КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гипертоническая болезнь, лечение, амлодипин, атенолол

Во всем мире уделяется особое внимание лечению артериальной гипертензии, как основного фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В рекомендациях ВОЗ (1999) указывается на необходимость использования для лечения артериальной гипертензии препаратов длительного действия при однократном приеме, обеспечивающих оптимальный антигипертензивный эффект. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция относятся к препаратам первой линии, предназначенных для лечения гипертонической болезни (ГБ), их эффективность доказана [1–5]. Комбинирование препаратов предполагает нейтрализацию побочных эффектов и гемодинамических перестроек при монотерапии. Бета-адреноблокатор атенолол применяется в медицинской практике с 1976 г., он обладает большим сродством к b₁-рецепторам, чем к b₂-рецепторам [8]. Хорошо известно, что он снижает минутный объем кровообращения (МОК), угнетает высвобождение ренина и изменяет чувствительность барорецепторов. Установлено, что атенолол может действовать через центральную нервную систему или путем влияния на высвобождение катехоламинов [8, 9]. Амлодипин – представитель 1,4-дигидропиридинового класса антагонистов кальция. Дигидропиридиновые антагонисты кальция угнетают поток кальция через “медленные” каналы в гладких мышечных клетках сердца и сосудов [6, 7, 9]. Пик действия амлодипина проявляется через 3,5 ч после приема [6, 9]. Отсутствие отрицательных инотропных эффектов или других видов кардиодепрессивного действия является большим преимуществом по сравнению с первым поколением блокаторов кальция. Основным антигипертензивным механизмом амлодипина является расширение артериол, хотя небольшой натрийуретический эффект также может играть определенную роль [6, 9]. Амлодипин сохраняет суточный ритм артериального давления (АД) и оказывает благоприятное действие на минутный сердечный выброс, системное сосудистое сопротивление и функцию левого желудочка, но неимеет существенного влияния на частоту сокращений сердца и проводимость [9, 10].

Цель работы – оценка эффективности и переносимости фиксированной комбинации амлодипина (5 мг) и атенолола (50 мг) у пациентов с гипертонической болезнью II–III стадий.

Материал и методы

Исследования проведены у 30 больных с ГБ в возрасте 38–80 лет (в среднем (57,30±5,12) года), находившихся на стационарном лечении в отделении гипертонической болезни Запорожского областного кардиологического диспансера (11 (36,7 %) мужчин, 19 (63,3 %) женщин). ГБ II стадии по классификации ВОЗ (1999) регистрировали у 22 (73,3 %) пациентов, III стадии – у 8 (26,7 %).

Диагноз устанавливали на основании комплекса клинических лабораторных и инструментальных исследований. У всех больных артериальная гипертензия была первичной, больных с патологией почек, эндокринной системы и другими вторичными гипертензиями в исследование не включали. Всем больным проводили общий анализ крови, мочи, биохимические исследования креатинина, липидного спектра, трансаминаз (АСТ, АЛТ), глюкозы, общего белка. Клубочковую фильтрацию определяли по формуле Cocroft–Gault (1976). Инструментальное обследование включало электрокардиографию, эхокардиографию, холтеровское мониторирование АД, интегральную реографию, реэнцефалографию. Эхокардиографию выполняли на аппарате “Vivid-3 Expert” (“GE”, США).

Определяли основные структурно-функциональные параметры: диаметр аорты (Ао), состояние клапанного аппарата: расхождение створок аотрального клапана в систолу (ACS), диастолическое расхождение митрального клапана (ЕЕ), скорость раннего диастолического прикрытия митрального клапана (VEF); конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размер левого желудочка(ЛЖ), конечно-диастолический (КДО), конечно-систолический (КСО) и ударный (УО) объeм, МОК, фракцию выброса (ФВ) по Симпсону, толщину задней стенки (ТЗС) ЛЖ и межжелудочковой перегородки (ТМЖП), размеры левого (ЛП), правого (ПП) предсердий и правого желудочка (ПЖ).

Больные были разделены на три группы: 1-я группа включала 10 больных молодого и среднего возраста (в среднем (45,8±5,3) года) с мягкой артериальной гипертензией длительностью не более 10 лет; 2-я группа – 12 больных в возрасте в среднем (61,5±6,2) года с умеренной артериальной гипертензией длительностью более 10 лет; 3-я группа – 8 больных (в возрасте в среднем (60,5±8,9) года) с тяжeлой артериальной гипертензией. Ишемический инсульт в анамнезе был у 2 больных, постинфарктный кардиосклероз – у 2, ИБС: стенокардия напряжения II–III функционального класса – у 3 больных, сердечную недостаточность IIА стадии выявили у 2 пациентов.

Все больные получали комбинацию амлодипина (5 мг) и атенолола (50 мг) (амлодак-АТ, “Zydus Cadila”, Индия): при мягкой и умеренной артериальной гипертензии – по 1 таблетке утром, при тяжелой артериальной гипертензии – по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Результаты и их обсуждение

Показатели кардиогемодинамики по данным эхокардиографии у больных всех трех групп достоверно не отличались (табл. 1). Однако у больных 3-й группы отмечали увеличение по отношению к норме размера ЛП – на 5,3 %, КСР ЛЖ – на 6 %, КДО ЛЖ – на 1,6 % , ТМЖП – на 1,4 %. У больных1-й группы размеры ТМЖП тоже были увеличенными по сравнению с нормой на 4,3 %. По данным интегральной реографии, в 1-й группе умеренно гипокинетический тип циркуляции выявляли у 4 (13,3 %) больных, у одного (3,3 %) – эукинетический тип, у всех остальных пациентов 1-й группы, всех больных 2-й и 3-й групп – гипокинетический тип циркуляции и повышенное удельное периферическое сопротивление. По данным холтеровского мониторирования АД, у больных всех трех групп показатели временного индекса были значительно выше 30 %. Уровни холестерина, креатинина крови значимо не отличались в группах, соответственно: 6,09; 6,06; 5,4 мм/л и 105,9; 104,3; 119,5 мкм/л.

Таблица 1 Параметры кардиогемодинамики у больных с гипертонической болезнью II–III стадии до лечения

 
В табл. 2–4 приведены данные о динамике АД, частоты сокращений сердца (ЧСС) у больных с ГБ в процессе лечения амлодипином и атенололом. Анализ показателей свидетельствует о том, что комбинация амлодипина и атенолола у больных всех групп оказывала достаточно эффективное антигипертензивное действие и снижала ЧСС. Так, уже на 2-е сутки лечения систолическое АД (САД) у больных 1-й группы снижалось до нормы, на 17,8 % по сравнению с исходным, и в последующем оставалось нормальным на фоне поддерживающей терапии вплоть до выписки из стационара. У больных 2-й группы САД на 3-и сутки снижалось по сравнению с исходным на 23,2 %, в 3-й группе – на 28,7 %; затем на 7-е сутки у больных 2-й группы САД постепенно нормализовалось, а у больных 3-й группы оставалось в пределах 147–152 мм рт. ст.

Таблица 2 Динамика показателей систолического АД у больных с ГБ под влиянием терапии амлодипином и атенололом

Таблица 3 Динамика показателей диастолического АД у больных с ГБ под влиянием терапии амлодипином и атенололом

Таблица 4 Динамика частоты сокращений сердца у больных с ГБ под влиянием терапии амлодипином и атенололом

 
Диастолическое АД (ДАД) также снижалось у больных всех трех групп. У больных 1-й и 2-й групп на 3-и сутки ДАД снизилось на 18 % и оставалось нормальным до конца стационарного лечения. Убольных 3-й группы на 3-и сутки снизилось на 27,1 % и оставалось в пределах 85–95 мм рт. ст. вплоть до выписки из стационара.

У всех больных отмечали снижение ЧСС по сравнению с исходными данными (см. табл. 4). Наиболее значимое снижение наблюдали у больных 1-й группы, отличающихся от других меньшим возрастом и коротким анамнезом артериальной гипертензии (на 2-е сутки – на 17,2 %, на 3-и – на 20 %). У двух больных потребовалась отмена фиксированной комбинации и назначение амлодипина без атенолола, так как атенолол оказывал значительное действие на ЧСС и приводил к брадикардии. У больных 2-й группы ЧСС снизилась на 11,6 %, 3-й группы – на 21,7 %. Комбинация амлодипина с атенололом снижала АД за счет суммации двух эффектов: атенолол уменьшает сердечный выброс и угнетает высвобождение ренина в почках; амлодипин – блокирует поступление Са2+ через “медленные” кальциевые каналы в гладкомышечные клетки, тем самым снижая общее периферическое сопротивление сосудов.

Наблюдаемый эффект снижения ЧСС у больных с мягкой артериальной гипертензией и коротким гипертензивным анамнезом можно объяснить большей чувствительностью этой группы больных к атенололу, его доза 50 мг для некоторых больных оказалась большой. Поэтому у двух больных 1-й группы продолжали лечение только амлодипином в дозе 5 мг. Остальные больные переносили лечение хорошо, без побочных явлений.

Поэтому больным молодого и среднего возраста с мягкой артериальной гипертензией и ее продолжительностью не более 10 лет назначали по 1 таблетке утром, а при тяжелой артериальной гипертензии и длительном анамнезе – по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Выводы

1. Фиксированная комбинация амлодипина (5 мг) и атенолола (50 мг) является эффективным антигипертензивным препаратом у больных с гипертонической болезнью II и III стадий с мягкой, умеренной и тяжeлой артериальной гипертензией.
2. Атенолол в дозе 50 мг в сочетании с амлодипином в дозе 5 мг больше снижает частоту сокращений сердца у больных с мягкой артериальной гипертензией и коротким гипертензивным анамнезом, чем у больных с тяжeлой артериальной гипертензией.
3. Назначение фиксированной комбинации амлодипина (5 мг) и атенолола (50 мг) у больных с гипертонической болезнью II стадии с мягкой артериальной гипертензией требует тщательного контроля частоты сокращений сердца и коррекции дозы.

1. Бобров В.А, Давыдова И.В., Шлыкова Н.О. и др. Современные принципы комбинированной антигипертензивной терапии у больных с эссенциальной гипертензией: Метод. рекомендации. – К., 2001. – 6 с.
2. Свищенко Е.П. О клиническом испытании амлодипина (Амлодак производства ФФ “Кадилахэлткер ЛТД”) у больных гипертонической болезнью. Отчет, институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, 2002. – 7 с.
3. Коваленко В.М., Лутай М.И. Сердечно-сосудистые заболевания, методические рекомендации по диагностике и лечению. – К., 2005. – С. 101-130.
4. Ambrosioni E. Лечение артериальной гипертензии. Место комбинированной терапии. Фармакоэкономика // Медицина мира. – 2002. – Т. XII. – С. 90-98.
5. Guidelines subcommittee. World Health Organisation – International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 17. – P. 151-183.
6. Haria M., Wagstaff A. Amlodipine: a reappraisal of its farmacological properties and therapeutic use in cardiovascular disease // Drugs. – 1986. – Vol. 50, № 3. – Р. 560-586.
7. Kaplan N.M. Drug treatment of hypertension // Cardiovascular drug therapy / Ed. F.H. Messerli. – 2nd ed. – Philadelphia: WBSaunders,1996. – P. 66-75.
8. Lund–Johansen P. Hemodynamic long-term effects of a new b-adrenoreceptor blocking drug atenolol (ICI 66082) in essential hypertension // Brit. J. Clin. Pharmacology. – 1976. – Vol. 3. – P. 445.
9. Murdoch D., Heel R.C. Amlodipine: a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic use in cardiovascular disease // Drugs. – 1991. – Vol. 41. – P. 478-505.
10. Julius S. Amlodipine in hypertension: an overview of the clinical dossier // J. Cardiovasc. Pharmacology. – 1998. – Vol. 12 (Suppl. 7). – P. 27-33.

Amlodipine and atenolol in complex treatment for hypertensive disease

V.I. Tkachenko, O.V. Shershneva, O.O. Vizir, I.I. Pronyaeva, T.A. Zbutevich

Entire research was dedicated to studying antihypertensive effect of fixed combination of amlodipine 5mg and atenolol 50 mg and evaluate the effectiveness and tolerance of treatment in patients with hypertensive disease of II–III stage. In this research, 30 patients with hypertensive disease were involved, among them: 10 patients with mild hypertension with average age (45,8±5,3) ys (1st group), 12 patients with moderate hypertension with average age between (61,5±6,2) ys (2nd group), and 8 patients with severe hypertension with average age between (60,5±8,9) ys (3rd group). The methods of investigation included ECG, echocardiography, ambulatory monitoring of blood pressure, integral rheography and rheoencephalography. Fixed combination of amlodipine 5 mg and atenolol 50 mg was prescribed in the morning for patients of 1st and 2nd group, 1 tablet 2 times daily for patients of 3rd group. Sufficient antihypertensive effect and decrease in heart rate has been revealed. In patients of 1st group decrease in systolic blood pressure (SBP) to normal value was observed in 2 days (from (163,00±4,33) to (134,0±6,5) mm Hg), diastolic blood pressure (DBP) decreased by 18 % on the 3rd day (from (103,00±2,60) to (84,0±5,1) mm Hg) and remained normal up to end of the hospital treatment. In patients of the 3rd group, SBP decreased by 28,7 % on the third day – (144,00±5,33) against (202,00±7,57) – and remained in the range of (150,00±4,82); (147,00±3,78) mm Hg, whereas DBP decreased by 27,1 % – (86,00±2,33) against (118,00±5,92) mm Hg) and remained at the level of 89–95 mm Hg up to the date of discharge from hospital. In all patients decrease of heart rate was observed, especially in patients of the 1st group. This shows that patients with mild stage arterial hypertension and short hypertensive anamnesis are more sensitive to atenolol. Two patients from 1st group in whom bradycardia developed continued treatment only with amlodipine 5 mg. Usage of the fixed medication including amlodipine and atenolol in patients with II stage of arterial hypertension requires thorough control of heart rate and correction of dosage.