окончанию проекта не было накоплено достаточно данных для последующего корректного анализа результатов, так как запланированная достоверная 10 % статистическая разница между частотой накопления твердых конечных точек между двумя группами больных не была достигнута. Вместе с тем, это не помешало Peter Severe, докладывая о результатах ASCOT-BPLA, заявить, что не существует каких-либо сомнений в том, что продолжение исследования наверняка привело бы к появлению достоверной запланированной разницы в накоплении твердых конечных точек и достижении требуемой статистической мощности проекта.

Тем не менее, результаты ASCOT-BPLA свидетельствуют о том, что комбинация БМКК и ИАПФ оказалась более эффективной, чем b-адреноблокатор и диуретик, в способности снижать сердечно-сосудистую смертность, частоту развития мозгового инсульта и впервые выявленного сахарного диабета у пациентов с АГ. Так, было обнаружено снижение относительного риска возникновения общей смерти на 14 % (P<0,001) в группе пациентов, получавших комбинацию амлодипина и периндоприла, по сравнению с больными, получавшими диуретик и b-адреноблокатор. Кроме того, под влиянием комбинации амлодипина и периндоприла достоверно снизилась частота накопления вторичных конечных точек: впервые выявленного сахарного диабета – на 32 % (P<0,001), мозгового инсульта – на 23 % (P<0,001), сердечно-сосудистой смерти – на 24 % (P<0,001), сердечно-сосудистых событий и интервенций – на 16 % (P<0,001), общего количества коронарных событий – на 14 % (P=0,05). Следует, вероятно, помнить и о том, что средний возраст пациентов, принимавших участие в исследовании ASCOT-BPLA, превышает 54 года. Многие Европейские рекомендации никогда и не настаивали на том, что пациентам старше 55 лет необходимо сохранять начальное назначение b-адреноблокаторов при лечении неосложненной АГ [29]. Тем не менее, именно результаты ASCOT-BPLA явились одними из наиболее веских возражений против продолжения широкого назначения препаратов этого класса в популяции больных с АГ.

В октябре 2005 г. были опубликованы результаты метаанализа L. Lindholm и соавторов, которые свидетельствовали о том, что b-адреноблокаторы не превосходят другие классы антигипертензивных лекарственных средств в способности предотвращать серьезные коронарные события, но менее эффективно снижают риск возникновения мозгового инсульта [21]. Результаты этого метаанализа основывались на данных 13 рандомизированных клинических исследований, включающих сведения о наблюдении за 105 951 пациентом с АГ. Оказалось, что относительный риск развития инсульта у пациентов, получавших b-адреноблокаторы, был почти на 16 % выше, чем у больных, получавших другие антигипертензивные средства. При этом наибольшую частоту регистрации мозгового инсульта обнаруживали у пациентов, получавших атенолол (на 26 % больше, чем при использовании любых других стратегий лечения АГ). Напротив, в тех проектах, где использовали другие b-адреноблокаторы или комбинации их с диуретиками, частота возникновения мозгового инсульта почти на 9 % была выше, чем в рандомизированных контролируемых испытаниях с применением других классов антигипертензивных лекарственных средств. Применение b-адреноблокаторов ассоциировалось также с некоторым увеличением частоты общей смерти (3 %) без изменений величины относительного риска развития инфаркта миокарда по сравнению с таковой прииспользовании других препаратов. Дополнительный анализ эффективности применения b-адреноблокаторов по сравнению с плацебо (7 рандомизированных контролируемых испытаний, n=27 433) показал повышение риска возникновения инсульта на 19 % в группе b-адреноблокаторов.

Авторы метаанализа все же пришли к заключению, что полученные ими данные ни в коей мере не свидетельствуют о том, что b-адреноблокаторы не эффективны у больных с АГ, однако их клинический эффект является субоптимальным (their effect is clearly “suboptimal”). L. Lindholm и соавторы (2005) считают, что различия в клиническом эффекте антигипертензивных лекарственных средств могут быть частично объяснены возможным отсутствием серьезного влияния b-адреноблокаторов на центральное систолическое АД [21]. Напротив, этот класс препаратов способствует снижению только давления в плечевой артерии. Предполагают, что именно со снижением центрального систолического АД ассоциируется и уменьшение гипертрофии миокарда левого желудочка, и снижение сердечно-сосудистого риска. В отличие от b-адреноблокаторов, диуретики, ИАПФ и БМКК способны эффективно контролировать оба гемодинамических показателя.

Вместе с тем необходимо отметить, что подобная гипотеза находится в стадии обсуждения и имеет весьма ограниченные доказательства, основанные на результатах субисследования ASCOT CAFЕ, представленных в 2005 г. на сессии Американской ассоциации сердца. Авторы уверены, что пациенты с неосложненной АГ, получающие b-адреноблокаторы, могут более эффективно лечиться другими классами антигипертензивных средств [21]. Причем это не приведет к увеличению стоимости терапии. В комментариях к обсуждаемому выше метаанализу профессор D.G. Beevers заявил, что эра b-адреноблокаторов в лечении АГ закончилась, и порекомендовал исключить этот класс веществ из перечня препаратов первой линии [1, 2], особенно принимая во внимание результаты исследования ASCOT-BPLA [6]. Вероятнее всего, и эксперты US National Heart, Lung, and Blood Institute пересмотрят свое отношение к b-адреноблокаторам как препаратам, использующимся в лечении систолической АГ [34]. Вместе с тем, те пациенты с АГ, которые страдают ИБС или сердечной недостаточностью, должны продолжать получать b-адреноблокаторы как препараты первой линии, поскольку преимущества такой стратегии лечения являются доказанными.

В целом, в большинстве современных рекомендаций диуретики и b-адреноблокаторы фигурируют как препараты выбора для лечения неосложненнойАГ [5, 11, 14, 29, 34]. Вместе с тем обсуждают возможность реализации нежелательных метаболических эффектов при длительном применении этих классов лекарственных средств (гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе). Другие антигипертензивные препараты более предпочтительны при лечении пациентов с предсуществующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом или при высоком риске возникновения нежелательных побочных эффектов [18, 20]. БМКК являются наиболее предпочтительными у пациентов с ИБС [13, 22].

Если стоять и дальше на позициях предпочтительной начальной терапии АГ, то, вероятно, потребуется лишить и другие антигипертензивные лекарственные средства права быть предписанными, поскольку те или иные классы оказывают неэквивалентный клинический результат в специфических когортах больных. Необходимо отметить, что в таких случаях каждый из антигипертензивных препаратов назначается с учетом вынужденных показаний, что приводит к применению наиболее эффективной лекарственной стратегии. Подобный вывод, вероятно, находится вне процесса обсуждения. Проблема заключается в возможности применения любого из пяти классов антигипертензивных препаратов, в том числе и b-адреноблокатора, у пациентов без вынужденных показаний, а также у пациентов молодого возраста и у больных с низким риском.

Представлены ли результаты рандомизированных контролируемых испытаний, свидетельствующие о недостаточной эффективности b-адреноблокаторов у пациентов этих когорт? Если испытание ASCOT-BPLA демонстрирует “неоптимальную” эффективность терапии, основанную на применении b-адреноблокатора, то значит ли это, что мы имеем право экстраполировать подобный вывод и на тех пациентов с АГ, демографические характеристики которых отличаются от таковых в указанном выше рандомизированном контролируемом испытании? Действительно ли существует твердая уверенность в том, что терапия, основанная на применении атенолола, так же “неоптимальна”, как и терапия, основанная на применении других b-адреноблокаторов? Вероятно, следует продолжить более детальное изучение вопроса о том, насколько научно обоснованы мнения о неравнозначности стратегий лечения, основанных на использовании b-адреноблокаторов и БМКК, у пациентов с неосложненной АГ и больных с низким риском, в том числе молодого возраста.

Таким образом, можно предположить, что попытки “завершить” эру клинического применения b-адреноблокаторов в лечении АГ, скорее всего, являются преждевременными, а аргументация, лежащая в основе этой позиции, представляется несколько натянутой и слишком категоричной. Вместе с тем, хочется верить, что каждый пациент сможет принимать именно тот лекарственный препарат, который будет в наибольшей мере отвечать индивидуальным особенностям патоморфоза заболевания. Принятие решения о выборе стратегии лечения АГ, без сомнения, должно быть сделано компетентным специалистом не только на основании авторитетных сведений и данных доказательной медицины, но и, наверное, с учетом здравого смысла.

Литература

1. Beevers D.G. Beta-blockers for hypertension: time to call a halt // J. Hum. Hypertension. – 1998. – Vol. 12. – P. 807-810.
2. Beevers D.G. The end of beta-blockers for uncomplicated hypertension? // Lancet. – 2005. – Vol. 366. – P. 1510-1512.
3. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 955-1964.
4. Carlberg B., Samuelson O., Lindholm L.H. Atenolol in hypertension: Is it a wise choice? // Lancet. – 2004. – Vol. 364. – P. 1684-1689.
5. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure // Hypertension. – 2003. – Vol. 42. – P. 1206-1252.
6. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. for the ASCOT investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial // Lancet. – 2005. – Vol. 366. – P. 895-906.
7. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol // Lancet. – 2002. – Vol. 359. – P. 995-1003.
8. Department of Health and Human Services: Agency for Healthcare Research and Quality. National Healthcare Disparities Report. – Rochester: US Department of Health and Human Services, 2003.
9. Does drug treatment improve survival? Reconciling the trials in mild-to-moderate hypertension // J. Hypertension. – 1995. – Vol. 13. – P. 805-811.
10. Estacio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W.R. et al. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension // New Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 338. – P. 645-652.
11. European Society of Hypertension/European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension/European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 1011-1053.
12. Frohlich E.D. Treating Hypertension – What Are We to Believe? // New Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348. – P. 639-641.
13. Furberg C.D., Psaty B.M. Should calcium antagonists be first-line agents in the treatment of cardiovascular disease? The publichealth perspective // Cardiovasc. Drugs Ther. – 1996. – Vol. 10. – P. 463-466.
14. Guidelines Subcommittee of the World Health Organization-International Society of Hypertension (WHO-ISH). 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 17. – P. 151-183.
15. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study // Lancet. – 1999. – Vol. 354. – P. 1751-1756.
16. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial // Lancet. – 1998. – Vol. 351. – P. 1755-1762.
17. Hertz R.P., Unger A.N., Cornell J.A., Saunders E. Racial disparities in hypertension prevalence, awareness, and management // Arch. Intern. Med. – 2005. – Vol. 165. – P. 2098-2104.
18. Hostetter T.H. Prevention of end-stage renal disease due to type 2 diabetes // New Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 910-912.
19. Jackson R., Barham P., Bills J. et al. Management of raised blood pressure in New Zealand // Brit. Med. J. – 1993. – Vol. 307. – P. 107-110.
20. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Bain R.P., Rhode R.D. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy // New Engl. J. Med. – 1993. – Vol. 329. – P. 1456-1462; Vol. 330. – P. 152.
21. Lindholm L.H., Carlberg B., Samuelsson O. Should beta-blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis // Lancet. – 2005. – Vol. 366. – P. 1545-1553.
22. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. – 2002. – Vol. 288. – P. 2981-2997.
23. Mann S.J., Blumenfeld J.D., Laragh J.H. Issues, goals, and guidelines for choosing first-line and combination antihypertensive drug therapy // Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management / Eds. J.H. Laragh, B.M. Brenner. – 2nd ed. – Vol. 2. – N.Y.: Raven Press, 1995. – P. 2531-2542.
24. Materson B.J., Reda D.J., Cushman W.C. et al. Single-drug therapy for hypertension in men: a comparison of six antihypertensive agents with placebo // New Engl. J. Med. – 1993. – Vol. 328. – P. 914-921; 1994. – Vol. 330. – P. 1689.
25. Neutel J.M., Smith D.H.G., Weber M.A. Low-dose combination therapy vs. high dose monotherapy in the management of hypertension // J. Clin. Hypertension. – 1999. – Vol. 1. – P. 79-86.
26. Pahor M., Psaty B.M., Alderman M.H. et al. Health outcomes associated with calcium antagonists compared with other first-line antihypertensive therapies: a meta-analysis of randomised controlled trials // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 1949-1954.
27. Pater C. Current trends in the cardiovascular clinical trial arena // Curr. Control. Trials Cardiovascular Med. – 2004. – Vol. 5. – P. 4-8.
28. Prisant L.M., Weir M.R., Papademetriou V. et al. Low-dose drug combination therapy: an alternative first-line approach to hypertension treatment // Amer. Heart J. – 1995. – Vol. 130. – P. 359-366.
29. Ramsay L.E., Williams B., Johnston G.D. et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 1999: summary // Brit. Med. J. – 1999. – Vol. 319. – P. 630-635.
30. Saunders E., Weir M.R., Kong B.W. et al. A comparison of the efficacy and safety of a b-blocker, a calcium-channel blocker, and a converting enzyme inhibitor in hypertensive blacks // Arch. Intern. Med. – 1990. – Vol. 150. – P. 1707-1713.
31. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolatedsystolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) // JAMA. – 1991. – Vol. 265. – P. 3255-3264.
32. Staessen J.A., Wang J.G., Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis // Lancet. – 2001. – Vol. 358. – P. 1305-1315; 2002. – Vol. 359. – P. 360.
33. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients // New Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 145-153.
34. The National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group on Future Directions in Hypertension Treatment Trials. Major clinical trials of hypertension: What should be done next? // Hypertension. – 2005. – Vol. 46. – P. 1-6.
35. Turnbull F. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials // Lancet. – 2003. – Vol. 362. – P. 1527-1535.
36. Turnbull F. Blood pressure-independent effects for agents inhibiting the renin-angiotensin system. Program and abstracts from the Fifteenth European Meeting on Hypertension, June 17-21, 2005, Milan, Italy. Plenary session.
37. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38 // Brit. Med. J. – 1998. – Vol. 317. – P. 703-713; 1999. – Vol. 318. – P. 29.
38. Vasan R.S., Larson M.G., Leip E.P. et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease // New Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 1291-1297.
39. Wing L.M.H., Reid C.M., Ryan P. et al. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for the treatment of hypertension in the elderly // New Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348. – P. 583-592.

Beta-adrenoblockade and the strategy of initial treatment of patients with arterial hypertension

A.E. Berezin

The contemporary strategy of arterial hypertension treatment is discussed. The results of randomized controlled trials and meta-analysis, studying the optimal choice of antihypertensive drugs in different clinical situations, are included. The possibility to preserve beta-blockers as first-line antihypertensive drugs in patients with uncomplicated arterial hypertension is evaluated.