|
Оригінальні дослідження / Original articles
|
Атеросклероз, ішемічна хвороба серця / Atherosclerosis,
ischemic heart disease
Стресс-эхокардиография является одним из методов неинвазивной диагностики
ишемической болезни сердца. Целью работы было определение диагностической
точности стресс-эхокардиографии с добутамином для выявления ишемической
болезни сердца (ИБС) при использовании различных критериев положительного
ответа, а также для определения распространенности и локализации поражений
венечных артерий. Результаты обследования 88 пациентов показали, что диагностическая
ценность стресс-эхокардиографии значительно преобладала над диагностической
ценностью велоэргометрии (88,1 % по сравнению с 63,6 % для чувствительности,
71,4 % по сравнению с 61,9 % для специфичности и 83,7 % по сравнению с
63,1 % для точности, P<0,05). Проведен анализ диагностической ценности
стресс-эхокардиографии с добутамином при использовании разных критериев
положительного ответа и показано, что нарушение сократимости в одном и
более сегменте левого желудочка (ЛЖ) имеет сопоставимую диагностическую
ценность со стандартным критерием – нарушением сократимости в двух и более
сегментах ЛЖ. Возникновение стенокардии и ишемических изменений ЭКГ (депрессия/элевация
сегмента ST) значительно увеличивало специфичность пробы (до 100 %), однако
значительно снижало чувствительность. Также проведен анализ чувствительности
и специфичности стресс-эхокардиографии при разном количестве пораженных
венечных артерий, а также для выявления поражения в бассейнах разных артерий.
Показано, что стресс-эхокардиография с добутамином имеет большую диагностическую
ценность для диагностики поражения трех сосудов, а также для выявления
поражения передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии. Представлен
анализ причин ложноположительных и ложноотрицательных проб в нашем исследовании.
Прогностична роль маркерів системного запалення
у госпітальний період гострого інфаркту міокарда із зубцем Q
О.М. Пархоменко, О.С. Гур’єва, Ж.В. Бриль,
О.І. Іркин, О.В. Шумаков, С.М. Кожухов, О.А. Скаржевський |
In-hospital prognostic value of inflammatory
response markers in patients with acute Q-wave myocardial infarction
O.M. Parkhomenko, O.S. Gurjeva, Zh.V.
Bryl, O.I. Irkin, O.V. Shumakov, S.M. Kozhukhov, O.A. Skarzhevskii |
Вивчали вплив факторів системного запалення С-реактивного білка (СРБ)
(n=223), фактора некрозу пухлини a (ФНП-a) (n=134) та рівня фібриногену
(n=714) на розвиток ранньої постінфарктної стенокардії, рецидив гострого
інфаркту міокарда (ГІМ), формування гострої аневризми лівого шлуночка,
виникнення або персистування гострої лівошлуночкової недостатності, частоту
реєстрації небезпечних для життя шлуночкових тахіаритмій та частоту розвитку
серцевої смерті у госпітальний період. Виявлено велике прогностичне значення
цих маркерів на першу добу ГІМ. Встановлено, що високий рівень СРБ (понад
44,7 мг/л) пов’язаний з ризиком госпітальної летальності хворих. Підвищення
концентрації СРБ є також прогностично значущим незалежним фактором розвитку
або персистування гострої лівошлуночкової недостатності протягом госпітального
періоду. Факторами ризику розвитку ранньої постінфарктної стенокардії є
підвищення рівня фібриногену при госпіталізації (P=0,001), вихідний рівень
ФНП-a (Р=0,002) та високі концентрації СРБ (P<0,05). Найвищу чутливість
та специфічність у виявленні хворих з високим ризиком ранньої постінфарктної
стенокардії мав ФНП-a вище 61,5 пг/л. Підвищення рівня ФНП-a пов’язане
також із зростанням частоти реєстрації злоякісних шлуночкових тахіаритмій
після першої доби ГІМ.
Мета роботи – дослідити вплив симвастатину на вміст матриксної металопротеїнази-9
(ММП-9), С-реактивного білка (СРБ) та показників, що характеризують стан
оксидантного стресу, у хворих з гострим коронарним синдромом (ГКС) без
підйому сегмента ST. Обстежено 62 хворих з ГКС зі строком дестабілізації
перебігу захворювання не більше 1 доби, з них 15 (I група) отримували стандартну
терапію (аспірин, бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ, низькомолекулярний
гепарин); 18 (II група) – додатково до стандартної терапії – симвастатин
у дозі 20 мг/добу, 29 (III група) – додатково симвастатин у дозі 40 мг/добу.
Групу порівняння становили 30 хворих на ішемічну хворобу серця зі стабільною
стенокардією напруження III функціонального класу, контрольну групу – 10
практично здорових осіб. Вміст ММП-9 та СРБ у сироватці визначали імуноферментним
методом, малонового діальдегіду, сульфгідрильних груп і нітриту – спектрофотометричним.
У хворих з ГКС встановлено підвищення протеолітичної та запальної активності,
що підтверджується вищою концентрацією ММП-9 та СРБ, ніж у осіб груп контролю
та порівняння. Ці зміни відбуваються на тлі оксидантного стресу, тобто
за умов активації індуцибельного синтезу NO і його прискореного руйнування.
Лікування симвастатином має більш виражений, порівняно з базисною терапією,
вплив на зниження рівня СРБ та достовірне зменшення рівня ММП-9, що свідчить
про протизапальну ефективність препарату, а також про велику специфічність
ММП-9 як маркера оцінки протизапального ефекту симвастатину. Вплив симвастатину
на маркери активності запального процесу є дозозалежним: доза 40 мг/добу
порівняно з дозою 20 мг/добу через 4 тиж лікування забезпечує не тільки
більш виражений протизапальний ефект, а й пов’язану з ним антиоксидантну
дію.
Сравнительная характеристика функционального
состояния нейтрофильных гранулоцитов у больных с различными формами ишемической
болезни сердца. Часть II. Абсолютные величины
Н.А. Рыжкова, Т.И. Гавриленко, А.Н. Пархоменко,
А.Н. Ломаковский, Г.В. Пономарева, Я.М. Лутай, Л.Н. Кравченко |
Сomparative description of the functional
state of neutrophil granulocytes in patients with different forms of ischemic
heart disease. Part II. Absolute quantities
N.A. Ryzhkova, T.I. Gavrilenko, A.N.
Parkhomenko, A.N. Lomakovskiy, G.V. Ponomareva, Ya.M. Lutay, L.N. Kravchenko |
Оценивали особенности функционирования нейтрофильных гранулоцитов
у больных со стабильной стенокардией и острым коронарным синдромом, пересчитывая
полученные ранее результаты в относительных величинах в абсолютные показатели
соответственно значениям формулы крови. У больных со стабильной и нестабильной
стенокардией и инфарктом миокарда без зубца Q установлены нормальные абсолютные
показатели кислородзависимого и кислороднезависимого метаболизма нейтрофильных
гранулоцитов и повышение абсолютного количества клеток, способных к адгезии
и апоптозу, что является, вероятно, адаптивной реакцией организма для сохранения
гомеостаза. У больных с инфарктом миокарда с зубцом Q отмечено значительное
увеличение абсолютных показателей функционирования нейтрофильных гранулоцитов.
Являясь эффекторами воспалительной реакции, нейтрофильные гранулоциты могут
усиливать повреждение тканей. Таким образом, иммунологические показатели,
которые в основном изучаются в относительных величинах, для получения истинной
картины состояния иммунной системы, необходимо, по возможности, пересчитывать
в абсолютные показатели. |
|
Серцева недостатність/ Heart failure
Мета роботи – уточнити критерії діагностики первинної правошлуночкової
серцевої недостатності (ППСН) у хворих з дефектом міжпередсердної перегородки
(ДМПП) на основі оцінки особливостей клінічних проявів, змін центральної
гемодинаміки та толерантності до фізичних навантажень. Обстежено 21 хворого
з ДМПП віком (45,9±3,2) року. Пацієнтів розподілено на дві групи: 11 хворих
з ДМПП без синдрому Ейзенменгера (СЕ) і 10 хворих з ДМПП із СЕ. Для оцінки
функціонального стану серцево-судинної системи визначали толерантність
хворих до фізичного навантаження за даними проби з 6-хвилинною ходьбою.
Для оцінки систолічної функції лівого і правого (ПШ) шлуночка та їхнього
ремоделювання використовували загальноприйняті показники доплерехокардіографії.
Клінічні прояви ППСН при ДМПП без СЕ зумовлені задишкою при значному фізичному
навантаженні, тоді як ознаки системного венозного застою у вигляді нестійких
периферичних набряків відзначають лише у 18,1 % хворих. У хворих з ДМПП
у фазі СЕ периферичні набряки мали місце у 100 %, у тому числі стійкі –
у 60,0 %, збільшення печінки – у 90,0 %. Дистанція 6-хвилинної ходьби становила
(588,2±38,2) і (469,0±29,2) м (Р<0,001) відповідно у хворих 1-ї і 2-ї
груп та була зменшеною порівняно зі здоровими ((607,7±14,2) м, Р<0,05).
Відзначали достовірне зниження попередньо не зміненого показника насичення
капілярної крові киснем після фізичного навантаження у хворих 2-ї групи
на (13,3±0,9) %. Систолічна функція ПШ у спокої у хворих 1-ї групи характеризувалася
збільшенням його діаметра (у парастернальному доступі – (30,3±3,4) мм порівняно
з (19,3±0,6) мм у здорових, у апікальному доступі – (37,9±3,4) мм порівняно
з (24,6±0,7) мм у здорових, всі Р<0,001). У хворих з ДМПП у фазі СЕ,
порівняно з хворими без СЕ, при збільшенні рівня систолічного тиску в легеневій
артерії на 40,3 % (Р<0,001) спостерігали подальше збільшення діаметра
ПШ (до (54,8±4,3) мм у апікальному доступі, Р<0,001), дилатацію правого
передсердя (ПП) та нижньої порожнистої вени (НПВ), збільшення товщини вільної
стінки ПШ і міжшлуночкової перегородки (всі Р<0,001), при незмінних
показниках фракції укорочення (ФУ) та незначному (на 5,0 %, Р<0,05)
зниженні максимальної швидкості кровотоку через клапан легеневої артерії
(Vmax) (всі Р<0,05). Таким чином, у хворих на ДМПП без СЕ практично
немає симптомів серцевої недостатності та клінічних ознак системного венозного
застою, суттєво не зменшуються дистанція 6-хвилинної ходьби та сатурація
крові киснем у спокої і під час фізичного навантаження. Саме тому збільшення
діаметра правих відділів серця у хворих на ДМПП з ліво-правим шунтом не
може бути критерієм діагностики ППСН. Поява задишки при фізичному навантаженні
та клінічних ознак системного венозного застою у хворих на ДМПП із СЕ супроводжується
зменшенням дистанції 6-хвилинної ходьби та збільшенням дилатації ПШ, ПП
і НПВ. Відсутні суттєві зміни ФУ та Vmax ПШ у спокої при ДМПП у фазі СЕ,
тому останні не можуть використовуватися для діагностики дисфункції ПШ
та власне ППСН. |
|
Артеріальні гіпертензії / Arterial hypertension
Стаття є результатом ретроспективного аналізу факторів несприятливого
перебігу захворювання у пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ), що
проходили лікування у спеціалізованому відділенні. У ретроспективний аналіз
включено 524 пацієнти з есенціальною та ренопаренхіматозною (на фоні хронічного
пієлонефриту) АГ різного ступеня. Строк спостереження – у середньому (57,7±4,6)
міс. Усім хворим проводили стандартне обстеження: вимірювання артеріального
тиску (АТ), ехокардіографію, електрокардіографію, біохімічне та загальноклінічне
дослідження крові, аналіз сечі на протеїнурію. Через 5 років після виписки
із стаціонару всім хворим була розіслана анкета, на яку пацієнт відповідав
письмово, вказуючи, коли та яка несприятлива подія (інфаркт міокарда, інсульт,
нестабільна стенокардія, серцева недостатність, цукровий діабет, хронічна
ниркова недостатність) виникала. Частота виникнення несприятливих подій
у проведеному дослідженні була зіставною з даними літератури і становила:
інфаркту міокарда – 4 %, інсульту – 6,3 %, нестабільної стенокардії – 6,4
%, хронічної ниркової недостатності – 1,1 %, серцевої недостатності – 3,1
%, смерті – 8,4 %, нових випадків цукрового діабету – 3,8 %. Незалежними
факторами ризику виникнення коронарних подій виявилися наявність ішемічної
хвороби серця (ІХС), гіпертрофії лівого шлуночка. На частоту виникнення
інсульту (або транзиторної ішемічної атаки) у обстежених незалежно впливали
наявність порушень мозкового кровообігу в анамнезі, рівень систолічного
і пульсового АТ при виписці, вік хворих. Частоту смерті від усіх причин
збільшували надмірне вживання алкоголю, наявність ІХС, підвищений рівень
систолічного і пульсового АТ. Не виявлено значної переваги якоїсь із груп
антигіпертензивних препаратів у запобіганні виникненню кінцевих точок,
які вивчалися. Застосування ацетилсаліцилової кислоти достовірно зменшувало
кількість випадків інфарктів міокарда, цукрового діабету, смерті від усіх
причин.
Мета роботи – на основі комплексного антропометричного обстеження визначити
особливості змін будови тіла хворих на артеріальну гіпертензію (АГ). У
313 осіб (108 чоловіків і 205 жінок) віком 20–100 років, хворих на АГ,
та 310 здорових тієї ж статі і віку вимірювали 11 довжинних, 9 широтних,
8 обхватних, 5 кутових розмірів, 10 шкірно-жирових складок і масу тіла
з подальшим обчисленням проекційних довжинних розмірів тулуба і кінцівок,
підшкірножирового шару в 9 місцях тіла, індексів фізичного розвитку. Порівняння
показників хворих на АГ з аналогічними даними у здорових підтвердило наявність
зв’язку з масою тіла. Було доведено взаємозв’язок між довжинними, обхватними,
широтними, кутовими показниками, підшкірножировим шаром, кількістю загального
жиру тіла і захворюваністю на АГ. |
|
Аритмії серця / Cardiaс arrhythmias
Мета дослідження – оцінка динаміки структурно-функціонального
стану міокарда у пацієнтів з ідіопатичною фібриляцією передсердь (ФП) при
відновленні та утриманні синусового ритму серця, а також при контролі частоти
скорочень серця (ЧСС) на фоні збереження ФП при тривалому спостереженні.
Обстежено 40 пацієнтів з ФП без ознак фонового структурного захворювання
серця та екстракардіальних причин аритмії. У 20 пацієнтів з тривалістю
ФП 1–9 міс вдалося досягнути відновлення та збереження синусового ритму
серця. В інших 20 пацієнтів, в яких тривалість аритмії становила 2–56 міс,
відновити синусовий ритм не вдалося, і у них протягом періоду спостереження
зберігалася постійна форма ФП. Клініко-ехокардіографічне обстеження в обох
групах повторювали через 8 міс після вихідного дослідження. У пацієнтів
з ідіопатичною ФП збереження синусового ритму і адекватний контроль ЧСС
поєднувалися із сприятливими змінами показників систолічної і діастолічної
функції ЛШ. Покращання показників діастолічного наповнення ЛШ було більш
вираженим у пацієнтів із збереженим синусовим ритмом серця. Зменшення розмірів
передсердь і шлуночків серця та ступеня мітральної і трикуспідальної регургітації
спостерігалося лише у групі пацієнтів із збереженим синусовим ритмом, що
можна пояснити збереженням негативного впливу аритмії на показники гемодинаміки
у групі пацієнтів з постійною формою ФП. |
|
Популяційна кардіологія / Population cardiology
На підставі результатів двох незалежних стандартизованих обстежень
мешканців м. Києва віком 20–64 років (відповідно 2416 та 1975 осіб), проведених
з інтервалом 25 років, вивчена динаміка епідеміологічної ситуації щодо
фібриляції/тріпотіння передсердь (ФП/ТП). Протягом періоду спостереження
відзначено збільшення у 6 разів поширеності ФП/ТП у міській популяції за
даними одноразової реєстрації ЕКГ. Серед обстежених з різними формами ФП/ТП
відзначають високу поширеність чинників ризику: у 2/3 пацієнтів діагностовано
артеріальну гіпертензію, у кожного третього виявляють гіперхолестеринемію
і/або гіпертригліцеридемію, 26,2 % осіб – курці, недостатню фізичну активність
констатовано у половини обстежених з ФП/ТП. Виявлено певні статеві відмінності
за показниками відносного ризику щодо чинників розвитку ФП/ТП. У жінок
більш виражений вплив артеріального тиску, рівнів холестерину, тригліцеридів,
а у чоловіків із зазначеними порушеннями ритму найбільш вираженим фактором
ризику є надлишкова маса тіла. Протягом 25 років визначається зростання
поширеності цих потенційно коригованих факторів ризику серед осіб з ФП/ТП.
Також відзначено негативні тенденції щодо динаміки розподілу осіб з ФП/ТП
залежно від кількості факторів ризику: 2/3 пацієнтів з такими порушеннями
ритму серця мають три і більше факторів ризику. |
|
Експериментальна кардіологія / Experimental cardiology
Определяли возможности противовоспалительной терапии предупреждать
и устранять нарушения системного метаболизма и связанные с ними изменения
атерогенных свойств плазмы, вызванные действием экзогенных провоспалительных
факторов. Исследования проведены в условиях эксперимента на кроликах, у
которых системное воспаление моделировалось внутривенным введением липополисахарида.
Противовоспалительная терапия (мелоксикам, селективный ингибитор ЦОГ-2)
начиналась как с первых дней воспроизведения воспаления, так и с 4-й недели.
Состояние системного метаболизма оценивалось по показателям липидного спектра
крови, обмена глюкозы, содержанию в крови модифицированных липопротеидов.
Установлено, что профилактическая эффективность защитного действия противовоспалительной
терапии существенно больше, чем при устранении уже развившихся нарушений,
хотя выраженность воспалительного ответа, оцененная по содержанию С-реактивного
протеина, быстро уменьшалась после начала лечения как на ранних, так и
на более отсроченных этапах воспаления. Характерно, что выраженность протекторного
действия противовоспалительной терапии неравномерна в отношении различных
проявлений метаболических нарушений, и наименее выраженный эффект отмечается
в устранении гиперлипидемии и ее основного следствия – инсулинорезистентности
гепатоцитов. |
|
Функціональна діагностика / Functional diagnostics
Мета дослідження – тестування електронних осцилометричних тонометрів
виробництва «Microlife» (Швейцарія): «BP A80», «BP A100», «BP А100 PLUS»,
відповідно до Міжнародного протоколу. Згідно з вимогами Міжнародного протоколу
в дослідження було включено 33 пацієнти. Виключали пацієнтів з фібриляцією
передсердь або частою екстрасистолією, а також зі слабкими або нескінченними
тонами Короткова. Пацієнтів залежно від рівня систолічного (САТ) та діастолічного
(ДАТ) артеріального тиску розподіляли на три групи. Дослідження складалося
із двох послідовних фаз. У першу фазу було обстежено 15 пацієнтів. У другу
фазу було включено ще 18 (всього 33 пацієнти, 15 з яких обстежувалися у
першій фазі). В якості контрольних приладів використовували стандартні
ртутні сфігмоманометри. Нами виявлено, що найбільша ймовірність виникнення
похибки при вимірюванні досліджуваними приладами спостерігається при низькому
рівні САТ (90 мм рт. ст. і менше) та високому – ДАТ (110 мм рт. ст. і більше).
Дослідження показало, що прилади нового покоління характеризуються точністю
вимірювання, відповідають вимогам Міжнародного протоколу за показниками
САТ і ДАТ та можуть рекомендуватися для індивідуального використання. |
Спостереження з практики / Case report
Трансплантация сердца. Первый опыт
Б.М. Тодуров, Е.В. Шныркова, В.Ф. Онищенко,
Г.И. Ковтун, А.П. Мазур, И.Н. Кузьмич, Г.И. Дарвиш, С.И. Машковская |
Heart transplantation. The first experience
B.M. Todurov, H.V. Shnyrkova, V.F. Onyschenko,
G.I. Kovtun, A.P. Mazur, I.N. Kuzmich, G.I. Darvish, S.I. Mashkovskaya |
В статье представлен первый опыт трансплантации сердца в Институте
хирургии и трансплантологии АМН Украины. За период 2001–2006 гг. выполнены
4 операции трансплантации сердца. Все пациенты были мужского пола в возрасте
18–43 года. Причиной возникновения сердечной недостаточности в трех случаях
была идиопатическая кардиомиопатия, в одном – ишемическая кардиомиопатия.
Всем пациентам была выполнена ортотопическая трансплантация сердца. Пациенты
находились на трехкомпонентной иммуносупрессии (метилпреднизолон, сандиммун,
селл-септ). В послеоперационный период функция трансплантата контролировалась
с помощью эхокардиографии, электрокардиографии и лабораторных исследований.
Осложнения послеоперационного периода – грибковая инфекция, криз отторжения,
стероидный диабет, желудочно-кишечное кровотечение, артериальная гипертензия.
Сердечный индекс до операции составлял в среднем 2,2 лЧмин-1Чм-2, после
операции – 4,7 лЧмин-1Чм-2. Первый пациент умер на 11-е сутки после операции
в связи с манифестацией инфекции. Второй пациент умер спустя 10 мес после
операции в связи с инфекционным осложнением после перенесенной респираторной
инфекции. В настоящее время под наблюдением находятся два пациента, срок
наблюдения после операции составляет у одного пациента 5 мес, у другого
– 3 года. |
|
Огляди / Reviews
В обзоре проанализированы результаты проводимых исследований у
больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе больных с высоким
риском, включая больных старших возрастных групп, с ишемической кардиомиопатией
(КМП), сопутствующим сахарным диабетом (СД), сердечной недостаточностью.
Наличие СД у больных с ИБС значительно утяжеляет течение заболевания и
увеличивает в 2 раза уровень сердечно-сосудистой смертности по сравнению
с таковым у лиц без СД. Дисфункция левого желудочка у больных с ишемической
КМП возникает вследствие наличия миокардиального некроза и фиброза, а также
потенциально обратимых состояний – гибернированного и оглушенного миокарда.
Большая распространенность стенокардии после восстановления кровообращения
поддерживает гипотезу, что в патогенез ишемии вносят вклад другие механизмы,
не связанные с обструкцией венечных артерий. Рассматриваются метаболические
нарушения у больных с ИБС в условиях недостаточного кровоснабжения. Оптимизация
энергетического метаболизма миокарда базируется на увеличении окисления
глюкозы миокарда, что усиливает функцию сердца и защищает ткани миокарда
от ишемических и реперфузионных повреждений. Обосновываются преимущества
применения метаболического препарата триметазидина и триметазидина с модифицированным
высвобождением в лечении стенокардии у больных с ИБС, в том числе с высоким
риском. |
|
Інформація / Information
|