Полугодовая приверженность к лечению больных, перенесших острый коронарный синдром без элевации сегмента ST

Н.А. Водяницкая, Ф.М. Абдуева, Т.Е. Гудилин, Е.В. Дановская

Центральная клиническая больница «Укрзалізниці», г. Харьков;
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: острый коронарный синдром без элевации сегмента ST, приверженность к лечению

Острый коронарный синдром (ОКС) без элевации сегмента ST включает в себя нестабильную стенокардию (НС) и острый инфаркт миокарда (ИМ) без элевации сегмента ST. Пациенты с ОКС имеют высокий риск рецидива ишемических атак [3] как при краткосрочном, так при длительном прогнозе [1, 4, 6, 8, 10]. Основными препаратами, снижающими риск развития сердечно-сосудистых осложнений (до 25 %), являются аспирин, b-адреноблокаторы и статины. Поэтому они рекомендованы практически для всех пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [9]. Однако труднопреодолимой является проблема низкой приверженности пациентов к антиангинальной терапии в период между приступами. В узком значении под приверженностью понимают соблюдение режима приема лекарственного препарата пациентом, в широком значении – соблюдение определенной диеты и образа жизни на фоне проводимой терапии [2]. При лечении с низкой приверженностью пациенты необоснованно отказываются от лечения, что вызывает утяжеление течения заболевания, развитие его осложнений. На приверженность влияют необходимость изменять свое поведение или привычки при проведении терапии, возникающие побочные реакции, а также стоимость препарата.

Цель исследования – оценка приверженности к лечению, а также к липидоснижающим диетическим рекомендациям и рекомендациям по изменению образа жизни у пациентов, перенесших острый коронарный синдром без элевации сегмента ST в течение 6 мес.

В исследование включены пациенты с ОКС без элевации сегмента ST, поступившие в кардиологическое отделение ЦКБ УЗ. Пациенты отбирались по строгим критериям: возникновение в течение последних 24 ч эпизода острой ишемической боли в грудной клетке, либо ухудшение ангинозной симптоматики, типичной для данного пациента. Это сопровождалось повышением уровня острофазовых ферментов СК-МВ выше верхней границы нормы и/или изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об ишемии, но без элевации сегмента ST. Электрокардиографическими критериями ишемии считали депрессию сегмента ST в точке j ниже изолинии 1 мм и более или динамические изменения зубца Т.

За период исследования критериям отбора соответствовало 85 пациентов, средний возраст которых составил (65,0±8,6) года. Среди них было 57 (67,1 %) мужчин и 28 (32,9 %) женщин. Всем участникам проводили общеклинические исследования, осуществляли наблюдение за динамикой острофазовых показателей (СК-МВ, тропонина) каждые 6 ч в течение суток, ЭКГ в динамике. Уровни СК-МВ, тропонина определяли на аппарате «Cormay Multy» (Польша). ЭКГ регистрировали при помощи электрокардиографа производства «Shiller» (Германия).

При необходимости пациентам проводили коронароангиографию при помощи мобильной цифровой ангиографической системы «Philips BV Pulsera» (Германия), используя методику по Сельдингеру.

Артериальное давление (АД) измеряли по методу Короткова при помощи тонометра фирмы «Microlife» (Швеция).

Все пациенты принимали терапию, рекомендованную Европейским обществом кардиологов (ЕОК), которая включала назначение одного из низкомолекулярных гепаринов, аспирина, b-адреноблокаторов или антагонистов кальция и статинов. Остальные препараты назначались по показаниям [7–9]. При выписке всем пациентам давались рекомендации по модификации образа жизни, липидоснижающей диете и медикаментозной терапии в соответствии с рекомендациями ЕОК. Наблюдение за пациентами осуществлялось врачами кардиологического отделения через 3 и 6 мес после эпизода ОКС. Кроме этого, по необходимости, в промежутке между визитами пациент посещал поликлинику.

Полученные в процессе исследования данные обработаны с помощью пакета программ Statistica for Windows фирмы «StatSoft Inc». После анализа базы данных установлено, что рассчитываемые показатели подчинялись закону нормального распределения, поэтому были использованы параметрические методы. Различия считали достоверными при Р<0,05.

При поступлении диагноз НС был установлен у 60 % пациентов, а ИМ без элевации сегмента ST – у 40 %. При выписке это соотношение изменилось и составило соответственно 41,2 и 58,8 %. Это объясняется тем, что в течение суток после госпитализации у части больных происходило прогрессирование НС в ИМ, из них ИМ с зубцом Q развился у 5 (5,9 %) пациентов. Почти у 20 % пациентов с ИМ без зубца Q достоверный диагноз можно поставить только к концу суток от момента появления болей в грудной клетке. У около 90 % пациентов отмечали ИМ передней локализации.

Коронароангиография была проведена 24 (28,2 %) пациентам, у 9 (37,5 %) больных основанием для ее проведения были возвратная ишемия или гемодинамическая нестабильность. Почти у всех пациентов (91,7 %) были выявлены аномальные венечные сосуды. Причем у 27,3 % из них был поражен ствол левой венечной артерии (ЛВА). В проксимальной части ЛВА атеросклеротические поражения выявлены у 55 % больных с ОКС, в средней или дистальной части ЛВА – у 72,7 %, в огибающей артерии – у 50 %. Правая венечная артерия была поражена у 68,2 % больных. Поражение сосудов составляло от 20 % до полной их окклюзии. Как видно, наиболее поражаемой была средняя или дистальная часть ЛВА, причем треть этих пациентов имели степень стеноза более 90 %. Эти данные, вероятно, и объясняют преимущественное поражение передней стенки сердца.

Средний срок пребывания пациентов в стационаре составил 13,0 койко-дней.

У большинства больных к моменту развития ОКС имелись факторы риска (ФР) развития ИБС (табл. 1).

Таблица 1. Наличие факторов риска у лиц с ОКС без элевации сегмента ST на момент поступления в стационар

Приверженность к липидоснижающим диетическим рекомендациям и рекомендациям по изменению образа жизни была достаточно высокой – ее отметили 2/3 (72,5 %) пациентов. За период наблюдения отмечена положительная тенденция к снижению уровней некоторых ФР, таких как избыточная масса тела, артериальная гипертензия, курение. Однако показатель среднего веса за исследуемый период снизился незначительно – с 81,8 до 80,4 кг. Вероятно, это связано с недостаточной модификацией образа жизни в целом, например с сохраняющейся гиподинамией. Также отмечено снижение уровней систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД. САД снизилось с (141,3±20,0) до (129,4±12,2) мм рт. ст., ДАД – с (87,7±12,4) до (82,4±7,0) мм рт. ст. Достигнутое снижение не было статистически значимым, так что можно говорить только о наметившейся тенденции. Количество курящих уменьшилось в 6 раз – с 14,1 до 2,5 %.

В соответствии с рекомендациями ЕОК все пациенты в стационаре получали один из низкомолекулярных гепаринов, аспирин (96,5 %) (в связи с клинической ситуацией дезагрегация была усилена клопидогрелем (3,5 %) либо тиклопидином (2,3 %)), нитраты (76,5 %), b-адреноблокаторы или антагонисты кальция (75,1 %), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (58,8 %) и статины (77,7 %).

При выписке несколько снизилась доля пациентов, которым были рекомендованы нитраты, b-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. Практически без изменений осталось количество пациентов, которым были назначены дезагреганты и статины, – соответственно 100 и 77,1 %.

По результатам опроса пациентов в ходе контрольного визита через 6 мес отмечен низкий уро

вень приверженности к лечению. Особенно это касается статинов, прием которых снизился почти вдвое – с 77,1 до 42,5 %. Общеизвестно, что липидоснижающая терапия характеризуется низким и средним уровнем приверженности. Основными причинами отказа от терапии статинами являются их высокая стоимость и побочные эффекты [2]. Процент самоотмены препаратов других групп также был значительным. Так, прием b-адреноблокаторов прекратили 28 % пациентов, ингибиторов АПФ – 16 % (табл. 2).

Таблица 2. Приверженность к лечению в течение 6 мес у пациентов, перенесших ОКС без элевации сегмента ST

Низкий уровень приверженности к терапии, отказ от лечения сопровождаются прогрессированием заболевания и развитием осложнений, включая фатальные. За время наблюдения у 8 (9,4 %) пациентов развился повторный ОКС. Из них умерло 5 (5,9 %) больных. За этот же период отмечен достаточно высокий уровень повторной госпитализации. Приблизительно треть пациентов (34,1 %) были повторно госпитализированы, однако поводом для госпитализации не был ОКС. Чаще всего пациенты госпитализировались для проведения коронарографии. За это время 42,4 % больных посещали поликлинику.

Таким образом, в течение 6 мес после перенесенного ОКС без элевации сегмента ST, каждый 10-й пациент имел повторные ишемические атаки. При интенсивном наблюдении у пациентов удается несколько изменить структуру ФР. Однако наряду с этим отмечается низкая приверженность пациентов к медикаментозной терапии, в то время как превентивные эффекты препаратов достигаются только при длительном приеме. Вероятно, усилия медицинских работников как стационарных, так и амбулаторных учреждений должны направляться больше на просветительскую работу среди пациентов для усиления понимания ими роли и необходимости длительной медикаментозной терапии с целью предотвращения рецидивов и осложнений ИБС.

1. Несмотря на интенсивное медицинское наблюдение, врачом как стационара, так и поликлиники, отмечается низкий уровень приверженности к лечению пациентов даже в течение 6 мес после развития острого коронарного синдрома при относительно высоком уровне приверженности к диетическим рекомендациям и рекомендациям по изменению образа жизни.

2. Среди всех лекарственных средств, рекомендуемых для длительной терапии ишемической болезни сердца, наиболее низкую приверженность пациентов отмечают у препаратов группы статинов.

3. В течение 6 мес после развития острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST повторные коронарные ишемические эпизоды отмечены у каждого десятого пациента, при этом каждый второй случай – фатальный.

4. У 20 % пациентов с инфарктом миокарда без зубца Q достоверный диагноз можно поставить только к концу суток от момента появления болей в грудной клетке.

5. Преобладание инфаркта миокарда передней локализации на электрокардиограмме подтверждается результатами ангиографии, при которой обнаружено преимущественное поражение средней или дистальной части левой венечной артерии.

1. Гафаров В.В., Благинина М.Ю. Инфаркт миокарда (прогнозирование исходов на основе программ ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», МОНИКА) // Кардиология. – 2005. – № 9. – С. 80-82.

2. Гуревич К.Г., Белоусов Ю.Б. Комплаенс больных, получающих гиполипидемическую терапию // Качественная клинич. практика. – 2004. – № 1. – С. 67-72.

3. Лутай М.І. Хвороби системи кровообігу є національною медичною та соціальною проблемою в Україні // Нова медицина. – 2005. – № 3. – С. 5-10.

4. Лутай М.И., Бугаенко В.В., Белоножко А.Г., Степаненко А.П. Поражение коронарного русла у пациентов с ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией и без таковой и частота выявления эпизодов ишемии миокарда // Укр. кардіол. журн. – 2001. – № 6. – С. 6-10.

5. Рекомендации Европейского кардиологического общества по проведению перкутанных коронарных вмешательств. – К., 2005. – С. 84.

6. A consensus document of the joint European Society of Cardiology Committee / American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 1502-1513.

7. Bertrand M.E., Simoons M.L., Fox K.A. et al. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the task force of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 1406-1432.

8. Braunwald E., Antma E., Beasely J. et al. Guidelines ACC/AHA for treatment patients with unstable angina and myocardial infarction without ST segment elevation // Circulation. – 2000. – Vol. 102. – P. 1193-1209.

9. Cairns J.A., Theroux P., Lewis H.D. et al. Using antithrombotic agents for Coronary Artery Disease // Chest. – 2001. – Vol. 119. – P. 228-252.

10. Yeghiazarians Y., Braunstein J.B., Askari F., Stone P.H. Progressive unstable angina // New Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 101-114.

Поступила 29.05.2006 г.

Six-months compliance to the treatment of patients, having survived non-ST elevation acute coronary syndrome

N.А. Vodyanitskaya, F.М. Abduyeva, T.E. Gudilin, E.V. Danovskaya

In the investigation 85 patients with non-ST acute coronary syndromes were examined, mean age 65 years. The significant risk factor prevalence was revealed. Reliable diagnosis of non-Q myocardial infarct in 20 % of patients may be confirmed only by 24 hours after the appearance of the chest pain. Coronary atherosclerosis on coronary angiography was diagnosed in 91,7 % of patients. The treatment according to the guidelines was recommended to patients after discharge. But low compliance of medicines, especially statins, was noted. At the same time during the follow-up period 9,4 % of patients had repeated acute coronary episodes and mortality was 5,9 %.