Основой первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является многофакторный подход к устранению модифицируемых факторов риска, наиболее значимые из которых: артериальная гипертензия и дислипидемия. Само представление о факторах риска предусматривает общность патогенеза артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярных заболеваний и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Связь указанной патологии с гиперхолестеринемией, увеличением содержания холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), низким уровнем ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), курением и сахарным диабетом (СД) получила убедительные доказательства. В последующем большое значение стало придаваться избыточному содержанию триглицеридов (ТГ), липопротеина (а), гомоцистеина, С-реактивного белка и нарушению системы фибринолиза. Установлено значение избыточной массы тела (ожирения по центральному или мужскому типу), принадлежности к мужскому полу, частых ССЗ в семье. Отмечено, что у лиц, длительно страдающих АГ, с гораздо большей частотой развиваются инфаркт миокарда, мозговой инсульт, изменения сосудов глазного дна и хроническая почечная недостаточность. Эта закономерность была изложена в 1991 г. Dzau и Вraunwald в виде “сердечно-сосудистого континуума”, являющегося цепью связанных между собой событий, начинающихся от факторов риска и заканчивающихся ХСН. Эта цепь может быть прервана на любом этапе развитием фатальных осложнений, таких как инфаркт миокарда, мозговой инсульт и внезапная сердечная смерть.

Существенную роль в реализации факторов риска в современном обществе играет отрицательное изменение образа жизни, связанное с ограничением физической активности, увеличением калорийности пищевых продуктов и неустанным ростом эмоционально-стрессовых нагрузок. Все это потенцирует основные модифицируемые факторы риска возникновения ССЗ, ставшие “отрицательным достоянием прогресса”: АГ, дислипидемии, СД и ожирение. С 1988 г. после лекции G. Reaven данное взаимосвязанное сочетание патологий принято обозначать единым термином “метаболический синдром”.

Основная идея создания концепции метаболического синдрома (МС) заключается в выделении популяции пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, у которых проведение профилактических мероприятий, включающих модификацию образа жизни и применение адекватных лекарственных средств, может значимо повлиять на заболеваемость и смертность [11].

По данным Фремингемского исследования, вероятность развития АГ и всей сердечно-сосудистой патологии у лиц с избыточной массой тела на 50 % выше, чем у лиц с нормальной массой тела. В то же время, установлено, что у больных c АГ, страдающих ожирением, риск развития ИБС повышен в 2–3 раза, а риск инсульта – в 7 раз. Отмечено, что как систолическое (САД), так и диастолическое (ДАД) артериальное давление (АД) повышается в среднем на 1 мм рт. ст. при увеличении массы тела на 1 кг.

Одним из пусковых моментов поступательного движения в цепи сердечно-сосудистого континиума следует также назвать широкий спектр расстройств нейрогормональной регуляции, что выражается в нарушении баланса факторов так называемого прессорного, антидиуретического и пролиферативного звена (активация симпатической нервной системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), вазопрессина, системы эндотелинов и др.) и депрессорного, диуретического и антипролиферативного звена (системы натрийуретических пептидов, простациклина, брадикинина, монооксида азота). Это нарушение баланса наблюдается как на плазменном, так и на тканевом уровне [3]. Эффекты циркулирующих систем носят приспособительный и кратковременный характер, а тканевые системы вызывают хронические неблагоприятные и трудно устранимые последствия [6]. Как известно, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) – сложная реакция не только собственно на подъем АД, но и на дисбаланс всего спектра перечисленных трофических факторов [4]. В рамках Фремингемского исследования показано, что наличие ГЛЖ сопряжено с пятикратным увеличением смертности в течение 5 лет наблюдения, а при увеличении толщины задней стенки левого желудочка на 1 мм риск смертельных осложнений увеличивался в 7 раз.

Лечение АГ при МС и СД 2-го типа необходимо не только в связи с неблагоприятным воздействием АГ на органы-мишени, но еще и потому, что АГ, возможно, имеет прямое отношение к формированию МС и СД, являясь пусковым моментом в развитии этих состояний. Антигипертензивная терапия, таким образом, может рассматриваться как патогенетическая терапия МС и СД.

Ряд многоцентровых исследований с большой убедительностью продемонстрировал целесообразность активной антигипертензивной терапии у данной категории больных. Показано, что интенсивный контроль АД позволяет снизить частоту неблагоприятных исходов. Так, в исследовании ABCD в группе с интенсивным снижением АД (ДАД 75 мм рт. ст.) по сравнению с группой с умеренным снижением АД (ДАД 80–89 мм рт. ст.) общая смертность пациентов была ниже. Аналогично в исследовании UKPDS у больных с более жестким контролем АД (в среднем 144/82 мм рт. ст.) была достоверно меньшей частота развития инсультов (на 44 %) и сердечной недостаточности (на 66 %), а также микрососудистых осложнений (на 37 %), чем в группе больных, у которых снижение АД было менее интенсивным (в среднем 154/87 мм рт. ст.). Все это привело к тому, что в современных международных и отечественных рекомендациях по диагностике, профилактике и лечению АГ целевыми уровнями АД для больных СД считают не более 130/80 мм рт. ст., а при наличии протеинурии более 1 г/сут – не выше 125/75 мм рт. ст. Контроль АД является первостепенной задачей для лечения данного контингента больных, позволяя на 51 % уменьшить число основных сердечно-сосудистых событий, в то время как контроль гиперлипидемии снижает риск возникновения смерти от ИБС – на 36 %, а коррекция уровня гипергликемии может уменьшить частоту развития инфаркта миокарда только на 16 %.

Антигипертензивными препаратами первого выбора у таких больных являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), при этом в ряде крупных многоцентровых исследований было достаточно убедительно доказано их метаболически нейтральное и органопротекторное действие [5, 10]. Результаты исследований UKPDS, ABCD, CAPPP, FACET продемонстрировали нейтральное действие ИАПФ на углеводный и липидный обмен. В исследованиях HOPE, CAPPP, LIFE продемонстрирован положительный эффект использования ИАПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину II при длительном применении, выражающийся в снижении риска развития СД 2-го типа [7]. Такое действие может быть связано с их возможностью блокады образования и действия ангиотензина на функцию эндотелия [8], на чувствительность периферических тканей к инсулину и уменьшением инсулинорезистентности (ИР).

Эффекты ИАПФ нельзя объяснить только действием этих препаратов на гемодинамику, поскольку риск развития ССЗ уменьшался в большей степени, чем можно было ожидать на основании снижения АД, что указывает на роль прямого тканевого эффекта ИАПФ в предупреждении развития острого коронарного синдрома. Среди различных ИАПФ препараты, обладающие высоким сродством к тканевому ангиотензинпревращающему ферменту (АПФ), – квинаприл, периндоприл, рамиприл, трандолаприл – могут оказаться особенно эффективными при состояниях, не сопровождающихся явной активацией ренин-ангиотензиновой системы, например при стабильной ИБС без нарушения функционального состояния левого желудочка [12].

Дополнительным аргументом в пользу применения ИАПФ у пациентов с МС является возможность их прямого воздействия на ключевой момент “смертельного квартета” – ИР. Это связано, во-первых, с патогенетической обоснованностью их применения (активация РААС при ИР) и, во-вторых, с рядом преимуществ препаратов этого класса:

• снижение ИР и улучшение гликемического контроля;
• отсутствие отрицательного влияния на липидный и пуриновый обмены (FASET, ABCD, CAPPP, HOPE, UKPDS);
• вазопротекторное действие: регресс сосудистого ремоделирования; антиатеросклеротическое действие (SECURE-HOPE-substudy);
• нефропротекторное действие при диабетической и недиабетической нефропатии (FACET, MICRO- HOPE, REIN, EUCLID, AIPRI, BRILLIANT);
• коррекция дисфункции эндотелия, благоприятное воздействие на тромбоцитарный гемостаз и фибринолиз (TREND).

Нами была изучена антигипертензивная эффективность и безопасность квинаприла у пациентов с мягкой и умеренной АГ и сопутствующим СД 2-го типа. Квинаприл назначали в дозе 10–20 мг 1 раз в сутки в течение 6 мес в качестве монотерапии. На фоне лечения квинаприлом достоверно снизилось АД, как САД, так и ДАД, в дневное и в ночное время (по результатам суточного мониторирования АД – СМАД). Позитивное влияние квинаприла на показатели СМАД выявлено уже через 1 мес и сохранялось на протяжении 6 мес лечения. При этом частота сокращений сердца достоверно не изменялась. Монотерапия квинаприлом приводила также к постепенному улучшению показателей углеводного и липидного метаболизма. Через 6 мес терапии квинаприлом наблюдали достоверное снижение уровня глюкозы плазмы натощак и через 2 ч после приема пищи, что сопровождалось достоверным снижением индекса ИР. Уровни ХС и ТГ плазмы крови на протяжении всего периода лечения достоверно не изменялись, однако достоверно повысился уровень ХС ЛПВП. Показатели печеночных ферментов также не претерпевали значимых изменений. Также достоверно не изменялся уровень креатинина в плазме крови в течение 6 мес лечения. Достаточно оптимистичными оказались результаты исследования массы миокарда до и после 6 мес лечения квинаприлом. У всех пациентов до начала лечения выявляли выраженную ГЛЖ, что и было условием включения пациентов в исследование. На фоне монотерапии квинаприлом наблюдали устойчивую тенденцию к снижению массы миокарда у всех больных, принимавших участие в исследовании. Выраженный антигипертензивный эффект, позитивное метаболическое и кардиопротекторное действие квинаприла сопровождалось хорошей переносимостью лечения. Ни у одного пациента не было выявлено нежелательных явлений, связанных с приемом препарата. Таким образом, результаты нашей работы еще раз подтверждают высокую антигипертензивную активность квинаприла. Его антигипертензивный эффект сопровождается повышением чувствительности к инсулину, улучшением показателей углеводного обмена и липидного профиля. Полученные данные свидетельствуют о безопасности применения квинаприла у больных с СД 2-го типа. Кроме того, благоприятные метаболический и антигипертензивный эффекты в сочетании со способностью квинаприла уменьшать ГЛЖ взаимно потенцируют свое благоприятное суммарное воздействие, направленное на снижение степени сердечно-сосудистого риска.

Вместе с тем, у пациентов с более высокими базальными параметрами АД до лечения достигнуть целевых уровней терапии при соблюдении условий безопасности практически очень сложно. Считается, что назначение одного антигипертензивного препарата может быть эффективным не более чем у 50 % больных с мягкой и умеренной АГ, а у пациентов с тяжелой АГ, поражением органов-мишеней, наличием СД, сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями применение монотерапии будет недостаточно эффективным. В связи с этим в последние годы возросла роль комбинированной терапии у пациентов с АГ. Комбинированная терапия в рекомендациях Европейского и Украинского обществ кардиологов по диагностике и лечению АГ является одним из основных принципов лечения. Комбинированная антигипертензивная терапия имеет ряд преимуществ по сравнению с монотерапией:

• при назначении рациональных комбинаций происходит не механическое сложение эффективности назначаемых совместно препаратов, а потенцирование их действия, что приводит к значительному усилению антигипертензивной активности;
• на фоне применения рациональных комбинаций уменьшается число побочных эффектов и улучшается переносимость лечения как за счет того, что дозы препаратов в назначаемых комбинациях невелики, так и вследствие того, что при грамотном подборе комбинации одно из лекарств “противостоит” побочным эффектам другого и наоборот;
• комбинированная терапия наиболее эффективно предотвращает поражение органов-мишеней и приводит к уменьшению количества сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ.

В качестве антигипертензивной терапии в “ЭКО” квинаприл был выбран не случайно. Предпосылкой этого явились результаты научного исследования, проводимого ранее у больных с СД 2-го типа и АГ в Отделе системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова, которые продемонстрировали не только достаточно выраженный антигипертензивный эффект препарата, но и его способность благотворно влиять на показатели углеводного и липидного обмена и чувствительность тканей к инсулину. Терапия квинаприлом больных с АГ мягкой и умеренной степени, сопутствующим ожирением и СД 2-го типа оказала достаточно выраженный антигипертензивный эффект. При этом у 74 % пациентов достигнуто целевого уровня АД. Необходимо отметить, что дозы квинаприла, применяемые в данном исследовании, были минимальными или средними терапевтическими (10–40 мг), при том что максимальная доза – 80 мг препарата. Применение квинаприла на фоне немедикаментозных мероприятий привело к достоверно более выраженному снижению уровня АД по сравнению с контрольной группой.

Под влиянием квинаприла у 74 % пациентов уровень АД снизился до целевого значения. У 37,6 % больных применение суточной дозы квинаприла 20 мг, у 29,6 % – 40 мг и у 32,8 % – 40 мг квинаприла в комбинации с 25 мг гидрохлоротиазида позволило достичь целевых уровней АД.

Кроме того, заслуживают внимания фармакоэкономические исследования, проведенные в ряде кардиологических университетов Москвы и Санкт-Петербурга (Ю.Б. Беленков и соавт., 2004) и посвященные анализу влияния терапии квинаприлом на конкретные заболевания сердечно-сосудистой системы и их осложнений на потенциальные расходы здравоохранения [2]. Их результаты позволили сделать следующие выводы:

• квинаприл – клинически эффективный и один из наименее затратных оригинальных ИАПФ, позволяющий добиться существенной экономии материальных ресурсов при лечении различных сердечно-сосудистых заболеваний;
• у больных с СД 2-го типа, сопровождающегося микроальбуминурией и АГ, квинаприл эффективно предотвращает развитие мозговых сосудистых катастроф, за счет чего достигается значительная экономия финансовых ресурсов при предупреждении одного случая инсульта;
• квинаприл позволяет достигать целевого уровня АД у большого количества больных с АГ, что продемонстрировано и в российском многоцентровом исследовании “ЭКО”. Это позволяет получить экономические преимущества при длительной терапии АГ у больных с метаболическим синдромом и ожирением.

1. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., Мычка В.Б. Многоцентровое рандомизированное открытое исследование по изучению эффективности изменения образа жизни и терапии ингибиторами АПФ (квинаприлом) у больных ожирением и артериальной гипертонией (ЭКО) // Артер. гипертензия. – 2003. – Т. 9. – № 6.
2. Белоусов Ю.В., Григорьев В.Ю., Мирошенков П.В. и соавт. Клинико-экономическая оценка применения квинаприла // Качественная клиническая практика. – 2004. – № 1. – С. 46-56.
3. Карпов Ю.А. Клинические последствия ингибирования тканевого ангиотензинпревращающего фермента: целесообразность при стабильной ИБС // Кардиология. – 2002. – № 6. – Р. 117-122.
4. Cashin Hemphill L., Holmvang G. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibition as antiatherosclerotic therapy: no answer yet. QUIET Investigators. QUinapril Ischemic Event Trial // Amer. J. Cardiology. – 1999. – Vol. 83. – P. 43-447.
5. Chobanian A.V, Bakris G.L., Black H.R. et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report // JAMA. – 2003. – Vol. 289. – P. 2560-2572.
6. Diet F., Pratt R.E., Berry G.J. et al. Increased accumulation of tissue ACE in human atherosclerotic coronary artery disease // Circulation. – 1996. – Vol. 94. – P. 2756-2767.
7. Dominguez L.J., Barbagallo M., Kattah W. et al. Quinapril reduces microalbuminuria in essential hypertensive and in diabetic hypertensive subjects // Amer. J. Hypertension. – 1995. – Vol. 8. – P. 808-814.
8. Dzau V., Bernstein K., Celermaier D. et al. The relevance of tissue angiotensin-converting enzyme: manifestations in mechanistic and endpoint data // Amer. J. Cardiology. – 2001. – Vol. 88 (Suppl L). – P. 1-20.
9. Flack J.M., Yunis C. et al. The rapidity of drug dose escalation influences blood pressure response and Adverse effects burden in patients with hypertension the quinapril Titrtion Interval Management Evaluation (ATIME) study // Arch. Intern. Med. – 2000. – Vol. 160. – P. 1842-1846.
10. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 1011-1053.
11. Kurth T., Gaziano J.M., Berger K. et al. Body mass index and the risk of stroke in men // Arch. Intern. Med. – 2002. – Vol. 162, № 22. – Р. 2557-2562.
12. Mancini G.B.J., Henry G.C., Macaya C. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibition with quinapril improves endothelial vasomotor dysfunction in patients with coronary artery disease. The TREND (Trial on Reversing ENdothelial Dysfunction) study // Circulation. – 1996. – Vol. 94. – P. 258-265.