КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, реабилитация, внутрисердечная гемодинамика, суточное мониторирование артериального давления, нагрузочное тестирование

Основной задачей лечения больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), является наиболее полное физическое и социальное восстановление больного. При этом важно определить сроки восстановления трудоспособности с адекватным выполнением физических нагрузок. В современных условиях это обеспечивается этапным проведением реабилитации, которая в Украине реализуется восстановительным лечением в стационаре и в специализированном кардиологическом отделении санатория. За рубежом также оправдывается необходимость постстационарного периода реабилитации [5, 6, 8, 9].

Артериальная гипертензия (АГ) является не только фактором риска развития ИМ, но и влияет на характер течения ИМ и постинфарктного периода [7, 10–12]. Особенности же восстановления работоспособности после перенесенного ИМ с наличием АГ при проведении современного уровня лечения, в том числе и значение постгоспитального (санаторного) периода реабилитации изучены недостаточно.

Цель работы – определение уровня и сроков восстановления работоспособности после окончания санаторного этапа реабилитации у больных, перенесших инфаркт миокарда при наличии артериальной гипертензии.

Материал и методы

Обследовано 47 больных с острым ИМ с наличием АГ II–III степени, проходивших лечение в отделении инфаркта миокарда и восстановительного лечения Национального научного центра “Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско”. Сроки наблюдения – от второй недели развития ИМ до окончания санаторного этапа (6–7 нед от развития ИМ). В наблюдение включались преимущественно мужчины (40 мужчин и 7 женщин), возраст больных составил в среднем (56,5±1,1) года.

У 37 пациентов развился ИМ с зубцом Q, у 10 – ИМ без зубца Q. ИМ передней локализации выявили у 28 больных, задней – у 12, переднезадней – у 7 больных. ИМ был повторным у 3 больных. Аневризма ЛЖ сформировалась у 5 пациентов. Острую левожелудочковую недостаточность (II–IV по Killip) в острый период ИМ наблюдали у 8 пациентов, стенокардию до ИМ – у 10 пациентов.

Части больных в первые часы от развития ИМ провели системный тромболизис (у 10 (21 %) пациентов) или ургентную коронароангиографию (у 8 (17 %) больных, с последующей установкой стентов – у 4 (8,5 %) больных). Фармакологическое лечение включало b-адреноблокаторы у всех больных (бисопролол 2,5–5 мг/сут, метопролол 50–75 мг/сут), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у 44 (94 %) больных (периндоприл в дозе 4–8 мг, лизиноприл 10–20 мг/cут, эналаприл 20–30 мг/сут), аспирин или клопидогрель назначали всем пациентам, нитраты – 38 (81 %) больным в суточной дозе 40–20 мг, антагонисты кальция – 10 (21 %), мочегонные – 14 (30 %), статины (симвастатин в суточной дозе 40–10 мг) – 25 (53 %) пациентам.

Отбор больных на санаторный этап реабилитации выполнялся соответственно показаниям, отмеченным в Приказе МЗО Украины № 206 от 30.12. 1992 г., учитывающим особенности клинического течения заболевания. Санаторный этап реабилитации осуществлялся в реабилитационном отделении санатория “Украина” (Ворзель). В зависимости от результатов адекватного расширения двигательного режима в конце санаторного этапа больные былиретроспективно разделены на две группы. Уровень двигательной активности пациентов 1-й группы соответствовал максимальному (одномоментная дистанционная ходьба более 2500 м), 2-ю группу составили лица, достигшие более низкого уровня физической активности (одномоментная дистанционная ходьба менее 2500 м). Оба уровня физической активности соответствовали требованиям, предъявляемым к результатам активизации на санаторном этапе [1–3].

Всем пациентам дважды проводили суточное мониторирование артериального давления (СМАД): 1-е исследование – в течение первых суток пребывания в санатории, 2-е исследование – на 20–21-е сутки. СМАД проводили с помощью аппарата “АВРМ-04” (“Meditech”, Венгрия). Монитор активировался по стандартному протоколу каждые 15 мин днем (06.00–22.00) и каждые 30 мин ночью (22.00–06.00). Полученные данные с вычислением изучаемых показателей анализировали с использованием программного обеспечения данного аппарата. Рассчитывали показатели СМАД: систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление – их средние показатели за сутки (сут), за день (д) и за ночь (н), частоту сокращений сердца (ЧСС), индексы вариабельности (стандартное отклонение – СО) САД и ДАД, индекс времени (ИВ) САД и ДАД, индекс нагрузки давлением (индекс площади – ИП) САД и ДАД.

Согласно рекомендациям Ассоциации кардиологов Украины (2005) нормальные показатели среднесуточного АД не должны превышать 125/80 мм рт. ст., ИВ САД должен быть меньше 20 %, а ИВ ДАД – меньше 15 %. Суточный индекс должен составлять 10–20 %, дневная вариабельность САД не должна превышать 15 мм рт. ст., ДАД – 14 мм рт. ст., ночная вариабельность САД – 15 мм рт. ст., а ДАД – 12 мм рт. ст.

Для оценки основных параметров внутрисердечной гемодинамики исследования проводили дважды: в конце стационарного периода (на 3-й неделе от развития ИМ) и после окончания санаторного этапа реабилитации (на 6–7-й неделе заболевания). Исследования проводили на ультразвуковом сканере “Medison SAA-9900” (Южная Корея). Определяли следующие параметры эхокардиографии – конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размер, конечно-диастолический (КДО), конечно-систолический (КСО) и ударный (УО) объем, фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), массу миокарда (ММ) ЛЖ, размеры левого предсердия, правого желудочка, а также толщину стенок ЛЖ в диастолу – задней стенки и межжелудочковой перегородки. Индекс массы миокарда (ИММ) вычисляли по формуле: ИММ=ММ ЛШ/S тела (в г/м2). Определяли также отношение КСО/УО.

О наличии гипертрофии ЛЖ делали вывод при величине ИММ больше 125 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 – у женщин.

Тип ремоделирования ЛЖ классифицировали согласно рекомендациям A. Ganau с выделением дилатационного типа по D. Svage и Е.В. Шляхто [10, 13].

Для оценки переносимости физической нагрузки проводили пробу на велоэргометре “ВЕ-02” (“Медтехника”, СССР), согласно рекомендациям ВОЗ. ВЭМ проводили на 7-8-й неделе от развития ИМ сразу по окончании санаторного этапа. Нагрузку начинали с мощности 25 Вт с продолжительностью каждой ступени 5 мин, с постепенным повышением на 25 Вт каждой ступени до достижения ишемических проявлений на ЭКГ и/или стенокардии, а также при достижении мощности 100–125 Вт или субмаксимальной пороговой нагрузки. Использовали общепринятые критерии остановки нагрузки. В течение 10 мин изучали восстановление после ВЭМ с определением периода реституции.

Результаты и их обсуждение

Результаты физической активизации, достигнутые пациентами в конце санаторного периода реабилитации, представлены в табл. 1. Большая часть больных (1-я группа) освоила режим двигательной активности, превышающий одномоментную в сутки дистанционную ходьбу 2500 м, и средняя дистанция часовой ходьбы в этой группе составила (2756,7±39,2) м. При этом пациенты этой группы освоили подъем по лестнице на (48,20±1,54) ступеньки и 86 % больных – комплекс ЛФК 4а.

Таблица 1 Результаты физической активизации, достигнутые больными обеих групп к концу санаторного периода

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми в 1-й группе (Р<0,05).

Пациенты 2-й группы освоили достоверно меньшую дистанцию часовой одномоментной ходьбы –(1998,8±11,1) м, меньший подъем на ступеньки – (38,00±2,58) ступеньки, и меньшее число больных освоили комплекс ЛФК 4а.

В табл. 2 представлены основные показатели СМАД по группам. Среднесуточные уровни АД в обеих группах достоверно не отличались.

Таблица 2 Результаты СМАД в двух обследованных группах в начале и в конце санаторного этапа реабилитации

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми при 1-м исследовании (P<0,05); сут – среднее значение показателя за сутки.

В обеих группах была достигнута нормализация среднесуточного САД и ДАД (см. табл. 2), как в конце стационарного периода (1-е исследование), так и по окончании санаторного этапа (2-е исследование). Ниже рекомендуемых величин (10–20 %) в обеих группах был суточный индекс (то есть недостаточное снижение АД в ночное время), что было установлено для больных с ИМ и АГ в наших предшествующих исследованиях [4]. Во 2-й группе на уровне второго обследования достоверно увеличивался выше нормы среднесуточный ИВ как САД, так и ДАД.

ИВ как САД, так и ДАД у больных обеих групп был ниже днем и не изменялся в процессе лечения (табл. 3). У больных 2-й группы ИВ САДд, ИВ САДн и ИВ ДАДн были несколько выше при втором обследовании, но недостоверно.

Таблица 3 Показатели СМАД в обследованных группах на санаторном этапе (среднедневные и средненочные показатели)

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми в дневной период (Р<0,05); д – среднее значение показателя в дневной период, н – в ночной период.

После первого суточного мониторирования АД у 20 больных была проведена коррекция леченияпутем увеличения доз препаратов или включения дополнительно антигипертензивного препарата (мочегонного или антагониста кальциевых каналов). Полученные данные свидетельствуют, что достигнутые на госпитальном этапе оптимальные величины АД могут сохраняться и на последующем этапе реабилитации.

Пациенты, освоившие меньшую дистанцию часовой ходьбы, были старше ((61,4±1,7) по сравнению с (54,9±1,3) года), чаще это были женщины (6 из 10 по сравнению с 3 из 37), у этих пациентов до развития ИМ имела место стенокардия (5 из 10 по сравнению с 5 из 37). В острый период ИМ у половины пациентов этой группы наблюдалась ОЛЖН (4 из 10 по сравнению с 4 из 37). Меньшего уровня активизации достигли больные с наличием аневризмы ЛЖ (3 из 10 по сравнению с 2 из 37). Эти клинические признаки следует учитывать при проведении активизации больных на санаторном этапе

Анализ гемодинамических эхокардиографических показателей показал, что у больных 2-й группы после окончания санаторного этапа отмечено увеличение полости ЛЖ (КДР, КДО, КСР, КСО, УО) по сравнению с данными показателями в конце стационарного лечения (табл. 4).

Таблица 4 Изменения показателей гемодинамики у больных обследованных групп в процессе санаторного этапа реабилитации

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми при 1-м исследовании (P<0,05).

При этом у части больных 2-й группы отмечено ухудшение кинеза стенок ЛЖ с выявлением участков акинеза, в то время как в 1-й группе уменьшалось число больных с нарушением кинеза ЛЖ. Во 2-й группе больных после окончания санаторного этапа лечения увеличилось количество пациентов с дилатационным типом ремоделирования ЛЖ по сравнению с первым исследованием. В 1-й группе после окончания санаторного этапа лечения наблюдали уменьшение количества таких больных.

Таким образом, при нормализации АД после перенесенного ИМ степень восстановления, продолжительность выполнения длительной нагрузки (дистанционная ходьба в течение 50 мин) и физическая активизация зависят от состояния сократительной функции миокарда, даже при умеренном (не ниже 45 %) снижении ФВ. Существенное значение имеет изменение кинеза миокарда и появление дилатации полости ЛЖ.

Интерес представляют сравнение уровней активизации и выполнение пробы с дозированной физической нагрузкой на ВЭМ в двух группах пациентов.

При проведении непродолжительной (15–20 мин) нагрузки на велоэргометре мы не отметили различий по достигнутой мощности пороговой нагрузки, длительности проведения нагрузки и выполненной работе между группами. Так, в 1-й группе уровень пороговой мощности составил (83,3±3,9) Вт, во 2-й группе – (79,5±7,13) Вт. Продолжительность педалирования в 1-й группе составила (17,0±0,8) мин по сравнению с (16,9±1,4) мин во 2-й группе. Выполненная работа у больных 1-й группы составила (57,85±4,15) кДж, во 2-й группе – (57,09±7,68) кДж. Показатель стоимости выполнения единицы работы (DДП/А) в обеих группах также достоверно не отличался.

Следовательно, имела значение длительность выполнения нагрузки, а не только уровень пороговой мощности, достигнутой при выполнении относительно непродолжительной пробы на велоэргометре, что следует учитывать в практической врачебной деятельности.

Выводы

1. У больных с инфарктом миокарда и артериальной гипертензией к концу второго месяца от развития инфаркта миокарда при адекватно проведенном на стационарном этапе медикаментозном лечении, с включением b-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, а также у части больных мочегонных или антагонистов кальция, сохраняются достигнутые в стационаре оптимизированные показатели артериального давления.
2. Выполнение дозированной физической нагрузки на велоэргометре свидетельствует о возможности возврата к работе после окончания санаторного этапа реабилитации уже к началу третьего месяца от развития инфаркта миокарда.
3. Выполнение длительных нагрузок (в течение часа) ходьбой не всегда соответствует уровню остаточной работоспособности на велоэргометре. Выявлена зависимость между расстоянием, пройденным в течение часа, некоторыми показателями внутрисердечной гемодинамики и состоянием кинеза миокарда.
4. Оценка достигнутого расстояния при длительной ходьбе может быть использована для рекомендаций по уровню выполнения бытовых нагрузок и тренировочных режимов.

1. Нові аспекти лікування та реабілітація хворих на інфаркт міокарда (методичні рекомендації. – К., 1997. – 37 с.
2. Медична реабілітація хворих після гострого порушення коронарного кровообігу: Метод. рекомендації. – К., 2004. – 16 с.
3. Санаторный этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца / Под ред. В.А. Боброва, И.К. Следзевской. – К.: Здоров’я, 1995. – 110 с.
4. Следзевская И.К., Бабий Л.Н., Строганова Н.П. и др. Внутрисердечная гемодинамика, ремоделирование левого желудочка и профиль артериального давления у больных с острым инфарктом миокарда и артериальной гипертензией // Укр. кардіол. журн. – 2004. – № 4. – С. 55-58.
5. Ades P.A. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart desease. Freda. – 2001. – Vol. 345. – P. 892-902.
6. Ades P.A., Balady G.J., Berra K. Transforming exercise-based cardiac rehabilitation programs into secondary prevention centers: a national imperative. – J. Cardiac. Rehabilitation. – 2001. – Vol. 21. – P. 263-272.
7. Bikkina M., Levy D., Evans I. et al. Left ventricular mass and the risk stroke in elderly cohorts: The Framingam Study // JAMA. – 1994. – Vol. 272. – P. 33-36.
8. Hedbak B., Perk J., Wodlin P. Long-term reduction of cardiac mortality after myocardial infarction. 10-year results of a comprehensive rehabilitation programme // Engl. Heart J. – 1993. – Vol.14, № 6. – P. 831-835.
9. Hoffmann A., Pfiffer D., Hornung R., Niederhauser H. Psychosocial factors predict medical outcome following a first myocardial infarction/Working Group on Cardiac Rehabilitation of Swiss Society of Cardiology // Coronary Artery Desease. – 1995. – Vol. 6. -№ 2. – P.147-152.
10. Ganau A., Devereux R.V., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1992. – Vol. 19. – P. 1550-1558.
11. Koren M., Richard B., Devereux R.V. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension // Ann. Intern. Med. – 1991. – Vol. 114. – P. 345-352.
12. Levy D., Garrison R.L., Savage D.D. et al. Prognostic implications et echocardiographycally determined left ventricular mass in the Framingam Heart Study // New Engl. J. Med. – 1990. – Vol. 332. – P. 1561-1566.
13. Savage D.D., Garrison M.S., Kannel W.B. et al. The spectum of left ventricular hypertrophy in a general population sample Framingam Study // Circulation. – 1987. – Vol. 75. – P. 1-26, 1-33.

Results of physical rehabilitation in patients with myocardial infarction and arterial hypertension

A.N. Lipovetsky, I.K. Sledzevskaya, L.N. Babiy

The possibilities of restoration of exercise tolerance after myocardial infarction (MI) in patients with arterial hypertension (AH) under contemporary treatment, including post-hospital (sanatory) period of rehabilitation have been studied insufficiently. We observed 47 patients with acute MI and AH II–III stage. Ambulatory blood pressure monitoring has been performed twice in all patients: first investigation – during first day in sanatorium, second – on 20–21th days in sanatorium. Intracardiac hemodynamics has been studied twice: at the end of stationary period (3 weeks after MI) and after end of sanatory period (6–7 weeks of the disease). Exercise test was performed 7–8 weeks after MI immediately after end of sanatory period. Besides, level of achieved activity was evaluated (duration of walking, complex of exercises and walking by stairs). According to the data of ambulatory blood pressure monitoring, the patients with MI and AH preserve the achieved optimized levels of blood pressure at the second month after start of the disease. The performance of bicycle exercise test shows possibility to return to work after end of the sanatory stage of rehabilitation at the beginning of the third month after MI. Yet, the long-term exercise (walking during one hour) doesn’t always correspond to the level of residual bicycle exercise tolerance and depends on myocardial kinesis, extent of dilatation of left ventricle and change of these parameters during treatment. The evaluation of the achieved distance may be used for recommendations regarding level of everyday exercise loads and training.