Ключові слова: епідеміологічне обстеження, фактори ризику, фібриляція/тріпотіння передсердь, 25-річне спостереження

Фібриляція та тріпотіння передсердь (ФП/ТП) – це форми порушень ритму серця, які зустрічаються найбільш часто: за поширеністю вони поступаються тільки екстрасистолічним аритміям [3]. За даними Фремінгемського дослідження, 0,3–0,4 % дорослого населення страждає на різні форми ФП/ТП; їх поширеність збільшується з віком, досягаючи 8,8 % у осіб віком понад 80 років [8]. В Європі з населенням близько 513 млн нараховується 8,2 млн хворих з ФП [7]. Відповідно до звіту Американського кардіологічного товариства, у США зареєстровано 2,2 млн пацієнтів з ФП [6]. На жаль, за офіційними статистичними даними МОЗ України, дійсну епідеміологічну ситуацію в нашій країні щодо поширеності цієї патології оцінити неможливо, оскільки показники об’єднані під загальною назвою “Ураження населення пароксизмальною тахікардією та миготливою аритмією”. Розбіжності показників надзвичайно великі: від 8,7 на 100 тис. населення у Луганській обл. до 531,2 на 100 тис. населення у Закарпатській, а у Чернівецькій обл. ці порушення навіть не реєструються. У цілому по Україні цей показник становить 0,125 % [2]. Результати епідеміологічного обстеження, проведеного співробітниками Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска у 2003–2005 рр., свідчать, що поширеність постійної форми ФП/ТП у неорганізованій міській популяції становить 1,2 % [4, 5].

Із урахуванням недіагностованих випадків, які становлять 30–45 %, дійсна поширеність ФП є значно більшою [10]. У тому ж епідеміологічному дослідженні виявлено, що поширеність різних форм ФП/ТП становить 3,1 % [4, 5].

Актуальність проблеми вивчення ФП/ТП, насамперед, зумовлена тим, що наявність цих порушень ритму серця достовірно збільшує відносний ризик виникнення смерті від серцево-судинних та всіх причин відповідно у 2 і 1,7 разу [9–11]. Крім того, епідеміологічні дослідження показали, що незалежно від інших факторів ФП удвічі збільшує ризик виникнення інсульту [8, 9, 11, 13]. Частота ішемічного інсульту у хворих з неревматичною формою ФП становить 5 % на рік, що у 2–7 разів більше, ніж у хворих без ФП [14]. Якщо врахувати, що у 15 % хворих з неклапанною ФП виявляють клінічно “німі” інсульти (такі, що діагностуються при проведенні комп’ютерної томографії), то цей показник становить близько 7 % [7, 14].

Чимало епідеміологічних досліджень – Framingham study, MRIFT (Multiple RІsk Factor іntervention Trial), EVA (Epidemiological study on Vascular and cognitive Aging), MONICA (MONitoring trends and determinants In CArdiovascular disease) – проведено з метою встановлення поширеності ішемічної хвороби серця та факторів ризику її розвитку, проте вивчення ФП/ТП на популяційному рівні спеціальним завданням подібних досліджень було рідко.

Мета дослідження полягає у вивченні 25-річної динаміки епідеміологічної ситуації щодо фібриляції/тріпотіння передсердь серед міського населення.

Матеріал і методи

Проаналізовані дані двох незалежних стандартизованих обстежень мешканців Солом’янського району м. Києва віком 20–64 роки (відповідно 2416 та 1975 осіб), проведених з інтервалом 25 років.

Програма обстеження включала: опитування за стандартною кардіологічною анкетою ВООЗ, заповнення анкет, що містять анамнестичні і соціально-демографічні дані; реєстрацію ЕКГ спокою у 12 відведеннях з подальшим її кодуванням за Міннесотським кодом [12]; офісне вимірювання артеріального тиску (АТ); антропометрію; забір венозної крові натще для визначення вмісту ліпідів у плазмі крові; опитування щодо куріння та фізичної активності.

Всі методи обстеження, як епідеміологічні, так і біохімічні, були ретельно стандартизовані.

Групу осіб з артеріальною гіпертензією (АГ), згідно з критеріями ВООЗ, становили обстежені з рівнем систолічного АТ (САТ) 140 мм рт. ст. і більше і/або діастолічного АТ (ДАТ) 90 мм рт. ст. і більше, і/або з нормальним рівнем АТ при антигіпертензивному лікуванні протягом останніх 2 тиж. При аналізі АГ враховували ізольовану систолічну АГ (САТ 140 мм рт. ст. і більше та ДАТ менше 90 мм рт. ст.), ізольовану діастолічну АГ (САТ менше 140 мм рт. ст. та ДАТ 90 мм рт. ст. і більше) та змішану АГ ( САТ 140 мм рт. ст. і більше та ДАТ 90 мм рт. ст. і більше).

Надлишкову масу тіла (НМТ) оцінювали за допомогою індексу маси тіла (ІМТ), що визначається як відношення маси тіла в кілограмах до квадрату зросту в метрах. У групу з НМТ віднесли осіб з ІМТ 25,0 кг/м2 і більше.

Курцями вважали обстежених, які щоденно викурюють хоча б одну сигарету.

У групу осіб з гіперхолестеринемією (ГХС) відносили обстежених з рівнем загального холестерину (ХС) 6,2 ммоль/л і більше, з гіпертригліцеридемією (ГТГ) – осіб з рівнем тригліцеридів (ТГ) 2,0 ммоль/л і більше.

Групу осіб з недостатньою фізичною активністю (НФА) становили обстежені, які сидять на роботі 5 год і більше і активне дозвілля яких узимку і влітку, включаючи час ходьби до роботи та додому, становить менше 10 год на тиждень.

При проведенні другого епідеміологічного обстеження використовували спеціально розроблену анкету, згідно з якою виявляли у обстежуваних скарги на відчуття серцебиття, “перебоїв” у роботі серця, наявність гемодинамічних розладів (запаморочення, задишка, епізоди втрати свідомості, відчуття “заніміння” рук, ніг, серцевий біль), що супроводжували порушення ритму серця. Проводили оцінку тривалості цих симптомів (кілька хвилин, годин, діб), з’ясовували, чи звертався обстежуваний за медичною допомогою. У разі позитивної відповіді фіксували вид порушення ритму при проведеному раніше медичному обстеженні (синусова аритмія, екстрасистолія, миготлива аритмія, інші). Аналізували частоту і тривалість виникнення симптомів порушення ритму серця.

За відсутності порушень ритму та провідності на ЕКГ під час обстеження, але при наявності скарг в анамнезі аналізували архівні ЕКГ, діагностуючи порушення ритму серця, зокрема, пароксизмальну та персистуючу форми ФП/ТП ретроспективно.

Статистичну обробку отриманих даних здійснювали за допомогою наданого ВООЗ пакету прикладних програм аналізу епідеміологічних даних “Epi-info” та медичної інформаційно-статистичної системи “Епідеміологія”.

Результати та їх обговорення

Аналіз динаміки епідеміологічної ситуації показав значне зростання протягом 25 років поширеності ФП/ТП – від 0,2 до 1,2 % (Р<0,0001) – у міській популяції за даними одноразової реєстрації ЕКГ. На особливу увагу заслуговує той факт, що при проведенні першого епідеміологічного дослідження ФП/ТП реєстрували у обстежених, починаючи з віку 60 років, а за результатами другого обстеження ця патологія виявляється вже у віковій групі 40–49 років. Середній вік хворих зменшився на 5 років (Р<0,02). Поширеність же зазначених порушень ритму серця в обстежених віком 60–64 роки зросла в 2,5 разу (від 2,1 до 5,2 %).

Тенденція до “помолодшання” осіб з миготливою аритмією, що відзначається за результатами проведених епідеміологічних досліджень, потребує детального вивчення факторів, які зумовлюють виникнення ФП/ТП, або сприяють їх трансформації у постійну форму, при якій значно погіршується прогноз [7, 9, 10].

З цією метою була сформована репрезентативна за віком контрольна група обстежених без будь-яких порушень ритму та провідності. До неї увійшло 437 чоловіків та 284 жінки.

Результати проведеного дослідження свідчать про високу поширеність таких чинників ризику, як НМТ, АГ, дисліпідемія, куріння, НФА серед осіб з ФП/ТП.

Лише у 4,9 % обстежених з ФП/ТП не виявляється жодного з наведених факторів ризику. У 9,8 % пацієнтів з цією патологією реєструють один фактор ризику, а у 62,3 % – три або більше. АГ виявили у 63,9 % пацієнтів з ФП/ТП, що майже у 1,5 разу більше, ніж у обстежених контрольної групи.

Для оцінки впливу факторів ризику на виникнення ФП/ТП використовували поняття відносного ризику, що визначається як відношення частоти ФП/ТП при високих рівнях фактора до частоти при низьких рівнях фактора. Так, імовірність розвитку цих порушень ритму при високому САТ (верхній квінтиль) у чоловіків утричі вища, ніж при його низьких значеннях (нижній квінтиль). Для ДАТ ризик розвитку ФП/ТП при високих значеннях у 5 разів вищий, ніж при його низьких значеннях. Для жінок відносний ризик як для САТ, так і для ДАТ становить 11,7.

Аналіз показав, що найчастіше ФП/ТП асоціюється зі змішаною АГ. Серед осіб з АГ поширеність ФП/ТП становить 6,7 %, тоді як у групі обстежених з нормальним АТ поширеність ФП/ТП майже в 4 рази менша – 1,7 % (Р<0,0001).

Середні рівні САТ і ДАТ також вищі у групі обстежених з ФП/ТП, проте достовірно (Р<0,05) – лише у жінок з миготливою аритмією (табл. 1). Наведені дані переконливо підтверджують, що АГ – один з головних факторів ризику виникнення ФП/ТП.

Таблиця 1 Середні значення основних чинників ризику у хворих з ФП/ТП та осіб контрольної групи

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими в контрольній групі (Р<0,05).

НМТ мають 95,1 % обстежених з цією патологією, у контрольній групі – 80,5 %. У осіб з НМТ ФП/ТП визначається майже у 1,5 разу частіше, ніж у обстежених з нормальною масою тіла (Р>0,05). Відносний ризик розвитку ФП/ТП залежно від ІМТ становить 8,0 для чоловіків і 7,2 для жінок. У хворих з ФП/ТП середнє значення ІМТ дещо більше, ніж у обстежених контрольної групи (див. табл. 1). Таким чином, НМТ також асоціюється зі збільшенням частоти ФП/ТП.

ГХС виявляють у 37,0 % хворих з ФП/ТП, а ГТГ – у кожного четвертого з них. Вміст загального ХС, ХС ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ) достовірно не відрізняється у групах, що аналізуються, але спостерігається тенденція до зростання рівня ТГ та коефіцієнту атерогенності (КА) у осіб з ФП/ТП порівняно з обстеженими контрольної групи (табл. 1). Проведений поквінтильний аналіз свідчить, що відносний ризик виникнення ФП/ТП залежно від рівня ХС для чоловіків становить 3,0, а для жінок – 10,0, а відносний ризик розвитку ФП/ТП залежно від концентрації ТГ крові становить 3,1 для чоловіків та 5,4 для жінок.

Дані аналізу свідчать про статеві відмінності щодо факторів ризику розвитку ФП/ТП: так, вплив АТ, рівнів ХС, ТГ більш виражений у осіб жіночої статі, а у чоловіків з цими порушеннями ритму найбільш значним фактором ризику є НМТ.

Фізичну активність як недостатню відзначають у кожного другого обстеженого з ФП/ТП (50,8 %), крім того, кожний четвертий хворий є курцем.

Протягом 25 років відбулися певні зміни профілю ризику пацієнтів з ФП/ТП (табл. 2).

Таблиця 2 Динаміка профілю ризику у пацієнтів з ФП/ТП за 25 років

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими при І обстеженні (Р<0,05).

Вік хворих з ФП/ТП достовірно зменшився у середньому на 5 років. Поширеність АГ зросла на 3,9 % у цій групі обстежених (табл. 3).

Таблиця 3 Динаміка поширеності факторів ризику серед пацієнтів з ФП/ТП за 25 років

Примітка. * – різниця показника достовірна порівняно з такими при І обстеженні (Р<0,0001).

У кожного третього пацієнта з ФП/ТП виявляють ГХС, при цьому середні рівні ХС збільшилися на 0,5 ммоль/л (Р>0,05). Відзначають також підвищення рівня ТГ на 0,4 ммоль/л. Відповідно зросло і середнє значення КА (див. табл. 2). Частка пацієнтів з НМТ дещо зменшилася (на 4,9 %). Порівняно з попереднім обстеженням кількість курців зросла на 6,2 % (Р<0,0001), переважно за рахунок чоловіків.

Найчастішим факторів ризику в загальній популяції є НФА [1]. Протягом періоду спостереження поширеність цього фактора ризику в групі осіб з ФП/ТП збільшилася майже в 1,5 разу (від 40,0 до 50,8 %).

Аналіз динаміки розподілу осіб з ФП/ТП залежно від кількості факторів ризику показав, що майже 2/3 пацієнтів з цими порушеннями ритму серця ма ють 3 і більше факторів ризику, тоді як 25 років тому лише у 40 % пацієнтів з цією патологією визначався багатофакторний профіль ризику (рисунок).
  Рисунок. Динаміка розподілу осіб з ФП/ТП залежно від кількості факторів ризику.

Таким чином, результати проведеного дослідження свідчать про негативну динаміку частоти і рівнів факторів, що визначають профіль ризику у пацієнтів з різними формами ФП/ТП: зростання поширеності АГ, ГХС, ГТГ, частоти куріння, збільшення кількості осіб, що ведуть малорухомий спосіб життя.

Оскільки поширеність ФР у групі хворих з ФП/ТП є надзвичайно високою і не відрізняється від такої у контрольній групі, профілактичні втручання повинні проводитися на популяційному рівні. Разом з тим, пильна увага лікарів первинних структур охорони здоров’я до хворих з наявністю цих порушень ритму серця сприятиме позитивним змінам у якості і тривалості їх життя, значно поліпшить прогноз таких пацієнтів.

Висновки

1. Поширеність фібриляції/тріпотіння передсердь у міській популяції протягом 25 років збільшилася від 0,2 до 1,2 % за даними одноразової реєстрації електрокардіограми.
2. Серед хворих з фібриляцією/тріпотінням передсердь відзначається висока поширеність факторів ризику: 2/3 пацієнтів мають артеріальну гіпертензію, у кожного третього виявляють гіперхолестеринемію і/або гіпертригліцеридемію; 26,2 % є курцями, у половини обстежених з фібриляцією/тріпотінням передсердь – малорухомий спосіб життя.
3. За показниками відносного ризику виявлено, що вплив артеріального тиску, рівнів холестерину, тригліцеридів на розвиток фібриляції/тріпотіння передсердь більш виражений у жінок, тоді як у чоловіків з цими порушеннями ритму головним фактором ризику є надлишкова маса тіла.
4. Динаміка розподілу осіб з фібриляцією/тріпотінням передсердь залежно від кількості факторів ризику протягом 25 років свідчить про несприятливу тенденцію щодо збільшення кількості хворих з трьома і більше чинниками ризику.
5. Оскільки всі зазначені фактори ризику у пацієнтів з фібриляцією/тріпотінням передсердь є “потенційно коригованими”, більш пильна увага лікарів первинних структур охорони здоров’я щодо їх виявлення та корекції сприятиме позитивним змінам стану здоров’я та прогнозу хворих із цими порушеннями ритму серця.

1. Горбась І.М., Смірнова І.П. Популяційні аспекти серцево-судинних захворювань у дорослого населення України. Матеріали Міжнародного форуму “Кардіологія: вчора, сьогодні, завтра” // Укр. кардіол. журн. – Спец. вип. – 2006. – С. 44-47.
2. Коваленко В.М., Корнацький В.М., Манойленко Т.С. та ін. Динаміка показників стану здоров’я населення України за 1995–2005 роки. Аналітично-статистичнй посібник / За ред. В.М. Коваленка. – К.: Віпол, 2006. – 72 с.
3. Сичов О.С., Бобров В.О., Жарінов О.Й. та ін. Принципи ведення хворих з фібриляцією та тріпотінням передсердь // Рекомендації робочої групи з порушень серцевого ритму Українського наукового товариства кардіологів. – К., 2002. – 42 с.
4. Сичов О.С., Горбась І.М., Срібна О.В. Епідеміологічна оцінка поширеності різних форм фібриляції/тріпотіння передсердь та факторів їх виникнення в неорганізованій міській популяції // Кровообіг та гемостаз. – 2005. – № 3-4. – С. 97-103.
5. Шуба О.В. Вивчення поширеності та оцінка факторів виникнення різних форм фібриляції-тріпотіння передсердь в неорганізованій міській популяції за даними клініко-епідеміологічного дослідження // Галицький лікарський вісник. – 2005. – № 2. – С. 59-62.
6. AHA Statistical Update Heart Disease and Stroke Statistics. – 2006 Update. A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Statistics Subcommittee // Circulation. – 2006. – Vol. 113. – P. 85-151.
7. Bernnard J.G., Teresa S.M., Marion E.B. et al. Thev changing epidemilogy of non-valvular atrial fibrillation the role of novel risk factors // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 7 (Suppl. C). – P. 5-11.
8. Donald M.L., Thomas J.W., Eric P.L. et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation. The Framingham Heart Study // Circulation. – 2004. – Vol. 110. – P. 1042-1046.
9. Dries D.L., Exner D.V, Gersch B.J. et al. Atrial fibrillation is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic disfunction. A retrospective analysis on the SOLVD Trials // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1998. – Vol. 32. – P. 695-703.
10. Fresco C., Proclemer A. on behalf of the PAFIT-2 Investigators. Clinical challenge 2: Management of recent onset atrial fibrillation // Eur. Heart J. – 1996. – Vol. 17 (Suppl. C). – P. 41-47.
11. Krahn A.D., Manfreda J., Tate R. et al. The natural history of atrial fibrillation: inci-dence, risk factors and prognosis in the Manitoba follow-up study // Amer. J. Med. – 1995. – Vol. 98. – P. 476-484.
12. Rose G., Blackburn H., Gillum R. et al. Cardiovascular survey methods. – Geneva: WHO, 1982. – 324 p.
13. Singer D. Anticoagualtion to prevent stroke in atrial fibrillation and its implications for managed care // Amer. J. Cardiology. – 1998. – Vol. 8 (5A). – P. 35-40.
14. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framigham Study // Stroke. – 1991. – Vol. 22. – P. 983-988.

Atrial fibrillation and atrial flutter: 25-years dynamics of epidemiology situation according to the population studies

I.M. Gorbas, O.V. Sribna

The dynamics of the epidemiological situation regarding atrial fibrillation / flutter (AF/AFl) was studied according to the results of two independent standardized population studies of Kyiv city inhabitants aged from 20 to 64 years old (2416 and 1975 persons, correspondingly), carried out with interval of 25 years. A six-fold increase of AF prevalence in the city population according to the data of ECG single registration was revealed. Among the patients with different AF/AFl forms high risk factor prevalence was determined. Аrterial hypertension was diagnosed in 2/3 of patients, hypercholesterolemia and/or hypertriglyceridemia – in every third, smoking – in 26,2 %, insufficient physical activity – in half of the patients. Certain gender differences of the values concerning risk relative to AF/AFl development factors have been detected. Women had a more marked influence of the arterial pressure, cholesterol levels, triglycerides, and in men the most significant risk factor was overweight. An increase of the prevalence of these potentially corrected risk factors among persons with AF/AFl was noted. Negative tendencies concerning the dynamics of distribution of the persons with AF/AFl depending on risk factors quantity have been also noticed: 2/3 of the patients with heart rate disturbance data have three or more risk factors.