В октябре 2005 г. состоялось заседание рабочей группы по артериальной гипертензии (АГ) Украинской ассоциации кардиологов, на котором рассматривался вопрос о внедрении в кардиологическую практику в нашей стране стратегии ведения больных с АГ, основанной на оценке общего риска. Такая стратегия рекомендована ВОЗ (1999, 2003), Европейским обществом кардиологов и Европейским обществом гипертензии (2003) как максимально полезная для больного, учитывающая все многообразие факторов, определяющих риск возникновения осложнений и смерти у каждого конкретного индивидуума. В мае 2006 г. на Украинской научно-практической конференции “Первичная и вторичная профилактика цереброваскулярных осложнений артериальной гипертензии” (г. Киев) была принята резолюция, постановившая провести широкое обсуждение этих вопросов, а его результаты подытожить на пленуме Ассоциации кардиологов Украины в сентябре 2006 г. Ниже приводим краткое обоснование и основные положения обсуждавшейся “стратегии суммарного риска”, внедрение которой в Украине, с одной стороны, потребует от врачей изменения некоторых стереотипов клинического мышления, с другой – усилит профилактическую направленность терапии больных с АГ и позволит улучшить результаты их лечения.

Повышение артериального давления (АД) тесно связано с увеличением риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний – ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, поражения периферических артерий. На риск развития последних влияет также увеличение возраста, уровня холестерина, курение. В результате абсолютный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных с артериальной гипертензией варьирует в широких пределах – от низкого при умеренном повышении АД у некурящих молодых пациентов без нарушений липидного или углеводного обмена до очень высокого – при таком же уровне АД, но при наличии дополнительных факторов, ухудшающих прогноз (сопутствующая ИБС, нефропатия или инсульт в анамнезе и др.).

Гипертензия часто сочетается с метаболическими нарушениями и особенно с гиперхолестери немией, которую наблюдают у большинства больных с АГ. Это может отчасти служить объяснением тому, что снижение АД не всегда эффективно с точки зрения профилактики ИБС. Комбинация гиперхолестеринемии и генетической предрасположенности к гипертензии, очевидно, вызывает целый ряд нарушений, включая дисфункцию эндотелия, формирование атеромы и развитие ИБС. Полагают, что снижение АД и устранение дислипидемии оказывают синергическое действие на заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты исследования ASCOT подтверждают, что стратегия лечения должна базироваться на оценке общего риска, а не только АГ.

Под общим риском подразумевают степень вероятности развития сердечно-сосудистых заболеваний, которая существует у больного вследствие повышения АД, наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, поражения органов-мишеней и таких факторов риска, как возраст, курение, дислипидемия и др. (табл. 1).

Таблица 1 Показатели, которые используются для оценки суммарного риска возникновения осложнений

 
К группе обычного риска относят лиц с давлением меньше 140/90 мм рт. ст., без дополнительных факторов риска. Лица, которые имеют дополнительный (к обычному), но сравнительно невысокий риск осложнений, составляют группу низкого дополнительного риска. Это лица с АД 140/90 мм рт. ст., с 1–2 факторами риска возникновения атеросклероза, а также больные с АГ 1-й степени (АД 140–159/90–99 мм рт. ст.) без дополнительных факторов риска. Увеличение уровня АД до 160–179/100–109 мм рт. ст. (2-я степень АГ) повышает вероятность развития осложнений, и такие больные составляют группу умеренного дополнительного риска, если у них нет поражения органов-мишеней или сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Если же эти факторы очевидны, риск становится высоким (табл. 2 – см. на 3-й странице обложки) или очень высоким (табл. 3).

Таблица 2 Стратификация риска при АГ

Таблица 3 Очень высокий риск возникновения осложнений у больных с АГ

В соответствии с Фремингемскими критериями, термины “низкий”, “умеренный”, “высокий” и “очень высокий” риск означают 10-летнюю вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений (фатальных и нефатальных) соответственно мень ше 15 %, 15–20 %, 20–30 % и больше 30 %. С 2003 г. в практику европейской кардиологии вводится еще одна модель оценки риска – шкала SCORE, которая позволяет предвидеть вероятность фатальных сердечно-сосудистых событий на протяжении 10 лет. В соответствии со шкалой SCORE, риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений считают высоким, если он равен или превышает 5 % (см. рисунок).

Рисунок Риск смерти в течение 10 лет от сердечно-сосудистых заболеваний

Наблюдение за больным с АГ предполагает не только оценку его клинического состояния, дифференциальную диагностику и лечение. В соответствии с рекомендациями Украинской ассоциации кардиологов (2004), необходима также стратификация риска у больного, то есть оценка его прогноза. Оценка риска у пациента с АГ еще не стала рутинной практикой в Украине, хотя она необходима для выбора оптимальной стратегии лечения. Лечение больных АГ с низким риском существенно отличается от лечения больных АГ с высоким риском: если в первом случае можно ограничиться немедикаментозными мероприятиями (ограничение соли в пище, увеличение двигательной активности, прекращение курения), то во втором необходима медикаментозная терапия, направленная на устранение или уменьшение выраженности поражения органов-мишеней, лечение диабета, нормализацию АД. У больных с очень высоким риском терапия должна быть направлена на коррекцию сопутствующих заболеваний (ИБС, поражения периферических сосудов, нефропатии) и нормализацию АД (табл. 4).

Таблица 4 Лечение больных с АГ в зависимости от категории риска

 
Степень риска, то есть прогноз больного с АГ, должна находить отображение в его диагнозе. Для этого надо указать степень гипертензии, то есть уровень АД и категорию риска – 1 (низкий риск), 2 (умеренный риск), 3 (высокий риск) или 4 (очень высокий риск).

Примеры формулировки диагноза:

Гипертоническая болезнь, I стадия. Степень 1-я. Риск 1 (низкий).

Гипертоническая болезнь, I стадия. Степень 1-я. Сахарный диабет. Риск 3 (высокий)

Гипертоническая болезнь, II стадия (гипертрофия левого желудочка). Степень 1-я. Дислипидемия. Риск 3 (высокий).

Гипертоническая болезнь, II стадия (гипертрофия левого желудочка). Степень 3-я. Риск 4 (очень высокий).

Гипертоническая болезнь, III стадия. Остаточные явления острого нарушения мозгового кровообращения (1999 г.). Степень 1-я. Риск 4 (очень высокий).

Степени АГ:

1-я – АД 140–159/90–99 мм рт. ст.;
2-я – АД 160–179/100–109 мм рт. ст.;
3-я – АД 180/110 мм рт. ст. и выше.

Категория риска определяется по табл. 2.

Указание степени риска в диагнозе больного с АГ отражает оценку индивидуального прогноза. Врач, анализирующий риск возникновения осложнений и смерти у пациента, оценивает его прогноз на ближайшие годы и в соответствии с этим строит индивидуальную терапевтическую стратегию. Таковы современные требования к ведению больных с АГ. Они направлены на усиление профилактической направленности лечения и улучшение исходов заболевания.

Литература

1. Ferrier K.E., Muhlmann M.H., Baguet J.P. at al. Intensive cholesterol reduction lowels blood pressure and large artery stiffness in isolated systolic hypertension // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2002. – Vol. 39. – P. 1020-1025.
2. Guidelines Committee, 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 1011-1053.
3. Sever P.S., Dahlof B., Poulter N.R. et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentration, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA); a multicentre randomized controlled trial // Lancet. – 2003. – Vol. 361. – P. 1149-1158.
4. Straznicky N.E., Howes L.G., Lam W. et al. Effects of pravastatin on cardiovascular reactivity to norepinephrine and angiotensin II in patients with hypercholesterolemia and systemic hypertension // Amer. J. Cardiology. – 1995. – Vol. 75. – P. 582-586.
5. Sung B.H., Izzo Jr J.L., Wilson M.F. Effects of cholesterol reduction on BP response to mental stress in patients with high cholesterol // Amer. J. Hypertension. – 1997. – Vol. 10. – P. 592-599.