КЛЮЧОВІ СЛОВА: інфаркт міокарда, цукровий діабет, дисліпідемія, вік, стать

Тепер не викликає сумнівів той факт, що цукровий діабет (ЦД) є одним з потужних чинників атерогенезу і прискореного розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС). Наприклад, інфаркт міокарда (ІМ) – один із найтяжчих її проявів – у хворих на ЦД виникає вдвічі–тричі частіше, ніж в осіб без діабету [1]. Ризик повторного ІМ і передчасної смерті також є більшим саме у хворих з ЦД [9].

Проте до цього часу залишаються невідомими конкретні шляхи прискореного розвитку атеросклерозу та виникнення ІМ у хворих на ЦД. Загальновизнано, що ЦД, особливо 2-го типу, є незалежним фактором ризику виникнення захворювань, пов’язаних з атеросклеротичним ураженням судин. Водночас простежується тісний зв’язок з іншими факторами ІХС [8]. Адже хворі на ЦД мають відразу кілька патогенних чинників – кластер факторів, які взаємно потенціюють дію один одного у процесі прогресування атерогенезу. Поряд з традиційними, до них належать гіперглікемія, гіперінсулінемія, гіпертрофія лівого шлуночка, абдомінальний тип ожиріння, підвищення агрегації тромбоцитів, зростання активності інгібітора тканинного активатора плазміногену, діабетична дисліпідемія (ДЛП) тощо. Остання, безперечно, є найважливішим прогностично несприятливим чинником ризику розвитку ІМ у хворих на ЦД [2, 9]. Для неї характерна так звана “ліпідна тріада”: збільшення концентрації тригліцеридів (ТГ), зниження рівня холестерину (ХС) ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) і переважання дрібних щільних частинок ліпопротеїнів низької щільності фенотипу В при відносно невисокому рівні холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) [12]. Проте не у всіх хворих на ЦД вираженість описаних порушень ліпідного обміну є однаковою. У першу чергу, вона залежить від ступеня гіперглікемії і тривалості перебігу ЦД, які призводять до посилення атерогенезу, прогресування ІХС та виникнення ІМ [5, 11]. Припускають вплив інших чинників, детальне вивчення дії яких може стати підґрунтям для цілеспрямованих зусиль у запобіганні розвитку ІМ.

Мета проведеного дослідження полягала у з’ясуванні особливостей ліпідного обміну у хворих на інфаркт міокарда і цукровий діабет 2-го типу, залежно від їх статі, віку, вираженості розладів вуглеводного обміну (стану компенсації цукрового діабету).

Матеріал і методи

Обстежено 147 хворих на гострий ІМ та ЦД 2-го типу віком 43–80 років (у середньому (61,1±1,1) року) – 92 (62,6 %) чоловіки і 55 (37,4 %) жінок. Діагноз ІМ встановлювали на підставі клінічних, електрокардіографічних та біохімічних (ензимологічних) критеріїв, відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (1999). Діагноз ЦД 2-го типу – на підставі даних анамнезу та при неодноразовому виявленні рівня глікемії натще 7,0 ммоль/л і вище, та рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1с) вище 7 %. У перші три доби ІМ у пацієнтів зранку натще проводився забір венозної крові для визначення рівня основних показників ліпідного обміну (загального холестерину (ЗХС), ХС ЛПНЩ, холестерину ліпопротеїнів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), ХС ЛПВЩ, ТГ. Дослідження здійснювали на біохімічному аналізаторі “ФП-901” (Фінляндія). Вміст ХС ЛПНЩ розраховували за формулою Фрідвальда:

коефіцієнт атерогенності – за формулою А.Н. Клімова:

вміст не-ЛПВЩ – за формулою:

Одночасно в сироватці крові цих хворих визначали вміст НbА1с за методом K.H. Gabbay та співавторів (1979) у модифікації фірми “Pliva Lachema”.

Аналіз показників ліпідного спектра крові здійснювали в окремих групах та підгрупах обстежених, сформованих залежно від ступеня компенсації ЦД, віку і статі хворих. Статистичний аналіз проводили на персональному комп’ютері за допо могою прикладних програм статистичного аналізу Microsoft Excel з використанням критерію Стьюдента та визначенням мінімального (досягнутого) рівня значущості (Р). Різницю між показниками вважали статистично значущою при Р<0,05.

Результати та їх обговорення

Проаналізовано показники ліпідного обміну у пацієнтів з гострим ІМ і ЦД 2-го типу відповідно до рекомендацій Комісії експертів Національної освітньої програми США з холестерину (2001) [7] та Американської асоціації діабету (ADA, 2003) [4, 9]. Значне відхилення показників ліпідного обміну від цільових рівнів виявлено у 80 % обстежених хворих. Найчастіше відзначали перевищення цільового рівня ХС ЛПНЩ понад 2,6 ммоль/л (у 111 (75,5 %) пацієнтів) та зниження антиатерогенного ХС ЛПВЩ нижче 1,2 ммоль/л (у 84 (57,1 %) пацієнтів). Гіпоальфахолестеринемія (ХС ЛПВЩ менше 1,29 ммоль/л) була характерна переважно для жінок (42 (76,4 %) пацієнток). Виражену гіперхолестеринемію (ЗХС більше 6,2 ммоль/л, ХС ЛПНЩ понад 4,1 ммоль/л) констатували у кожного четвертого хворого, а рівень ТГ перевищував цільовий у половини хворих основної групи (51,0 %). При цьому тільки у 24 (16,3 %) з них він був значно підвищеним (понад 2,26 ммоль/л). Надмірне, патологічне підвищення ЗХС понад 6,2 ммоль/л, ХС ЛПНЩ – вище 4,1 ммоль/л, ТГ – вище 2,26 ммоль/л виявлено у 17 (11,6 %) хворих.

Водночас, у пацієнтів з гострим ІМ та ЦД 2-го типу нами виявлено тісний зв’язок змін ліпідного спектра крові з вираженістю порушень вуглеводного обміну, критерієм якого є патологічно підвищений рівень глікозильованого гемоглобіну. Детальний аналіз показників ліпідного обміну проводили у трьох підгрупах, сформованих залежно від ступеня передінфарктної компенсації ЦД 2-го типу. Так, добра передінфарктна компенсація ЦД (рівень HbA1с – у межах 7–8 % [3], у середньому – (7,69±0,06) %) була констатована у 31,3 % хворих (1-ша група дослідження), задовільна (HbA1с – у межах 8–10 % (у середньому – (8,73±0,13) %) – у 42,8 % пацієнтів (2-га група), незадовільна (рівень HbA1с перевищував 10 % [3] і досягав у середньому (11,8±0,34) %) – у 25,9 % пацієнтів (3-тя група).

Найбільш виражені ознаки діабетичної ДЛП виявлені нами у пацієнтів з найгіршою передінфарктною компенсацією ЦД (3-тя група), а найменш виражені – у пацієнтів 1-ї групи, у яких відзначено відносно задовільний стан обміну глюкози до розвитку гострого ІМ (табл. 1). У хворих 2-ї групи стан вуглеводного і ліпідного обміну займав проміжне положення, однак був гіршим, ніж в осіб 1-ї групи.

Таблиця 1 Показники ліпідного обміну у хворих з гострим ІМ і ЦД 2-го типу залежно від рівня НbА1с

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими в 1-й групі (Р<0,05). ХМ – хіломікрони.

У хворих 3-ї групи, порівняно із 1-ю групою, рівень ЗХС був вищий на 13,9 %, ХС ЛПНЩ – на 20,8 %, ХС ЛПДНЩ – на 23,9 %, КА – на 32,4 %, ТГ – на 22,7 %, ХМ – на 19,1 %, ХС не-ЛПВЩ – на 21,8 %, індекс ЗХС/ХС ЛПВЩ – на 27,1 %, індекс ТГ/ХС ЛПВЩ – на 34,9 %, а рівень ХС ЛПВЩ був знижений на 10,0 % (усі відмінності достовірні, Р<0,05). У пацієнтів 2-ї групи, у яких середній рівень HbA1с достовірно перевищував аналогічний показник в 1-й (відповідно (8,73±0,13) і (7,69±0,06) %; Р<0,05), відзначені виражені атерогенно спрямовані зміни ліпідного спектра крові, які прогресували відповідно до прогресування розладів вуглеводного обміну. Отже, збільшення ступеня гіперглікемії прискорює розвиток і прогресування діабетичної ДЛП: у групах хворих із рівнем HbA1с у межах 8–10 % і більше показники діабетичної ДЛП достовірно гірші, ніж у осіб з рівнем HbA1с нижче 8 % (див. табл. 1).

Статеві особливості ліпідного обміну у хворих на ІМ і ЦД 2-го типу

Відомо, що у жінок ІХС та гострий ІМ виникають у середньому на 10–15 років пізніше, ніж у чоловіків, що пояснюється захисною антиатерогенною дією естрогенів [13]. Проте за наявності ЦД 2-го типу ймовірність розвитку цих захворювань суттєво підвищується [6, 11, 14].

Нами проаналізовано показники ліпідного спектра крові в обстежених пацієнтів, залежно від їх статі. Виявлено, що у жінок, хворих на гострий ІМ і ЦД 2-го типу, стан ліпідного обміну значно гірший, ніж у чоловіків (табл. 2).

Таблиця 2 Показники ліпідного обміну у хворих на гострий ІМ і ЦД 2-го типу залежно від статі та віку

Примітка. Різниця показників достовірна порівняно з такими: ° – у чоловіків (Р<0,05); * – у пацієнтів груп А і Б (Р<0,05).

Таким чином, у жінок рівень атерогенних ліпопротеїдів (ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, ТГ) суттєво збільшений, а середній вміст антиатерогенного ХС ЛПВЩ – значно знижений. У підгрупі чоловіків подібні порушення ліпідного обміну виявилися менш вираженими.

Вікові особливості ліпідного обміну у хворих на ІМ і ЦД 2-го типу

Для здійснення аналізу показників ліпідного обміну залежно від віку, всіх хворих на гострий ІМ і ЦД 2-го типу розподілили на три вікові групи: А – хворі середнього віку (45–60 років); Б – пацієнти похилого віку (61–75 років); В – пацієнти старечого віку (понад 75 років) (ВООЗ, 1963).

Найбільш суттєво, порівняно з пацієнтами похилого (група Б) та старечого віку (група В) відхилялися показники ліпідного обміну у осіб середнього віку (група А). Так, порівняно з групою В, рівень ЗХС у них вищий на 26,2 %, ХС ЛПНЩ – на 42,8 %, ХС ЛПДНЩ – на 36,8 %, КА – на 70,2 %, ТГ – на 35,7 %, ХМ – на 30,4 %, ХС не-ЛПВЩ – на 41,8 %, індекс ЗХС/ХС ЛПВЩ – на 44,0 %, індекс ТГ/ХС ЛПВЩ – на 54,1 %, а рівень ХС ЛПВЩ був знижений на 12,4 % (усі відмінності достовірні, Р<0,05). У віковій групі Б також спостерігали значне порушення ліпідного обміну, проте меншого ступеня, ніж у групі А. У пацієнтів похилого віку (група Б), порівняно з хворими групи В, рівень ЗХС був вищий на 21,4 %, ХС ЛПНЩ – на 34,2 %, ХС ЛПДНЩ – на 33,3 %, КА – на 59,1 %, ТГ – на 30,9 %, ХМ – на 17,3 %, ХС не-ЛПВЩ – на 34,1 %, індекс ЗХС/ХС ЛПВЩ – на 34,9 %, індекс ТГ/ХС ЛПВЩ – на 44,9 %, а рівень ХС ЛПВЩ – знижений на 10,1 %.

У більшості (83,3 %) пацієнтів віком понад 75 років (група В), незважаючи на виникнення гострого ІМ та наявність ЦД 2-го типу, ліпідний обмін не відрізнявся від нормальних величин. Більш глибокі розлади ліпідного обміну спостерігаються у хворих на ІМ і ЦД 2-го типу середнього та похилого віку (див. табл. 2).

Висновки

1. У понад 80 % пацієнтів з гострим інфарктом міокарда і цукровим діабетом 2-го типу виявлено значні відхилення від цільових значень показників ліпідного обміну: у 75 % хворих відзначено підвищення холестерину ліпопротеїнів низької щільності, у кожного другого – гіпертригліцеридемія, у кожного четвертого – виражена гіперхолестеринемія (рівень загального холестерину – понад 6,2 ммоль/л, холестерину ліпопротеїнів низької щільності – понад 4,1 ммоль).
2. Неконтрольована тривала передінфарктна гіперглікемія, критерієм якої є патологічно підвищений рівень глікозильованого гемоглобіну, значно прискорює розвиток і прогресування атерогенної діабетичної дисліпідемії.
3. Серед хворих на гострий інфаркт міокарда і цукровий діабет 2-го типу найбільш виражені порушення ліпідного обміну достовірно частіше спостерігаються у жінок. Порівняно з чоловіками, у них виявлені значно вищий рівень атерогенних ліпопротеїнів (холестерину ліпопротеїнів низької щільності, холестерину ліпопротеїнів дуже низької щільності, тригліцеридів) і різко знижений вміст антиатерогенного холестерину ліпопротеїнів високої щільності.
4. Більш виражені атерогенні зміни ліпідного обміну характерні для хворих на інфаркт міокарда і цукровий діабет 2-го типу, які належать до групи середнього віку. У більшості осіб віком понад 75 років показники ліпідного спектра крові суттєво не відрізняються від норми.

1. Амосова Е.Н. Актуальные вопросы лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом // Укр. мед. часопис. – 2001. – № 3 (23). – С. 12-19.
2. Скибчик В.А., Соломенчук Т.М. Діабетична дисліпідемія: критерії діагностики і сучасна стратегія лікування // Укр. мед. часопис. – 2005. – № 1 (45). – С. 26-33.
3. American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations 2001 // Diabetes Care. – 2001. – Vol. 24 (Suppl. 1). – P. 1-133.
4. American Diabetes Association: Position Statement: Management of Dyslipidemia in Adults With Diabetes // Diabetes Care. – 2003. – Vol. 26, № 1. – P. 83-86.
5. Austin M.A., Hokanson J.E., Edwards K.L. Hypertriglyceridemia as a cardiovascular risk factor // Amer. J. Cardiology. – 1998. – Vol. 81 (Suppl 4A). – P. 7-12.
6. Barret-Connor E.L., Cohn B.A., Wingard D.L. et al. Why is diabetes mellitus a stronger risk factor for fatal ischemic heart disease in women than in men? The Kancho Bernado Study J. // Amer. Med. Ass. – 1991. – Vol. 265. – P. 627-631.
7. Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (2001) executive summury of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) (Adult Treatment Panel III) // JAMA. – 2001. – Vol. 285. – P. 2486-2497.
8. Gerstein H.C. Epidemiology of heart disease in Diabetes // The Diabetic Coronary Patient / Eds. W.C. Stanley, L. Ryden. – London: Science Press. – 1999. – P. 3-12.
9. Haffner S.M. American Diabetes Association Management of dyslipidemia in adults with diabetes // Diabetes Care. – 2003. – Vol. 26 (Suppl. 1). – P. 83-86.
10. Haffner S.M., Lehto S., Ronnemaa T. et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction // New Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 339. – P. 229-234.
11. Kayaba K., Nago N., Miyamoto T. et al. Glycated hemoglobin levels and their correlation with atherosclerotic risk factors in a Japanese population – the Jichi Medical School Cohort Study 1993–1995 // Jpn. Circ. J. – 1998. – Vol. 62, № 4. – P. 261-266.
12. Laakso M., Lehto S., Penttila I., Pyorala K. Lipids and lipoproteins predicting coronary heart disease mortality and morbidity in patients with non-insulin-dependent diabetes // Circulation. – 1993. – Vol. 88 (Pt. 1). – P.1421–1430.
13. Skafar D.F, Xu R., Morales J. et al. Female sex hormones and cardiovascular disease in women // J. Clin Endocrinol Metab. –1997. – Vol. 82. – P. 3913-3918.
14. Wenger N.K. The high risk of CHD for women: Understanding why prevention is crucial // Ibid. – 1996. – Vol. 1. – P. 1-11.

Diabetic dyslipidemia in myocardial infarction: gender and age peculiarities

V.A. Skybchyk, T.M. Solomenchuk

Lipid exchange peculiarities in 147 patients with acute myocardial infarction (MI) and diabetes mellitus (DM) type 2 in the age from 43 to 80 years (mean age – (61,1±1,1) years) were analyzed depending on gender, age and DM compensation status. Significant lipid indices deviation from the target levels were detected in more than 80% patients with acute MI and DM type 2: in 75% patients increase of low-density lipoproteins cholesterol was present, in each second patient – hypertriglyceridemia, in each fourth patient – severe hypercholesterolemia. Atherogenic diabetic dyslipidemia development and progression was accelerated because of uncontrolled pre-infarction hyperglycemia, what was shown by the pathologic increase of HbA1c level. Lipid exchange disorders were most prominent in patients of middle age and women with acute MI and DM type 2. In persons older than 75 years lipid spectrum indices didn’t differ from the normal ones.