КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая сердечная недостаточность, хирургическое лечение, трансплантация сердца

Хроническая сердечная недостаточность относится в настоящее время к наиболее частым клиническим синдромам с распространенностью в популяции до 1 %, а среди лиц старше 80 лет – до 10 % [6, 8]. При этом в последнее десятилетие распространенность хронической сердечной недостаточности неуклонно растет [12]. Так, например, частота госпитализаций пациентов с этим синдромом, по данным Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов США, возросла с 377 000 в 1979 г. до 999 000 в 2000 г. [11]. В США она также является наиболее распространенной причиной госпитализации у лиц пожилого возраста с хроническими заболеваниями, с увеличением количества госпитализаций более чем на 700 000 случаев ежегодно [4, 5, 13]. Основными причинами, приводящими к развитию синдрома хронической сердечной недостаточности, являются: ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия, а также идиопатическая дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии [3]. Сердечная недостаточность является также лидирующей причиной смерти в развитых странах. Несмотря на значительный прогресс в медикаментозном и хирургическом лечении, прогноз у пациентов с ХСН остается неблагоприятным [1]. Средняя выживаемость пациентов с момента возникновения клинического синдрома сердечной недостаточности составляет менее двух лет у мужчин и около трех лет у женщин и снижается с увеличением возраста [10].

Трансплантация сердца в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения сердечной недостаточности, рефрактерной к медикаментозному или хирургическому лечению. В мире ежегодно проводится 2,7–4,5 тыс. трансплантаций сердца и комплекса “сердце–легкие” [15]. По состоянию на конец 2005 г. в научном регистре Международного общества трансплантации сердца и легких содержится информация о 70 201 трансплантации сердца [14]. Долгосрочная выживаемость пациентов (10 лет) с хорошим качеством жизни составляет приблизительно 50 % [9]. По данным регистра Международного общества трансплантации сердца и легких выживаемость в течение года после трансплантации сердца в настоящее время составляет 85 %, тогда как в период с 1980–1986 гг. она составляла 74 % [7]. Кроме того, у 22 % пациентов после трансплантации сердца выживаемость составляет 17 лет [2].

Материал и методы

В отделении кардиохирургии и трансплантации сердца Института хирургии и трансплантологии в 2000–2005 гг. выполнены четыре трансплантации сердца. При определении показаний к данной операции принималась во внимание эффективность медикаментозного лечения, прогноз жизни пациентов и риск внезапной смерти.

Все четверо пациентов были мужского пола в возрасте 18–42 лет (в среднем 32,7 года). У троих из них причиной сердечной недостаточности была идиопатическая дилатационная кардиомиопатия, у одного – ишемическая дилатационная кардиомиопатия. Длительность заболевания составляла 16–24 мес (в среднем 17,2 мес), функциональный класс (ФК) по NYHA – III. Проводимая консервативная терапия была неэффективной, и по мере прогрессирования заболевания пациенты переходили в IV ФК. Всем пациентам была выполнена ортотопическая трансплантация сердца. В послеоперационный период пациенты получали трехкомпонентную иммуносупрессию. С целью контроля состояния пациентов выполняли электрокардиографию, эхокардиографию, вычисляли сердечный индекс, проводили рентгенологическое исследование легких, контролировали биохимические показатели, бактериальные посевы со слизистых, картину периферической крови, уровень циклоспорина в сыворотке крови. При необходимости применяли дополнительные методы обследования.

Результаты и их обсуждение

С 2000 по 2005 гг. в отделении кардиохирургии на листе ожидания находились 87 пациентов. Показаниями для постановки на лист ожидания трансплантации сердца были: выраженная сердечная недостаточность (III–IV ФК по NYHA), резистентная к медикаментозной терапии, фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) менее 25 %, конечно-диастолическое давление в ЛЖ более 20 мм рт. ст., сердечный индекс менее 2,5 лЧмин-1Чм-2. В настоящее время 3 больных находятся на листе ожидания, 21 пациент умер, несмотря на интенсивную поддерживающую терапию, 37 пациентам выполнена процедура Батисты в различных модификациях (как “мост” к трансплантации сердца), 4 пациентам выполнена ортотопическая трансплантация сердца.

Пациент И., 33 года. Причина постановки на лист ожидания – дилатационная кардиомиопатия. Длительность заболевания – 2 года от момента появления клинических симптомов. Длительность нахождения на листе ожидания – 6,5 мес. По данным эхокардиографии: обратный ток на трехстворчатом клапане (++) и митральном клапане (++). Гипертензия в системе легочной артерии. Конечно-диастолический объем (КДО) – 234 мл, ФВ ЛЖ – 22 %. Ортотопическая трансплантация сердца выполнена 02.03.2001 г. Время ишемии сердца – 3 ч 10 мин. Послеоперационный период первые двое суток протекал без особенностей, на 3-и сутки выявлены клинические проявления инфекции, на фоне которой возникла острая печеночно-почечная недостаточность, приведшая к мозговой коме. Пациент умер на 11-е сутки.

Пациент С., 38 лет. Причина постановки на лист ожидания – ишемическая кардиомиопатия. Длительность заболевания – больше года. В анамнезе умеренная артериальная гипертензия, инфаркт миокарда в 2000 г., в этом же году – стентирование коронарной артерии. Длительность нахождения на листе ожидания – 9 мес. По данным эхокардиографии – умеренный обратный ток на митральном клапане (++), умеренный обратный ток на трехстворчатом клапане (++). КДО – 272 мл, ФВ ЛЖ – 36–24 %. Ортотопическая трансплантация сердца выполнена 29.10.2003 г. Время ишемии сердца – 2 ч 45 мин. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. На 21-е сутки на фоне получаемой антимикробной и иммуносупрессивной терапии была выявлена грибковая пневмония с абсцедированием, по поводу которой произведена резекция VI сегмента правого легкого, затем проведена длительная противорецидивная терапия амфотерицином Б. В настоящее время пациент имеет II ФК (в связи с умеренной артериальной гипертензией). Время наблюдения после операции – 3 года.

Пациент Б., 18 лет. Дилатационная кардиомиопатия, наследственная форма (за 5 лет до появления симптомов заболевания умер его старший брат, причина смерти – дилатационная кардиомиопатия). Длительность заболевания – 2 года, длительность нахождения на листе ожидания – 18 мес. По данным эхокардиографии: умеренный обратный ток на трехстворчатом (++) и митральном (++) клапанах, гипертензия в системе легочной артерии. КДО – 450 мл, ФВ ЛЖ – 17–19 %. Ортотопическая трансплантация сердца выполнена 19.12.2004 г. Время ишемии – 2 ч 55 мин. В послеоперационный период (13-е сутки) у пациента возникли признаки отторжения, выявляемые при лабораторном и ультразвуковом исследованиях. Пульстерапия проведена внутривенным введением 1000 мг солюмедрола. На 23-и сутки возник экссудативный перикардит, резистентный к медикаментозной терапии, что потребовало постановки перикардиального дренажа. Был выписан домой в удовлетворительном состоянии. Дома пациент чувствовал себя удовлетворительно, устроился на работу. Поступил через 9 мес после операции в связи с инфекционным осложнением после перенесенного острого респираторного заболевания. Консервативное лечение оказалось неэффективным.

Пациент М., 42 года. Причина постановки на лист ожидания – дилатационная кардиомиопатия. Длительность заболевания – 1,5 года, длительность нахождения на листе ожидания – 2 мес. По данным эхокардиографии: КДО – 353 мл, ФВ ЛЖ – 16 %, выраженная недостаточность митрального (+++) и трехстворчатого (+++) клапанов, легочная гипертензия. Ортотопическая трансплантация сердца выполнена 04.02.2006 г. Время ишемии сердца – 2 ч 50 мин. Послеоперационный период характеризовался обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с желудочно-кишечным кровотечением, умеренной артериальной гипертензией и умеренно выраженным экссудативным перикардитом, поддавшимся медикаментозному лечению. Повышение глюкозы крови в послеоперационный период мы расценили как стероидный диабет, возникший на фоне приема метилпреднизолона. Период наблюдения после операции – 5 мес. Состояние пациента удовлетворительное. Изменения ФВ ЛЖ и КДО у всех пациентов представлены в таблице.

Таблица Данные фракции выброса и конечно-диастолического объема до и после трансплантации сердца

Все пациенты после трансплантации сердца получали трехкомпонентную иммуносупрессию: метилпреднизолон (начальная доза – 1 мг/кг со снижением ее до 0,1–0,2 мг н/кг), сандиммун (доза подбиралась, чтобы поддерживать уровень циклоспорина в сыворотке крови 150–250 нг/мл), селлсепт (500–1500 мг 2 раза в сутки в зависимости от уровня лейкоцитов в периферической крови). Для профилактики инфекционных осложнений применялись зовиракс, бисептол, антибиотик коротким курсом после операции, а затем – при необходимости и в зависимости от результатов посевов (посевы крови и со слизистых проводились еженедельно).

Обязательными параметрами, которые контролировались у пациентов после операции при клиническом и биохимическом исследовании крови, были:

• гемоглобин, лейкоциты (инфекция, отторжение);
• креатинин, мочевина, К+ (функция почек);
• АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, ГГТП (контроль токсического воздействия на печень лекарственных препаратов);
• КФК (как маркер отторжения);
• лактат (как маркер адекватности периферической гемодинамики);
• а также уровень циклоспорина в сыворотке крови (адекватность иммуносупрессии).

Особое внимание в послеоперационном ведении данной категории пациентов следует уделять контролю отторжения. Эхокардиографическими критериями отторжения трансплантата считали: значительное увеличение суммарной толщины стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки (более 30 мм), нарушение диастолической функции сердца – укорочение времени изоволюмического расслабления (больше 90 мс) и изменения соотношения Е/А, появление сухого перикардита, снижение ФВ, уменьшение конечно-диастолического размера ЛЖ. Наряду с этим проводился лабораторный контроль крови.

На основании данных эхокардиографии определен сердечный индекс, который составлял в дооперационный период в среднем 2,2 (1,7–2,4) лЧмин-1Чм-2. Медикаментозная терапия, в том числе и симпатомиметическая поддержка, значительного влияния на этот показатель не оказывала. В послеоперационный период сердечный индекс составлял в среднем 4,7 (4,6–4,9) лЧмин-1Чм-2. Такой высокий уровень объясняется большой частотой сокращений денервированного сердца (в среднем 100 в 1 мин) при нормальных величинах КДО и ФВ ЛЖ (рисунок). В дальнейшем этот показатель несколько снижался, поскольку с течением времени уменьшалась частота сокращений сердца. Кроме того, входящий в иммуносупрессивную терапию метилпреднизолон способствовал увеличению массы тела.

Рисунок. Изменения сердечного индекса у пациентов до и после трансплантации сердца.

Оба выживших пациента чувствуют себя удовлетворительно. Пациент С. не работает, однако свободно выполняет обычную домашнюю работу. Социально активен. Пациент М. проживает в сельской местности, выполняет умеренно тяжелую физическую нагрузку.

Выводы

1. Трансплантация сердца является радикальным методом лечения терминальной стадии сердечной недостаточности, рефрактерной к медикаментозной терапии и позволяет достичь хороших результатов в послеоперационный период.
2. Особую важность после трансплантации сердца представляет ранний послеоперационный период, в котором пациенты принимают иммуносупрессоры в высоких дозах, что увеличивает риск инфекционных осложнений и требует профилактической антибактериальной и противовирусной терапии.
3. Сочетание адекватной иммуносупрессии, своевременного электрокардиографического, эхокардиографического, лабораторного мониторинга пациентов и профилактики инфекции позволяют предупредить иммунологические и инфекционные осложнения в послеоперационный период.

1. Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология: Руководство для врачей. – М.: Универсум Паблишинг, 1996. – C. 222-223.
2. Bennett L.E., Keck B.M., Daily O.P. et al. Worldwide thoracic organ transplantation: a report from the UNOS/ISHLT International registry for thoracic organ transplantation // Clin. Transplant. – 2003. – P. 31-44.
3. Braunwald E. Heart failure. – N.Y., London, 1998. – P. 164-170, 297-315.
4. Chin M.H., Goldman L. Correlates of early hospital readmission or death in patients with congestive heart failure // Amer. J. Cardiology. – 1997. – Vol. 79. – P. 1640-1644.
5. Chin M.H. Goldman L. Factors contributing to the hospitalization of patient with congestive heart failure // Amer. J. Publ. Health. – 1997. – Vol. 87. – P. 1640-1648.
6. Cowie M.R., Mosterd A., Wood D.A. et al. The epidemiology of heart failure // Eur. Heart J. – 1997. – Vol. 18. – P. 208-225.
7. Deng M.C. Cardiac transplantation. – Heart. – 2002. – Vol. 87. – P. 177-184.
8. Epidemiology of heart failure // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2000. – Vol. 36. – P. 1112-1114.
9. Fraund S., Pethig K., Franke U. et. al. Ten year survival after heart transplantation: palliative procedure or successful long term treatment? // Heart. – 1999. – Vol. 82. – P. 1061-1079.
10. Ho K.K., Anderson K.M., Kannel W.B. et al. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects.
11. Hunt S.A. Heart failure overview // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2004. – Vol. 127. – P. 1245-1246.
12. Ghali J.K., Cooper R., Ford E. Trends in hospitalization rates for heart failure in the United States, 1973-1986, evidence for increasing population prevalence // Arch. Intern. Med. – 1990. – Vol. 150. – P. 769-773.
13. Krumholz H.M., Parent E.M., Tu N. et al. Readmission after hospitalization for congestive heart failure among Medicare beneficiaries // Arch. Intern. Med. – 1997. – Vol. 157. – P. 99-104.
14. Marshall I.H. et al. Scientific Registry of the Internationals Society for Heart and Lang Transplantation: Introduction to the 2005 Annual Reports // J. Heart Lang. Transplantation. – 2005. – Vol. 24. – P. 939-944.
15. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 17-th Official Report – 2000 // J. Heart and Lung Transpl. – 2001. – P. 2.

Heart transplantation. The first experience

B.M. Todurov, H.V. Shnyrkova, V.F. Onyschenko, G.I. Kovtun, A.P. Mazur, I.N. Kuzmich, G.I. Darvish, S.I. Mashkovskaya

End-stage heart failure is a leading cause of death in developed countries. Cardiac transplantation is the most effective treatment for heart failure refractory to medical or surgical therapy. This article analyses the first clinical experience in orthotopic heart transplantation at the Institute of Surgery and Transplantology, Ukrainian Academy of Medical Sciences, during period 2001–2006. Four orthotopic heart transplantations were performed. The idiopathic dilated cardiomyopathy was the case of end stage heart failure in three patients and the ischemic dilated cardiomyopathy was the case in one patient. Follow-up period ranged from 6 months up to 33 months. All patients were males, the mean age was 32,7 yrs. All four patients were in III class of NYHA. Three-component therapy (cyclosporine A, methylprednisolone, azathioprine) was applied for immunosuppression. The most common complications in the postoperative period were: fungal infection, ejection, steroid diabetes, duodenal bleeding and arterial hypertension. Two patients died. The first one died in the intensive care unit after 11 days due to severe infection. The second one died after 9 months due to severe bacterial endocarditis. Two patients survived. Cardiac index, ejection fraction and NYHA class dramatically improved after transplantation. Heart transplantation is a definitive therapy for end stage heart failure. Infection and rejection reduce the percentage of early and late survival. That’s why it is very important to balance between immunosuppressive and antibacterial therapy. It is of great importance in the early postoperative period to monitor the patients daily clinically and laboratory. In this period we have the highest risk of infection due to high dosage of immunosuppressant.