Украинская баннерная сеть

Як ми діагностуємо та лікуємо серцеву недостатність? Аналіз результатів опитування практичних лікарів з 16 міст України

Л.Г. Воронков, О.М. Рогуцька, О.І. Семененко

Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ

КЛЮЧОВІ СЛОВА: серцева недостатність, діагностика, лікування, сучасні рекомендації, кардіологи, терапевти

Хронічна серцева недостатність (ХСН) залишається проблемним клінічним станом, який поєднується з майже тотальною інвалідизацією пацієнтів та суттєвим обмеженням тривалості їх життя, зіставним зі скороченням тривалості життя при більшості злоякісних епітеліальних пухлин [10, 17]. Натомість, дотримання сучасних, заснованих на даних доказової медицини, стандартів лікування таких хворих істотно підвищує їх шанси на подовження та покращення якості життя, а також заощаджує фінансові кошти за рахунок зменшення витрат на стаціонарне лікування [6, 8, 13]. З метою орієнтовної оцінки обізнаності вітчизняних лікарів із сучасними стандартами діагностики та лікування ХСН нами здійснене опитування репрезентативної вибірки кардіологів та терапевтів з різних міст України.

Матеріал і методи

Суб’єктом дослідження стали 514 лікарів (266 кардіологів та 248 терапевтів) із практичних медичних закладів 16 міст України (табл. 1), які добровільно згодилися взяти у ньому участь. Опитування мало анонімний характер та здійснювалося протягом 2005 р. шляхом анкетування фахівців безпосередньо на їх робочому місці за допомогою спеціально розроблених анкет. Останні містили 15 запитань щодо діагностики та 22 запитання щодо лікування ХСН. Анкети для кардіологів та терапевтів розрізнялися за чотирма пунктами з огляду на відповідні відмінності у специфіці їх практичної роботи та вимоги до фахової підготовки. За опитуваним зберігалося право не відповідати на одне чи більше запитань анкети. Отримані дані узагальнені за допомогою спеціально створеного програмного алгоритму (с.н.с. О.І. Семененко).

Таблиця 1 Кількість опитаних лікарів у різних регіонах України

Результати та їх обговорення

За віком, статевим розподілом та загальним стажем роботи за спеціальністю групи кардіологів та терапевтів істотно не розрізнялися. На відміну від кардіологів, основним місцем роботи більшості терапевтів була поліклініка (табл. 2).

Таблиця 2 Демографічна та професійна характеристика учасників опитування

Фахівці обох категорій виявили загалом достатню обізнаність у пріоритетних клінічних ознаках ХСН (табл. 3). Натомість, лише третина опитаних (у тому числі кардіологів) навели правильний показник поширеності ХСН серед дорослого населення (1–5 %). Таким чином, більшість лікарів недооцінюють поширеність ХСН у 10 разів (табл. 4), наслідком чого може бути їх недостатня психологічно-фахова налаштованість на активне виявлення таких хворих.

Таблиця 3 «Наведіть 3 найбільш характерних клінічних ознаки, які можуть свідчити про наявність ХСН»

Таблиця 4 «Які інструментальні методи дослідження Ви зазвичай використовуєте при встановленні остаточного діагнозу СН?»

Як відомо, до стандартних (обов’язкових) інструментальних методів діагностики ХСН належать ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітки та ехокардіографія [2, 18]. Як свідчать результати опитування, абсолютна більшість практичних лікарів дотримується зазначеного стандарту (див. табл. 4). Разом з тим, четверта частина опитаних серед застосовуваних ними методів діагностування ХСН називають визначення функції зовнішнього дихання, а 64 % кардіологів та 42 % терапевтів – пробу з фізичним навантаженням (див. табл. 4). Це не відповідає чинним європейським та вітчизняним стандартам діагностики ХСН, в яких зазначені підходи взагалі не рекомендовані як діагностичні методи при ХСН, а доцільність їх застосування обмежена окремими клінічними ситуаціями [2, 18].

Близько третини опитаних кардіологів вважає, що характерна клінічна картина ХСН не може спостерігатися за нормальної величини фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ), визначеної за допомогою ехокардіографії, а близько 25 % опитаних терапевтів переконані, що можна виключити діагноз серцевої недостатності за відсутності кардіомегалії на рентгенограмі грудної клітки (табл. 5). Наведені дані свідчать про необізнаність значної (хоча і меншої) частини практичних лікарів з варіантом ХСН зі збереженою систолічною функцією ЛШ (зокрема так званою діастолічною ХСН), виокремлення якого регламентовано чинною вітчизняною класифікацією ХСН (2000) та відповідними рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (ЄТК) 2001 та 2005 рр. [3, 15, 18].

Таблиця 5 Значення електрокардіографії, ехокардіографії та рентгенографії у діагностиці СН за даними анкетування

Примітка. (-) – запитання цій категорії фахівців не пропонувалося. Те саме в табл. 6.

Не інформовані щодо діагностичної ролі визначення рівня натрійуретичного пептиду (НУП) у плазмі крові 60 % терапевтів, а 31 % кардіологів помилково вважають, що головна роль визначення концентрації циркулюючого НУП полягає не у виключенні діагнозу ХСН, а в його верифікації. Недостатній рівень інформованості опитаних із зазначеного розділу цілком природно відбиває майже повну відсутність практичного впровадження в Україні лабораторних методів експрес-визначення рівня мозкового НУП, рекомендованого ЄТК [18] та впровадженого у багатьох західних країнах. Натомість, викликає стурбованість практично однаково високий (майже дві третини опитаних) рівень необізнаності фахівців обох категорій щодо значення нормальної ЕКГ у діагностиці ХСН (див. табл. 5). Адже у відповідних рекомендаціях ЄТК 2001 та 2005 рр. та інших методичних виданнях зазначається, що за нормальної графіки ЕКГ імовірність відсутності ХСН становить понад 90 % [2, 15, 18].

Орієнтовна оцінка самими лікарями частоти призначення різних класів фармакологічних засобів своїм пацієнтам із ХСН продемонструвала їх доволі високу налаштованість на дотримання провідного стандарту лікування ХСН, а саме на призначення нейрогуморальних антагоністів (табл. 6). Задекларована вітчизняними фахівцями частота застосування ними при ХСН інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) виявилася зіставною з такою, що була зареєстрована останніми роками в Австрії, Росії, та перевищила відповідні показники двох великих Європейських регістрів – IMPROVEMENT-HF (2002) та Euro Heart Failure Survey (2003) (табл. 7). Задекларована частота призначення українськими лікарями b-адреноблокаторів при ХСН була зіставною з частотою їх призначення австрійськими (2004) і російськими (2002) лікарями та вищою за відповідні показники інших європейських регістрів (див. табл. 7). Неочікувано високим був орієнтовний відсоток призначення антагоністів альдостерону нашими фахівцями (див. табл. 6), який перевищив частоту його призначення за даними регістрів або досліджень інших країн Європи (див. табл. 7). Отримані нами орієнтовні дані щодо частоти призначення препаратів дигіталісу та діуретиків вітчизняними лікарями виявилися зіставними з відповідними даними інших європейських країн. З груп препаратів, що не входять до стандарту лікування ХСН, але за певними показаннями можуть застосовуватися при цьому синдромі, привертає увагу задекларований українськими лікарями досить високий відсоток застосування антагоністів кальцію, нітратів (поступається частоті їх призначення у Санкт-Петербурзі) та непрямих антикоагулянтів (див. табл. 6, 7). Як негативний факт слід констатувати те, що майже 13 % кардіологів призначають пацієнтам із ХСН антиаритмічні препарати І класу, які при цьому синдромі протипоказані внаслідок їх властивості підвищувати ризик смерті [14, 18].

Таблиця 6 «Якому відсотку (орієнтовно) своїх пацієнтів із ХСН Ви призначаєте для підтримуючого амбулаторного лікування...»

Таблиця 7 Частота призначення різних фармакологічних засобів хворим із ХСН у країнах Європи

Примітка. (-) – даних не наведено. АРАІІ – антагоніст рецепторів ангіотензину ІІ.

Попри очікування, анкетування не виявило достовірної різниці у частоті призначення основних засобів фармакотерапії ХСН між кардіологами та терапевтами, за виключенням меншого застосування петльових діуретиків та непрямих антикоагулянтів терапевтами (див. табл. 6).

Не можна не констатувати доволі великий відсоток призначення українськими лікарями при ХСН (2/3 хворих) так званих метаболічних препаратів (див. табл. 6), який навіть перевищив частоту застосування «цитопротекторів» у Санкт-Петербурзькому регістрі ХСН [1]. Цей факт цілком узгоджується з давньою вітчизняною традицією масового недостатньо обґрунтованого призначення засобів так званої метаболічної терапії пацієнтам із серцево-судинними захворюваннями. Оскільки натепер фактично відсутні дані доказової медицини (а саме результати масштабних плацебо-контрольованих рандомізованих досліджень) щодо впливу зазначених препаратів на клінічний перебіг ХСН, то ні один з них поки що не розглядається як засіб лікування хворих із ХСН жодними з чинних міжнародних рекомендацій [5, 18].

Опитування продемонструвало недостатню обізнаність (або ж надмірну обережність?) як терапевтів, так і кардіологів у подоланні рефрактерного набрякового синдрому при ХСН за допомогою петльових діуретиків. Так, наведена в анкетах застосовувана максимальна добова доза фуросеміду у таких хворих становила у середньому відповідно 168 та 162 мг, що втричі нижче відповідної офіційно рекомендованої максимальної дози (500 мг) цього препарату при ХСН [3, 4, 15, 18].

Серед ІАПФ безперечним «лідером» за призначенням виявився еналаприл (табл. 8), що відповідає найбільшій наявній сумі клінічних доказів його ефективності при ХСН серед препаратів цього класу. Появу в кількох анкетах моексиприлу слід розцінювати як наслідок необізнаності деяких фахівців із чинними стандартами лікування ХСН, оскільки у рекомендаціях ЄТК 2001, 2005 рр. та відповідному вітчизняному документі цей препарат не зазначений. З іншого боку, відсутність в анкетах раміприлу – ІАПФ з потужною доказовою базою, рекомендованого як засіб лікування ХСН ЄТК та Українською асоціацією кардіологів [3, 4, 15, 18], очевидно, слід розглядати як результат його відсутності на ринку України на час проведення опитування.

Таблиця 8 «Який з ІАПФ Ви найчастіше призначаєте Вашим хворим із ХСН?»

Вітчизняні кардіологи і терапевти переоцінюють імовірність (за виключенням імовірності гіпотензії) проявів побічної дії ІАПФ (табл. 9). Це особливо стосується ризику виникнення ангіоневротичного набряку та нейтропенії: спостерігається переоцінка, відповідно, у 20–40 та 200–250 (!) разів.

Таблиця 9 «Ваша оцінка вірогідності (у %) виникнення побічних ефектів лікування ІАПФ у хворих із ХСН»

Таблиця 10 «Які b-адреноблокатори Ви використовуєте для лікування Ваших хворих із ХСН?»

Таблиця 11 «Який з b-адреноблокаторів ви найчастіше використовуєте у Ваших хворих із ХСН?»

З b-адреноблокаторів, які звичайно застосовуються вітчизняними лікарями у лікуванні ХСН, найчастіше в анкетах зазначали метопролол, рідше – карведилол і бісопролол та у значно меншій частині випадків – небіволол. Одночасно з’ясувалося, що останні три препарати (офіційно рекомендовані ЄТК для лікування ХСН) терапевти використовують набагато рідше, ніж кардіологи. Про недостатню обізнаність частини опитаних з діючими стандартами лікування ХСН свідчить наявність у 14–21 % анкет атенололу та бетаксололу, застосування яких зазначеними стандартами не передбачене.

Найбільшу суб’єктивну прихильність щодо призначення того чи іншого b-адреноблокатора хворим із ХСН кардіологи та, особливо, терапевти виявили до метопрололу, який на момент опитування був репрезентований в Україні метопрололом-тартратом. Як відомо, з 2005 р. останній був виключений із списку b-адреноблокаторів, які можуть застосовуватися при ХСН, унаслідок браку доказів його сприятливого впливу на виживаність таких пацієнтів – на відміну від ретардної форми метопрололу-сукцинату (CR/XL), який стабільно представлений у рекомендаціях ЄТК (2001, 2005), але не був до недавнього часу зареєстрований в Україні. Карведилолу надають перевагу при призначенні пацієнтам з ХСН більше третини кардіологів і, на жаль, лише близько 10 % терапевтів. Застосуванню бісопрололу надають перевагу лише 10,3 % кардіологів та 8,6 % терапевтів, небівололу – лише окремі лікарі.

Практичні лікарі переоцінюють (інколи значною мірою) вірогідність виникнення побічної дії b-адреноблокаторів, за виключенням можливості посилення симптомів ХСН та слабкості (табл. 12).

Таблиця 12 «Ваша оцінка вірогідності (у %) виникнення побічних ефектів b-адреноблокаторів при ХСН»

На жаль, лише трохи більше половини опитаних найчастіше призначають дигоксин у рекомендованих [3, 4, 15, 18] дозах (тобто 0,125–0,25 мг на добу), а окремі фахівці надають перевагу при тривалому лікуванні ХСН його потенційно небезпечним для життя добовим дозам – 0,375–0,5 мг (табл. 13).

Таблиця 13 «Які добові дози дигоксину Ви найчастіше використовуєте для тривалого лікування хворих із ХСН?»

Слід констатувати більш зважений підхід кардіологів до використання аміодарону при ХСН (тобто застосування переважною мірою для профілактики рецидивів фібриляції передсердь) на відміну від більшості терапевтів, які, попри сучасні рекомендації, застосовують аміодарон при ХСН переважно з метою лікування шлуночкових аритмій (табл. 14). 23 % кардіологів та 17 % терапевтів вважають пріоритетним застосування аміодарону з метою контролю частоти шлуночкових скорочень при постійній формі фібриляції передсердь, що не узгоджується з чинними європейськими та вітчизняними стандартами.

Таблиця 14 «Найчастіше з якою метою Ви призначаєте аміодарон хворим із ХСН?»

Серед лікарів, що працюють у стаціонарі, симпатоміметичні засоби (особливо, добутамін) у лікуванні тяжкої декомпенсованої ХСН частіше (як і слід було очікувати) застосовують кардіологи. У той же

час, незважаючи на сучасні рекомендації [3, 18], внутрішньовенне застосування серцевих глікозидів з швидкою елімінацією і вузьким «вікном» терапевтичної дії – строфантину та корглікону – практикують майже 2/3 кардіологів, а серед терапевтів – більше половини призначають строфантин та 75 % (!) – корглікон (табл. 15).

Таблица 15 «Якщо Ви працюєте у стаціонарі, чи використовуєте у лікуванні хворих з тяжкою декомпенсованою ХСН зазначені препарати?»

Примітка. ГІК – глюкозо-інсуліно-калієва суміш.

79,5 % кардіологів вважають виправданою реваскуляризацію ЛШ у хворих з коронарогенною ХСН та істотно зниженою ФВ ЛШ (менше 40 %), що, вочевидь, демонструє поступ у позитивному ставленні вітчизняних лікарів до сучасних хірургічних методів лікування ішемічної хвороби серця.

Значний інтерес становило з’ясування думки практичних лікарів щодо шляхів зниження смертності від ХСН в Україні. На відміну від кардіологів, терапевтами в цьому питанні недооцінюється роль призначення ІАПФ після ІМ та b-адреноблокаторів хворим із ХСН (табл. 16). Недооцінку здатності статинів зменшувати ризик виникнення коронарогенної ХСН (і, як наслідок – смерті внаслідок неї) продемонстрували 26 % кардіологів та майже 37 % терапевтів. Близько 40 % опитаних помилково вважають, що забезпечення добутаміном усіх кардіореанімаційних відділень сприятиме зниженню смертності від ХСН, оскільки відомо, що інотропні засоби – симпатоміметики та інгібітори фосфодіестерази – хоч і покращують гемодинаміку, проте не поліпшують прогноз виживання хворих з тяжкою ХСН [18, 19].

Таблиця 16 «Що, на Вашу думку, необхідно зробити для зниження кількості випадків смерті внаслідок ХСН в Україні?»

Примітка. (-) – це запитання терапевтам не пропонувалося. АГ – артеріальна гіпертензія; ІМ – інфаркт міокарда.

Високий ступінь одностайності продемонстрували опитані лікарі у визначенні таких пріоритетів, спрямованих на зниження смертності від ХСН, як призначення цій категорії хворих ІАПФ, виявлення та лікування артеріальної гіпертензії, забезпечення пацієнтам ХСН можливості безоплатного придбання ліків для підтримувального лікування та збільшення загального бюджету охорони здоров’я.

Обмеженням виконаного дослідження є його суб’єктивний характер (анкетування), зумовлений відсутністю організаційних можливостей аналізу відповідного обсягу первинної медичної документації. Іншим обмеженням дослідження є відсутність у ньому даних, які б базувалися на опитуванні лікарів, що працюють у сільській місцевості.

Висновки

  1. Отримана інформація, що певною мірою відбиває стан дотримання сучасних вимог діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності практичними лікарями, що працюють у містах різних регіонів України.

  2. Ознайомлення з результатами дослідження широкого загалу кардіологів України має сприяти усуненню потенційних слабких місць їх професійної самопідготовки з цього розділу кардіології.

  3. Результати дослідження можуть сприяти оптимізації викладання відповідного тематичного курсу на кафедрах післядипломної освіти кардіологів та інтерністів.

Дослідники висловлюють щиру подяку співробітникам фармацевтичної компанії «Egis» за організаційну допомогу у здійсненні опитування лікарів.

Література

  1. Недошивин А.О., Ванштейн А.Б., Кутузова А.Э. и др. Сердечная недостаточность в практике врачей-кардиологов специализированного стационара и амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга // Сердечная недостаточность. – 2002. – T. 3. – № 2. – C. 65-68.

  2. Рекомендації Української Асоціації кардіологів з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих // Укр. кардіол. журн. – 2006. – № 4. – C. 114-121.

  3. Рекомендації Української Асоціації кардіологів з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих // Укр. кардіол. журн. – 2006. – № 5. – C. 107-117.

  4. Робоча група Українського наукового товариства кардіологів. Класифікація хронічної серцевої недостатності. Рекомендації з лікування хронічної серцевої недостатності. – К.: Четверта хвиля, 2002. – 20 с.

  5. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult – summary article. Hunt A.H. et al // http: www.circulationaha.org

  6. Berry C., Murdoch D.R., Mc Murray J.J.V. Economics of chronic heart failure // Eur. J. Heart Failure. – 2001. – Vol. 3. – P. 283-291.

  7. Cleland J.G.F., Cohen-Solal A., Cosin Aguilar J. et al. Management of heart failure in primary care (the IMPROVEMENT of Heart Failure Programme): international survey // Lancet. – 2002. – Vol. 360. – P. 1631-1639.

  8. Flather M.D., Yusuf S., Kober L. et al. Long-term ACE-ingibitor therapy in patients with heart failure or left ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group // Lancet. – 2000. – Vol. 355. – P. 1575-1581.

  9. Fruhwald F.M., Rehak P., Majer R. et al. Austrian survey of treating heart failure – AUSTRIA // Eur. J. Heart Failure. – 2004. – Vol. 6. – P. 947-952.

  10. Kannel W.B. Epidemiology of heart failure // Heart Failure / Ed. D.L. Mann–Saunders, Pennsulvania, 2004. – P. 339-349.

  11. Komajda M., Follath F., Swedberg K. et al. The Euro Heart Survey programme – a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 2: treatment // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 464-475.

  12. Mc Kee S.P., Leslie S.J., Le Maitre J-P. et al. Management of chronic heart failure due to systolic left ventricular dysfunction by cardiologist and non-cardiologist physicians // Eur. J. Heart Failure. – 2003. – Vol. 5. – P. 549-555.

  13. Mc Murray J.J.V., Kendall M.J. Beta-bloсkers in heart failure / Martin Dunitz. – London, 2002. – 108 p.

  14. Priori S., Aliot E., Blomstrom-Lundqist C. et al. Task forse on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology // Eur. Heart. J. – 2001. – Vol. 22. – P. 1374-1450.

  15. Remme W.J., Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22. – P. 1527-1560.

  16. Rutten F.H., Grobbee D.E., Hoes A.W. Differences between general practioners and cardiologists in diagnosis and management of heart failure: a survey in every-day practice // Eur. J. Heart Failure. – 2003. – Vol. 5. – P. 337-344.

  17. Stewart S., Mac Intyre K., Hole D.J. et al. More malignant than cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure // Eur. J. Heart Failure. – 2001. – Vol. 3. – P. 315-322.

  18. Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (Update 2005) // Eur. Heart J. – Vol. 26. – P. 1115-1140.

  19. Thackray S., Easthaugh J., Freemantle N., Cleland J.G.F. The effectveness and relative effectveness of intravenous inotropic drugs acting through the adrenergic pathmay in patients with heart failure – a meta-regression analysis // Eur. J. Heart Failure. – 2002. – Vol. 4. – P. 515-529.

Надійшла 14.12.2006 р.

How we establish and how we treat heart failure? The analysis of physician's questionnaire data from 16 cities of Ukraine

L.G. Voronkov, O.M. Rogutska, O.I. Semenenko

In order to evaluate the knowledge of cardiologists (C) and internists (I) in diagnostics and treatment of heart failure (HF) 514 doctors (C – 266, I – 248) from 16 cities were asked to complete the 37-point questionnaire. Detailed information about professional knowledge in HF management of Ukrainian physicians was obtained. The published results may be taken in account by C, I and by specialists on post-graduated medical education.