КЛЮЧОВІ СЛОВА: синдром подовженого інтервалу Q-T, шлуночкова тахікардія типу “пірует”, синкопе, b-адреноблокатори, кардіовертер-дефібрилятор

Раптова серцева смерть (РСС) залишається однією з головних причин смертності в розвинених країнах і становить 15–20 % усіх випадків смерті. При цьому в структурі причин летальних випадків, пов’язаних із серцево-судинними подіями, на долю РСС припадає близько 50 % [3]. На цей час РСС є не тільки актуальною медичною, а й важливою соціальною проблемою. Світовий досвід клінічної кардіології свідчить про те, що порушення ритму серцевої діяльності посідають провідне місце серед факторів виникнення РСС у пацієнтів усіх вікових груп. Серед них важливе місце належить аритміям при синдромі подовженого інтервалу Q-T (long Q-T syndrome – LQTS), який може бути як вродженим, так і набутим. Ризик виникнення РСС при відсутності адекватного лікування досягає при цьому синдромі 71 % [25].

LQTS являє собою подовження інтервалу Q-T ЕКГ, на фоні якого виникають пароксизми шлуночкової тахікардії типу “пірует” (“torsade de pointes”), що клінічно проявляються синкопальними станами. Основна небезпека цього захворювання полягає в частій трансформації “torsade de pointes” у фібриляцію шлуночків, що часто призводить до смерті хворого [18, 36].

Історія відкриття синдрому, найімовірніше, веде відлік з 1856 р., коли Т. Meissner описав раптову смерть під час стресової ситуації молодої людини, в сім’ї якої ще двоє дітей померли за аналогічних обставин. Тільки через сто років, у 1957 р., А. Jervell і F. Lange-Nielsen представили повний клінічний опис LQTS у чотирьох членів однієї сім’ї, в яких відзначали вроджену невральну глухоту, часту втрату свідомості і стійке подовження інтервалу Q-T на ЕКГ [14]. C. Romano (1963) і O. Ward (1964), незалежно один від одного, описали аналогічну клініку поєднань подовженого інтервалу Q-T з порушеннями ритму серцевої діяльності та епізодами синкопе без порушення слуху [24, 35]. З того часу відомі два варіанти спадкового LQTS: Романо–Уорда (аутосомно-домінантний тип) і Джервела–Ланге–Нільсена (аутосомно-рецесивний тип). В останньому випадку подовження інтервалу Q-T поєднується з вродженою глухонімотою.

Дані епідеміологів показують, що частота синдрому Романо–Уорда в популяції 1:10 000–1:15 000, тоді як синдром Джервела–Ланге–Нільсена є дуже рідкісною патологією і варіює у межах 1:100 000–1:200 000. З огляду на те, що за останні роки було досягнуто значних успіхів у генетичній діагностиці LQTS, вірогідно, майбутні дослідження епідеміологів приведуть до значного збільшення цих показників.

Якісних статистичних даних про поширеність набутого LQTS, звісно, не існує. Вважають, що набутий подовжений інтервал Q-T утричі частіше спостерігається у чоловіків і більш характерний для осіб похилого і старечого віку із захворюваннями, при яких домінуючими є коронарогенні ураження міокарда.

Для клініцистів, крім виявлення LQTS, надзвичайно важливим є уточнення його форми (первинна чи вторинна). Від цього повністю залежить вибір тактики лікування і прогноз. А. Мoss (1985) запропонував класифікацію станів, що характеризують LQTS, актуальність якої зберігається до нашого часу:

1. Вроджений синдром подовженого інтервалу Q-T:

а) генетичні форми: синдроми Романо–Уорда і Джервела–Ланге–Нільсена;
б) спорадичні форми.

а) прийому лікарських препаратів:
• антиаритмічних (хінідин, дизопірамід, енкаїнід, флекаїніду ацетат, бепридил, етацизин),
• фенотіазинів,
• трициклічних антидепресантів,
• препаратів літію;
б) порушення метаболізму;
в) низькокалорійної дієти;
г) захворювань центральної і вегетативної нервової системи;
д) захворювань серцево-судинної системи:
• ішемічної хвороби серця,
• пролапса мітрального клапана.

• синкопе та подовження інтервалу Q-T (38,2 %);
• ізольоване подовження інтервалу Q-T (без синкопе в анамнезі) (40,2 %);
• синкопе без подовження інтервалу Q-T (10,8 %);
• прихована форма – “німий”, латентний перебіг синдрому (синкопе і подовження інтервалу Q-T не реєструються) (10,8 %).

На цей час численні дослідження підтверджують, що вроджений LQTS є генетично гетерогенним захворюванням. У літературі описано близько 180 мутацій, що локалізуються в 6 генах, розташованих переважно на трьох хромосомах: 7, 11 і 3. Один ген кодує натрієвий канал (SCN5A), два гени кодують калієві канали (HERG і KvLQT1) і два є модулятором роботи калієвого каналу minK (KCNE1, KCNE2) (таблиця). Знання про специфічні гени і генні дефекти мають клінічне значення: генні дефекти призводять до збільшення функції (SCN5A) або до зниження функції (HERG і KvLQT1) каналів і, отже, можуть визначати відповідну терапію [30].

Таблиця Поширеність типів синдрому подовженого інтервалу Q-Т

Виділяють три основні типи мутації в генах LQTS1, LQTS2, LQTS3. Два з них – LQTS1 і LQTS2 – пов’язані з мутацією в генах, що кодують білкові субодиниці калієвих каналів. Третій варіант – LQTS3 – пов’язаний з порушенням функції натрієвих каналів. У зв’язку з тим, що мутації проходять у генах, які кодують білки іонних каналів, синдром подовженого інтервалу Q-T відносять до іонних каналопатій. За результатами генотип-фенотип кореляційного дослідження P.J. Schwartz та співавторів [27], найбільш часто клінічні симптоми LQTS (синкопе, зупинка серця, раптова смерть) виникають під час фізичного навантаження – при формах LQTS1, під час емоційного – при формах LQTS2 (рис. 1). Носії генів LQTS2 в 46 % випадків мають тахікардію, що провокується різкими звуками. За даними М. Stramba-Badiale та співавторів [31], раптова смерть під час сну частіше зустрічається при формах LQTS3.

Рис. 1. Фактори, що провокують клінічні симптоми при різних генотипах LQTS (P.J. Schwartz та співавт., 1985).

Згідно з іншою гіпотезою патогенезу LQTS – гіпотезою симпатичного дисбалансу – порушується правостороння симпатична іннервація серця. В результаті формується асиметрія іннервації з перевагою лівосторонніх симпатичних впливів. Зв’язок цього порушення з подовженням інтервалу Q-T на ЕКГ був переконливо доведений в експериментах з видаленням правосторонніх симпатичних гангліїв.

Останнім часом з’явилися праці, в яких виникнення набутого LQTS пов’язане з присутністю у хворих “мовчазної” мутації в одному з генів, що відповідає за вроджений LQTS. Зареєстровані випадки, коли прийом медикаментів призводив до маніфестації безсимптомного раніше вродженого LQTS.

Для діагностики вроджених форм LQTS у випадку граничного подовження інтервалу Q-T і(або) відсутності симптомів Р. Schwartz в 1985 р. запропонував набір діагностичних критеріїв [20]. “Великі” критерії – це подовження коригованого інтервалу Q-T (Q-Tс) понад 440 мс, наявність в анамнезі епізодів синкопе і синдрому подовженого інтервалу Q-T у членів сім’ї. “Малі” критерії – це вроджена нейросенсорна глухота, епізоди альтернації зубця Т, повільний серцевий ритм (у дітей) і патологічна шлуночкова реполяризація. У 1993 р. ці критерії були переглянуті з урахуванням залежності тривалостіінтервалу Q-Tс від статі пацієнтів. Значення Q-Tc понад 440 мс для чоловіків і понад 460 мс для жінок вважають збільшеними [28]. Найбільше діагностичне значення мають достовірне подовження інтервалу Q-T, пароксизми шлуночкової тахікардії “torsade de pointes” і епізоди синкопе.

Тривалість інтервалу Q-T у нормі змінюється залежно від частоти скорочень серця (ЧCC). Для визначення його нормальної величини з урахуванням ЧСС використовують різні формули, таблиці і номограми. Найбільш поширені: формула Базетта:

де К – коефіцієнт, що дорівнює 0,37 с для чоловіків і 0,40 с для жінок; формула Хеггліна–Хольцмана:

На основі формули Базетта було запропоновано вираховувати коригований відповідно до ЧСС інтервал Q-T:

У нормі максимальна величина Q-T становить 0,42 с або 0,44 с. Подовженим вважають інтервал Q-T, що перевищує більше ніж на 50 мс нормативні для цієї ЧСС величини.

Первинний синдром LQTS – це спадкова патологія. У сім’ях з такою спадковістю відзначається висока концентрація випадків раптової смерті у молодому віці, повторні випадки втрати свідомості у родичів різного ступеня спорідненості. При цьому раптова смерть у дітей може виникати в момент активного заняття спортом, плавання, емоційного збудження або у них часто реєструють втрату свідомості з дня народження. По-різному захворювання проявляється не тільки у людей різного віку, а й різної статі. У хлопчиків втрата свідомості буває частішою, важчою і небезпечнішою. Багато з них при відсутності лікування не доживають до 16–18 років, до репродуктивного періоду. З огляду на це, поширилася думка про те, що захворювання передається виключно по материнській лінії.

Незважаючи на великий інтерес до фундаментальних досліджень первинного LQTS, питання клінічної інтерпретації залишається одним із найбільш актуальних і, на жаль, до теперішнього часу становить певні труднощі у зв’язку з можливими різними клінічними варіантами перебігу. Синкопе – це найбільш загальний прояв синдрому, що виникає на фоні злоякісної аритмії, найчастіше шлуночкової тахікардії. Стресові ситуації, такі як емоційне збудження і нестандартно висока фізична активність, є аритмогенними факторами для хворих з LQTS. Усі хворі, які мали хоча б один раз у житті синкопе, належать до групи підвищеного ризику виникнення РСС. Частота рецидивів небезпечних дляжиття шлуночкових аритмій становить 3–5 % на рік. У дітей, які пережили підлітковий період, захворювання набуває менш злоякісного перебігу: частота синкопе з віком зменшується [5]. Тривалість знепритомнення під час нападу у хворих молодого віку, як правило, становить 1–2 хв, але в окремих випадках може досягати і 20 хв. У 50 % хворих напад супроводжується судомами тоніко-клонічного характеру з мимовільним сечовиділенням, рідше – дефекацією. Наявність судом є безумовним критерієм тяжкості синкопе, оскільки відомо, що безсвідомий стан супроводжується судомами тільки при достатньо тривалій і глибокій ішемії мозку. Частота і кількість синкопе є критеріями тяжкості захворювання, але смерть може виникнути і під час першої втрати свідомості. Основною ознакою, що відрізняє синкопальний стан при LQTS від епілептичних нападів, є швидке відновлення свідомості і хороша орієнтація після закінчення нападу.

Викликає інтерес клінічний випадок LQTS у хворої Л. 1957 р. народження, яка перебувала на стаціонарному лікуванні у відділі аритмій серця у грудні 2005 р. При госпіталізації реєстрували скарги на втрату свідомості 1–3 рази на рік, частіше після емоційного навантаження або різких звуків (дзвінок телефону). Часто турбували напади сильного пекучого болю за грудниною і в епігастрії з перебоями в роботі серця і серцебиттям, різко вираженою загальною слабкістю, головним болем, запамороченням, потемнінням в очах, підвищенням артеріального тиску (АТ) до 220/110 мм рт. ст., що періодично закінчувалися синкопе.

Анамнез захворювання: хворіє з 1997 р., коли з’явилися пресинкопальні і синкопальні стани. У 1999 р. при черговій втраті свідомості госпіталізована в реанімаційне відділення районної лікарні, де при електрокардіографічному дослідженні зафіксована пароксизмальна шлуночкова тахікардія типу “пірует”. Тричі проводилися успішні реанімаційні заходи з приводу зупинки серця. На ЕКГ при відновленні ритму – синусова брадіаритмія 44–46 скорочень за 1 хв, міграція водія ритму по передсердях, подовження інтервалу Q-T. З цього часу хвора приймала аміодарон (кордарон) у дозі 200–400 мг на добу. У 2000–2004 рр. почувала себе відносно задовільно: періодично турбували запаморочення, потемніння в очах, але втрати свідомості не було. З 2004 р. відновилися напади серцебиття із втратою свідомості. Хвора неодноразово проходила обстеження і лікування в ЦРЛ і обласному кардіодиспансері. З червня 2004 р. до січня 2005 р. хворій відмінили аміодарон і призначили b-адреноблокатори: метопролол по 50 мг двічі на добу. При цьому станпогіршився: почастішали напади серцебиття, перебої в роботі серця, запаморочення, втрата свідомості, сповільнення ЧСС. У січні 2005 р. хвора госпіталізована в обласний кардіодиспансер із синкопальним станом. На ЕКГ – виражена брадикардія до 30 скорочень за 1 хв, короткочасні епізоди шлуночкової тахікардії типу “пірует”, часті шлуночкові і суправентрикулярні екстрасистоли, подовження інтервалу Q-T до 0,62 с. У лікуванні відмінено метопролол, призначено аміодарон у дозі 200 мг на добу. За останній рік тричі відзначали втрату свідомості і часті пресинкопальні стани. У грудні 2005 р. госпіталізована у відділ аритмій для обстеження і підбору адекватної терапії.

Анамнез життя: перенесені захворювання – хвороба Боткіна, хронічний пієлонефрит, варикозна хвороба нижніх кінцівок, гіпертонічна хвороба з 1996 р. Дві вагітності, що закінчилися нормальними пологами. Має двох синів, у яких вищезазначених симптомів не відзначали, ЕКГ не реєстрували. Мати померла раптово у віці 48 років, мала артеріальну гіпертензію.

Об’єктивне обстеження хворої: загальний стан задовільний, правильна статура, зріст 165 см, вага 58 кг. Периферичні лімфовузли не пальпуються. Щитовидна залоза не збільшена. Грудна клітка симетрична, обидві половини активно беруть участь в акті дихання. Над легенями перкуторно легеневий звук, аускультативно – везикулярне дихання. Верхівковий поштовх пальпується у п’ятому міжребер’ї полівій середньоключичній лінії. Границі серця перкуторно: верхня у третьому міжребер’ї зліва від груднини, права – по правому краю груднини, ліва – по лівій середньоключичній лінії у п’ятому міжребер’ї. Аускультативно тони серця приглушені, аритмічні за рахунок екстрасистол, систолічний шум в т. Боткіна, акцент ІІ тону на аорті. ЧСС – 46–50 за 1 хв. АТ на правій руці – 220/120 мм рт. ст., на лівій – 210/110 мм рт. ст., на ногах – 230/120 мм рт. ст. Живіт м’який, незначно болючий у всіх відділах. Печінка по краю реберної дуги. Селезінка не пальпується. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок. Набряків немає.

При лабораторному дослідженні відхилень не виявлено: у крові калій – 4,8 ммоль/л, натрій – 145 ммоль/л, у сечі 11-оксикортикостероїди – 0,25 мкмоль/добу, адреналін – 11,68 нмоль/добу, нoрадреналін – 115,3 нмоль/добу, дофамін – 470,4 нмоль/добу. Гормони щитовидної залози, загальні аналізи крові і сечі у межах норми.

При інструментальних методах дослідження виявлено: на ЕКГ синусова брадикардія, 51 скорочення за 1 хв; інтервал Q-T – 0,658 с (норма Q-T 0,346–0,518 с), Q-Tс – 0,610 с; виражена роздвоєність зубця Т (рис. 2). Предметом дискусії стала інтерпретація зубця Т: це виражена роздвоєність зубця Т чи зубець Т з наступним зубцем U. На основі критеріїв D. Pinsky і співавторів, даних М.А. Школьникової [4] прийнято рішення на користьзубця Т. При багатоканальній реєстрації амплітуда зубця U в 98 % випадків – у межах 25 % від найбільшого значення амплітуди зубця Т у всіх відведеннях і, як правило, не перевищує 50 % амплітуди зубця Т у тому ж відведенні. У нашому випадку цей показник значно більший, що характерно для роздвоєного зубця Т. Зубець U пов’язаний з електролітними порушеннями і при фізичному навантаженні для нього характерні зміни на ЕКГ, а у хворої Л. до і після навантаження графіка зубця не змінилася.

Рис. 2. ЕКГ хворої Л. при госпіталізації: синусова брадикардія, ЧСС – 51 за 1 хв. Тривалість інтервалу R-R – 1,16 c; P-Q – 0,16 с; QRS – 0,1 с; Q-T – 0,658 с (норма Q-T – 0,346–0,518 с), Q-Tс – 0,610 с. Дисперсія інтервалу Q-T – 0,04 с, Q-Tс – 0,037 с. Виражена роздвоєність зубця Т.

При проведенні ехокардіографії: ліве передсердя – 4,0 см; правий шлуночок – 2,6 см; товщина стінки правого шлуночка – 0,3 см; товщина міжшлункової перегородки – 1,3 см; товщина задньої стінки лівого шлуночка – 1,15 см; розмір aорти – 3,2 см; кінцево-діастолічний розмір – 4,15 см; кінцево-систолічний розмір – 2,45 см; кінцево-діастолічний об’єм – 77 мл; кінцево-систолічний об’єм – 21 мл; фракція викиду лівого шлуночка – 72 %; Е/А – 0,94. Пролапс передньої стулки мітрального клапана – 0,5 см, пролапс задньої стулки – 0,35 см. Корінь аорти ущільнений, крайове ущільнення стулок аортального клапана. Концентрична гіпертрофія лівого шлуночка, мінімальна регургітація на атріовентрикулярних клапанах.

Проба з дозованим фізичним навантаженням проводилася з метою визначення приросту ЧСС і динаміки інтервалу Q-T i Q-Tc. На фоні навантаження (25 Вт 3 хв) у хворої виникли скарги на виражену загальну слабкість, задишку, тремор у тілі, слабкість у ногах. Пробу зупинено. При цьому АТ підвищився з 130/90 до 160/100 мм рт. ст., ЧСС – з 53 до 63 за 1 хв. На ЕКГ порушення ритму немає, інтервал Q-T збільшився з 0,62 до 0,64 с, Q-Tc – з 0,59 до 0,65 с.

При холтерівському моніторуванні ЕКГ зафіксовано: середня ЧСС – 44 за 1 хв, мінімальна – 33 за 1 хв, максимальна – 68. На фоні синусового ритму відзначено 2605 суправентрикулярних і 3 шлуночкових екстрасистоли. Максимальний інтервал Q-T – 0,8 с, Q-Tc – 0,77 с; мінімальний Q-T – 0,6 с, Q-Tc – 0,59 c.

На електроенцефалограмі виявлені помірні загальномозкові зміни біоритміки, що засвідчують функціональну нестабільність мезо-діенцефальних структур.

При обстеженні наднирників патології не виявлено.

Виключивши причини набутого LQTS та враховуючи скарги і анамнез хворої (часті пресинкопальні і синкопальні стани, раптова смерть матері в 48 років), дані інструментальних досліджень (синусова брадикардія 30–50 скорочень за 1 хв, подовження інтервалу Q-T до 0,62–0,8 с, коригованого інтервалу Q-T до 0,61–0,77 с, епізоди шлуночкової тахікардії типу “пірует” на ЕКГ, пролапс мітрального клапана за результатами ехокардіографії), припустити, що у хворої, найбільш вірогідно, – вроджений генез цього синдрому, синдром Романо–Уорда. Найімовірніше, це тип LQTS2, оскільки синкопе виникають частіше при емоційному навантаженні і різких звуках, а зубець Т має виражену роздвоєність.

Проведене лікування. Подовження інтервалу Q-T на ЕКГ є ознакою терапевтичного ефекту аміодарону, так як його основний електрофізіологічний механізм – подовження реполяризації серцевого потенціалу дії. З неясних причин аритмія “torsade de pointes” при використанні аміодарону зустрічається значно рідше, ніж при використанні інших препаратів, що подовжують інтервал Q-T [17]. У більшості випадків вона виникає на фоні значного початкового подовження інтервалу Q-T, часто самозавершується при відміні препарату і/або прискоренні серцевого ритму [8, 19]. У 7 плацебо-контрольованих дослідженнях аміодарону проаритмогенної дії препарату не зареєстровано [13]. Можливо, це пов’язано з впливом аміодарону на кальцієві канали. В експериментах на тваринах показано, що всі речовини, які знижують внутрішньоклітинну концентрацію кальцію, сприяють зменшенню частоти “torsade de pointes” [9]. У неконтрольованих дослідженнях (загальна кількість учасників – 2878) проаритмогенну дію аміодарону відзначено у 2 % пацієнтів, у тому числі у 0,7 % – розвиток шлуночкових тахікардій “torsade de pointes” [22]. У цілому частота виникнення “torsade de pointes” при прийомі аміодарону не перевищує 0,5 % [7, 10]. Але пацієнтам, у яких цей вид аритмії спостерігався при прийомі інших медичних препаратів, що подовжують Q-T, або у яких початковий інтервал Q-T є подовженим, аміодарон можна призначити тільки у випадку повної відсутності альтернатив [9].

З огляду на, це хворій Л. відмінено аміодарон і призначено b-адреноблокатор метопролол. Оскільки метопролол у дозі 100 мг на добу призвів до значного пригнічення функції синусового вузла зі сповільненням ЧСС до 30 за 1 хв, появи ектопічного ідіовентрикулярного ритму, частих шлуночкових екстрасистол типу бігемінії, збільшенню частоти пароксизмів шлуночкової тахікардії типу “пірует” (рис. 3), його дозу зменшено до 6,25 мг тричі на добу під контролем ЧСС і ЕКГ. Також призначено сульфат магнію, поляризуючу суміш, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту. Хвора після консультації кардіохірурга переведена в Інститут серцево-судинної хірургії для імплантації кардіовертера-дефібрилятора.
 

а

б

в

г

д

 Рис. 3. ЕКГ хворої Л. після прийому метопрололу в дозі 100 мг/добу протягом 7 міс: а – синусова брадикардія 37 скорочень за 1 хв; б – парні шлуночкові екстрасистоли; в – шлуночкова тахікардія “torsade de pointes”; г – вставні шлуночкові екстрасистоли; д – шлуночкові екстрасистоли типу бігемінії.

Показовим прикладом подовженого інтервалу Q-T на фоні вродженої глухонімоти може бути iсторiя хвороби хворої А*  віком 70 років, госпіталізованої у Дрогобицьку міську лікарню 18.05.98 р. за направленням терапевта полiклiнiки зі скаргами на перiодичнi ниючі болі в дiлянцi серця i за грудниною, запаморочення, перiодичнi випадки втрати свідомості (хвора все показувала рухами голови, рук, мiмiкою через глухонімоту). Запаморочення i синкопальнi стани почали турбувати близько 2 років тому. Спочатку рiдше, потiм частіше. До лiкарiв не зверталася. Погіршення вiдзначила 17.05.98 р., коли посилилося запаморочення, з’явилися болі в серці, що супроводжувалися втратою свідомості. Звернулася до лікаря поліклініки, який госпiталiзував її у кардiологiчне вiддiлення з діагнозом IXC: нестабiльна стенокардiя; синдром подовженого інтервалу Q-T.

При об’єктивному обстеженні: загальний стан середньої тяжкості. Контакт обмежений через глухонімоту. Шкіра чиста, звичайного кольору. В легенях – перкуторно легеневий звук, аускультативно – жорстке дихання. Частота дихальних рухiв – 20 за 1 хв. ЧСС – 50–55 за 1 хв. АТ – 150/90 мм рт. ст. Тони серця приглушені, ритмічні. Органи черевної порожнини без особливостей. Набряків немає.

На ЕКГ вiд 18.05.98 р. ритм синусовий, правильний з ЧСС 48–55 за 1 хв, P-Q – 0,12 с, R-R – 1,26 c, Q-T – 0,64 с, Q-Tc – 0,57 c. Дифузні зміни в мiокардi. На ЕКГ за 1995 р. Q-T у межах норми.

Лабораторні показники крові i сечі не змінені.

20.05.98 р. у хворої раптово в 16.15 виникає стан клiнiчної смертi. На ЕКГ – трiпотiння i фiбриляцiя шлуночків. Проведено непрямий масаж серця, штучне дихання, дефiбриляцiю (6 разiв) – відновленосерцеву дiяльнiсть, а потiм i самостійне дихання. Через 1 год пройшла мозкова кома, вiдновилася свiдомiсть. На ЕКГ не зафiксовано подовженого iнтервалу Q-T, Q-T у межах норми на частоті ритму 65 скорочень за 1 хв.

За період перебування у стацiонарi на монiторi часто реєструвалися полiтопнi екстрасистоли, прискорений ідіовентрикулярний ритм, повторювалася фiбриляцiя шлуночків (до 40 разів), пароксизми шлуночкової тахікардії (рис. 4). Напади шлуночкової тахiкардiї у першi 2 доби мали доброякiсний перебiг (легко знiмалися внутрішньовенним введенням антиаритмiчних препаратів – лiдокаїну, ритмонорму, аміодарону, прокаїнаміду). В подальшому антиаритмiчнi препарати не запобігали фiбриляцiї шлуночкiв, iнколи вона знiмалася самостiйно без введення медикаментiв. Пiсля однiєї з атак фiбриляцiї шлуночкiв вдалося вiдновити серцеву дiяльнiсть i самостiйне дихання, проте свiдомicть не вiдновилася i хвора померла 25.05. в 9.30.
 

а

б

Рис. 4. ЕКГ хворої А.: а – ідіовентрикулярний ритм; б – шлуночкова тахікардія.

Заключний дiагноз: синдром Джервела–Ланге–Нiльсена. Неперервно-рецидивуючi пароксизми шлуночкової тахікардії та фiбриляцiї шлуночкiв (до 40 разів). Синкопальні стани. Реанімаційні заходи. Реанімаційна хвороба. Серцева недостатність I–IIA стадії. Набряк легень. Мозкова кома. Набряк мозку. Асистолія.

При патологоанатомічному обстеженні виявлено помiрнi вiковi зміни з боку серця, вінцевих судин, органів черевної порожнини.

Родичі хворої не обстежувалися.

Лікування синдрому подовженого інтервалу Q-T. Хворим з LQTS не рекомендується використовувати препарати, що подовжують інтервал Q-T іпровокують виникнення шлуночкових тахікардій. До таких засобів належать і антиаритмічні препарати І (хінідин, прокаїнамід, гілуритмал (аймалін), дизопірамід) та ІІІ (соталол, бретиліум, ібутилід, азимілід, дофетилід і аміодарон) класів. Але частота виникнення тахікардії “torsade de pointes” при прийомі цих препаратів різна. Дизопірамід, дофетилід, ібутилід, прокаїнамід, хінідин, соталол, аймалін спричиняють “torsade de pointes” більш ніж в 1 % випадків, а аміодарон і бепридил – менше ніж в 1 % [6]. Тому завжди при використанні цих препаратів необхідно контролювати тривалість інтервалу Q-T, навіть при його нормальній початковій величині. Особливу увагу цьому потрібно надавати при застосуванні антиаритмічних препаратів (лідокаїн, дизопірамід, прокаїнамід, аміодарон) для зняття пароксизму шлуночкової тахікардії і завжди пам’ятати, що кожне подальше введення препарату може мати проаритмогенну дію: викликати подовження інтервалу Q-T, появу шлуночкової тахікардії типу “пірует”, перехід її у фібриляцію шлуночків. Це є основною небезпекою, що часто призводить до смерті пацієнта.

Серед терапевтичних методів лікування LQTS загальноприйнятим є тривале призначення b-адреноблокаторів, нерідко на все життя. Показаннями до їх призначення є синкопальні стани в анамнезі, а також велика кількість предикторів РСС (більше 5). Найчастіше використовують обзидан, атенолол, коргард [21]. На фоні довготривалої терапії b-адреноблокаторами може з’явитися тенденція до зменшення інтервалу Q-T, що разом з відсутністю синкопе протягом 2 років є показанням до поступової відміни препарату. Слід відзначити, що своєчасно призначена медикаментозна терапія запобігає виникненню синкопе більш ніж у 87 % хворих.

Виникнення повторних синкопе і виражене пригнічення синусового ритму на фоні застосування b-адреноблокаторів є показаннями до хірургічного лікування. Враховуючи відомі дані про асиметричну симпатичну іннервацію серця у хворих з LQTS, було запропоновано видалення лівого зіркового ганглію, що приводить до значного зниження аритмогенних вегетативних впливів на міокард [26]. Призначення постійного прийому b-адреноблокаторів після операції є обов’язковим.

З метою запобігання виникненню аритмій широко призначається фінлепсин, який раніше добре зарекомендував себе при лікуванні пароксизмальних порушень ритму [1]. За останні роки отримані докази того, що фінлепсин активно бере участь у регуляції натрієвого потоку (посилює інактивацію залежних від напруження Na+-каналів і затримує відновлення їх активності), який порушений зокрема при LQTS3 [2]. При LQTS3 з антиаритмічною метою також показано призначення препарату І класу мексилетину. Хворим, у яких виникають синкопальні стани, призначається комплекс препаратів, що покращують метаболізм міокарда і окисно-відновні процеси на клітинному рівні (рибофлавін, ліпоєва кислота, пангамат Са2+, цитохром С, карнітин) [4].

На думку багатьох авторів [6, 7, 15, 23, 32], використання препаратів магнію та калію при лікуванні LQTS патогенетично зумовлене. Внутрішньовенне введення сульфату магнію ефективне для профілактики ранніх рецидивів шлуночкової тахікардії типу “пірует” і є методом вибору для зняття нападів цього типу шлуночкових тахікардій, що розвиваються як на фоні вродженого, так і набутого LQTS, незалежно від рівня магнію плазми [32]. Спочатку вводять 2 г магнію сульфату протягом 2–3 хв, потім проводять його внутрішньовенну інфузію зі швидкістю 2–4 мг/хв. Якщо пароксизм шлуночкової тахікардії рецидивує на фоні внутрішньовенної інфузії, то можливе повторне болюсне введення препарату. Підвищення концентрації магнію приводить до модуляції HERG калієвих каналів [23]. Але він достовірно не скорочує інтервал Q-Tc і не відіграє значної ролі в довготривалому лікуванні LQTS.

Призначення калію вважають важливим доповненням до терапії магнієм для забезпечення короткотривалої профілактики шлуночкових тахікардій, особливо при рівні калію плазми в межах нижніх показників норми. Є дані, які дозволяють припускати, що в цій ситуації необхідно віддавати перевагу рівню калію в межах 4,5–5,0 мекв/л порівняно з рівнем 4,0–4,5 мекв/л [6, 15, 29].

Іншим ефективним методом короткотривалої профілактики рецидиву “torsade de pointes” при вроджених і набутих формах LQTS є тимчасова трансвенозна стимуляція серця з частотою ритму близько 100 за 1 хв [12]. Тимчасовий трансвенозний кардіостимулятор повинен бути встановленим, якщо внутрішньовенна терапія магнієм не запобігає виникненню рецидиву шлуночкової тахікардії “пірует”.

При неефективності медикаментозного лікування (частіше це буває при 2-му і 3-му типах вродженого LQTS) таким хворим імплантують постійний електрокардіостимулятор (мінімальна ефективна частота понад 70 скорочень за 1 хв), що працює в режимах AAIR, VVIR, DDDR. Електрокардіостимуляція попереджує паузи і скорочує інтервал Q-Tc за рахунок реполяризаційних потоків калію внаслідок прискорення ритму серця [11]. Хоча кардіостимуляція ефективна для профілактики і рецидивів шлуночкових тахікардій, незалежно від початкової частоти ритму серця, але особливого значення вона набуває у пацієнтівз брадикардією або синоатріальними блокадами, зупинкою синусового вузла понад 2,5 с [15].

Імплантація кардіовертера-дефібрилятора проводиться у тих випадках, коли комбінація b-адреноблокаторів і електрокардіостимуляції неспроможна запобігти виникненню пресинкопальних або синкопальних епізодів, або в тих випадках, коли першим проявом подовженого синдрому Q-T є РСС з успішною реанімацією [16]. На сьогодні багато електрофізіологів надають перевагу використанню кардіовертерів-дефібриляторів з можливою двокамерною стимуляцією, як засобу першого вибору для профілактики РСС у всіх пацієнтів з клінічними проявами вродженого LQTS [15]. Після його імплантації ризик виникнення РСС при тяжкому перебігу LQTS знижується до 1–5 %. Імплантований кардіовертер-дефібрилятор не запобігає розвитку шлуночкових тахікардій типу “torsade de pointes”, але попереджує виникнення РСС у тих випадках, коли епізод шлуночкової тахікардії тривалий або переходить у фібриляцію шлуночків. Отже, для профілактики “torsade de pointes” терапія b-адреноблокаторами повинна тривати після імплантації кардіовертера-дефібрилятора. Терапія b-адреноблокаторами необхідна для зменшення кількості необґрунтованих розрядів і пов’язаних з ними емоційних реакцій, які самостійно можуть викликати адренергічну стимуляцію, достатню для розвитку “torsade de pointes” [34].

Недостатня інформованість педіатрів, терапевтів, неврологів і навіть кардіологів про цей патологічний стан часто є причиною лікарських помилок. Частіше відзначають гіпердіагностику епілепсії в результаті синкопальних станів, що клінічно схожі з класичними епілептичними нападами. Це нерідко призводить до трагічних випадків – раптової смерті хворих з LQTS, стан яких, незважаючи на регулярне відвідування клінік і багатьох спеціалістів, був інтерпретований неправильно.

Дослідженнями [33, 37] встановлено, що спектр клінічних проявів цього захворювання ширший, ніж вважалося раніше. До цього часу існують труднощі у діагностиці синдрому і оцінці ризику його розвитку. Навіть усередині раніше єдиних форм синдрому виявляється багато генетичних варіантів, що мають різний патогенез, клінічну картину і, відповідно, різні шляхи оптимального лікування. Крім вроджених форм LQTS, існує багато причин для його подовження на фоні прийому лікарських засобів, метаболічних порушень, використання різноманітних дієт тощо. Але незалежно від причини, подовжений інтервал Q-T фактично є тільки маркером багатьох захворювань, спільним для яких є високий ризик виникнення небезпечних для життя аритмій і раптовоїсмерті. Особливо це важливо при обстеженні хворих з граничними величинами Q-T на стандартній ЕКГ або синкопальними станами неясної етіології. Не тільки хворі із значним подовженням інтервалу Q-T і втратою свідомості повинні належати до групи ризику за РСС, а й родичі, що не мають типових клінічних і електрокардіографічних симптомів захворювання, яких вважають практично здоровими. В умовах сучасних суттєвих обмежень у практичному застосуванні молекулярно-генетичних методів діагностики необхідно, спираючись на клініко-електрокардіографічні критерії, застосовуючи найсучасніші методи неінвазивної діагностики електричної нестабільності міокарда, активно виявляти таких хворих у сім’ях з LQTS, вести постійний динамічний контроль за ними з періодичністю обстеження 1 раз на 6 міс (ЕКГ, холтерівське моніторування, електроенцефалограма) [4].

Література

1. Березницкая В.В. Роль нарушений нейровегетативной регуляции сердечного ритма в формировании пароксизмальной тахикардии у детей и обоснование эффективной терапии: Автореф. канд. дисс. – М., 1993. – 24 с.
2. Зенков Л.Р. Карбамазепин в лечении эпилепсии // Рос. мед. журн. – 2000. – Т. 8. – № 13-14. – С. 593-596.
3. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Сыркин А.Л. и др. Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти // Кардиология. – 1998. – № 12. – С. 64-73.
4. Синдром удлиненного интервала QT / Под ред. М.А. Школьниковой. – М.: Медпрактика, 2001. – 128 с.
5. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей // М.: Нефтяник, 1999. – 232 с.
6. ACC/AHA/ESC 2006 Gudelines for manegement of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death – executive summary // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27. – P. 2099-2140.
7. Amiodarone trials meta-analysis investigators. Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500 patients in randomised trials // Lancet. – 1997. – Vol. 350. – P. 417-424.
8. Вrown M.A., Smith W.M., Lubbe W.F. et al. Amiodarone-induced torsade de pointеs // Eur. Heart J. – 1986. – Vol. 7. – P.234-239.
9. Campbell T.J. Amiodarone // Aust. Prescr. – 2005. – Vol. 28. – P. 150-154.
10. Connolly S.J. Evidence-based analysis of amiodarone efficacy and safety // Circulation. – 1999. – Vol. 100. – Р. 2025-2034.
11. Damiano B.P., Rosen M.R. Effects of pacing on triggered activity induced by early after depolarization // Circulation. – 1984. – Vol. 69. – P. 1013-1025.
12. Disegni E., Klein H.O., David D. et al. Overdrive pacing in quinidine syncope and other long QT interval syndromes // Arch. Intern. Med. – 1980. – Vol. 140. – P. 1036-1040.
13. Hohnloser S.H., Klingenheben T., Singh B.N. Amiodarone-associated proarrhythmic effects: a review with special reference to torsade de pointes tachycardia // Ann. Internal. Medicine. – 1994. – Vol. 121, № 7. – P. 529-535.
14. Jervell A., Lange–Nielsen F. Congenital deaf-mutism, functional heart disease with prolongation of the QT interval and sudden death // Amer. Heart J. – 1957. – Vol. 54. – P. 59-68.
15. Khan I.A. Long QT syndrome: Diagnosis and management // Amer. Heart J. – 2002. – Vol. 143. – P. 7-14.
16. Kron J., Oliver R.P., Norsted S., Silka M.J. The automatic implantable cardioverter-defibrillator in young patients // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1990. – Vol. 16, № 4. – P. 896-902.
17. Lazzara R. Antiarrhythmic drugs and torsade de pointes // Eur. Heart J. – 1993. – Vol. 14 (Suppl. H). – P. 88-92.
18. Lemming H., Sonne J., Lublin H.K. The importance of the QT interval: a review of the literature // Acta Psychiatry Scand. – 2003. – Vol. 107. – P. 96-101.
19. Leroy G., Haiat R., Barthelemy M. et al. Torsade de pointes during loading with amiodarone // Eur. Heart J. – 1987. – Vol. 8. – P. 541-543.
20. Mirvis D.M. Spatial variation of QT intervals in normal persons and patients with acute myocardial infarction // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1985. – Vol. 5. – P. 625-631.
21. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J. et al. Effectiveness and limitations of beta-blocker therapy in congenital long-QT syndrome // Circulation. – 2000. – Vol. 101, № 6. – P. 616-623.
22. Patel A.A., White C.M., Gillespie E.L. et al. Safety of amiodarone in the prevention of postoperative atrial fibrillation: A meta-analysis // Amer. J. Health Syst. Pharm. – 2006. – Vol. 63, № 9. – P. 829-837.
23. Po S.S., Wang D.W., Yang I.C. et al. Modulation of HERG potassium channels by extracellular magnesium and quinidine // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 1999. – Vol. 33, № 2. – P. 181-185.
24. Romano C., Gemme G., Pongiglione R. Aritmie cardiache rare dell’eta pediatrica // Pediatrica. – 1963. – Vol. 45. – P. 658-683.
25. Schwartz P.J. Idiopathic long QT syndrome: progress and questions // Amer. Heart J. – 1985. – Vol. 109, № 2. – P. 399-411.
26. Schwartz P., Locati E., Moss A. et al. Left cardiac sympathethic denervation in therapy of congenital long QT syndrome. A worldwide report // Circulation. – 1991. – Vol. 84. – P. 503-511.
27. Schwartz P.J., Moss A.J., Grampton R.S. Long QT syndrome: international prospective study // PACE. – 1987. – Vol. 10. –P. 1032-1035.
28. Schwartz P.J., Moss A.J., Vincent G.M., Crampton R.S. Diagnostic criteria for the long QT syndrome: an update // Circulation. – 1993. – Vol. 88. – P. 782-784.
29. Shimizu W., Antzelevitch C. Effects of a K(+) channel opener to reduce transmural dispersion of repolarization and prevent torsade de pointes in LQT1, LQT2 and LQT3 models of the long QT syndrome // Circulation. – 2000. – Vol. 102, № 6. – P. 706-712.
30. Splawski I., Shen J., Timothy K.W. et al. Spectrum of mutations in long–QT syndrome genes. KVLQT1, HERG, SCN5A, KCNE1 and KCNE2 // Circulation. – 2000. – Vol. 102, № 10. – P. 1178-1185.
31. Stramba–Badiale M., Priori S.G., Napolitano C. et al. Gene-specific differences in the circadian variation of ventricular repolarization in the long QT syndrome: a key to sudden death during sleep? // Ital. Heart J. – 2000. – Vol. 1, № 5. – P. 323-328.
32. Tzivoni D., Banai S., Schuger C. et al. Treatment of torsade de pointes with magnesium sulfate // Circulation. – 1988. – Vol. 77, № 2. – P. 392-397.
33. Vincent G.M. The molecular genetics of the long QT syndrome: genes causing fainting and sudden death // Ann. Rev. Med. – 1998. – Vol. 49. – P. 263-274.
34. Viskin S., Fish R. Prevention of ventricular arrhythmias in the congenital long QT syndrome // Cur. Cardiol. Rep. – 2000. – Vol. 2. – P. 492-497.
35. Ward O.C. New familiar cardiac syndrome in children // J. Irish. Med. Assoc. – 1964. – Vol. 54. – P. 103-106.
36. Wehrens X.H., Vos M.A., Doevendans P.A., Wellens H.J. Novel insights in the congenital long QT syndrome // Ann Innetrn. Med. – 2002. – Vol. 137. – P. 981-992.
37. Zareba W., Moss A.J., Schwartz P.J. et al. Influence of genotype on the clinical course of the long QT syndrome // New Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 339. – P. 960-965.

O.I. Frolov, M.Z. Cherednychenko, O.A. Epanchyntseva, N.V. Pelekh

The disorders of cardiac rhythm disorders occupy the leading place among factors of sudden death among patients of all age groups. Among them arrhythmias at long QT syndrome (LQTS) are very important. They may be congenital and acquired. The risk of sudden death at absence of the adequate treatment reaches 71 % at this syndrome. Two cases of congenital long QT syndrome are introduced in the article: the syndrome of Romano–Ward (autosome-dominant) and Jervell–Lange–Nielsen (autosome-recessive). In the last case the long QT syndrome is combined with congenital deafness and dumbness. The complex of clinical and instrumental methods of examination used in patients with LQTS is described. The electrocardiographic symptoms of LQTS, issues of etiology, pathogenesis and classification of LQTS are discussed. Modern points of view at phenotype and genotype of these conditions are given. The factors which provoke sudden death at different genotypes are shown. The peculiarities of drugs usage, indications and contraindication to antiarrhythmic medications are described. The indications to the surgical treatment, implantation of pacemakers and cardioverter-defibrillators are enumerated.