Результати однорічної диспансеризації пацієнтів з артеріальною гіпертензією у Черкаській області

Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.І. Казмирук

Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ

КЛЮЧОВІ СЛОВА: артеріальна гіпертензія, артеріальний тиск, контроль, диспансеризація

Артеріальну гіпертензію (АГ) виявляють приблизно у 25 % населення земної кулі, у тому числі, за даними епідеміологічних досліджень, у 29,3 % міського та 36,8 % сільського населення України [3]. З її наявністю пов’язаний високий ризик виникнення ішемічної хвороби серця, цереброваскулярних та ниркових захворювань. Більшості ускладнень можна запобігти за допомогою забезпечення контролю артеріального тиску (АТ). Це відомо майже всім спеціалістам, які займаються лікуванням хворих з АГ. Проте на практиці, навіть у високорозвинених країнах, частота призначення адекватного лікування не досягає і 50 % (рисунок).

Рисунок. Частота досягнення цільового артеріального тиску (менше 140/90 мм рт. ст.) у країнах Європи (Erdine S., 2000, Primatesta P. et al., Hypertension, 2001; Marques-Vidal P. et al., J. Hum. Hypertens., 1997).

У цій роботі ми зробили спробу оцінити ефективність роботи лікарів з диспансеризації хворих з підвищеним АТ протягом одного року.

Диспансеризацію проводили серед жителів сіл Черкаської області та міста Черкаси. Загалом обстежено 1260 пацієнтів з підвищеним АТ. Усім пацієнтам при першому обстеженні та при чергових обстеженнях протягом року (загалом 4 відвідування лікаря за рік) вимірювали АТ, зріст та масу тіла, проводили анкетування, надавали рекомендації зі зміни способу життя, призначали або коригували терапію, видавали методичні матеріали.

АТ вимірювали ртутним сфігмоманометром вранці між восьмою та десятою годинами відповідно до рекомендацій Американської асоціації кардіологів [6]. Систолічний (САТ) та діастолічний (ДАТ) АТ реєстрували у положенні сидячи на одній і тій же руці двічі з інтервалом 2 хв, якщо величини АТ не відрізнялися більш як на 5 мм рт. ст. При виявленні більшої різниці між отриманими величинами проводили третє вимірювання та обчислювали середнє значення з двох або трьох послідовних вимірювань. Частоту скорочень серця (ЧСС) визначали після другого вимірювання.

Індекс маси тіла (ІМТ) розраховували за формулою: ІМТ = маса тіла / зріст².

Анкетування мало на меті визначити спосіб життя обстежених та виражену в балах прихильність до призначеної терапії серед осіб, які приймали антигіпертензивні препарати [9, 10]. Якщо пацієнт набирав 3 і більше балів, то його прихильність вважали дуже низькою (приймає менше 50 % призначених ліків); 1–2 бали – помірною (приймає 50–79 % призначених ліків); якщо жодного балу, то прихильність вважали дуже високою (приймає 80 % призначених ліків).

Як уже зазначалося, протягом року пацієнти здійснювали 4 візити до лікаря, який мав можливість, вимірюючи АТ, коригувати терапію та проводити з пацієнтом бесіду щодо корекції способу життя.

Статистичну обробку результатів проводили після створення бази даних у системі «Microsoft Excel» та «Access».

Клініко-демографічну характеристику пацієнтів залежно від місця проживання (село чи місто) представлено у табл. 1. Серед обстежених мешканців міста переважали чоловіки віком 41–60 років, оскільки більшість пацієнтів працювали на одному із заводів м. Черкаси. Серед обстежених мешканців села переважали жінки віком 51–70 років. Обстежена популяція мешканців села була достовірно більш старшою – майже на 10 років. Окрім того, серед мешканців села були особи віком понад 70 років, яких не було серед обстежених жителів міста. В обох регіонах переважали хворі з діагнозом гіпертонічна хвороба І стадії. У мешканців міста достовірно частіше реєстрували симптоматичну АГ (можливо, за рахунок більших діагностичних можливостей у місті, які дозволяють виявляти причину АГ). Рівень САТ був достовірно вищим у мешканців села, а рівень ДАТ був вищим у жителів міста (табл. 2). Це можна пояснити різницею між групами у віці, адже мешканці села були старшими, а відомо, що з віком зменшується ДАТ та збільшується САТ. Більшість обстежених мешканців села (66 %) та міста (71,7 %) мали принаймні один додатковий, окрім АГ, фактор ризику виникнення несприятливих подій. При цьому, 229 (65,6 %) обстежених мешканців міста та 881 (96,7 %) мешканець села позитивно відповіли на запитання, чи ведуть вони фізично активний спосіб життя. У місті частіше, ніж у селі (14,1 %), серед обстежених виявляли курців (26,7 %), що можна пояснити різницею між групами за статтю, адже серед міських пацієнтів переважали чоловіки, а серед сільських – жінки.

Таблиця 1. Клініко-демографічна характеристика пацієнтів з підвищеним АТ залежно від місця проживання

Таблиця 2. Динаміка показників, що вивчалися, у пацієнтів з підвищеним артеріальним тиском

Примітка. Різниця показників достовірна порівняно з такими: * – на початку дослідження; ° – у міській популяції (Р<0,05).

Усім пацієнтам при кожному візиті надавалися рекомендації щодо зміни способу життя, корекції факторів ризику та, на основі опитування, визначали дотримання цих рекомендацій. З’ясувалося, що більшість мешканців міста (на їх думку) дотримуються як дієтичних рекомендацій, так і рекомендацій щодо збільшення фізичної активності – відповідно 276 (79,1 %) та 265 (75,9 %) пацієнтів. І, навпаки, більшість мешканців села (на їх думку) не дотримуються дієти та рекомендацій щодо збільшення фізичної активності – відповідно 610 (67 %) та 473 (51,9 %) пацієнта. Причому, не було різниці між жінками та чоловіками серед мешканців міста та села у дотриманні рекомендацій щодо дієти та фізичної активності – відповідно 79,9 та 78,7 % чоловіків і 77,3 і 70 % жінок мешканців міста, 31,3 та 44,4 % чоловіків і 33,8 та 49,8 % жінок мешканців села. Більшість обстежених мешканців міста та села мали надлишкову масу тіла – ІМТ понад 25 кг/м2 (див. табл. 2). Причому мешканці міста мали достовірно більший ІМТ, ніж мешканці села, що також можна пояснити статевою різницею між групами (у місті обстежено більше чоловіків). Незважаючи на надані рекомендації та ствердження пацієнтів, що вони їх дотримуються, ні середній індекс маси тіла, ні відсоток пацієнтів із надлишковою масою тіла суттєво не змінилися за рік ні у популяції мешканців міста, ні у мешканців села. Не змінилася суттєво також і кількість курців серед мешканців обох груп (див. табл. 2). Іншими словами, заходи щодо корекції способу життя були неефективними.

Через рік регулярного обстеження у лікаря та активного призначеного лікування рівні САТ і ДАТ достовірно знизилися в обох групах обстежених – на 15,1/10,9 та 9,3/4,1 мм рт. ст. відповідно у пацієнтів жителів міста та села (див. табл. 2). Але цільового рівня САТ і ДАТ було досягнуто відповідно у 42,7 і 54,2 % мешканців міста і тільки у 8,3 і 29,5 % мешканців села. Незважаючи на чотири візити до лікаря, контроль АТ залишався низьким.

Аналіз терапії показав, що найчастіше призначалися інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), як мешканцям міста, так і мешканцям села (табл. 3, 4), що відповідає даним літератури, згідно з якими, наприклад у США, також найчастіше призначаються інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину ІІ [4]. Але у нашому дослідженні відсоток пацієнтів, яким призначалися інгібітори АПФ, був значно вищим, ніж у США, – відповідно 54,3 і 28 % [4]. Це можна б було розцінити як позитивну рису вітчизняної медицини, якби не дані щодо досягнення цільового АТ та доз препаратів, що призначалися. Адже за кількістю призначень на першому місці був еналаприл у добовій дозі 10 мг (рекомендована звичайна доза 20 мг), на другому – каптоприл у середній добовій дозі 94,4 мг (середня терапевтична доза каптоприлу становить 100–150 мг). Зовсім не призначалися інгібітори АПФ подовженої дії (фозиноприл, спіраприл, квінаприл, моексиприл) та антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ. Частіше застосовувалася фіксована комбінація каптоприлу (50 мг) і гідрохлоротіазиду (25 мг) (каптопрес) по 1 таблетці на добу, що значно менше рекомендованої дози для каптоприлу.

Таблиця 3. Частота застосування різних антигіпертензивних препаратів у хворих з артеріальною гіпертензією

Таблиця 4. Препарати, що призначалися хворим з артеріальною гіпертензією, їх середня доза та кількість призначень (n=437)

На другому місці щодо призначень у мешканців міста були діуретики та b-адреноблокатори, у мешканців села – антагоністи кальцію та b-адреноблокатори. Згідно з тією ж статистикою, у лікарів США на другому місці за частотою призначення після інгібіторів АПФ стоять антагоністи кальцію та діуретики – 23 % для обох груп препаратів. Серед антагоністів кальцію у нашому дослідженні найчастіше призначався ніфедипін у середній добовій дозі 16,9 мг. Тобто лікарі, незважаючи на рекомендації Українського товариства кардіологів [1], затверджені наказом МОЗ України № 247, продовжували для регулярної терапії рекомендувати пацієнтам приймати антагоністи кальцію короткої дії. Серед b-адреноблокаторів частіше призначали метопролол у середній дозі 71,4 мг (середня доза, рекомендована виробником, становила 100 мг) та атенолол у середній дозі 77,4 мг (рекомендована середня доза 100 мг). Діуретики призначалися в обох групах, але лише у 13,2 та 10,1 % пацієнтів, це вдвічі менше, ніж у США, де після отримання результатів дослідження ALLHAT діуретики рекомендовано застосовувати як обов’язковий другий препарат при неефективній монотерапії [6]. У 9,9 % обстежених мешканців села призначалися препарати, що не належать до груп рекомендованих для основної терапії АГ. Серед цих препаратів частіше призначалися адельфан, клофелін, норматенс, тобто препарати центральної дії.

Комбіновані антигіпертензивні препарати застосовували лише у 9,5 % пацієнтів, тоді як згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, Європейського товариства артеріальної гіпертензії та Американського товариства гіпертензії ці препарати мають перевагу у призначенні, оскільки підвищують прихильність хворого до терапії та дозволяють зменшити кількість побічних ефектів і можуть призначатися пацієнтам з помірною АГ як стартова терапія [5, 6]. У нашому дослідженні серед комбінованих препаратів частіше застосовували фіксовану комбінацію каптоприлу (50 мг) і гідрохлоротіазиду (25 мг) (каптопрес) по 1 таблетці на добу, а, як зазначалося вище, рекомендована доза каптоприлу становить 100–150 мг. Тобто пацієнтам призначалася комбінація препаратів в неефективних дозах, що можна назвати однією із причин недостатнього контролю АТ наприкінці дослідження.

За даними анкети, що дозволяє визначати прихильність хворих до терапії, на початку дослідження у 890 (70,6 %) пацієнтів обох регіонів відзначено низьку, у 330 (26,2 %) – помірну, у 33 (2,6 %) – високу прихильність до терапії. З одного боку, лікарі не призначали ефективні дози антигіпертензивних препаратів, не застосовували ефективні комбінації препаратів, з другого боку – популяція пацієнтів характеризувалася низькою прихильністю до терапії і лікарі практично не враховували це у своїй роботі. У подальшому буде проведено аналіз, спрямований на визначення ефективності терапії залежно від клініко-демографічних факторів.

Частота випадків серцево-судинних ускладнень залежить від досягнення цільового рівня АТ (менше 140/90 мм рт. ст.) як загалом у популяції пацієнтів з АГ, так і у підгрупах хворих із серцевою недостатністю та без неї, інфарктом міокарда і без нього, цукровим діабетом, ураженням нирок та пацієнтів віком до 70 років і старших. Досягнення цільового рівня АТ значно зменшує ризик таких ускладнень серед усіх категорій пацієнтів [1, 2, 5, 6]. При цьому, особливу увагу слід приділяти пацієнтам з помірною та м’якою АГ. Згідно з даними нашого аналізу більшість пацієнтів як на початку, так і наприкінці дослідження мали помірну або м’яку АГ. Дані популяційних досліджень показують, що на хворих з рівнем САТ 140–159 мм рт. ст. припадає приблизно половина всіх випадків смерті від серцево-судинних захворювань [2]. Ці дані абсолютно не відповідають поширеній серед лікарів та пацієнтів думці, що найбільше людей помирає від ускладнень тяжкої АГ. Зрозуміло, що ступінь ризику зростає зі ступенем підвищення АТ, але у популяції хворих на серцево-судинні захворювання частка пацієнтів з тяжкою АГ дуже незначна (не більше 15 %), а більшість популяції становлять пацієнти з м’якою та помірною АГ, які частіше лікуються у дільничних терапевтів або сімейних лікарів. Навіть за умови більш низького ризику виникнення серцево-судинних ускладнень у таких хворих через те, що вони становлять абсолютну більшість, частка серцево-судинної смертності, яка припадає на цю категорію хворих, є найбільшою. Це зумовлює необхідність більш пильно ставитися до хворих з низьким ризиком виникнення серцево-судинних ускладнень.

Дані нашого аналізу демонструють, що активне ведення хворих протягом року (4 візити пацієнта до лікаря) та надання пацієнтам рекомендацій щодо корекції способу життя привели до покращання контролю АТ – у цілому частота досягнення рівня САТ менше 140 мм рт. ст. збільшилася на 15,8 %, а ДАТ менше 90 мм рт. ст. – на 20,1 %. Проте контроль АТ залишався все ж таки низьким – загалом в обох групах тільки 17,9 % пацієнтів мали САТ менше 140 мм рт. ст. та 36,6 % мали ДАТ менше 90 мм рт. ст. Особливо низьким був контроль САТ у сільський популяції – тільки 7,6 % мали САТ менше 140 мм рт. ст. (у міській – 42,7 %). Аналогічно низьким був відсоток пацієнтів, які змінили спосіб життя, – ні ІМТ пацієнтів, ні кількість курців суттєво не змінилися за рік диспансеризації пацієнтів. Потрібно звернути увагу, що така ситуація, за даними епідеміологічних досліджень, характерна для України загалом – 69 % міського та 47 % сільського населення знають про наявність у них АГ, відповідно 29 та 12 % – лікуються, 16 та 6 % – лікуються ефективно [3]. За даними італійських дослідників, тільки 33,4 % пацієнтів контролюють АТ, причому контроль САТ значно гірший за контроль ДАТ [8]. Однією з причин такої ситуації, на думку італійських авторів, є недостатньо інтенсивна антигіпертензивна терапія, що призначається лікарями загальної практики, та низька прихильність пацієнтів до рекомендацій щодо зміни способу життя. Спеціальні заняття з лікарями, роз’яснення їм суті рекомендацій Європейського товариства з АГ привели до того, що через рік контроль АТ збільшився на 19,3 % і становив 52,7 % (у 53,6 % САТ становив менше 140 мм рт. ст., у 90,5 % ДАТ – менше 90 мм рт. ст.).

Взагалі причини недостатнього контролю АТ класифікують на пацієнт-залежні (наявність декількох захворювань, генетичні фактори, зовнішнє середовище, прихильність до лікування), препарат-залежні (обмежена ефективність, активація систем контррегуляції, одноразовий прийом), лікар-залежні (інтенсивність лікування).

Серед причин неефективного лікування у нашому дослідженні можна назвати призначення лікарями препаратів у низьких дозах, не завжди правильний вибір антигіпертензивного препарату (призначення ліків короткої дії), недостатнє застосування ефективних комбінованих препаратів, які дозволили б достатньо швидко знизити АТ у більшої кількості пацієнтів та збільшити прихильність хворого до лікування. (Ефективність комбінованих препаратів забезпечується різними механізмами дії з впливом на різні ланки патогенезу, потенціюванням ефекту одного засобу дією іншого, збільшенням тривалості дії та зменшенням частоти побічних ефектів через можливість використання більш низьких доз кожного із компонентів.) Згідно з даними анкети, пацієнти у нашому дослідженні відрізнялися низькою прихильністю на початку включення у дослідження, і це абсолютно не було враховано при виборі тактики лікування.

Згідно з визначенням експертів ВООЗ (2003) під прихильністю хворого до лікування розуміють міру, до якої поведінка пацієнта (прийом медикаментів, дотримання дієти тощо) відповідає призначеним медичним рекомендаціям [12]. Вона базується на якісному контакті між лікарем та хворим, на довірі хворого до лікаря, на тому, як роз’яснюються хворому мета та завдання терапії, на простоті та чіткості інструкції для хворого, на заходах самоконтролю пацієнта та обов’язково на плановому спостереженні лікарем. За даними останніх досліджень 50 % пацієнтів з АГ неправильно приймають призначені ліки [13]. Хворі з низькою прихильністю змушують лікарів робити додаткові обстеження для виявлення причини неефективності терапії та мають більшу частоту виникнення несприятливих подій, що зумовлює застосування більших ресурсів системи охорони здоров’я. І це є однією з найбільш актуальних проблем медицини – виявити таких пацієнтів при першому візиті до лікаря. Якщо до нього приходить пацієнт з поганим контролем АТ, він має, перш за все, спростити режим прийому препаратів, з’ясувати причини попередніх невдач, вибрати одноразовий режим прийому медикаментів на добу та намітити раціональні строки досягнення цілі лікування (кожні препарати мають свій строк досягнення терапевтичного ефекту). У подальшому лікар має уникати частих змін режиму лікування та запобігати появі побічних ефектів. Прихильність хворого до лікування тісно пов’язана з ефективністю призначеної терапії. P. Gerbino та співавтори досліджували контроль АТ залежно від прихильності хворого до лікування, яка визначалася за кількістю прийнятих пацієнтом таблеток та кількістю днів, протягом яких пацієнт приймав призначені ліки [7]. З’ясовано, що серед пацієнтів з високою прихильністю досягнення цільового АТ спостерігалося у 43 % хворих, тоді як у пацієнтів з помірною та низькою прихильністю – відповідно у 34 та 33 %. Основними висновками цього дослідження були: контроль АТ залежить від прихильності хворого до лікування; при високій прихильності зменшується вплив віку, статі та коморбітних станів на частоту досягнення цільового АТ; спрощення режиму прийому та зменшення кількості призначених ліків сприяло забезпеченню кращого контролю АТ [7]. У дослідженні G. Fodor та співавторів також встановлено тісний зв’язок між прихильністю хворого до терапії та контролем АТ [11].

Таким чином, оцінка результатів диспансеризації хворих з АГ показала, що активне обстеження пацієнтів протягом року покращує контроль АТ, але недостатньо. Потрібно шукати інші, більш ефективні шляхи оптимізації лікування пацієнтів з АГ і починати потрібно з навчання лікарів.

1. Дані аналізу результатів диспансеризації пацієнтів з артеріальною гіпертензією демонструють, що активне ведення хворих протягом року (4 візити пацієнта до лікаря) та надання пацієнтам рекомендацій щодо корекції способу життя привели до покращення контролю артеріального тиску – в цілому частота досягнення рівня САТ менше 140 мм рт. ст. збільшилася на 15,8 %, а ДАТ менше 90 мм рт. ст. – на 20,1 %. Проте контроль АТ залишався все ж таки низьким – загалом тільки у 17,9 % пацієнтів відзначено систолічний артеріальний тиск менше 140 мм рт. ст. та у 36,6 % – діастолічний артеріальний тиск менше 90 мм рт. ст. У сільській популяції обстежених контроль систолічного артеріального тиску був значно нижчим, ніж у міській, – відповідно у 7,6 і 42,7 % САТ був менше 140 мм рт. ст.

2. Незважаючи на те, що всім пацієнтам надавалися рекомендації щодо зміни способу життя, відсоток пацієнтів, які змінили спосіб життя, був низьким – у цілому ні середній індекс маси тіла, ні кількість курців суттєво не змінилися за рік диспансеризації пацієнтів.

3. Серед причин неефективного лікування в нашому дослідженні можна назвати призначення лікарями препаратів у низьких дозах, не завжди правильний вибір антигіпертензивного препарату (призначення ліків короткої дії), недостатнє застосування ефективних комбінованих препаратів, дуже низьку початкову прихильність пацієнтів до терапії.

1. Коваленко В.М., Лутай М.І., Свіщенко Є.П. та ін. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. – К.: Віпол, 2001. – 54 с.

2. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія. – К.: Моріон, 2002. – 204 с.

3. Смирнова І.П., Горбась І.М., Кваша О.О. Артеріальна гіпертензія: епідеміологія і статистика // Укр. кардіол. журн. – 1998. – № 6. – С. 3-8.

4. Bonds D., Palla S., Bertoni A. et al. Hypertension treatment in the ambulatory setting: comparison by race and gender in a national survey // J. Clin. Hypertension. – 2004. – Vol. 6. – P. 223-230.

5. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 1011-1053.

6. The seventh report of the joint National committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. US Department of health and human service. NIH Publication No. 03-5233, 2003. – 34 p.

7. Gerbino P., Bramley T., Nightengale B. et al. Effect of medication compliance with antihypertensive therapy on blood pressure control // Amer. J. Hypertension. – 2004. – Vol. 17. – P. 222.

8. Maresca G., Sessa A. Longitudinal study on hypertension control in primary care: the Insubria study // Amer. J. Hypertension. – 2006. – Vol. 19. – P. 140-145.

9. Girerd X., Fourcade J., Brillet G. et al. The compliance evaluation test: a validated tool for detection of nonadherence among hypertensive treated patients // J. Hypertension. – 2001. – Vol. 19. – P. 74.

10. Girerd X., Hanon O., Anagnostopoulos K. et al. Evaluation de l’observance du traitement antihypertenseur par un questionnaire: mise au point et utilization dans un service specialize // Presse Med. – 2001. – Vol. 30. – P. 1044-1048.

11. Fodor G., Kotrec M., Bacskai K. et al. Is interview a reliable method to verify the compliance with antihypertensive therapy? An international central European study // J. Hypertension. – 2005. – Vol. 23. – P. 1261-1266.

12. Bandura A. Social foundations of thought and action. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. – 1986.

13. Weir M., Maibach E., Bakris G. et al. Implications of the health and lifestyle and medication analysis for improving hypertension control // Arch. Intern. Med. – 200. – Vol. 160. – P. 481-490.

Надійшла 10.11.2006 р.

Yu.M. Sirenko, G.D. Radchenko, V.І. Kazmiruk

The aim of the study was to evaluate one-year follow-up of patients with high blood pressure. The study included urban (n=439) and rural (n=911) inhabitants of Cherkasy region with high blood pressure. During first visit and 4 visits during one year all patients underwent office blood pressure measurement, height and weight measurements and answered queries. All patients were provided life-style modification recommendations, administered or corrected drug therapy. It was found that active treatment of patients with high blood pressure during one year and recommendations of life-style modification helped to improve blood pressure control. The control of systolic and diastolic blood pressure improved by 15,8 % and 20,1 %, respectively. Yet, the target level of systolic blood pressure was achieved only in 17,9 % of study patients, diastolic blood pressure – in 36,6 %. Blood pressure control was much worse in rural areas than in urban ones, i.e. systolic blood pressure was well controlled only in 7,6 % patients vs 42,7 %, correspondingly. Despite all patients received recommendations on life-style modification, body mass index and percentage of smokers didn’t decrease. Some reasons of ineffective treatment were insufficient treatment (low dosages), incorrect choice of antihypertensive drugs (short-acting medications), lack of combination therapy, low compliance of the patients.