КЛЮЧОВІ СЛОВА: артеріальна гіпертензія, фактори ризику, прогноз

Досліджень, присвячених виявленню факторів ризику несприятливого перебігу артеріальної гіпертензії (АГ) у тій або іншій популяції, проведено багато. Проте в Україні проспективних або ретроспективних досліджень на цю тему немає. В основному для розробки вітчизняних рекомендацій фахівці користуються результатами зарубіжного досвіду. Досі не відомо, чи відрізняється популяція хворих на АГ в Україні від популяцій інших країн. Стаття є продовженням оцінки результатів ретроспективного аналізу факторів несприятливого перебігу захворювання у пацієнтів з АГ, що проходили лікування у спеціалізованому відділенні симптоматичних АГ Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України.

Матеріал і методи

У ретроспективний аналіз включено 524 пацієнти з АГ різного ступеня, що проходили лікування у відділенні симптоматичних артеріальних гіпертензій Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України протягом 1997–1999 рр. Характеристика хворих наведена у табл. 1. Не включали хворих із вторинною АГ, причиною якої була ендокринна патологія (альдостеронізм, феохромоцитома, тиреотоксикоз, мікседема та ін.), та без стійкого підвищення артеріального тиску (АТ) (транзиторною АГ, нейроциркуляторною дистонією). Строк спостереження становив у середньому (57,7±4,6) міс.

Таблиця 1 Клініко-демографічна характеристика хворих, включених у дослідження

 
Аналіз проводили за факторами, що визначали при стандартному обстеженні протягом перебування хворого у стаціонарі. Окрім клініко-демографічних даних, враховували призначену терапію, наявність шкідливих звичок (куріння, зловживання алкоголем – більше 30 мл чистого алкоголю на добу), рівень систолічного (САТ) та діастолічного (ДАТ) АТ при виписці зі стаціонару, показники біохімічного та загальноклі нічного аналізу крові, сечі, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) за даними стандартної електрокардіографії (ЕКГ), показники ехокардіографії.

АТ вимірювали ртутним сфігмоманометром вранці між восьмою та десятою годинами відповідно до рекомендацій Американської асоціації кардіологів. САТ та ДАТ реєстрували у положенні сидячи на одній і тій же руці двічі з інтервалом 2 хв, якщо показники АТ не відрізнялися більш як на 5 мм рт. ст. [1, 30]. При виявленні більшої різниці між отриманими величинами здійснювали третє вимірювання та обчислювали середнє значення з двох або трьох послідовних вимірювань. ЧСС визначали після другого вимірювання.

Електрокардіографію проводили на 12-канальному електрокардіографі “Unicar” (“Юнікар”, Україна) або на портативному одноканальному електрокардіографі “ЕК1Т-03М2” (Україна). Визначали показники, що характеризують наявність ГЛШ: бали за Естес, індекс Соколова–Лайона, показники Корнела (індекс амплітуди та індекс тривалості) за загальноприйнятими правилами [2, 16].

Біохімічні аналізи виконували на автоматичному фотометрі “Livia” (“Сormay”, Польща) та на електролітному аналізаторі (“Ciba Corning”, Англія). Визначали рівень креатиніну, глюкози, холестерину, тригліцеридів, калію, натрію. Величину кліренсу креатиніну (КК) розраховували за допомогою формули Cocroft–Gault [2, 16]:

Показники гемодинаміки та скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка (ЛШ) серця оцінювали за допомогою ехокардiографiї на апаратi “Sonоlinе SL-1” (“Siemens”, Німеччина). Ультразвукове дослiдження серця виконували у М- та В-режимi стандартним способом. Визначали розмір лівого передсердя (ЛП) (для чоловіків первищенням норми вважали розмір 4,2 см та більше, для жінок – 3,9 см), кінцево-діастолічний розмір (КДР) та кінцево-систолічний розмір (КСР) ЛШ. Масу міокарда (ММ) ЛШ серця вираховували згідно з методикою Penn-Convention [2, 16]:

ММ ЛШ = 1,06ґ((КДР+ТЗС+ТМШП)³–КДР³)–13,6,

де ТЗС – товщина задньої стінки ЛШ, см;
ТМШП – товщина міжшлуночкової перегородки ЛШ, см;
1,06 – коефіцієнт розрахунковий;
13,6 – коефіцієнт розрахунковий.

Площу поверхні тіла знаходили за стандартними таблицями за формулою Du Bois [15]. Індекс ММ ЛШ обчислювали за формулою:

.

Кiнцево-дiастолiчний (КДО) та кiнцево-систолiчний (КСО) об’єм ЛШ визначали за формулою Teйхольца (нормою для КСО вважали 35 мл) [16]. Розраховували також фракцію викиду (ФВ) ЛШ.

Через 5 років після виписки всім пацієнтам була розіслана поштою стандартна анкета, на запитання якої пацієнт мав відповісти письмово. Серед запитань були такі: “Чи змінили Ви лікування, призначене у стаціонарі інституту?”, “Які антигіпертензивні препарати Ви приймаєте на поточний момент?”, “Який АТ Ви частіше у себе реєструєте?”, “Чи розвинулися у Вас такі несприятливі події як інсульт, інфаркт, серцева або ниркова недостатність, цукровий діабет, інші серцево-судинні події (аневризма аорти, аортокоронарне шунтування, порушення ритму серця, гіпертензивний криз тощо), що потребували госпіталізації?”. Якщо спостерігалися ці події, то зазначали строки виникнення та госпіталізації. Якщо пацієнт помер, то родичі відповідали на запитання, вказуючи причини смерті та дату (згідно зі свідоцтвом про смерть).

Усі пацієнти, перебуваючи у стаціонарі, отримували антигіпертензивну терапію. Розподіл пацієнтів за групами призначених антигіпертензивних препаратів наведено на рис. 1.

Рис. 1. Розподіл пацієнтів за групами застосування антигіпертензивних препаратів. АПФ – ангіотензинперетворюючий фермент; АК – антагоністи кальцію.

Статистичну обробку результатів проводили після створення бази даних у системі Microsoft Exсel за допомогою програм, інтегрованих у цю систему, та програми SPSS 13.0. Для визначення факторів, що достовірно впливали на частоту виникнення кінцевих точок, було проведено уніваріантний та мультиваріантний регресійний статистичний аналіз за Cox з вирахуванням нестандартизованого та стандартизованого OR (odds ratio) при достовірному конфіденційному інтервалі (СІ) 95 %.

Результати та їх обговорення

Комбінована кінцева точка (КТ) – інфаркт міокарда (ІМ), або інсульт, або нестабільна стенокардія, що потребувала госпіталізації, або ниркова недостатність, або серцева недостатність, або нововиявлений цукровий діабет, або госпіталізація з іншої серцево-судинної причини (аневризма аорти, аортокоронарне шунтування, крововилив у сітківку ока тощо), або смерть – була зареєстрована у 141 (26,9 %) випадку. ІМ розвинувся у 21 (4 %) пацієнта, інсульт – у 33 (6,3 %), нестабільна стенокардія – у 34 (6,4 %), термінальна стадія ниркової недостатності – у 6 (1,1 %), верифікована серцева недостатність – у 16 (3,1 %), цукровий діабет – у 20 (3,8 %), смерть від усіх причин – у 44 (8,4 %). З них у 4 пацієнтів причина смерті невідома, у 5 пацієнтів причиною було онкологічне захворювання. Кількість госпіталізацій із серцево-судинних причин становила 134 (25,6 %).

Після проведення регресійного аналізу за Сox виявилося, що на частоту виникнення ІМ достовірно впливали: вік хворих понад 55 років (OR=3,7, P=0,01, CI 1,358–10,1), наявність ішемічної хвороби серця (OR=2,69, P=0,048, CI 1,011–7,158) та постінфарктного кардіосклерозу (OR=4,49, P=0,001, CI 1,839–10,96), ТМШП (OR=4,936, P=0,058, CI 0,946–25,8), індекс ММ ЛШ (OR=1,01, P=0,003, CI 1,003–1,015). Рівень загального холестерину си роватки крові впливав на частоту виникнення ІМ незначно (OR=0,991, P=0,081, CI 0,981–1,001), а рівень тригліцеридів зовсім не впливав.

Такі фактори, як стать, наявність шкідливих звичок, рівень АТ (ні при госпіталізації, ні при виписці зі стаціонару), розміри порожнин ЛП та ЛШ, ФВ ЛШ, у нашому спостереженні на частоту виникнення ІМ достовірно не впливали.

Після стандартизації за терапією незалежними факторами ризику виникнення ІМ виявилися ішемічна хвороба серця (OR=5,977, P=0,017, CI 1,369–26,097), індекс ММ ЛШ (OR=1,01, P=0,003, CI 1,003–1,017). Крім того, застосування ацетилсаліцилової кислоти (OR=0,179, P=0,013, CI 0,046–0,696) та препаратів групи верапаміл/дилтіазем (OR=0,242, P=0,091, CI 0,047–1,255) зменшувало ризик виникнення ІМ відповідно майже на 82 та 75 %. У той же час при прийомі діуретиків спостерігали збільшення кількості ІМ (OR=3,44, P=0,041, CI 1,053–11,25).

У хворих, у яких за час спостереження виникла нестабільна стенокардія, частіше реєстрували ІМ в анамнезі (OR=3,217, P=0,003, CI 1,47–7,027), ішемічну хворобу серця (OR=2,90, P=0,005, CI 1,376–6,129), інсульт (OR=2,47, P=0,034, CI 1,071–5,725). Окрім того, чим більшим був рівень глюкози сироватки крові, тим рідше виникала нестабільна стенокардія (OR=0,968, P=0,004, CI 0,947–0,99). При стандартизації за віком, терапією незалежними факторами ризику виникнення нестабільної стенокардії виявилися: наявність ішемічної хвороби серця (OR=2,758, P=0,03, CI 1,398–5,442), інсульту в анамнезі (OR=2,493, P=0,031, CI 1,085–5,729) та рівень глюкози (OR=0,967, P=0,003, CI 0,945–0,989). Не виявлено достовірної різниці у виникненні нестабільної стенокардії при лікуванні антигіпертензивними препаратами різних груп. Лише спостерігалося деяке зменшення частоти розвитку нестабільної стенокардії у пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ (OR=0,98, НД) та препарати групи антагоністів кальцію дигідропіридинового ряду (OR=0,98, НД).

На частоту виникнення інсультів у обстежених хворих впливали такі фактори, як вік (OR=1,036, P=0,025, CI 1,004–1,064), наявність попереднього інсульту в анамнезі (OR=2,801, P=0,013, CI 1,246–6,298), рівень САТ при виписці зі стаціонару (OR=1,022, P=0,027, CI 1,002–1,042), а особливо САТ понад 160 мм рт. ст. (OR=2,132, P=0,058, CI 0,974–6,66), рівень пульсового АТ (ПАТ) при виписці зі стаціонару (OR=1,028, P=0,033, CI 1,002–1,055), величина розміру ЛП (OR=1,066, P=0,017, CI 1,011–1,124), величина ФВ ЛШ (OR=0,967, P=0,002, CI 0,933–1,002), наявність ознак ГЛШ – збільшення ТМШП (OR=1,036, P=0,025, CI 1,004–1,064), кількість балів за Естес (OR=1,42, P=0,004, CI 1,119–1,813), індекс Соколова (OR=1,105, P=0,008, CI 1,027–1,19). Окрім того, значущими виявилися індекс маси тіла (OR=0,972, P=0,063, CI 0,944–1,002) та рівень гемоглобіну (OR=0,969, P=0,041, CI 0,939–0,999). Після стандартизації за терапією та віком незалежне значення мали лише наявність попереднього інсульту в анамнезі (OR=5,495, P=0,019, CI 1,324–22,8), рівень САТ при виписці із стаціонару (OR=1,051, P=0,005, CI 1,015–1,089), рівень ПАТ при виписці зі стаціонару (OR=1,029, P=0,02, CI 1,005–8,054), вік (OR=1,099, P=0,019, CI 0,99–1,21). Серед антигіпертензивних препаратів недостовірно, але значною мірою, діуретики зменшували частоту виникнення інсультів – на 37 % (OR=0,629, НД).

На частоту виникнення серцевої недостатності достовірно впливали вік хворих (OR=1,046, P=0,037, CI 1,003–1,09), розмір ЛП (OR=1,097, P=0,002, CI 1,035–1,162), величина ФВ ЛШ (OR=0,939, P=0,01, CI 0,895–0,985), а особливо величина ФВ менше 40 % (OR=8,2, P<0,001, CI 2,5–24,6), кількість балів за Естес (OR=1,365, P=0,024, CI 1,043–1,786). Рівень АТ достовірно не впливав на частоту виникнення серцевої недостатності. При стандартизації за терапією і віком незалежними факторами виявилися вік хворих (OR=1,056, P=0,052, CI 1,004–1,064), розмір ЛП (OR=1,104, P=0,085, CI 0,987–1,235), величина ФВ менше 40 % (OR=4,785, P=0,075, CI 0,855–26,8), кількість балів за Естес (OR=1,361, P=0,043, CI 1,009–1,835). Антигіпертензивна терапія достовірно відрізнялася за впливом на частоту виникнення серцевої недостатності.

На розвиток хронічної ниркової недостатності достовірно впливав вік хворих (OR=0,946, P=0,058, CI 0,893–1,002), рівень САТ при виписці зі стаціонару (OR=1,067, P<0,001, CI 1,031–1,103), наявність ознак ГЛШ – ТМШП (OR=9,695, P=0,002, CI 2,36–39,78), індекс ММ ЛШ (OR=1,013, P=0,004, CI 1,004–1,022), кількість балів за Естес (OR=1,654, P=0,047, CI 1,007–2,716), рівень креатиніну сироватки крові (OR=1,016, P<0,001, CI 1,008–1,024), наявність цукрового діабету в анамнезі (OR=9,28, P=0,015, CI 1,535–56,1), наявність ренопаренхіматозної АГ (OR=14,7, P=0,015, CI 1,69–22,9), рівень холестерину сироватки крові (OR=1,021, P=0,001, CI 1,009–1,034), рівень гемоглобіну (OR=0,952, P=0,009, CI 0,917–0,988). При стандартизації за терапією ми не виявили незалежних факторів ризику виникнення ниркової недостатності, що, ймовірно, було пов’язано із малою кількістю зареєстрованих випадків. Прийом інгібіторів АПФ, дигідропіридинових антагоністів кальцію та ацетилсаліцилової кислоти недостовірно, але значно, зменшували частоту виникнен ня ниркової недостатності відповідно на 49,9; 14 та 58 %.

Нові випадки цукрового діабету частіше реєстрували у хворих більш старшого віку (OR=1,032, P=0,025, CI 1,004–1,064), із підвищеним САТ при госпіталізації (OR=1,019, P=0,074, CI 0,998–1,039), із більш вираженою ГЛШ – із більшою величиною ТМШП (OR=3,58, P=0,07, CI 0,902–14,22) та більшою кількістю балів за Естес (OR=1,3, P=0,043, CI 1,008–1,676), із більшою масою тіла (OR=1,046, P=0,008, CI 1,012–1,082), з більшим початковим рівнем глюкози сироватки крові (OR=1,010, P=0,072, CI 0,999–1,021) та більшою кількістю лейкоцитів при загальному аналізі крові (OR=1,264, P=0,056, CI 0,99–1,6). При стандартизації за терапією незалежним фактором ризику виникнення цукрового діабету виявилася лише маса тіла (OR=1,037, P=0,017, CI 1,007–1,068). Крім того, прийом ацетилсаліцилової кислоти сприяв зменшенню кількості нових випадків цукрового діабету (OR=0,136, P=0,057, CI 0,017–1,06). Кількість призначених препаратів також негативно впливала на частоту виникнення нового цукрового діабету – чим більшою була кількість препаратів, тим частіше виникав цукровий діабет (OR=1,950, P=0,006, CI 1,212–3,136).

Частота смерті від усіх причин значно зростала з віком пацієнтів (OR=1,068, P=0,001, CI 1,041–1,096), при наявності ІМ (OR=2,15, P=0,034, CI 1,062–4,372) та інсульту (OR=2,01, P=0,06, CI 0,971–4,139) в анамнезі, при наявності супутніх ішемічної хвороби серця (OR=2,192, P=0,023, CI 1,114–4,311) та цук рового діабету (OR=2,86, P=0,003, CI 1,5–14,9). Достовірно також впливали на смертність рівень САТ (OR=1,027, P=0,025, CI 1,003–1,052) та ПАТ (OR=1,028, P=0,018, CI 1,005–1,052), але не ДАТ, при виписці зі стаціонару. Окрім того, збільшення розмірів ЛП (OR=1,083, P=0,001, CI 1,043–1,124) та зменшення ФВ ЛШ (OR=0,956, P=0,004, CI 0,927–0,986) також збільшувало частоту виникнення смерті. При ФВ менше 40 % частота смерті збільшувалася у 5,794 разу (P<0,001, CI 2,7–12,4). Значущою виявилася наявність ознак ГЛШ – збільшення ТМШП (OR=6,436, P=0,0001, CI 2,447–16,9), індексу ММ ЛШ (OR=1,006, P=0,033, CI 1,00–1,011), кількості балів за Естес (OR=1,618, P=0,0001, CI 1,311–1,997). Збільшене вживання алкоголю (OR=2,85, P=0,014, CI 1,14–6,49) та рівень креатиніну (OR=1,016, P=0,06, CI 1,001–1,031) також достовірно впливали на частоту виникнення смерті.

При стандартизації за віком та терапією незалежне значення мали: збільшене вживання алкоголю (OR=3,843, P=0,023, CI 1,208–12,2), наявність ішемічної хвороби серця (OR=5,215, P=0,027, CI 1,204–22,0), збільшення ТМШП (OR=13,7, P=0,031, CI 1,265–14,9), рівень САТ (OR=1,114, P=0,005, CI 1,033–1,2) та ПАТ (OR=1,085, P=0,012, CI 0,971–1,139) при виписці зі стаціонару. Окрім того, постійний прийом ацетилсаліцилової кислоти зменшував смертність на 74 % (OR=0,258, P=0,043, CI 0,071–0,959). Антигіпертензивні препарати достовірно не відрізнялися за впливом на частоту виникнення смерті у обстежених хворих.

За результатами аналізу, частота виникнення комбінованої кінцевої точки становила 26,9 %, що збігається з результатами інших досліджень: у НОТ – 14–17 %, в ALLHAT – 25 % [9, 25]. Основні незалежні фактори виникнення несприятливих подій у нашому дослідженні представлено у табл. 2. Частота виникнення ІМ у нашому дослідженні (4 %) була більшою, ніж у дослідженні INSIGHT (2 %), але меншою, ніж у дослідженні НОТ (9,9–12,3 %), що, можливо, було пов’язано із меншою кількістю в нашому дослідженні пацієнтів із високим ризиком серцево-судинних ускладнень [4]. Факторами, що частіше зустрічалися у пацієнтів, у яких потім виник ІМ, були наявність діагностованої ішемічної хвороби серця, ознаки ГЛШ (індекс ММ ЛШ більше 125 г/м2, ТМШП більше 15 мм), вік пацієнтів, що було виявлено і в інших дослідженнях [3, 6, 7, 12, 15]. Несподіваним у нашому дослідженні виявилося те, що рівень АТ, ні при госпіталізації, ні при виписці зі стаціонару, не впливав на частоту виникнення ІМ. Проте, й у дослідженні U. Lindblad і співавторів, що включало 3240 пацієнтів віком 40–69 років, які приймали антигіпер тензивну терапію, виявилося, що наявність САТ/ДАТ більше 175/95 мм рт. ст. призводить до збільшення ризику виникнення ІМ лише у жінок та чоловіків, у яких не було ішемічних та гіпертрофічних змін на ЕКГ [18]. У чоловіків із змінами на ЕКГ спокою частота виникнення ІМ була меншою при рівні ДАД 95–99 мм рт. ст., тобто при підвищеному рівні АТ. У нашому дослідженні ми не проводили аналіз залежно від статі та змін на ЕКГ. Наявність ГЛШ або ішемічної хвороби серця у обстежених нами хворих виявилася більш значущою, ніж сам рівень АТ. Відсутність впливу таких загальновизнаних факторів ризику, як наявність цукрового діабету, куріння, підвищеного рівня холестерину, потребує більш детального піданалізу.

Таблиця 2 Основні незалежні фактори, що впливали на частоту виникнення інфаркту міокарда, нестабільної стенокардії, інсульту, серцевої недостатності, цукрового діабету та смерті

Частота виникнення нестабільної стенокардії у нашому дослідженні (6,4 %) деякою мірою була зіставною з даними інших досліджень: INSIGHT – 1,8 %, ALLHAT – 10–11 % [4, 25]. Найбільш впливовими факторами виникнення нестабільної стенокардії виявилися наявність ішемічної хвороби серця, наявність інсульту в анамнезі, що є маркером тяжкого ураження судин, та рівень глюкози сироватки крові. Останній фактор обернено впливав на частоту виникнення нестабільної стенокардії – чим нижчим був рівень глюкози, тим частіше реєструвалося погіршення коронарного кровообігу. Аналіз впливу рівня глюкози на частоту виникнення нестабільної стенокардії залежно від наявності цукрового діабету виявив, що достовірно рівень глюкози сироватки крові впливав на частоту нестабільної стенокардії тільки у хворих без цукрового діабету (OR=0,8, P=0,03, CI 0,78–1,03). Можна припустити, що, вірогідно, саме хворі без цукрового діабету та з низь ким рівнем глюкози мають більш виражені метаболічні порушення (адже глюкоза – основний енергетичний субстрат тканин).

Частота виникнення інсульту в нашому дослідженні становила 6,3 %, що дещо більше, ніж у INSIGHT – 2 %, у ALLHAT – 3–4 %, у HOT – 3,4–4,9 %, але менше, ніж у дослідженні SHEP – 8,2 % [4, 6, 9, 25]. В останнє дослідження входили хворі віком понад 60 років (у середньому 72 роки) з помірною та тяжкою АГ. У нашому дослідженні середній вік пацієнтів становив 53 роки, і не всі вони були з помірною та тяжкою АГ – відповідно 30 та 52,4 %. Найбільш впливовими факторами, пов’язаними з більшою частотою виникнення інсультів, виявилися вік хворих, наявність попереднього інсульту в анамнезі, рівень САТ та ПАТ, досягнуті на фоні терапії. Ці фактори були предикторами виникнення інсульту і в інших дослідженнях [6, 8–11, 13, 14, 24]. Так, за статистикою Американської асоціації кардіологів 2004 р., факторами ризику виникнення інсульту в популяції є вік понад 70 років, негроїдна раса, чоловіча стать, куріння, фібриляція передсердь, наявність попереднього інсульту, АТ більше 160/95 мм рт. ст. [10]. У нашому дослідженні куріння не було фактором ризику виникнення ні однієї із кінцевих точок, що пов’язано з невеликою кількістю пацієнтів, у яких була отримана достовірна інформація щодо куріння. Наявність фібриляції передсердь також не впливала на частоту виникнення інсульту в нашому дослідженні, але збільшений розмір ЛП та ФВ ЛШ менше 40 % достовірно збільшували вірогідність розвитку інсульту (можливо, за рахунок тромбоемболічних ускладнень).

Як відомо, при наявності АГ у 2–3 рази зростає ймовірність виникнення серцевої недостатності. У нашому дослідженні верифікована нова серцева недостатність була зареєстрована у 3,1 % пацієнтів, що дещо менше, ніж в інших дослідженнях – 4–8,1 % в ALLHAT та 9–11,5 % у HOT [9, 25]. Але треба враховувати, що ці дослідження були рандомізовані, порівняльні і включали лише пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних ускладнень. Основними факторами, що були предикторами виникнення серцевої недостатності у нашому дослідженні, виявилися розмір ЛП, ФВ ЛШ менше 40 %, вік хворих та наявність ГЛШ, що відзначали і в інших дослідженнях [17, 23, 26, 27, 29]. Рівень АТ не мав достовірного впливу на частоту виникнення серцевої недостатності. Можливо, наявність самої АГ та структурно-морфологічні зміни серця (ГЛШ) при АГ мають більше значення, ніж сам рівень АТ.

Частота виникнення хронічної ниркової недостатності (ХНН) у нашому дослідженні була неве ликою – 1,1 %, але більшою, ніж у дослідженні INSIGHT, – 0,3 %. Через невелику кількість подій ми не виявили незалежних факторів ризику виникнення цієї кінцевої точки. Але при стандартизації лише за віком достовірними предикторами розвитку ХНН були рівень САТ при виписці із стаціонару, наявність ознак ГЛШ, цукровий діабет, що у 9,3 разу підвищував ймовірність появи ХНН, рівень холестерину сироватки крові, наявність хронічного запального процесу в нирках (пієлонефриту), рівень гемоглобіну. Всі ці фактори ризику зазначаються і в інших дослідженнях [2, 6].

В останні часи значна увага приділяється запобіганню виникнення нових випадків цукрового діабету, особливо у пацієнтів з АГ, яким призначається довготривала антигіпертензивна терапія. У нашому дослідженні єдиним незалежним фактором ризику виникнення нового цукрового діабету була збільшена маса тіла. Менше значення мали вік хворого, рівень АТ при госпіталізації, що характеризує ступінь АГ (при вищому рівні АТ вірогідність ураження судин більша), наявність ГЛШ (маркер ураження органів-мішеней), початковий рівень глюкози. Частота виникнення цукрового діабету в нашому дослідженні становила 3,8 %, що збігається з даними метааналізу L. Opie та R. Schall – 3,1 % при терапії інгібіторами АПФ, блокаторами рецепторів ангіотензину ІІ та/або антагоністами кальцію та 4,2 % при терапії b-адреноблокаторами та/або діуретиками або плацебо [21]. Згідно з цим метааналізом призначення інгібіторів АПФ або антагоністів кальцію порівняно з традиційною терапією (b-адреноблокаторами або діуретиками) мало перевагу у зниженні частоти випадків нового цукрового діабету на 26 %. У нашому дослідженні ми не відзначили переваги якоїсь групи антигіпертензивних препаратів у запобіганні виникненню цукрового діабету, можливо, через те, що дослідження було нерандомізованим і більшість пацієнтів (458 (87,4 %)) приймали або інгібітори АПФ, або антагоністи кальцію.

Загальна смертність хворих з АГ становила 16,5 % згідно зі статистикою Американської асоціації серця у США у 2004 р., 10 % – у дослідженні SHEP; 3 % – в Австралійському дослідженні; 12 % – у дослідженні INSIGHT; 9 % – у дослідженні ALLHAT; 10,4–12,2 % – у дослідженні НОТ, що приблизно відповідає частоті виникнення смерті в нашому дослідженні – 8,4 %. Основні предиктори смерті від усіх причин у нашому дослідженні майже такі, як і в інших дослідженнях [5, 8, 9, 11, 20, 22, 23, 26–28]. Особливу увагу хотілося акцентувати на тому факті, що у нашому дослідженні збільшене вживання ал коголю було пов’язано із збільшенням загальної смертності у 3,8 разу, на відміну від результатів деяких інших досліджень, що включали хворих з ішемічною хворобою серця і в яких вживання алкоголю зменшувало ризик виникнення основних серцево-судинних ускладнень.

Таким чином, частота виникнення кінцевих точок у пацієнтів з АГ, що пройшли лікування у спеціалізованому відділенні Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, суттєво не відрізнялася від частоти розвитку несприятливих подій у зарубіжних дослідженнях. Незалежними факторами, що підвищували ризик виникнення серцево-судинних ускладнень, виявилися ті ж самі фактори, що й у спостереженнях зарубіжних дослідників.

Позитивний вплив ацетилсаліцилової кислоти на частоту виникнення кінцевих точок представлено на рис. 2. Прийом цього препарату в нашому спостереженні значно зменшував кількість випадків ІМ та загальну смертність, що було доведено також у дослідженні НОТ [9]. Терапія ацетилсаліциловою кислотою також достовірно зменшувала частоту випадків нового цукрового діабету, що не зовсім нам зрозуміло і потребує подальшого дослідження.

Рис. 2. Достовірний вплив ацетилсаліцилової кислоти (АСК) на частоту виникнення інфаркту міокарда, цукрового діабету та смерті.

Як і у більшості досліджень інших авторів, не виявлено достовірної переваги якоїсь групи антигіпертензивних препаратів у запобіганні виникненню кінцевих точок, що вивчалися. Лише у пацієнтів, що приймали діуретики, достовірно збільшувалася частота виникнення ІМ, чого не відзначали в інших дослідженнях. Можливо, це було пов’язано з існуючою на початку дослідження різницею між групами, що приймали або не приймали діуретики. Тобто, початково групи не були абсолютно ідентичними за характеристикою. Так, у групі пацієнтів, яким призначалися діуретики, відзначали більшу кількість хворих з ішемічною хворобою серця (44 порівняно з 30,4 %, Р=0,002), з інфарктом міокарда в анамнезі (18,1 порівняно з 7,6 %, Р=0,001), з більшим індексом ММ ЛШ ((195,5±6,9) порівняно з (171,0±3,4) г/м2, Р=0,001), більшою кількістю балів за Естес ((2,80±0,23) порівняно з (2,00±0,16), Р=0,007). Ці ознаки були основними факторами ризику виникнення ІМ у нашому дослідженні. Значний, але недостовірний позитивний вплив діуретиків на частоту виникнення інсультів у нашому дослідженні (зниження на 36 %) є підтвердженням результатів досліджень SHEP, РROGRESS, у яких на фоні прийому діуретиків спостерігали достовірне зменшення кількості інсультів відповідно на 28 і 19 % [6, 24].

Серед антагоністів кальцію у нашому дослідженні ефективними у запобіганні виникненню ІМ виявилися препарати групи верапамілу/дилтіазему, що відрізняється від результатів метааналізу [6] та дослідження NORDIL [8] і потребує більш детального піданалізу.

Інгібітори АПФ достовірно не впливали на частоту виникнення несприятливих подій, що вивчалися. Лише спостерігалося недостовірне, але значне, зменшення частоти виникнення ХНН, що свідчило про нефропротекторний ефект цієї групи препаратів. Адже рівень АТ при виписці зі стаціонару у хворих, яким призначали інгібітори АПФ, був достовірно вищим, ніж у хворих, яким їх не призначали, – (138,80±0,92)/(84,10±0,56) порівняно з (132,7±1,2)/(81,6±0,68) мм рт. ст., а згідно з нашим аналізом, підвищений рівень САТ при виписці достовірно збільшував частоту виникнення ХНН.

Інгібітори АПФ також незначно зменшували частоту виникнення нестабільної стенокардії, як і у дослідженнях САРРР, STOP, EUROPA [5, 6, 23].

Таким чином, наші дані ще раз підтвердили висновок новітніх метааналізів про відсутність значних переваг однієї з чотирьох груп антигіпертензивних препаратів (діуретики, інгібітори АПФ, b-адреноблокатори, антагоністи кальцію) щодо запобігання виникненню кінцевих точок. У той же час контроль АТ і запобігання розвитку ураження органів-мішеней є більш важливим чинником, що попереджує виникнення тяжких ускладнень і смерті.

Висновки

1. Частота виникнення несприятливих подій протягом 5 років у пацієнтів, що проходили стаціонарне лікування у спеціалізованому відділенні симптоматичних гіпертензій Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України суттєво не відрізнялася від такої у дослідженнях зарубіжних авторів і становила: інфаркту міокарда – 4 %, інсульту – 6,3 %, нестабільної стенокардії – 6,4 %, хронічної ниркової недостатності – 1,1 %, серцевої недостатності – 3,1 %, смерті – 8,4 %, нових випадків цукрового діабету – 3,8 %.
2. Найбільш значними незалежними факторами ризику виникнення коронарних подій виявилися наявність ішемічної хвороби серця і гіпертрофії лівого шлуночка.
3. На частоту виникнення інсульту (або транзиторної ішемічної атаки) у обстежених хворих незалежно від інших факторів впливали наявність порушень мозкового кровообігу в анамнезі, рівень систолічного і пульсового артеріального тиску при виписці зі стаціонару, вік хворих.
4. Частоту виникнення загальної смерті збільшували надмірне вживання алкоголю, наявність ішемічної хвороби серця, рівень систолічного та пульсового артеріального тиску при виписці зі стаціонару
5. Єдиним незалежним фактором ризику виникнення нових випадків цукрового діабету у хворих з артеріальною гіпертензією була збільшена маса тіла.
6. Не виявлено значних переваг у якоїсь із груп антигіпертензивних препаратів щодо запобігання виникненню кінцевих точок. Застосування ацетилсаліцилової кислоти достовірно зменшувало ризик розвитку інфаркту міокарда, нових випадків цукрового діабету, загальної смерті.

1. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. – К., 2001 – 54 с.
2. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія (посібник для лікарів). – К.: Морион, 2002. – 201 с.
3. Brown D., Giles W., Croft J. et al. Left ventricular hypertrophy as a predictor of coronary heart disease mortality and the effect of hypertension // Amer. Heart J. – 2000. – Vol. 140. – P. 1212-1223.
4. Brown M., Palmer C., Castaigne A. et al. Morbidity and mortality in patients randomized to double-blind treatment with a long-acting calcium channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITIS study: Intervention as a GOAL in Hypertension Treatment (INSIGHT) // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 366-372.
5. Daly C.A., Fox K.M., Remme W.J. et al. Simoons on behalf of the EUROPA investigators. The effect of perindopril on cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the EUROPA study: results from the PERSUADE substudy // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. – P. 1369-1378.
6. Elliot H., Connell J., McInnes G. The year in hypertension 2001. – Oxford: Clinical Publishing Services Ltd., 2001. – 369 p.
7. Gustasson F., Kober L., Torp-Pedersen C. et al. Long-term prognosis after acute myocardial infarction in patients with a history of arterial hypertension // Eur. Heart J. – 1998. – Vol. 19. – P. 588-594.
8. Hansson L., Hender T., Lund-Johansen P. et al. Randomised trial of effects of calcium antagonistscompared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study // Lancet. – 2000. – Vol. 356. – P. 359-365.
9. Hasson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial // Lancet. – 1998. – Vol. 351. – P. 1755-1762.
10. Heart disease and stroke statistics – 2004 update. – Dallas: American Heart Association, 2003. – 50 p.
11. Kannel W. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment // JAMA. – 1996. – Vol. 275. – P. 1571-1576.
12. Kannel W., Levy D., Cupples L. Left ventricular hypertrophy and risk of cardiac failure: insights from the Framingham Study // J. Cardiovasc. Pharmacology. – 1987. – Vol. 10 (Suppl. 6). – P. 135-140.
13. Kannel W., Wolf P.A., Verter J., McNamara P.M. Epidemiologic assessment of the role of blood pressure in stroke: the Framingham Study. 1970 // JAMA. – 1996. – Vol. 276. – P. 1269-1278.
14. Lakka T., Salonen R., Kaplan G., Salonen J. Blood pressure and the progression of carotid atherosclerosis in middle-aged men // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 34. – P. 51-56.
15. Left ventricular hypertrophy / Ed. D.J. Sheridan. – London: Chirchill. Livingstone, 1998. – 209 p.
16. Lenter C. Geigy Scientific Tables. CIBA-GEIGY Corporation: Basel, 1990. – 278 p.
17. Levy D., Larson M., Vasan R. et al. The progression from hypertension to congestive heart failure // JAMA. – Vol. 275. – P. 1557-1562.
18. Lindblad U., Ramstam L., Ryden L. et al. Control of blood pressure and risk of first acute myocardial infarction: Skaraborg hypertension project // Brit. Med. J. – 1994. – Vol. 308. – P. 681-685.
19. Makino Yu., Kawano Yu., Minami J. et al. Risk of Stroke in relation to level of blood pressure and other risk factors in treated hypertensive patients // Stroke. – 2000. – Vol. 31. – P. 48-52.
20. Miura K., Dyer A., Greenland P. et al. Pulse pressure compared with other blood pressure indexes in the prediction of 25-year cardiovascular and all-cause mortality rates // Hypertension. – 2001. – Vol. 38. – P. 232-237.
21. Opie L., Schall R. Old antihypertensive and new diabetes // J. Hypertension. – 2004. – Vol. 22. – P. 1453-1458.
22. Pastor-Barriuso R., Banegas J., Damian J. et al. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure and pulse pressure: an evaluation of their joint effect on mortality // Ann. Intern. Med. – 2003. – Vol. 139. – P. 731-739.
23. Pfeffer M., Braunwald E., Moye L. et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction, resulrs of the survival and ventricular enlargement trial // New Engl. J. Med. – 1992. – Vol. 327. – P. 669-677.
24. PROGRESS Management Committee. (J.chalmers, Chairman): PROGRESS: Perindopril protection against recurrenr stroke study: main results. 11th European meeting on hypertension. Abstracts // J. Hypertension. – 2001. – Vol. 19 (Suppl. 2). – P. 260.
25. The ALLHAT Officers and Coordinators. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone. The Antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT) // JAMA. – 2000. – Vol. 283. – P. 1967-1975.
26. The SOLVD investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions // New Engl. J. Med. – 1992. – Vol. 327. – P. 685-691.
27. The SOLVD investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure // New Engl. J. Med. – 1991. – Vol. 325. – P. 293-302.
28. Torp-Pedersen C., Kober L., Carlsen J. Angiotensin-converting enzyme inhibition after myocardial infarction: the trandolapril cardiac evaluation study // Amer. Heart J. – 1996. – Vol. 132. – P. 235-243.
29. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 1011-1053.
30. 1999 WHO – ISH guidelines for the management of hypertension // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 11. – P. 905-916.

Risk factors of end points development in patients with arterial hypertension after treating in specialized unit (5-year retrospective observation)

G.D. Radchenko, Yu.M. Sirenko

This article presents retrospective analysis of endpoint development in patients with arterial hypertension treated in specialized hypertensive department. We were included 524 patients with essential and renoparenchymal (due to chronic pyelonephritis) arterial hypertension. Mean duration of observation was 57,7 ± 4,6 months. In all patients we performed blood pressure measurements, electrocardiography, echocardiography, biochemical and clinical blood analysis, urine analysis. 5 years after discharging from hospital questionnaires were mailed to all patients. Patients indicated which and when unfavorable events were noted. The rates of end points in our study were: myocardial infarction – 4 %, stroke – 6,3 %, unstable angina – 6,4 %, renal failure – 1,1 %, heart failure – 3,1 %, death – 8,4 %, new diagnosed diabetes mellitus – 3,8 %. Independent risk factors of coronary events were ischemic heart disease and left ventricular hypertrophy. The stroke rate was increased in patients of elderly age, with history of previous stroke, increased level of systolic and pulse blood pressure at time of discharge. The rate of death increased with abuse of alcohol, in patients with ischemic heart disease, high systolic and pulse blood pressure at time of discharge. We did not find any additional benefits of different antihypertensive drugs in prevent of end point development. Acetylsalicylic acid significantly decreased rates of myocardial infarction, new diagnosed diabetes mellitus and death.