КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: артериальная гипертензия, лечение, антагонист кальция, фелодипин

Артериальная гипертензия (АГ) является одной из серьезнейших медицинских проблем, что обусловлено ее широкой распространенностью, высоким риском тяжелых поражений жизненно важных органов, приводящих к нарушению трудоспособности, снижению качества жизни больных и высокой смертности [1]. В настоящее время состояние проблемы АГ можно расценить как масштабную неинфекционную пандемию. Следует отметить, что АГ является самым распространенным заболеванием в Украине. Анализ показателя общей смертности в Украине свидетельствует о том, что смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы составляет 61,6 % [1]. АГ считается ведущим фактором риска развития ишемической болезни сердца, инсультов, почечной недостаточности и атеросклеротических поражений периферических артерий, а также развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности [3]. Экономические потери вследствие временной нетрудоспособности, инвалидности и преждевременной смерти от АГ и ее осложнений превышают 2 млрд гривен в год. Кроме того, определенную экономическую проблему для государства составляют затраты, связанные с лечением и реабилитацией данной категории больных (медикаменты, оборудование, медицинский персонал, амортизация основных фондов и др.) [6].

Из всех существующих способов профилактики сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности контроль артериального давления (АД) является наиболее легким и дешевым. Эпидемиологические исследования показали, что повышенное АД имеют до 25 % взрослого населения. Среди лиц с повышенным АД знают о наличии заболевания около 47 % сельских и 85,1 % городских жителей, но лечатся соответственно 12,4 и 61,2 %. Эффективное лечение (контроль АД ниже 140/90 мм рт. ст.) получает только 6,2 % сельского и 20,5 % городского населения [14].

Цель лечения пациентов с АГ – это снижение уровня АД менее 140/90 мм рт. ст. и 130/80 мм рт. ст. у больных с сахарным диабетом и нарушениемфункции почек [2, 5, 8, 9, 15]. Одной из часто встречающихся ошибок у практических врачей при определении тактики лечения лиц, страдающих АГ, является недостаточное внимание к изменению образа жизни пациента, которое предусматривает отказ от курения, снижение избыточной массы тела, уменьшение чрезмерного потребления алкоголя, физические нагрузки, обогащение рациона свежими фруктами и овощами, а также сокращение потребления поваренной соли, насыщенных жиров. Модификация образа жизни есть обязательным компонентом терапии как пациентов с угрозой развития АГ, так и больных с повышением АД, независимо от его степени [10, 13, 16].

Препаратами выбора для медикаментозного лечения АГ являются диуретики, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция пролонгированного действия, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов к ангиотензину II [8, 11, 15].

Результаты многих рандомизированных исследований по сравнению активного лечения АГ и применения плацебо или активного лечения разными препаратами свидетельствуют о том, что основные преимущества антигипертензивной терапии состоят в снижении АД per se, то есть независимо от препаратов первой линии, выбранных для этой цели [8, 15].

Необходимо подчеркнуть, что выбор препарата для конкретного больного остается за врачом и зависит от таких факторов, как возраст, этническая характеристика, наличие осложнений и/или других сопутствующих состояний [15].

У большинства пациентов с АГ лечение необходимо начинать постепенно и достигать целевого уровня АД на протяжении нескольких недель. Потребность в моно- или комбинированной терапии, как правило, зависит от исходного уровня АД. У пациентов с АГ 1-й степени вероятность успеха монотерапии достаточно высока, тогда как при АГ 2-й и 3-й степени монотерапия эффективна лишь у 25–40 % больных [12].

Антагонисты кальция являются эффективными антигипертензивными препаратами, применяемыми длялечения АГ как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими классами антигипертензивных препаратов [17]. Преимуществом действия антагонистов кальция является то, что они не вызывают никаких негативных метаболических эффектов. Это позволяет применять их без ограничения при различных нарушениях метаболизма (дислипидемиях, сахарном диабете, подагре, нарушениях электролитного гомеостаза и др.) [4, 7]. За последние годы в многоцентровых исследованиях эффективности лечения АГ было доказано позитивное влияние на развитие жестких конечных точек – сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность – антагонистов кальция, в частности дигидропиридиновых препаратов (STONE, Syst-Eur, Syst-China, INSIGHT, STOP-2, VALUE), дилтиазема (NORDIL) и верапамила (INVEST). Особенно это характерно для пациентов пожилого возраста. Имеются сведения о замедлении на фоне терапии антагонистами кальция прогрессирования когнитивных расстройств, связанных с возрастом. Кроме того, в ряде исследований было показано замедление прогрессирования атеросклеротических поражений коронарных, сонных, периферических артерий под влиянием антагонистов кальция, в том числе у больных с АГ (ELSA) [14].

Целью нашего исследования стало изучение эффективности антагониста кальция фелодипина в лечении больных с артериальной гипертензией.

Материал и методы

Обследовано 60 пациентов с эссенциальной АГ 1-й и 2-й степени в возрасте 38–62 лет (в среднем (46,7±4,1) года). Стаж существования эссенциальной АГ составил (5,8±2,3) года. Диагноз эссенциальной АГ устанавливали при исключении всех причин, которые могли бы вызывать симптоматическую АГ. В исследование не включались пациенты с ишемической болезнью сердца, пороками сердца, сахарным диабетом, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, дыхательной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью, хроническими заболеваниями печени.

За 7 сут до назначения лечения отменяли все антигипертензивные препараты, которые больные принимали до начала исследования. Пациентам назначался фелодипин (фелодип, “IVAX”, Чехия) в суточной дозе 5 мг в 1 прием. При отсутствии хорошего антигипертензивного эффекта через 14 сут лечения больным было рекомендовано увеличение дозы фелодипина вдвое (10 мг однократно в сутки). В случае недостижения целевого уровня АД (меньше 140/90 мм рт. ст.) и через 28 сут наблюдения пациентам назначали комбинированную антигипертензивную терапию – к базисному лечению добавляли селективный b-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности метопролол (форма с замедленным высвобождением препарата) в суточной дозе 100 мг.

Оценку эффективности лечения проводили на основе динамики АД (“очень хорошо” – через 3 мес лечения уровень АД не превышал 140/90 мм рт. ст.; “хорошо” – в конце периода наблюдения систолическое АД (САД) снижалось на 10 мм рт. ст. и более, а диастолическое АД (ДАД) – на 5 мм рт. ст. и более; “неудовлетворительно” – снижение САД менее чем на 10 мм рт. ст. и/или уменьшение ДАДменее чем на 5 мм рт. ст.), а также субъективных жалоб больного: головная боль, головокружение, фотопсия, общая слабость, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность, расстройства сна. Степень выраженности жалоб определяли согласно шкале: 0 – отсутствие жалоб, 1 – незначительная выраженность, 2 – умеренная выраженность, 3 – значительная выраженность симптома.

Переносимость назначенного лечения оценивали следующим образом: “отлично” – побочные эффекты в течение периода наблюдения не возникали; “хорошо” – возникали побочные эффекты, не требующие отмены препарата; “неудовлетворительно” – возникали побочные эффекты, требующие отмены лечения.

Всем включенным в исследование пациентам, кроме общего клинического обследования, измеряли АД в кабинете врача (офисное АД), проводили общий анализ крови и мочи, регистрировали электрокардиограмму (ЭКГ), выполняли эхокардиографию и суточное мониторирование АД. Период наблюдения составил 3 мес.

Регистрацию электрокардиограммы проводили на двенадцатиканальном аппарате с компьютерной расшифровкой “Corina” (“Marquette Hellige”, Германия).

Эхокардиографию выполняли с помощью ультразвукового сканнера “Sonos-100” (“Hewlett Packard”, США) по общепринятой методике. По данным эхокардиографии определяли конечно-систолический размер (КСР), конечно-систолический объем (КСО), конечно-диастолический размер (КДР), конечно-диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ), толщину задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки в диастолу, рассчитывали индекс массы миокарда ЛЖ по формуле L.Theicholz.

Суточное мониторирование АД проводили на аппаратах “АВРМ-02” и “АВРМ-04” (“Meditech”, Венгрия). Протокол включал измерение АД каждые 15 мин в дневное время (с 6 до 23 ч) и каждые 30 мин в ночное время (с 23 до 6 ч). Успешным считали исследование с более чем 50 успешными измерениями на протяжении суток. С помощью компьютерной программы для анализа результатов мониторирования в каждом случае вычисляли среднее суточное САД, ДАД, частоту сокращений сердца (ЧСС), среднюю дневную и ночную величины для этих показателей, а также фиксировали их максимальные значения.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере типа “Pentium II” с использованием программной системы “Biostat”. Определяли значения средней величины (М), среднеквадратичного отклонения (SD), ошибки средней величины (m), критерия достоверности t и значения достоверности Р. Для оценки значимости отличий полученных результатов в разных группах больных был использован тест Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Под влиянием назначенного лечения отмечали улучшение самочувствия пациентов, уменьшение интенсивности головной боли, выраженности головокружений, нормализацию сна, повышение работоспособности (рис. 1).

Рис. 1. Динамика клинических проявлений АГ у включенных в исследование пациентов под влиянием лечения.

Через 3 мес “очень хороший” эффект антигипертензивной терапии (АД не выше 140/90 мм рт. ст.) получен у 91,7 % пациентов, “хороший” (снижение САД на 10 мм рт. ст. и более, ДАД – на 5 мм рт. ст. и более) – у 8,3 % пациентов. Следует отметить, что 42 больным с 3-й недели терапии был рекомендован прием10 мг фелодипина 1 раз в сутки, а 11 пациентам (преимущественно лицам с АГ 2-й степени) с 5-й недели наблюдения рекомендовалась комбинированная антигипертензивная терапия. Динамика уровня АД по данным измерения офисного давления и по данным суточного мониторирования АД приведена в таблице.

Таблица Динамика показателей артериального давления у больных с АГ под влиянием терапии

Примечание. * – различия показателей статистически достоверны по сравнению с таковыми до лечения (Р<0,01).

До лечения отмечали высокий уровень САД и ДАД, как на протяжении суток, так и в дневной и ночной периоды. Назначенная антигипертензивная терапия приводила к достоверному снижению среднесуточного, дневного и ночного уровня САД и ДАД. Через 3 мес наблюдали тенденцию к незначительному увеличению ЧСС.

В конце периода наблюдения у больных, включенных в исследование, отмечали недостоверное уменьшение индекса массы миокарда ЛЖ (рис. 2).

 
Рис. 2. Динамика индекса массы миокарда левого желудочка.

Переносимость назначенной антигипертензивной терапии расценивали как “отличную” у 93,3 % больных (побочные эффекты в течение периода наблюдения не возникали) и “хорошую” у 6,7 % пациентов (пастозность нижних конечностей, покраснение лица).

Выводы

1. Применение фелодипина в качестве монотерапии (в средней дозе (7,4±2,1) мг в сутки) у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией 1-й и 2-й степени обеспечивает надежный контроль показателей артериального давления – целевой уровень артериального давления через 3 мес лечения наблюдали у 81,6 % пациентов.
2. На фоне терапии фелодипином наблюдали достоверное снижение офисного, среднесуточного, а также дневного и ночного систолического и диастолического артериального давления у больных с артериальной гипертензией 1-й и 2-й степени.
3. Лечение больных с артериальной гипертензией 1-й и 2-й степени фелодипином хорошо переносится пациентами, не приводит к возникновению побочных эффектов, требующих отмены терапии.

1. Артеріальна гіпертензія – медико-соціальна проблема. Методичний посібник. – К., 2002. – 101 с.
2. Бобров В.О., Жарінов О.Й. Стандарти лікування артеріальної гіпертензії на основі досягнень “доказової медицини”: узгоджені та суперечливі позиціі // Укр. кардіол. журн. – 2001. – № 3 (Додаток). – С. 6-14.
3. Дзяк Г.В., Васильева Л.И., Ханюков А.А. Артериальная гипертензия. Принципы и тактика лечения. – Днепропетровск, 2000. – 52 с.
4. Кобалава Ж.Д. Лечение мягкой и умеренной гипертонии фелодипином: многоцентровое исследование фелодипина-ER в России // Клиническая фармакология и терапия. – 1998. – Т. 7, № 3. – С. 43-44.
5. Кобалава Ж.Д. Международные стандарты по артериальной гипертонии: согласованные и несогласованные позиции // Кардиология. – 1999. – Т. 39, № 11. – С. 78-91.
6. Коваленко В.Н., Свищенко Е.П., Смирнова И.П. Задачи терапевтической службы по выполнению Национальной программы профилактики и лечения артериальной гипертензии в Украине // Укр. кардіол. журн. – 1999. – № 4. – С. 22-28.
7. Котовская Ю.В., Багманова Н.Х., Мильто А.С. и др. Эффективность и переносимость антигипертензивной терапии, основанной на фелодипине, у больных артериальной гипертонией в условиях стационара // Кардиология. – 2004. – № 3. – С. 47-51.
8. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Маренич А.В. и др. Современная терапия артериальной гипертензии (Рекомендации Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов, 2003 г.) // Кардиология. – 2003. – № 12. – С. 91-103.
9. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. – К., 2001. – 54 с.
10. Свищенко Е.П. Лечение больных с артериальной гипертензией // Доктор. – 2000. – № 2. – С. 25-30.
11. Сидоренко Б.А., Ершова А.Е. Фелодипин при артериальной гипертонии // Клиническая фармакология и терапия. – 1996. – Т. 5, № 3. – С. 39-40.
12. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Комбинированная терапия артериальной гипертонии // Кардиология. – 1999. – Т. 39, № 8. – С. 84-96.
13. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія. – К.: Моріон, 2001. – 176 c.
14. Сиренко Ю.Н. Диагностика, профилактика и лечение артериальной гипертензии // Ліки України (керівництво до дії). – 2004. – С. 2-23.
15. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 1011-1053.
16. Kaplan N.M. Clinical Hypertension (With a chapter by Ellin Lieberman) – 7th ed. – Baltimore: Williams&Wilkins, 1998.
17. Moser M. Clinical management of Hypertension. – 4th ed. – Caddo: Professional Communications, Inc., 1999. – 240 p.

G.V. Dzyak, A.A. Khanyukov

The aim of our study was to determine the efficiency of calcium antagonist felodipine in treatment of patients with arterial hypertension (AH). We performed standard clinical investigation, blood and urine analysis, electrocardiography, echocardiography, blood pressure (BP) monitoring among 60 patients with essential AH of I and II stage, included into the study. Felodipine was administered in all patients with AH in dosage of 5 mg once daily. In case of insufficient antihypertensive effect after 14 days the dose was increased to 10 mg; after 28 days combination antihypertensive therapy was administered. After 3 months of therapy improving of patients’ quality of life and decrease of BP level was found. The treatment was well tolerated by patients with AH – no serious adverse effects have been registered.