Особенности провоспалительной активации у больных с артериальной гипертензией, ассоциированной со стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий

В.А. Визир, А.Е. Березин

Запорожский государственный медицинский университет

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: артериальная гипертензия, стенотические поражения брахиоцефальных артерий, провоспалительная активация, цитокины

Артериальная гипертензия (АГ) – одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, оказывающих существенное влияние на индивидуальный прогноз. Описаны многочисленные факторы риска развития АГ [13]. Вместе с тем, продолжается изучение роли поражений органов-мишеней, в том числе стенотических атероматозных поражений и пролиферации комплекса интима–медия брахиоцефальных артерий (БЦА), в формировании и прогрессировании АГ [14, 18]. В многочисленных исследованиях установлено, что ежегодный риск возникновения мозгового ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) у пациентов с односторонним гемодинамически значимым (больше 60 % внутреннего диаметра) стенозом общей сонной артерии (ОСА) составляет 5,5 % (95 % доверительный интервал (ДИ) 5,0–6,0 %) [10, 15, 25]. При этом риск манифестации ипсилатерального ишемического инсульта значительно ниже и составляет 2,1 % в год (95 % ДИ 1,60–2,8 %). В когорте пациентов с документированными атероматозными поражениями БЦА формирование АГ, сопровождающееся снижением объемной скорости мозгового кровотока, может привести к увеличению ежегодного риска возникновения ишемических мозговых катастроф до 12,5 % (95 % ДИ 8,9–17,6 %), в том числе до 9,5 % в год (95 % ДИ 6,4–14,0 %) при ипсилатеральной локализации очага поражения вещества мозга [19].

С другой стороны, существуют сведения о том, что крупные атеромы с плотной покрышкой и элементами кальцификации (класс «А»), формирующие значительные стенотические поражения артерий, реже приводят к мозговым катастрофам, чем молодые, нестабильные бляшки [11, 16, 20, 21]. Для последних большое значение имеют активация воспалительных процессов в субинтиме артерий, ассоциированная с интенсификацией оксидации липопротеидов, инфильтрацией ядра иммунокомпетентными клетками с повышением продукции провоспалительных цитокинов, что приводит к механической усталости покрышки и ее разрыву [7, 12, 27]. С другой стороны, нейрогуморальная и провоспалительная активация во многом ответственны за интенсификацию пролиферативных процессов в стенке сосуда, предшествующих формированию атеромы [20]. Отражением этих явлений является утолщение интимомедиального сегмента (ИМС) БЦА. В предшествующих исследованиях установлено, что толщина ИМС сонных артерий является независимым фактором риска возникновения цереброваскулярных событий [29]. При этом абсолютная величина этого параметра не всегда коррелирует с тяжестью дислипидемии и может зависеть от интенсивности провоспалительной активации [5], вызванной, в частности, репликацией некоторых вирусов (цитомегаловирус) [27, 28]. Необходимо отметить, что роль провоспалительной активации, модулирующей эволюцию васкулярного ремоделирования и пролиферацию зоны интима–медия артерий, до конца не ясна [5]. При этом утолщение ИМС каротид рассматривается как морфологический маркер атеросклероза и сопровождается формированием выраженной дисфункции эндотелия [17, 20]. В целом, АГ, пролиферативные процессы в субинтиме и дисфункция эндотелия могут оказывать непосредственное негативное влияние на устойчивость покрышки посредством модуляции напряжения сдвига в плечевой зоне атеромы [14, 16].

Таким образом, атеросклеротическое поражение сонных артерий у больных с АГ, ассоциирующееся с утолщением ИМС и последующим формированием атеромы, стенозирующей просвет артерии, сопровождается проградиентным увеличением риска возникновения мозгового инсульта или ТИА [6]. Однако локализация «уязвимой» атеромы в каротидах левой и правой стороны не всегда информативна в прогнозировании вероятности формирования очага поражения мозга в строго определенном интракраниальном артериальном бассейне [25]. При этом интенсивность провоспалительной активации может определять эволюцию потенциально «уязвимой» атеромы и способствовать повышению риска возникновения церебральных осложнений [8, 16]. Основываясь на современной стратегии оценки глобального индивидуального риска для пациентов с АГ, можно утверждать, что мониторинг выраженности провоспалительной активации при атероматозном поражении артерий может иметь существенное клиническое значение.

Цель настоящего исследования – оценка особенностей провоспалительной активации у больных с артериальной гипертензией, ассоциированной со стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий.

Обследованы 25 здоровых лиц в возрасте в среднем (54,30±5,21) года и 76 пациентов с мягкой и умеренной АГ в возрасте 42–73 лет (в среднем (52,70±5,58) года). Критериями включения пациентов в исследование были документированная АГ с офисными показателями систолического (САД) 140–159 мм рт. ст. и диастолического (ДАД) 90–104 мм рт. ст. артериального давления (АД), возраст старше 18 лет, синусовый ритм, сохраненные интеллектуальные качества, подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: тяжелая АГ, симптоматическая АГ, беременность или лактация, клинические признаки сердечной недостаточности, тяжелый сахарный диабет, кетоацидоз, индекс Кетле более 32 кг/м2, острый коронарный синдром в течение 6 мес до включения в исследование, перенесенный инфаркт миокарда, ТИА или мозговой инсульт в течение 3 мес до скрининга, фибрилляция или трепетание предсердий, тяжелые заболевания печени и почек, оказывающие самостоятельное влияние на ближайший и отдаленный прогноз, данные о перенесенном онкологическом заболевании, вирусном гепатите, инфицирование ВИЧ, запланированное проведение процедуры реваскуляризации и/или стентирования в любом артериальном бассейне, креатинин плазмы крови более 240 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации менее 50 млЧмин-1 Чм-2, предшествующее лечение статинами или другими липидоснижающими лекарственными средствами в течение не менее 3 нед до скрининга.

Клиническая характеристика пациентов приведена в табл. 1. Больные с АГ и здоровые лица были сопоставимы по возрастным и половым характеристикам. В лечении пациентов с АГ использовались преимущественно ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (эналаприл в дозе 10–20 мг/сут, фозиноприл – 10–20 мг/сут, периндоприл – 4–8 мг/сут), а также блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) (амлодипин в дозе 5–10 мг/сут, лацидипин – 4–8 мг/сут), b-адреноблокаторы (атенолол в дозе 50–100 мг/сут, бисопролол – 5–10 мг/сут) и диуретики (индапамид в дозе 1,25–2,5 мг/сут и гидрохлоротиазид – 12,5–25 мг/сут). У 2 больных с сахарным диабетом 2-го типа был использован метформин в дозе 150–300 мг/сут.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с артериальной гипертензией

У 28 больных с АГ стенотические поражения БЦА были документированы с помощью дуплексной цветной импульсно-волновой допплерографии на аппарате «Sonoline versa plus» («Siemens», Германия). У 12 пациентов (42,9 %) поражение имело билатеральный характер. Эхолокация экстракраниальных артерий (ЭКА) производилась с помощью линейного датчика высокого разрешения с частотой 4–14 МГц, визуализацию интракраниальных артерий осуществляли с помощью транскраниальной локации с помощью фазированного датчика с частотой 2,5 МГц по методике R. Aaslid (1986) [2].

Объемный кровоток во внутренней сонной (ВСА) и позвоночной (ПА) артериях рассчитывали в автоматическом режиме по формуле [1]:

FV = 1/4ЧpЧd2 ЧTAVЧ60,

где FV – объемный кровоток (мл/мин); d – диаметр сосуда; TAV – средняя линейная скорость кровотока.

Суммарный мозговой кровоток (SFV) рассчитывали как сумму объемного кровотока в ВСА и ПА.

Измерение толщины ИМС проводили по задней стенке ОСА на 1 см проксимальнее ее бифуркации [1].

При визуализации стеноза артерии в продольном и поперечном сечении проводили расчет величины стеноза по формуле:

где d1 – диаметр артерии ниже уровня стеноза; d2 – диаметр артерии на уровне стеноза.

Гемодинамически не значимыми считали стенозы ОСА величиной до 60 % от исходного диаметра сосуда [1].

Классификацию атером в зависимости от их эхоплотности и однородности структуры осуществляли по W. Steinke, S. Meairs, S. Ries, M. Hennerici [24].

Забор крови проводился в утренние часы (7.00–8.00). Для определения уровня цитокинов образцы крови пациентов собирали в охлажденные силиконовые пробирки с добавлением 2 мл 5 % раствора трилона Б, а затем центрифугировали при постоянном охлаждении со скоростью 6000 оборотов в 1 мин в течение 3 мин, немедленно замораживали и хранили при постоянной температуре -25 оС. С помощью иммуносорбентного анализа «Elisa» верифицировались уровни интерлейкинов(ИЛ)-1b, ИЛ-6 и ИЛ-8, фактора некроза опухоли a (ФНО-a) и С-реактивного протеина (СРП) в плазме крови (наборы фирмы «DRG International», США). Кроме того, по общепринятым методикам определяли липидный состав плазмы крови пациентов с верификацией общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ), апоА-1 и апоВ протеинов, липопротеина а (ЛПа), а также фибриногена, уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и титра IgG к цитомегаловирусу (ЦМВ) и хламидиям.

Полученные данные обрабатывали статистически с помощью пакета программ SAS. Результаты представлены в виде среднего значения (M), 95 % ДИ, ошибки средней (m). Достоверность различий вычисляли с использованием методов параметрической статистики: между независимыми выборками – по Манну–Уитни и Стьюденту, для оценки динамики показателей в парных рядах – по Вилкоксону. Частоту выявления количественных и качественных признаков сравнивали с помощью критерия c2: для независимых выборок – по Пирсону, для оценки динамики частотных показателей применяли Q-тест Кохрана. Различия считали достоверными при Р<0,05.

Анализ полученных данных показал, что у больных с АГ регионарный и суммарный объемный мозговой кровоток был достоверно ниже, чем у здоровых лиц. При этом толщина ИМС у больных с АГ статистически значимо превышала контрольный уровень (табл. 2).

Таблица 2. Уровень системного АД, состояние мозгового кровотока и толщина интимомедиального сегмента общей сонной артерии у здоровых лиц и больных с АГ

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми у здоровых (P<0,05). То же в табл. 4.

Вместе с тем, показатели АД, регионарного и суммарного мозгового кровотока у больных с АГ с документированными стенотическими поражениями БЦА и без таковых достоверно не отличались (табл. 3). Однако у пациентов со стенотическими поражениями БЦА средние величины толщины ИМС ОСА были достоверно выше, чем у больных с АГ без документированных формирующихся атером.

Таблица 3. Уровень системного АД, состояние мозгового кровотока и толщина интимомедиального сегмента общей сонной артерии у больных с АГ

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми у пациентов без стенотических поражений БЦА (P<0,05). То же в табл. 5.

Пациенты с АГ по сравнению со здоровыми лицами имели достоверно более высокие средние уровни общего ХС, апоВ и более низкие концентрации ХС ЛПВП (табл. 4). Кроме того, у пациентов с АГ отмечается повышение концентраций в плазме ряда провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-a, СРП, ИЛ-1b, ИЛ-6, ИЛ-8. Этот процесс ассоциировался с достоверным приростом уровня ЦИК и титра IG ЦМВ. Таким образом, у пациентов с АГ, наряду с гиперхолестеринемией и дислипидемией, наблюдается провоспалительная активация. Учитывая данные о более высоких показателях толщины ИМС в группе больных с АГ, можно предположить, что нарушения липидного обмена, ассоциированные с повышением пула проатерогенных фракций липопротеидов, и провоспалительная активация, возможно, связанная с персистенцией ЦИК к ЦМВ, являются взаимосвязанными процессами. Так, формирование стенотических поражений артерий атеросклеротической природы должно сопровождаться не только интенсификацией процессов ремоделирования стенки сосуда, но и повышением активности системы провоспалительных цитокинов и элевацией концентраций в плазме проатерогенных фракций липидов.

Таблица 4. Состояние липидного обмена и выраженность провоспалительной активации у здоровых лиц и больных с АГ

У пациентов с АГ, ассоциированной со стенотическими поражениями БЦА, наблюдали достоверно более низкий уровень в плазме ХС ЛПВП и достоверно более высокую концентрацию апоВ и ряда провоспалительных цитокинов (ФНО-a, СРП, ИЛ-1b) (табл. 5). Необходимо отметить, что формирование атероматозного поражения у больных с АГ не ассоциируется с элевацией титра IgG ЦМВ и плазменного пула ЦИК. Таким образом, активация системы провоспалительных цитокинов наряду с дислипидемией является одной из особенностей АГ, ассоциированной со стенотическими поражениями БЦА атеросклеротической природы.

Таблица 5. Состояние липидного обмена и выраженность провоспалительной активации у больных с АГ

При проведении пошагового регрессионного анализа установлено, что уровень АД у пациентов с АГ не зависит от тяжести нарушений липидного обмена или выраженности активации системы цитокинов (табл. 6).

Таблица 6. Корреляционная связь между концентрацией ИЛ-1, СРП, ФНО- в плазме и клиническими, гемодинамическими и морфологическими характеристиками у больных с АГ

Концентрации в плазме ХС ЛПВП и апоВ, в большей степени подверженные изменениям у больных с АГ и сопутствующими стенотическими поражениями БЦА, не ассоциируются с характеристиками объемного суммарного и регионарного мозгового кровотока, толщиной ИМС, а также с какими-либо клиническими данными о локализации атером в системе БЦА. С другой стороны, средние величины толщины ИМС в ОСА, частота верификации нестабильных атером (класс «С»), наличие двустороннего атеросклеротического процесса в БЦА, а также величина суммарного стеноза БЦА в наибольшей мере коррелируют с плазменным пулом СРП и ИЛ-1b, в несколько меньшей степени – с концентрацией ФНО-a в плазме крови. Ни один из анализируемых показателей как в общей когорте больных с АГ, так и в группе пациентов с документированными стенотическими поражениями БЦА, не коррелировал в высокой степени с основными характеристиками объемного мозгового кровотока или величиной системного АД. Только при включении в анализ пациентов с билатеральным атеросклеротическим поражением была получена более устойчивая корреляционная взаимосвязь между фактом двустороннего стенотического процесса и величиной среднего АД (r=0,62; P<0,05), SFV (r=-0,68; P<0,01).

Таким образом, в общей когорте больных с АГ активация системы цитокинов является достаточно мощным маркером высокой интенсивности процессов ремоделирования БЦА и формирования их атеросклеротических стенотических поражений независимо от тяжести нарушений липидного обмена.

Результаты настоящего исследования демонстрируют, что формирование АГ сопровождается отчетливым снижением суммарной и регионарной объемной скорости мозгового кровотока ниже уровня здоровых лиц. При этом толщина ИМС имеет наиболее высокие величины в когорте больных со стенотическими поражениями БЦА атеросклеротической природы и тесно ассоциируется с интенсивностью провоспалительной цитокиновой активации. Последняя является не только наиболее валидным маркером атеросклеротического ремоделирования артерий независимо от тяжести нарушений липидного обмена, но и в наибольшей мере ассоциируется с билатеральным атероматозным процессом. Этот факт может иметь большое значение, так как именно двусторонние стенотические процессы, в том числе и асимптомные, оказывают наибольшее влияние на величину цереброваскулярного риска и модулируют вероятность смертельного исхода при мозговом инсульте [29].

Аналогичные результаты были получены и другими исследователями [5]. Кроме того, установлено, что взаимосвязь между уровнем АД и риском мозгового инсульта у больных со стенозами сонных артерий имеется только при билатеральном стенозировании БЦА [23]. Имеются некоторые сомнения в том, что зависимость между цереброваскулярным риском и суммарной величиной билатерального стеноза может иметь абсолютное значение для пациентов независимо от возраста и пола. По крайней мере, у пожилых женщин с АГ такой корреляции установлено не было [17].

С другой стороны, гетерогенность атеромы в бассейне БЦА и выраженность постстенотического расширения может быть более валидным маркером для скрининга пациентов с высоким риском развития инсульта, чем абсолютная степень стенозирования БЦА, даже при билатеральном поражении [3, 24]. Не следует забывать и известные проблемы с визуализацией гипоэхогенных гетерогенных атером (класс «С») [9], чаще всего и являющихся «уязвимыми» [22]. В связи с этим поиск новых маркеров цереброваскулярного риска, не зависящих от пола и возраста, а также от большинства гемодинамических характеристик, таких как уровень АД, степень суммарного стеноза БЦА и характера атеромы, является весьма актуальным. Так, СРП обладает высокой предсказующей ценностью для возникновения ТИА или мозгового инсульта у пациентов с документированными стенотическими поражениями интракраниальных артерий [4].

В настоящем исследовании получены данные, свидетельствующие об ассоциации между интенсивностью процессов ремоделирования БЦА и плазменным пулом СРП, а также концентрацией ФНО-a и ИЛ-1b. Признаки умеренной провоспалительной активации были верифицированы и у пациентов без документированных стенотических поражений БЦА. Однако следует принять во внимание и то, что у всех этих пациентов по данным дуплексного цветного ультразвукового сканирования высокого разрешения было обнаружено утолщение ИМС сонных артерий. Последняя отличается высокой предсказательной способностью для верификации гипоэхогенных атером, не сопровождающихся клинически значимыми стенотическими поражениями БЦА [3, 29], в том числе и интракраниальной локализации [4].

Вместе с тем, негативный вклад пролиферативных изменений комплекса интима-медия в увеличение цереброваскулярного риска уже доказан [3, 6, 7]. Принципиально важно, что активация провоспалительных цитокинов у больных с АГ, ассоциированной со стенотическими поражениями БЦА, не зависела от титра ЦИК к ЦМВ или хламидиям. Ранее показано, что интенсивность продукции антител к хламидиям может быть одним из триггеров микроэмболизации у пациентов с атеросклеротическим поражением БЦА [27]. Возможно, что провоспалительная активация у пациентов с АГ может опосредовать пролиферативные изменения стенки сосуда и способствовать формированию стенотических поражений БЦА. Не исключается роль вирусной нагрузки, хеликобактерной или хламидийной инфекции в инициализации этих процессов [20].

В целом, нарушения липидного обмена у пациентов с АГ и документированным атеросклеротическим процессом в БЦА оказались менее валидными по способности отражать интенсивность сосудистого ремоделирования. Вероятно, с целью прогноза провоспалительные цитокины (СРП, ИЛ-1b и ФНО-a) могли бы быть рассмотрены не только как весьма специфичные маркеры негативной эволюции ремоделирования артерий, но и, вероятно, как факторы неблагоприятного прогноза. Вместе с тем, их прогностическое значение у больных с АГ требует более детального изучения.

1. Формирование артериальной гипертензии сопровождается отчетливым снижением суммарной и регионарной объемной скорости мозгового кровотока по сравнению с таковым у здоровых лиц.

2. Толщина интимомедиального сегмента имеет наиболее высокие величины в когорте больных со стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий атеросклеротической природы и тесно ассоциируется с интенсивностью провоспалительной цитокиновой активации.

3. Не получено устойчивой сильной корреляции между выраженностью гипер- и дислипидемии, с одной стороны, и характеристиками объемного мозгового кровотока, толщиной интимо-медиального сегмента, а также с какими-либо клиническими данными о локализации атером в системе брахиоцефальных артерий – с другой.

4. Плазменные пулы С-реактивного протеина, интерлейкина-1b и фактора некроза опухоли a являются наиболее валидными маркерами провоспалительной активации у больных с артериальной гипертензией, ассоциированной со стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий.

5. У больных с артериальной гипертензией активация системы цитокинов является мощным маркером высокой интенсивности процессов сосудистого ремоделирования и формирования их атеросклеротических стенотических поражений независимо от тяжести нарушений липидного обмена.

1. Aaslid R. Cerebral hemodynamics // Transcranial Doppler / Eds. D.W. Newell, R. Aaslid: – N.Y.: Raven, 1992. – Р. 500.

2. Aaslid R. Transcranial Doppler Sonography. – N.Y.: Springer-Verlag, 1986. – 350 р.

3. AbuRahma A.F., Wulu J.T., Crotty Jr.B. Carotid plaque ultrasonic heterogeneity and severity of stenosis // Stroke. – 2002. – Vol. 33. – P. 1772-1779.

4. Arenillas J.F., Alvarez-Sabin J., Molina C.A. C-reactive protein predicts further ischemic events in first-ever transient ischemic attack or stroke patients with intracranial large-artery occlusive disease // Stroke. – 2003. – Vol. 34. – P. 2463-2468.

5. Arenillas J.F., Molina C.A., Montaner J. et al. Progression and clinical recurrence of symptomatic middle cerebral artery stenosis. A long-term follow-up transcranial doppler ultrasound study // Stroke. – 2001. – Vol. 32. – P. 2898-2832.

6. Barnett H.J.M. Hemodynamic cerebral ischemia: an appeal for systematic data gathering prior to a new EC/IC trial // Stroke. – 1997. – Vol. 28. – P. 1857-1860.

7. Carr S., Farb A., Pearce W.H. et al. Atherosclerotic plaque rupture in symptomatic carotid artery stenosis // J. Vasc. Surg. – 1996. – Vol. 23. – Р. 755-766.

8. Cote R., Wolfson C., Solymoss S. et al. Hemostatic markers in patients at risk of cerebral ischemia // Stroke. – 2000. – Vol. 31, № 8. – P. 1856-1862.

9. Derdeyn C.P., Grubb R.L.Jr., Powers W.J. Cerebral hemodynamic impairment: Methods of measurement and association with stroke risk // Neurology. – 1999. – Vol. 53, № 2. – P. 251-251.

10. Derdeyn C.P., Yundt K.D., Videen T.O. et al. Temporal stability of hemodynamic stage in patients with carotid occlusion // J. Neurosurg. – 1998. – Vol. 88. – P. 196-197.

11. Feeley T.M., Leen E.J., Colgan M.P. et al. Histologic characteristics of carotid artery plaque // J. Vasc. Surg. – 1991. – Vol. 13. – P. 719-724.

12. Gronholdt M-L.M. Ultrasound and lipoproteins as predictors of lipid-rich, rupture-prone plaques in the carotid artery // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 1999. – Vol. 19. – P. 2-13.

13. Grubb R.L.Jr., Derdeyn C.P., Fritsch S.M. The importance of hemodynamic factors in the prognosis of symptomatic carotid occlusion // JAMA. – 1998. – Vol. 280. – P. 1055-1060.

14. Klijn C.J., Kappelle L.J., van Huffelen A.C. et al. Recurrent ischemia in symptomatic carotid occlusion: Prognostic value of hemodynamic factors // Neurology. – 2000. – Vol. 55, № 12. – Р. 1806-1812.

15.  Klijn C.J.M., Kappelle L.J., Tulleken C.A.F., van Gijn J. Symptomatic carotid artery occlusion: a reappraisal of hemodynamic factors // Stroke. – 1997. – Vol. 28. – P. 2084-2093.

16. Lammie G.A., Path M.R.C., Sandercock P.A.G., Dennis M.S. Recently occluded intracranial and extracranial carotid arteries. Relevance of the unstable atherosclerotic plaque // Stroke. – 1999. – Vol. 30. – P. 1319-1325.

17. Lernfelt B., Forsberg M., Blomstrand C. et al. Cerebral atherosclerosis as predictor of stroke and mortality in representative elderly population // Stroke. – 2002. – Vol. 33. – P. 224.

18. Liebeskind D.S. Collateral Circulation // Stroke. – 2003. – Vol. 34, № 9. – P. 2279-2284.

19. Paciaroni M., Eliasziw M., Sharpe B.L. et al. Long-term clinical and angiographic outcomes in symptomatic patients with 70 % to 99 % carotid artery stenosis // Stroke. – 2000. – Vol. 31, № 9. – P. 2037-2042.

20. Pauletto P., Palatini P., Da Ros S. et al. Factors underlying the increase in carotid intima-media thickness in borderline hypertensives // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 1999. – Vol. 19. – P. 1231-1237.

21. Powers W.J., Derdeyn C.P., Fritsch S.M. et al. Benign prognosis of never-symptomatic carotid occlusion // Neurology. – 2000. – Vol. 54, № 4. – P. 878-882.

22. Powers W.J., Press G.A., Grubb R.L.Jr. et al. The effect of hemodynamically significant carotid artery disease on the hemodynamic status of the cerebral circulation // Ann Intern Med. – 1987. – Vol. 106. – P. 27-35.

23. Rothwell P.M., Howard S.C., Spence J.D. for the Carotid endarterectomy trialists’ collaboration. Relationship between blood pressure and stroke risk in patients with symptomatic carotid occlusive disease // Stroke. – 2003. – Vol. 34. – P. 2583.

24. Rothwell P.M., Warlow C.P. and on behalf of the European carotid surgery trialists’ collaborative group low risk of ischemic stroke in patients with reduced internal carotid artery lumen diameter distal to severe symptomatic carotid stenosis. Cerebral protection due to low poststenotic flow? // Stroke. – 2000. – Vol. 31. – P. 622-627.

25. Rutgers D.R., M. Klijn C.J., Kappelle L.J. et al. A longitudinal study of collateral flow patterns in the circle of Willis and the ophthalmic artery in patients with a symptomatic internal carotid artery occlusion // Stroke. – 2000. – Vol. 31, № 8. – P. 1913-1920.

26. Steinke W., Meairs S., Ries S., Hennerici M. Sonographic assessment of carotid artery stenosis. Comparison of power Doppler imaging and color Doppler flow imaging // Stroke. – 1996. – Suppl. 1. – P. 91-94.

27. Vainas T., Kurvers H.A., Mess W.H. et al. Chlamydia pneumoniae serology is associated with thrombosis-related but not with plaque-related microembolization during carotid endarterectomy // Stroke. – 2002. – Vol. 33, № 5. – P. 1249-1254.

28. Van der Wal A.C., Becker A.E., van der Loos C.M., Das P.K. Site of initial rupture or erosion of thrombosed coronary atherosclerotic plaques is characterised by an inflammatory process irrespective of dominant plaque morphology // Circulation. – 1994. – Vol. 89. – P. 36-44.

29. Willeit J, Kiechl S. Prevalence and risk factors of asymptomatic extracranial carotid artery atherosclerosis: a population-based study // Arterioscler Thromb. – 1993. – Vol. 13. – P. 661-668.

Поступила 18.04.2006 г.

V.A. Vizir, A.E. Berezin