Контроль артеріальної гіпертензії серед населення: стан проблеми за даними епідеміологічних досліджень

І.М. Горбась

Підвищений рівень артеріального тиску (АТ) – найважливіший фактор, який характеризує несприятливість епідеміологічної ситуації щодо ризику виникнення смерті від ішемічної хвороби серця та інших серцево-судинних захворювань серед населення. Підтверджені епідеміологічно і доведені клінічно наукові факти свідчать, що при правильно організованій профілактичній і лікувальній допомозі хворим на артеріальну гіпертензію (АГ) зменшується кількість ускладнень захворювання, поліпшується його прогноз та підвищується якість життя хворих.

Контроль АГ у популяції вважається одним із провідних напрямків у системі лікувально-профілактичних заходів щодо серцево-судинних захворювань. На теперішній час у нашій країні і за кордоном накопичено значний обсяг наукових даних про АГ і шляхи її контролю, а тому надзвичайної важливості набуває впровадження цих знань у сферу дійових практичних заходів. У США після введення у дію державних програм, спрямованих на поліпшення якості контролю АГ, вдалося втричі (з 10 до 34 %) збільшити кількість хворих із цільовими рівнями АТ [8]. Прийняття конкретних практичних рішень на державному, регіональному або місцевому рівнях, у свою чергу, повинно ґрунтуватися на результатах оцінки реальної епідеміологічної ситуації і чіткому визначенні існуючих проблем. Прикладом такого підходу є організація і проведення епідеміологічних досліджень.

З метою оцінки стану контролю АГ серед населення України проведено стандартизовані епідеміологічні обстеження репрезентативних вибірок чоловіків і жінок віком 18–64 років, які мешкають у м. Києві (n=1975), Полтавській, Івано-Франківській та Черкаській областях (n=2175).

Програма обстеження ґрунтувалася на комплексі стандартних епідеміологічних методів дослідження і включала заповнення кардіологічної анкети ВООЗ та анкет, що містять дані анамнезу та соціально-демографічну інформацію, дані про наявність поведінкових факторів ризику, реєстрацію електрокардіограми у спокої, вимірювання АТ, антропометрію, біохімічне визначення вмісту ліпідів у плазмі крові.

Групу осіб з АГ, згідно з критеріями ВООЗ, становили обстежені з рівнем систолічного АТ (САТ) 140 мм рт. ст. і більше і/або діастолічного АТ (ДАТ) 90 мм рт. ст. і більше, і/або з нормальним рівнем АТ при антигіпертензивному лікуванні протягом останніх 2 тижнів.

При аналізі враховували різні рівні підвищення АТ і визначали м’яку (АТ 140/90– 159/99 мм рт. ст.), помірну (160/100–179/109 мм рт. ст.) і тяжку (180/110 мм рт. ст. і більше) АГ [8].

Надлишкову масу тіла (НМТ) та ожиріння оцінювали за допомогою індексу маси тіла (ІМТ), що визначається як відношення маси тіла у кілограмах до квадрату зросту в метрах. У групу з НМТ віднесли осіб зі значенням ІМТ у межах 25,0–29,9 кг/м2, у групу з ожирінням – осіб з ІМТ 30,0 кг/м2 або більше.

Курцями вважали обстежених, які щоденно викурюють хоча б одну сигарету.

У групу з дисліпопротеїдеміями відносили осіб з рівнем загального холестерину 6,2 ммоль/л і більше і/або з вмістом тригліцеридів 2,1 ммоль/л і більше, і/або з концентрацією холестерину ліпопротеїдів високої щільності 0,9 ммоль/л і менше.

Статистичну обробку отриманих даних здійснювали на персональній ЕОМ ІВМ РС стандартної конфігурації за допомогою наданого ВООЗ пакету прикладних програм щодо аналізу епідеміологічних даних «Epi-Info» та медичної інформаційно-статистичної системи «Епідеміологія».

Стандартизований за віком показник поширеності АГ у міській популяції становить 29,3 %, у тому числі 32,5 % серед чоловіків і 29,1 % серед жінок. У сільській популяції України поширеність АГ вища – 36,3 %, серед чоловіків – 37,9 %, серед жінок – 35,1 %.

У половини осіб з підвищеним рівнем АТ реєструють м’яку АГ (рис. 1). У кожного третього хворого визначається помірна, а у кожного шостого – тяжка АГ. Розбіжностей у питомій вазі АГ різного ступеня у міській і сільській популяціях не визначено.

Рис. 1. Розподіл хворих з артеріальною гіпертензією за рівнем артеріального тиску (%).

Аналіз структури АГ за її окремими формами свідчить, що в обох популяціях найбільш поширеною формою є змішана АГ, яка реєструється у 2/3 осіб з підвищеним АТ (рис. 2).

Рис. 2. Структура артеріальної гіпертензії залежно від фор­ми (%).

У міській популяції майже однаково часто визначають ізольовану систолічну (16,6 %) та ізольовану діастолічну (15,2 %) форми АГ. У сільській популяції питома вага ізольованої систолічної АГ, наявність якої сприяє розвитку ускладнень і зумовлює високий рівень індивідуального ризику виникнення смерті від серцево-судинних захворювань, у 3,6 разу перевищує частоту розвитку ізольованої діастолічної АГ і виявляється в 1,6 разу частіше, ніж у міській популяції.

АГ – незалежний фактор ризику розвитку серцево-судинних захворювань, однак цей ризик істотно зростає при наявності інших чинників – ожиріння, гіперліпідемії, куріння тощо. При однаковому рівні АТ ризик розвитку хвороб системи кровообігу буде визначатися наявністю інших факторів ризику або їх комбінацією. Відомо, наприклад, що серед курців з підвищеними рівнями АТ і холестерину у крові смертність вища, ніж серед осіб, у яких ці чинники відсутні [7]. Наявність супутніх факторів ризику визначає тяжкість АГ, її прогноз і тактику лікування.

Проведене дослідження показало, що серед хворих на АГ 42,0 % міських і 32,9 % сільських мешканців мають НМТ, а відповідно у 35,5 та 49,8 % хворих відзначають ожиріння. Таким чином, проблеми, пов’язані з надмірною вагою, мають майже 80 % осіб з підвищеним АТ (табл. 1).

Таблиця 1. Поширеність факторів ризику серед осіб з артеріальною гі­­пер­­тензією

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими у міській популяції (Р<0,05–0,01).

У кожного третього обстеженого з АГ виявляють гіперхолестеринемію; така ж частота і гіпертригліцеридемії серед хворих, які мешкають у сільській місцевості, у той час як у міській популяції це порушення ліпідного спектра виявляють у кожного п’ятого хворого з АГ; 44,7 % чоловіків і 3,9 % жінок з підвищеним АТ курять, 88,5 % міських і 84,5 % сільських мешканців з цією патологією вживають алкогольні напої.

Отже, поширеність таких важливих і потенційно коригованих чинників ризику, як НМТ та ожиріння, гіперхолестеринемія та гіпертригліцеридемія, куріння і вживання алкоголю, надзвичайно висока серед осіб з АГ. Разом з тим, проведені дослідження свідчать про низьку обізнаність населення щодо поведінкових факторів ризику, більшість опитуваних не можуть назвати жодного чинника ризику АГ [1, 4, 9].

Численними дослідженнями остаточно доведена висока ефективність у лікуванні АГ таких немедикаментозних заходів, як нормалізація маси тіла при її надлишку, зменшення вживання кухонної солі, обмеження вживання алкогольних напоїв, підвищення рівня фізичної активності. Широко вивчається і обговорюється ефективність таких обнадійливих заходів, як достатнє споживання солей калію, магнію та кальцію, відмова від куріння, зменшення вживання насичених жирів [3]. Перелік цих заходів, як обов’язковий до виконання при лікуванні АГ, внесено до наказу МОЗ України від 10.08.1998 № 247 «Про внесення змін і доповнень до наказу МОЗ України від 30.12.1992 № 206 «Про заходи щодо поліпшення якості кардіологічної допомоги населенню України».

Однак згідно з даними проведеного нами опитування рекомендації від дільничних або сімейних лікарів щодо зменшення маси тіла отримують тільки 7,2 % пацієнтів, а щодо відмови від куріння – 17,0 % чоловіків і 10,3 % жінок. Поради щодо обмеження в харчовому раціоні кухонної солі отримують лише 6,9 % осіб з підвищеним АТ, стосовно обмеження жирів – 10,6 % опитуваних, а щодо зменшення алкогольних напоїв – 1,7 % осіб, у 3,1 % випадків дільничні лікарі радять пацієнтам підвищити рівень фізичної активності.

Світовий досвід з контролю АГ у популяції переконливо доводить, що населення повинно знати свій АТ, розуміти, підвищений він чи ні, а при наявності АГ – лікувати її. Проведені нами дослідження показали, що знають про наявність у них АГ 80,8 % міських мешканців нашої країни і 67,8 % селян з підвищеним АТ. Приймають будь-які антигіпертензивні препарати відповідно 48,4 і 38,3 % хворих, а ефективність лікування становить лише 18,7 % у міській і 8,1 % у сільській популяціях (табл. 2).

Таблиця 2. Стандартизовані за віком показники контролю артеріальної гіпертензії в Україні

Відомо, що жінки більше уваги приділяють своєму здоров’ю, більш сумлінно ставляться до рекомендацій лікаря, ретельніше виконують його призначення. Тому серед них, порівняно з чоловіками, достовірно більше осіб, які знають про наявність у них підвищеного АТ, значно більший відсоток охоплених медикаментозним лікуванням і вищий показник його ефективності.

Обізнаність хворих про наявність АГ та кількість осіб, які лікуються, незалежно від статі зростає з віком, у той час як ефективність лікування в усіх вікових групах змінюється мало.

Для зниження ризику розвитку тяжких ускладнень АГ важливим є своєчасне призначення антигіпертензивної терапії, яка обов’язково повинна включати і заходи щодо зміни способу життя. Проведене дослідження показало, що на рівні первинних структур охорони здоров’я майже повністю ігноруються випадки м’якої АГ, у лікуванні явно недооцінюють важливість застосування немедикаментозних методів корекції підвищеного АТ, перевага віддається при

значенню лікарських засобів. Відповідно до сучасних уявлень у лікуванні АГ перевагу слід віддавати медикаментозним препаратам першої лінії, до яких відносять діуретики, b-адреноблокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), антагоністи кальцію тривалої дії та антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ. Альфа-адреноблокатори, алкалоїди раувольфії, центральні a2-агоністи, вазодилататори, які становлять групу препаратів другої лінії, не розглядаються як препарати вибору, оскільки часто не відповідають вимогам тривалої терапії, і можуть призначатися лише в окремих випадках.

Проведені дослідження свідчать, що стереотипи медикаментозної терапії АГ не відповідають сучасним концепціям: 16,6 % міських і 29,1 % сільських мешканців з підвищеним АТ як монотерапію використовують препарати другої лінії (табл. 3).

Таблиця 3. Антигіпертензивні препарати, що приймають хворі з арте­ріальною гіпертензією, як монотерапію

Серед комбінованих препаратів безперечним лідером є каптопрес; друге і третє місця відповідно посідають тенорик і адельфан (табл. 4).

Таблиця 4. Комбіновані антигіпертензивні препарати, що приймають хворі з аретеріальною гіпертензією

Таким чином, проведене дослідження показало, що серед населення значно поширена АГ та її основні чинники ризику. Суттєвий дефіцит знань щодо причин і наслідків підвищеного АТ у осіб з АГ не дозволяє очікувати серед них ні формування досить міцної мотивації до її контролю, ні тим більше усвідомлених зусиль з профілактики захворювання і ведення здорового способу життя. Необхідна організація і проведення максимально широкої інформаційної кампанії з питань АГ. Її провідними учасниками повинні бути засоби масової інформації. Адже, за даними проведеного нами опитування, джерелами інформації з питань здоров’я для 56,5 % населення є телевізійні передачі, для 34,1 % – газетні публікації, для 30,2 % – публікації в журналах і для 13,2 % – радіопередачі. Слід зазначити, що 14,6 % опитаних дістають таку інформацію з мережі Інтернет.

Разом з тим, не можна недооцінювати в цьому роль первинних структур охорони здоров’я. Дуже важливо, щоб «знеособлена» інформація, яка йде до людини через газету, радіо або телепередачу, була підкріплена персонально адресованою і конкретно сформульованою порадою медичного працівника. Лікар повинен пояснити хворому важливість проведення лікування, виконання режиму прийому лікарських засобів, наслідки самовільного припинення терапії; переконати хворого у необхідності зміни способу життя з метою зниження до мінімуму впливу виявлених факторів ризику. Більшість відвідувачів поліклінік висловлюють бажання одержувати інформацію про здоров’я, засоби його збереження і зміцнення від лікарів, які, на жаль, недостатньо використовують ресурс контакту і спілкування з пацієнтами для проведення детального і повного профілактичного консультування, хоча одержана саме від лікаря інформація сприймається населенням з найбільшою довірою і увагою [4].

Стан справ з немедикаментозною корекцією АГ також можна оцінити як незадовільний унаслідок поверхневого ставлення лікарів до проблеми контролю АГ, нерозуміння її найважливіших принципів, а інколи і небажання дотримуватися їх. Серед радників з питань здорового способу життя медичні працівники займають другу сходинку (17,7 %) – між членами сім’ї (49,8 %) та друзями (11,0 %).

У подібній ситуації при наявності певних недоліків і у медикаментозній терапії АГ, про які зазначалося вище, цілком закономірно, що ефективність лікування АГ залишається низькою.

У наш час розвивається нова медична спеціальність – загальна лікарська практика або сімейна медицина. Профілактика захворювань і навчання пацієнта є основою цієї спеціальності. Сімейний лікар має унікальну можливість успішно лікувати АГ, коригувати фактори ризику хворих за допомогою медикаментозних і немедикаментозних втручань. Однак ставлення більшості медичних працівників до профілактики, заходів щодо зміни способу життя залишається скептичним, а їх ефективність береться під сумнів. Так, 56 % опитаних лікарів вважають, що результати профілактики незначні і не виправдовують затрачених зусиль [6]. Медичні працівники недостатньо інформовані про критерії і методи корекції факторів ризику розвитку АГ [2], під час призначення лікування хворим орієнтуються не на ступінь ризику ускладнень АГ, а на одну з її складових – рівень АТ [5].

Вирішення проблеми оптимізації контролю АГ можливе через створення так званого інформаційного поля або через відповідний інформаційний вплив у трьох напрямках: на медичних працівників первинних структур охорони здоров’я шляхом різних методів удосконалення переддипломної підготовки і післядипломної освіти, на хворих з підвищеним АТ за допомогою антигіпертензивних центрів, шкіл та клубів для хворих з АГ і на населення в цілому через засоби масової інформації.

Визначення справжньої поширеності АГ та її чинників ризику серед населення різних статево-вікових груп, вивчення обізнаності людей про наявність АГ, її причини і наслідки, аналіз реального стану контролю АГ на рівні первинних структур охорони здоров’я зумовить вибір конкретних шляхів вирішення поточних проблем і сприятиме поліпшенню профілактики і лікування АГ та серцево-судинних захворювань у цілому.

1. Дмитренко С.О. Стан обізнаності сільського населення про значення чинників ризику артеріальної гіпертензії // Лікарська справа. – 2000. – № 1. – С. 115-118.

2. Еганян Р.А., Ощепкова Е.В., Шатерникова И.Н. и др. Информированность врачей первичного звена здравоохранения в области профилактики артериальной гипертонии и факторов риска ее развития // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2003. – № 3. – С. 6-10.

3. Ивашкин В.Т., Кузнецов Е.Н. Современные принципы антигипертензивной терапии // Терапевт. арх. – 2001. – № 1. – С. 59-62.

4. Калинина А.М., Шатерникова И.Н., Еганян Р.А. и др. Маркетинг медицинских профилактических услуг в территориальной поликлинике крупного города // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2005. – № 2. – С. 3-8.

5. Лунина Е.Ю., Петрухин И.С., Радьков О.В. Состояние проблемы лечения артериальной гипертонии на уровне первичного звена здравоохранения в Твери // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2006. – № 5. – С. 34-40.

6. Фролова Е.В., Кузнецова О.Ю., Плавинский С.Л. Еще раз о профилактике // Росс. семейный врач. – 2002. – № 3. – С. 45-52.

7. Чазов Е.И. Проблемы первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний // Терапевт. арх. – 2002. – № 9. – С. 5-8.

8. Chobanian A., Bakris G., Black H. et al. and the National high blood pressure education program coordinating committee. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The OHK 7 Report // JAMA. – 2003. – Vol. 289. – P. 2560-2572.

9. Williams M.V., Baker D.V., Parker R.M. Nurss J.R. Relationship of functional health literacy to patients knowledge of their chronic disease. A study of patients with hypertension and diabetes // Arch. Intern. Med. – 1998. – Vol. 158 (2). – Р. 166-172.

Надійшла 05.02.2007 р.

Arterial hypertension control among population: current status of the problem according to the epidemiological study results

I.M. Gorbas’

Based on results of the epidemiological investigations of men and women of Kyiv (n=1975), Poltava, Ivano-Frankivsk and Cherkasy regions (n=2175) studying arterial hypertension (AH) prevalence, its basic risk factors and also separate aspects of lifestyle, the analysis of the status of AH control is conducted among urban and rural population of Ukraine. Age-adjusted AH prevalence is 29,3 % in urban population and 36,3 % in rural one of Ukraine. Mild AH prevails in the structure of the patients, and the mixed form is most prevalent. There is a high prevalence of risk factors among patients with high blood pressure: almost 80 % persons are overweight and obese; every third has hypercholesterolemia; prevalence of hypertriglyceridemia is the same among rural patients, while among urban population every fifth patient has high level of triglycerides; 44,7 % of men and 3,9 % of women with high blood pressure smoke, 88,5 % urban people and 84,5 % of rural inhabitants with AH drink alcohol. Among urban population 80,8 % of patients and among rural population 67,8 % of patients with high blood pressure are aware about it, accordingly – 48,4 % and 38,3 % of persons use antihypertensive medications and only 18,7 % among urban people and 8,1 % among rural inhabitants are treated effectively. Every fifth resident of city and every third in villages use medications of the second line.