Результаты украинского многоцентрового исследования
КОРИОЛАН (КОРИОЛ – Альтернатива насосной Недостаточности сердца)
Л.Г. Воронков, Г.В. Дзяк, Е.Н. Амосова,
А.Э. Багрий, В.И. Волков, М.И. Лутай от имени коллектива исследователей
КОРИОЛАН |
Results of Ukrainian multicenter study
CORYOLAN (CORYOL – Alternativ to pump heart failure)
L.G. Voronkov, G.V. Dzyak, E.N. Amosova,
A.E. Bagriy, V.I. Volkov, M.I. Lutay on behalf of CORYOLAN investigators |
Ведущей задачей исследования было изучение некоторых новых аспектов
фармакодинамики карведилола при стабильной хронической сердечной недостаточности
(ХСН). У 73 пациентов (II–III функционального класса по NYHA), помимо рутинного
эхокардиографического исследования, теста с 6-минутной ходьбой и оценки
качества жизни (КЖ) с помощью Миннесотского опросника, проводили ультрасонографическое
измерение пиковой систолической скорости кровотока в a.tibialis posterior
(Vps) и оценку эндотелийзависимой вазодилатации с помощью манжеточной пробы
на brachialis до и после 12 нед приема карведилола. На фоне лечения карведилолом
наблюдали достоверное увеличение исходно сниженной фракции выброса левого
желудочка (ЛЖ) и дистанции 6-минутной ходьбы, уменьшение дилатации ЛЖ,
улучшение балльного индекса КЖ. Наряду с этим, лечение карведилолом было
сопряжено с достоверным возрастанием Vps и существенной нормализацией потокзависимого
вазодилататорного ответа. Отмечена достоверная прямая корреляционная зависимость
(r=0,40, р=0,012) между Vps и дистанцией 6-минутной ходьбы. Результаты
исследования свидетельствуют о роли периферических вазомодулирующих эффектов
карведилола в реализации его благоприятного клинического действия при ХСН. |
|
Оригінальні дослідження / Original articles
|
Атеросклероз, ішемічна хвороба серця / Atherosclerosis,
ischemic heart disease
Целью работы явилось определение роли системного воспаления и
модифицированных липопротеинов (ЛП) как аутоиммунного фактора его активации
в дестабилизации клинического течения ИБС. Исследование проведено у 15
больных с острым коронарным синдромом (ОКС) в течение первых 6 ч после
появления его первых признаков и у 15 пациентов со стабильным течением
заболевания, которые составили контрольную группу. Установлено, что у больных
с ОКС уровень С-реактивного протеина в крови превысил его содержание в
крови больных контрольной группы в 3,8 раза в сочетании с выраженными качественными
нарушениями в структуре липопротеинов крови. Они проявлялись отчетливым
возрастанием содержания протеина апоВ и уменьшением отношения уровней холестерина
(ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и апоВ, что свидетельствовало
о появлении в крови значительного количества мелких плотных частиц ЛПНП,
обладающих высокой атерогенностью. Отмечено также значительное возрастание
содержания в крови модифицированных ЛПНП и, особенно, липопротеинов очень
низкой плотности, сочетающееся с возрастанием выраженности аутоиммунного
компонента воспалительной реакции. Это проявлялось увеличением концентрации
в крови циркулирующих иммунных комплексов, а резко возросшее содержание
в них ХС и триглицеридов свидетельствовало о преобладающей роли модифицированных
ЛП как аутоантигенного фактора. Полученные данные свидетельствуют в пользу
гипотезы, в соответствии с которой возрастание содержания модифицированных
ЛП крови в результате как первичных нарушений метаболизма липидов, так
и первичной активации системного воспаления может провоцировать прогрессирование
воспалительного ответа, разрушение атеросклеротической бляшки и дестабилизацию
клинического течения ИБС.
Раннее назначение симвастатина у больных
с острым инфарктом миокарда: влияние на маркеры воспаления и гемодинамику.
Часть II
А.Н. Пархоменко, Ж.В. Брыль, О.И. Иркин,
О.С. Гурьева, Я.М. Лутай, Г.В. Пономарева |
Early simvastatin administration in
patients with acute myocardial infarction: impact on inflammatory markers
and hemodynamic parameters. Part II
A.N. Parkhomenko, Zh.V. Bryl, O.I.
Irkin, O.S. Gurjeva, Ya.M. Lutay, G.V. Ponomareva |
Проведено ретроспективное исследование по изучению эффектов раннего
назначения симвастатина у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ). Группы
сравнения сформированы методом парной выборки сопоставимых по исходным
клинико-анамнестическим данным больных (Matched). 1-ю группу составили
103 пациента, принимающих дополнительно к базисной терапии симвастатин
(в дозе 40 мг/сутки, назначенной в первые 24 ч от развития заболевания,
независимо от липидного спектра крови), 2-ю группу – 103 пациента, получающих
базисную терапию. Раннее назначение симвастатина (в первые 24 ч от развития
ОИМ) приводит к снижению уровня фактора некроза опухоли a на 31 % (Р<0,05),
количества лейкоцитов периферической крови – на 27,7 % (Р<0,05) на 10-е
сутки ОИМ, способствует уменьшению выраженности диастолической дисфункции
миокарда.
Изучали особенности функционирования нейтрофильных гранулоцитов
у больных со стабильной, нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда
в относительных величинах. Методы исследования включали определение процента
нейтрофильных гранулоцитов, способных к адгезии (CD11a) и апоптозу (CD95
и клетки с морфологическими признаками апоптоза), активности кислородзависимого
(уровень супероксиданиона, миелопероксидазы и каталазы) и кислороднезависимого
(активность кислой и щелочной фосфатаз) метаболизма клеток в концентрации
1 млн/мл. У больных со стабильной стенокардией изменения функционального
состояния нейтрофильных гранулоцитов выражались в умеренном снижении уровня
супероксиданиона и миелопероксидазы, экспрессии рецепторов адгезии (CD11a),
повышении поглотительной способности при сохранении нормальных показателей
апоптоза, активности каталазы, кислой и щелочной фосфатаз. У больных с
острым коронарным синдромом выявлено снижение активности кислородзависимого
метаболизма и активности кислой фосфатазы нейтрофильных гранулоцитов, но
повышение активности щелочной фосфатазы и способности клеток к адгезии
и апоптозу. Полученные результаты зависели от формы острого коронарного
синдрома и усугублялись с увеличением тяжести заболевания. Высказано предположение
о том, что высокий нейтрофилез, наблюдаемый при остром коронарном синдроме,
направлен на количественную компенсацию качественной недостаточности нейтрофильных
гранулоцитов.
Проаналізовано ліпідний обмін у 147 хворих на інфаркт міокарда (ІМ)
і цукровий діабет (ЦД) 2-го типу віком 43–80 років (у середньому (61,1±1,1)
року), залежно від їх статі, віку, стану компенсації ЦД. Більш ніж у 80
% обстежених пацієнтів виявлено значні відхилення від цільових значень
показників ліпідного обміну: у 75 % хворих – підвищення рівня холестерину
ліпопротеїдів низької щільності, у кожного другого – гіпертригліцеридемію,
у кожного четвертого – тяжку гіперхолестеринемію. Довготривала неконтрольована
передінфарктна гіперглікемія, критерієм якої є патологічно підвищений рівень
глікозильованого гемоглобіну, значно прискорює розвиток і прогресування
атерогенної діабетичної дисліпідемії. Найбільш виражені порушення ліпідного
обміну достовірно частіше спостерігаються у хворих на ІМ і ЦД 2-го типу
– середнього віку і жінок. У більшості осіб віком понад 75 років показники
ліпідного спектра крові суттєво не відрізняються від норми. |
|
Артеріальні гіпертензії / Arterial hypertension
Метою дослідження було оцінити 5-річну динаміку електрокардіографічних
та ехокардіографічних ознак гіпертрофії лівого шлуночка у хворих з різними
ступенями тяжкості артеріальної гіпертензії, що лікувалися у спеціалізованому
відділенні, та встановити зв’язок між цими показниками та рівнем артеріального
тиску. У дослідження було включено 60 пацієнтів, які пройшли лікування
у відділенні симптоматичних артеріальних гіпертензій Інституту кардіології
ім. М.Д. Стражеска АМН України у 1997– 1998 рр. та погодилися пройти повторне
обстеження. Всім хворим на етапах дослідження проводили рутинне вимірювання
систолічного, діастолічного артеріального тиску та частоти скорочень серця,
біохімічне дослідження крові, електрокардіографію та ехокардіографію. Встановлено,
що через 5 років після лікування у спеціалізованому відділенні більшість
пацієнтів мали незадовільний контроль артеріального тиску порівняно з моментом
при виписці із стаціонару. Основною причиною незадовільного контролю артеріального
тиску була зміна (у 72 %) антигіпертензивної терапії, призначеної лікарем-спеціалістом.
Серед обстежених хворих 96,7 % пацієнтів мали ехокардіографічні ознаки
гіпертрофії лівого шлуночка і тільки 20 % – електрокардіографічні ознаки.
Електрокардіографічна оцінка гіпертрофії лівого шлуночка в динаміці може
бути простим методом для визначення ефективності антигіпертензивної терапії.
Целью работы было определение уровня инсулиноподобного фактора
роста-1 (ИФР-1) в сыворотке крови у больных с различными степенями артериальной
гипертензии и различными типами ремоделирования левого желудочка. Проведено
эхокардиографическое исследование и определение ИФР-1 в сыворотке крови
с помощью иммуноферментного метода у 231 больного артериальной гипертензией
1-й, 2-й и 3-й степени. По мере увеличения степени артериальной гипертензии
содержание ИФР-1 в сыворотке крови достоверно снижалось, что сочеталось
с параллельным изменением эхокардиографических параметров левого желудочка
и постепенным формированием прогностически неблагоприятных типов ремоделирования
миокарда: концентрической и эксцентрической гипертрофии. Выявлена обратная
корреляционная связь между снижением содержания ИФР-1 в сыворотке крови
и конечно-диастолическим объемом, ударным объемом и массой миокарда левого
желудочка. Наиболее низкие показатели ИФР-1 в сыворотке крови обнаружены
у больных с эксцентрической гипертрофией левого желудочка. |
|
Хвороби міокарда / Myocardial diseases
Цель исследования – изучить влияние структурных изменений митрального
клапана сердца и степени выраженности митральной регургитации на ремоделирование
левого предсердия (ЛП) и левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом.
Обследовано 120 пациентов (мужчин – 90, женщин – 30) в возрасте в среднем
(60,5±0,7) года, которые перенесли ИМ сроком от 6 мес до 2 лет. В зависимости
от величины и локализации ИМ все пациенты были разделены на 3 группы (перенесших
задний ИМ с зубцом Q, передний ИМ с зубцом Q, передний ИМ без зубца Q).
Всем пациентам проводили эхокардиографию в одномерном, двумерном, допплеровском
режимах. Выявлено, что при наличии структурных изменений митрального клапана
у больных с постинфарктным кардиосклерозом увеличивается степень выраженности
митральной регургитации независимо от глубины и локализации очага поражения.
При анализе структурно-функциональных изменений левых отделов сердца выявлено,
что во всех группах у больных со структурными изменениями митрального клапана
размеры и объемы как левого желудочка, так и левого предсердия были достоверно
большими при увеличении величины массы миокарда левого желудочка, что свидетельствует
о большей степени гипертрофии и дилатации полости левого желудочка и обусловливает
снижение фракции выброса у этих больных. Установлено, что структурные изменения
митрального клапана тесно связаны с выявленными нарушениями и прогрессированием
ремоделирования левого желудочка. |
|
Аритмії серця / Cardiaс arrhythmias
Мета дослідження – оцінка ехо- і доплерехокардіографічних показників
структури камер серця, систолічної та діастолічної функції міокарда у пацієнтів
з персистуючою фібриляцією або тріпотінням передсердь (ФП/ТП) до і після
відновлення синусового ритму серця, а також їх динаміки через 2 міс залежно
від вихідних структурно-функціональних змін міокарда. Обстежено 49 пацієнтів
з персистуючою формою ФП/ТП. Ехокардіографічне дослідження здійснювали
на фоні епізоду ФП/ТП, через 2 доби і 2 міс після відновлення синусового
ритму серця. Відновлення синусового ритму супроводжувалося сприятливими
змінами показників систолічної і діастолічної функції лівого шлуночка (ЛШ).
Зменшення розмірів передсердь і шлуночків серця після відновлення синусового
ритму відбувалося поступово, що зумовлено «оглушенням» міокарда одразу
після кардіоверсії. Ступінь вираженості сприятливих змін внутрішньосерцевої
гемодинаміки залежить від тривалості останнього епізоду ФП/ТП і вихідного
ураження міокарда. Покращання показників діастолічного наповнення ЛШ після
відновлення синусового ритму є більш вираженим у пацієнтів без вихідної
систолічної дисфункції міокарда. |
|
Дитяча кардіологія / Pediatric cardiology
З метою визначення характеру змін систем регуляції в дітей і підлітків
із патологією міокарда обстежено 75 дітей 10–18 років з міокардіофіброзом
ревматичного й неревматичного генезу та диспластичною кардіоміопатією.
Групу порівняння становили 43 здорових однолітки. Визначали добову екскрецію
катехоламінів із сечею, активність реніну й ангіотензину ІІ плазми та рівень
кортизолу й альдостерону крові. Установлено, що в дітей із патологією міокарда
відбувається активація центральних регулюючих структур симпатоадреналової
системи та підвищення рівня кортизолу крові. На тлі зниження активності
симпатоадреналової системи проявляється функціональна неспроможність міокарда.
Показано, що в третини хворих є ознаки субклінічного перебігу хронічної
серцевої недостатності. |
|
Клінічна фармакологія / Clinical pharmacology
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности антагониста
кальция фелодипина в лечении больных с артериальной гипертензией (АГ).
60 включенным в исследование пациентам с АГ 1-й и 2-й степени, кроме осуществления
стандартного общеклинического обследования, измеряли артериальное давление
(АД) в кабинете врача (офисное АД), проводили общий анализ крови и мочи,
регистрировали электрокардиограмму (ЭКГ), выполняли эхокардиографию и суточное
мониторирование АД. Период наблюдения составил 3 мес. Пациентам назначали
фелодипин в суточной дозе 5 мг в один прием. При отсутствии хорошего антигипертензивного
эффекта через 14 сут больным было рекомендовано дозу препарата увеличить
вдвое – 10 мг/сут в один прием. Если через 28 сут терапии целевой уровень
АД все еще не был достигнут, пациентам назначалась комбинированная антигипертензивная
терапия. На фоне лечения наблюдали улучшение качества жизни пациентов,
достоверное снижение офисного, среднесуточного, дневного и ночного систолического
и диастолического АД (достижение целевого уровня АД в конце периода наблюдения
отмечалось у 81,6 % больных); переносимость назначенной терапии расценивалась
как «отличная» у 93,3 % больных, «хорошая» – у 6,7 % больных.
Статья содержит информацию об основных фармакологических свойствах аторвастатина
и результатах некоторых многоцентровых рандомизированных клинических исследований
с его использованием. Приведены также собственные данные авторов по результатам
пострегистрационного исследования эффективности и переносимости препарата-генерика
аторвастатина. В исследовании приняли участие 30 больных с ишемической
болезнью сердца (ИБС) – стабильной стенокардией и дислипидемией (повышение
уровня общего холестерина (ХС) выше 5,5 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности
(ЛПНП) выше 3,0 ммоль/л и/или уровня триглицеридов выше 2 ммоль/л). Всем
больным до начала и в течение всего периода исследования было рекомендовано
придерживаться диеты для снижения уровня ХС в соответствии с рекомендациями
Европейского общества по изучению атеросклероза. Исследуемый препарат назначали
в дозе 20 мг 1 раз в день в течение 3 мес. Троим пациентам с исходными
показателями ХС выше 8,0 ммоль/л дозу аторвастатина через 1 мес от начала
терапии повысили до 40 мг/сут. Контроль клинического состояния и лабораторных
показателей, включая показатели липидограммы, уровни АЛТ, АСТ, билирубина,
креатинина, КФК, проводили до начала исследования и ежемесячно в процессе
лечения. больных с ИБС, к концу исследования были достигнуты у 13 (43,3
%) пациентов. Положительная динамика показателей липидограммы наблюдалась
уже через 1 мес терапии с использованием аторвастатина и нарастала к концу
исследования. Препарат характеризовался хорошей переносимостью. Серьезные
побочные реакции зарегистрированы не были. У 2 из 30 больных наблюдали
диспепсию, не требовавшую отмены лечения.
Целью исследования была оценка антигипертензивного, липидоснижающего
и нефропротекторного эффектов квинаприла у пациентов с мягкой и умеренной
гипертензией в комбинации с сахарным диабетом 2-го типа. В исследование
было включено 40 пациентов. Группа контроля состояла из 15 сопоставимых
по возрасту, полу, клиническим характеристикам и данным лабораторных исследований
пациентов, которым назначались b-адреноблокаторы, диуретики и блокаторы
кальциевых каналов. Ингибитор АПФ квинаприл применяли в группе исследования
в дозе 20–40 мг один раз в сутки в течение 3 мес на фоне гипогликемической
терапии. Включенные в исследование пациенты не получали липидоснижающих
препаратов. Выраженный антигипертензивный эффект, позитивное метаболическое,
кардиопротекторное и нефропротекторное действие терапии квинаприлом сопровождались
хорошей переносимостью лечения. Ни у одного пациента не было выявлено нежелательных
явлений, связанных с приемом препарата, что позволяет рассматривать квинаприл
как препарат первой линии у пациентов с артериальной гипертензией на фоне
сахарного диабета 2-го типа благодаря его гипогликемическим и липидоснижающим
свойствам.
Целью исследования было изучение антигипертензивного действия фиксированной
комбинации амлодипина (5 мг) и атенолола (50 мг), оценка эффективности
и переносимости лечения у больных с гипертонической болезнью (ГБ) II–III
стадий. В исследование включено 30 больных с ГБ: 10 больных с мягкой артериальной
гипертензией (в возрасте в среднем (45,8±5,5) года) – 1-я группа; 12 больных
с умеренной артериальной гипертензией (в возрасте в среднем (61,5±6,2)
года) – 2-я группа; 8 больных с тяжелой артериальной гипертензией (в возрасте
в среднем (60,5±8,9) года) – 3-я группа. Исследование включало: ЭКГ, эхокардиографию,
суточное мониторирование артериального давления, интегральную реографию,
реэнцефалографию. Фиксированную комбинацию амлодипина (5 мг) и атенолола
(50 мг) больным 1–2-й групп назначали по 1 таблетке утром, больным 3-й
группы – по 1 таблетке 2 раза в сутки. В результате выявлено достаточно
эффективное антигипертензивное и действие и снижение частоты сокращений
сердца (ЧСС). У больных 1-й группы уже на 2-е сутки систолическое артериальное
давление (САД) снизилось до нормы (с (163,00±4,33) до (134,0±6,5) мм рт.
ст.), диастолическое артериальное давление (ДАД) к 3-м суткам снизилось
на 18 % (с (103,00±2,60) до (84,0±5,1) мм рт. ст.) и оставалось нормальным
до конца стационарного лечения. У больных 2-й группы САД к 3-м суткам снизилось
на 23,2 % – (146,00±3,84) по сравнению с (190,00±7,56) мм рт. ст., ДАД
снизилось на 18 % – (88,00±3,14) по сравнению с (108,00±6,08) мм рт. ст.
– и тоже оставалось нормальным до конца стационарного лечения. У больных
3-й группы САД к 3-м суткам снижалось на 28,7 % – (144,00±5,33) по сравнению
с (202,00±7,57) мм рт. ст. – и оставалось в пределах (150,00±4,82) и (147,00±3,78)
мм рт. ст.; ДАД снижалось на 27,1 % – (86,00±2,33) по сравнению с (118,00±5,92)
мм рт. ст. – и оставалось на уровне 89–95 мм рт. ст. вплоть до выписки
из стационара. У всех больных отмечалось снижение ЧСС, особенно у больных
1-й группы, что можно объяснить большей чувствительностью к атенололу больных
с мягкой артериальной гипертензией и коротким гипертензивным анамнезом.
2 больных 1-й группы продолжали лечить только амлодипином в дозе 5 мг из-за
развившейся брадикардии. Таким образом, назначение фиксированной комбинации
амлодипина и атенолола больным с ГБ II стадии с мягкой артериальной гипертензией
требует тщательного контроля ЧСС и коррекции дозы. |
|
Спостереження з практики / Case report
Порушення ритму серцевої діяльності посідають провідне місце серед факторів
виникнення раптової смерті у пацієнтів усіх вікових груп. Серед них великого
значення надають аритміям при синдромі подовженого інтервалу Q-T (long
QT syndrome – LQTS), який може бути як вродженим, так і набутим. Ризик
раптової смерті при відсутності адекватного лікування досягає при цьому
синдромі 71 %. У статті представлені 2 випадки вродженого LQTS: синдром
Романо–Уорда (аутосомно-домінантний тип) і Джервела–Ланге–Нільсена (аутосомно-рецесивний
тип). В останньому випадку подовження інтервалу Q-T поєднується з вродженою
глухонімотою. Описаний комплекс клінічних та інструментальних методів обстеження,
що проведений у хворих. Викладені електрокардіографічні ознаки LQTS. Розглянуті
питання етіології, патогенезу і класифікації LQTS. Наведені сучасні погляди
на фенотип і генотип цих станів. Зазначені фактори, що провокують виникнення
раптової смерті при різних генотипах. Описані особливості медикаментозної
терапії, показання і протипоказання до призначення антиаритмічних засобів.
Перераховані показання до хірургічного лікування, імплантації штучних водіїв
ритму та кардіовертерів-дефібриляторів. |
|
Огляди / Reviews
Обсуждаются проблемы современной стратегии лечения артериальной гипертензии.
Приводятся результаты рандомизированных клинических исследований и метаанализов,
посвященных проблеме выбора антигипертензивных препаратов в различных клинических
ситуациях. Оценивается перспектива сохранения b-адреноблокаторов
как антигипертензивных лекарственных средств первой линии в лечении больных
с неосложненной артериальной гипертензией.
Обзор посвящен рассмотрению механизмов действия и данных клинических
исследований антиангинальной и антиишемической активности препаратов, модулирующих
энергетический обмен в миокарде: производных пиперазина (триметазидина
и ранолазина), глюкозо-инсулино-калиевой смеси, L-карнитина, этомоксира,
пергексилина, b-адреноблокатора карведилола.
Определены пути оптимизации энергетического обмена в миокарде, реализуемые
через ограничение утилизации миокардом свободных жирных кислот и/или интенсификации
гликолитического расщепления углеводов. |
Практичні рекомендації / Practical guidelines
Рекомендації Української асоціації кардіологів
з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності
у дорослих
Робоча група: Л.Г. Воронков (модератор),
К.М. Амосова, А.Е. Багрій, Г.В. Дзяк, О.І. Дядик, О.Й. Жарінов, Г.В. Книшов,
В.М. Коваленко, О.В. Коркушко |
Recommendations of the Ukrainian Association of Cardiology on diagnosis,
treatment and prevention of chronic heart failure in adults
Working group: L.G. Voronkov (moderator), K.M. Amosova, A.E. Bagriy,
G.V. Dzyak, O.I. Dyadyk, O.J. Zharinov, G.V. Knyshov, V.M. Kovalenko, O.V.
Korkushko |
Некролог / Obituary
|