Результаты нагрузочной пробы после стентирования по поводу однососудистого поражения венечных артерий

Н.Ю. Чубко

Национальный научный центр "Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско" АМН Украины, г. Киев

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: велоэргометрия, коронарное стентирование, ишемическая болезнь сердца

Пробы с дозированной физической нагрузкой применяют с целью выявления скрытой коронарной недостаточности, преходящих нарушений ритма сердца и для установления индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке, а также для стратификации риска больных и определения прогноза, выбора тактики лечения (медикаментозного, эндоваскулярного, хирургического) и оценки эффективности проводимой терапии [2, 4, 6]

Физическая нагрузка, как известно, оказывает разнообразное действие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, вызывая, в частности, тахикардию, умеренное повышение артериального давления, увеличение работы сердца и, соответственно, потребности миокарда в кислороде. У здорового человека это приводит к адекватному расширению венечных артерий и увеличению сократимости миокарда. В условиях лимитированного коронарного кровообращения у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к острой коронарной недостаточности, сопровождающейся приступом стенокардии и изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) [1, 3].

Существует несколько методов проведения пробы с физической нагрузкой, среди которых наибольшее распространение в клинической практике получили пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле (бегущая дорожка). Наиболее доступной является велоэргометрия (ВЭМ). Нагрузочные электрокардиографические пробы имеют большое значение для оценки эффективности эндоваскулярного лечения и выявления резидуальной ишемии миокарда после вмешательства на венечных артериях [5, 8]. Результаты повторной ВЭМ дают объективные данные для клинической оценки эффективности эндоваскулярного вмешательства и позволяют значительно повысить надежность заключения о результатах лечения.

Целью нашего исследования было оценить ближайшие и отдаленные результаты нагрузочной пробы после стентирования передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии и правой венечной артерии у больных со стабильной стенокардией, а также с постинфарктным кардиосклерозом и без него в ближайший и отдаленный периоды.

У 58 пациентов выявлены стабильные формы ИБС (стенокардия напряжения III функционального класса).

Всем больным с ИБС была выполнена плановая коронаровентрикулография по стандартной методике (М. Judkins, 1967) и выявлено изолированное стенозирование просвета передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой венечной артерии (ЛВА) и правой венечной артерии (ПВА) в проксимальном отделе. Степень сужения просвета сосуда составляла 75–90 %. Затем в плановом порядке всем больным провели реканализацию венечных артерий с установкой стента.

ВЭМ выполняли у всех пациентов, включенных в исследование. У пациентов с ИБС пробу проводили за 2–3 дня до коронарного стентирования и через 1, 3, 6 и 12 мес после вмешательства.

Пробу проводили в первой половине дня, натощак, в положении сидя. Исследование начиналось с нагрузки мощностью 25 Вт. Использовали тип нагрузки с непрерывно ступенчато нарастающей мощностью при длительности каждой ступени 3 мин под постоянным клинико-электрокардиографическим контролем. Каждая последующая нагрузка превышала предыдущую на 25 Вт. Основные параметры гемодинамики – частоту сокращений сердца (ЧСС) и артериальное давление (АД) – регистрировали перед началом нагрузочной пробы и после каждой ее ступени. В период восстановления ЭКГ регистрировали на 1-й, 3-й и 6-й минутах, а при необходимости – до полного ее восстановления.

Критериями прекращения пробы с физической нагрузкой служили клинические и электрокардиографические признаки, согласно рекомендациям ВОЗ (1971). Пробу считали положительной при «ишемической» депрессии сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм и более, а при косовосходящей депрессии – на 1,5 мм через 0,08 мс от точки j, элевация сегмента ST более 1 мм через 0,08 мс от точки j в трех последовательных комплексах одного из отведений ЭКГ. Клиническими критериями положительной пробы считали возникновение типичного приступа стенокардии, выраженностью не менее 2 баллов по 4-балльной субъективной шкале оценки, согласно которой одному баллу соответствует появление слабой боли или чувства дискомфорта за грудиной, двум баллам – появление типичной боли средней интенсивности, трем баллам – боль, требующая приема нитроглицерина, четырем баллам – боль очень сильная. Отрицательный результат нагрузочной пробы характеризовался отсутствием изменений ЭКГ, типичной стенокардии или ее эквивалентов при достижении субмаксимальной ЧСС.

При анализе результатов ВЭМ учитывали пороговую мощность нагрузки и ее общую продолжительность, ЧСС, систолическое артериальное давление (САД), а также вычисляли двойное произведение (ДП) по формуле: ДП=ЧССЧСАД/100.

В зависимости от локализации поражения венечных артерий и наличия или отсутствия постинфарктного кардиосклероза пациенты были разделены на 4 группы. В 1-ю группу входило 26 пациентов с поражением ПМЖВ ЛВА без инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе, во 2-ю – 14 больных с идентичным поражением и наличием постинфарктного кардиосклероза, в 3-ю – 10 больных с поражением ПВА без постинфарктного кардиосклероза, в 4-ю группу – 8 пациентов с поражением ПВА и наличием ИМ в анамнезе.

Результаты велоэргометрической пробы до проведения эндоваскулярного вмешательства у пациентов с поражением ПМЖВ ЛВА представлены в табл. 1.

Таблица 1 Динамика показателей велоэргометрической пробы у пациентов со стабильной стенокардией, а также с постинфарктным кардиосклерозом и без него после планового стентирования ПМЖВ ЛВА

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * – до проведения стентирования, ° – через 1 мес, D – через 3 мес (Р<0,05). То же в табл. 2.

Через 1 мес после коронарного стентирования у больных 1-й группы отмечена положительная динамика нагрузочной пробы, а именно, достоверный рост мощности (на 79 %) и продолжительности (на 87 %) всей нагрузки, достоверное увеличение порогового значения ЧСС (на 10 %), уровня САД (на 6 %) и ДП (на 15 %), а также уменьшение на 77 % показателя суммарной депрессии сегмента ST.

Через 3 мес после вмешательства не выявлено достоверного изменения мощности, однако продолжительность всей нагрузки, пороговое значение ЧСС, САД, ДП достоверно увеличилась, а суммарная депрессия сегмента ST достоверно уменьшилась по сравнению со всеми предыдущими наблюдениями.

Через 6 мес после стентирования ПМЖВ ЛВА у пациентов достоверно увеличились мощность (на 8 %) и продолжительность (на 11 %) нагрузочной пробы по сравнению с наблюдением, проведенным через 1 мес, достоверно возросло (на 10 %) пороговое значение ЧСС по сравнению данными через 1 мес. Все остальные показатели не изменились.

При обследовании этих же пациентов через 12 мес наблюдается увеличение мощности нагрузки (на 98 %), продолжительности нагрузочной пробы (на 117 %), порогового значения ЧСС (на 22 %), САД (на 12 %) по сравнению с исходными данными. Суммарная депрессия сегмента ST уменьшилась на 90 % по сравнению с первоначальным показателем. Сравнение тех же показателей велоэргометрической пробы через 12 мес после реканализации инфарктнезависимой ПМЖВ ЛВА с данными через 1 мес выявило увеличение показателей соответственно на 11; 15; 10; 7 и 18 %.

У больных 2-й группы через 1 мес после реканализации ПМЖВ ЛВА наблюдали достоверный рост всех исследуемых показателей, кроме САД, а именно мощности (на 93 %) и продолжительности (на 95 %) нагрузки, порогового значения ЧСС (на 18 %), ДП (на 21 %) (см. табл. 1). Показатель суммарной депрессии сегмента ST достоверно уменьшился (на 77 %) по сравнению с первоначальными данными.

Через 3 мес после вмешательства у этой группы пациентов достоверно увеличились продолжительность нагрузочной пробы, пороговое значение ЧСС, ДП по сравнению со всеми предыдущими исследованиями. Достоверно возросло САД по сравнению с наблюдением, проведенным через 1 мес. Все остальные показатели не изменились по сравнению с таковыми через 1 мес.

Через 6 мес после стентирования достоверно увеличилось пороговое значение ЧСС, САД (на 5 %), ДП (на 10 %) по сравнению с таковыми через 3 мес после стентирования. Все остальные показатели достоверно не изменились.

Через 12 мес после вмешательства наблюдается достоверный рост мощности нагрузки (на 113 %), продолжительности пробы (на 123 %), порогового значения ЧСС (на 33 %), САД (на 12 %) по сравнению с данными до стентирования. Суммарная депрессия сегмента ST уменьшилась на 87 %, по сравнению с первоначальным показателем. Сравнивая те же показатели нагрузочной пробы через 12 мес после вмешательства с данными через 1 мес, необходимо отметить, что они увеличились соответственно на 10; 14; 12; 9; 22 %.

Показатели нагрузочной пробы до проведения коронарного стентирования у пациентов 3-й группы с поражением ПВА, не имеющих ИМ в анамнезе, представлены в табл. 2.

Таблица 2 Динамика показателей велоэргометрической пробы у пациентов со стабильной стенокардией, а также с постинфарктным кардиосклерозом и без него после планового стентирования ПВА

Через 1 мес после вмешательства у этих больных достоверно возросли мощность (на 32 %) и продолжительность (на 44 %) нагрузки, пороговое значение ЧСС (на 10 %), ДП (на 11 %) и достоверно уменьшилась (на 58 %) сумарная депрессия сегмента ST. Величина САД не изменялась.

Через 3 мес после стентирования достоверно увеличилось пороговое значение ЧСС, САД, ДП и уменьшилась суммарная депрессия сегмента ST по сравнению с данными через 1 мес. Все остальные показатели не изменялись по сравнению с таковыми через 1 мес.

Через 6 мес у больных этой группы достоверно возросли мощность (на 12 %) и продолжительность (на 10 %) нагрузочной пробы, пороговое значение ЧСС (на 12 %), САД (на 15 %), ДП (на 29 %) по сравнению таковыми через 1 мес после стентирования.

Через 12 мес после реканализации инфарктнезависимой ПВА происходит достоверный рост мощности (на 58 %) и продолжительности (на 68 %) нагрузочной пробы, порогового значения ЧСС (на 24 %), САД (на 17 %), ДП (на 45 %) по сравнению с исходными данными. При сравнении этих показателей нагрузочной пробы через 12 мес после стентирования с данными через 1 мес выявлено их увеличение соответственно на 19; 16; 12; 17 и 31 %.

У больных 4-й группы с поражением ПВА и наличием постинфарктного кардиосклероза через 1 мес после стентирования, достоверно увеличились мощность (на 31 %) и продолжительность (на 43 %) нагрузочной пробы, пороговое значение ЧСС и ДП (на 18 %), а также уменьшилась суммарная депрессия сегмента ST (на 58 %) по сравнению с исходными данными (см. табл. 2).

Через 3 мес после вмешательства зафиксировано достоверное увеличение порогового значения ЧСС, САД, ДП по сравнению с результатами через 1 мес.

Через 6 мес у пациентов данной группы достоверно увеличились мощность (на 21 %) и продолжительность (на 23 %) нагрузки, а также ЧСС (на 8 %), САД (на 16 %) и ДП (на 25 %) по сравнению таковыми через 1 мес.

Оценивая нагрузочную пробу через 12 мес после коронарного стентирования, мы выявили достоверный рост всех изучаемых показателей, а именно мощности нагрузки (на 77 %) и продолжительности (на 98 %) пробы, ЧСС (на 29 %), САД (на 16 %) и ДП (на 49 %) по сравнению с исходными данными. При сравнении этих же показателей нагрузочной пробы через 12 мес после вмешательства с данными через 1 мес выявлено их увеличение соответственно на 34; 38; 10; 15 и 26 %.

Вышеизложенный фактический материал показывает эффективность коронарного стентирования ПМЖВ ЛВА и ПВА у пациентов со стабильной стенокардией с постинфарктным кардиосклерозом и без него при однососудистом поражении венечных артерий. Анатомически полная реваскуляризация миокарда после стентирования приводит к восстановлению коронарного резерва у больных со стабильной стенокардией и повышает толерантность к физической нагрузке. Восстановление магистрального кровотока в участках с исходной гипоперфузией приводит к увеличению оксигенации кардиомиоцитов в результате чего происходит восстановление гибернированного миокарда [7, 9] и его сократительной функции, что вносит свой вклад в повышение толерантности к физической нагрузке, особенно в отдаленный период наблюдения.

1. Улучшение диастолической функции левого желудочка после стентирования сопровождается параллельным повышением толерантности к физической нагрузке у больных с ишемической болезнью сердца. Наибольший прирост мощности и продолжительности нагрузки наблюдается через 1 мес после стентирования передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии и правой венечной артерии с последующим улучшением показателей в течение года.

2. Восстановление переносимости нагрузки происходит в одинаковой степени у больных со стабильной стенокардией без инфаркта миокарда и у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом с сохраненной систолической функцией левого желудочка после полной ангиографической реваскуляризации передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии и правой венечной артерии.

Поступила 23.10.2006 г.

Results of exercise test after stenting because of one-vessel coronary artery disease

N.Yu. Chubko

The aim of the research was to evaluate the results of the exercise test after stenting of anterior interventricular branch of left coronary artery and right coronary artery in patients with stable angina with / without postinfarction cardiosclerosis in the early and long-term periods. We evaluated 58 patients with stable forms of IHD with/without postinfarction cardiosclerosis. The duration of follow-up after stenting was 12 months. It was established that improvement of left ventricular diastolic function after stenting is accompanied with improvement of exercise tolerance. The restoration of exercise endurance is similar in patients with stable angina with or without postinfarction cardiosclerosis after complete angiographic revascularization of coronary arteries.