КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: левосимендан, хроническая сердечная недостаточность, дилатационная кардиомиопатия, систолическая дисфункция левого желудочка, сократительная функция левого желудочка

Несмотря на очевидные достижения последних двух десятилетий в области изучения патогенеза, клиники и лечения, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему – одно из самых распространенных, тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основными причинами развития ХСН являются все формы ишемической болезни сердца (ИБС), артериальные гипертензии, пороки сердца, кардиомиопатии.

Серьезность ситуации с сердечной недостаточностью (СН) усугубляется крайне неблагоприятным прогнозом: смертность в течение 1 года при этой патологии составляет 10–20 %, у больных с СН IIБ–III стадии доходит до 70–80 %. Для сравнения следует отметить, что больные с ХСН III–IV функционального класса (ФК) имеют даже худший прогноз, чем больные с раком легкого III стадии.

Особенности лечения острой СН во многом зависят от ее причины и клинических проявлений. Наряду с оксигенотерапией, стандартный подход включает внутривенное введение диуретических средств, наркотических анальгетиков и вазодилататоров. Целесообразность использования средств, повышающих сократимость миокарда, обычно обсуждают при низком сердечном выбросе, не связанном с гиповолемией, а также при неэффективности всех указанных выше средств. В последние годы связывают надежды с новым классом лекарственных средств, усиливающих сократимость миокарда без увеличения содержания кальция внутри клетки – “сенситизаторами кальция”.

Левосимендан относится к негликозидным кардиотоническим средствам и является представителем нового класса лекарственных препаратов, усиливающих сократимость миокарда без увеличения содержания кальция внутри клетки, – “сенситизаторами кальция”. Основным механизмом действия этого препарата считают увеличение чувствительности сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию [1–4].

Другой механизм действия препарата состоит в его способности открывать АТФ-зависимые калиевые каналы в гладких мышцах стенки сосудов. В результате происходит расширение вен, артерий, включая венечные, что является основой снижения пред- и постнагрузки, уменьшения давления в малом круге кровообращения и обеспечивает антиишемическое действие. Причина вазодилатирующего действия препарата может заключаться и в блокаде высвобождения эндотелина-1. Доказана целесообразность применения левосимендана при краткосрочной терапии острой декомпенсации тяжелой ХСН ишемической и неишемической этиологии, а также острой СН после перенесенных инфарктов миокарда, после операций на сердце. Левосимендан сочетается со всеми препаратами, применяемыми при лечении СН, в том числе и b-адреноблокаторами [5, 6].

В нашей стране опыт применения этого препарата незначительный. Приводим клинический пример применения в нашей клинике внутривенного введения левосимендана (симдакса, “Orion Pharma”, Финляндия) у пациента с декомпенсированной СН.

Пациент Ш., 1968 г. рождения, житель г. Винницы поступил в отделение 17.10.2006 г. с жалобами на выраженную одышку в покое, выраженную общую слабость, быструю утомляемость, уменьшение аппетита, боли в правом подреберье, отеки голеней.

Из анамнеза заболевания: находится под наблюдением в кардиологическом отделении № 1, городской клинической больницы № 1 с 2001 г. В начале 2001 г. больной почувствовал одышку при физической нагрузке (подъем на 2–3-й этаж), к концу февраля – резкую общую слабость, одышку, возникли чувство нехватки воздуха в покое, ночью, сухой кашель. 5.03.2001 г. обследован амбулаторно, выполнена рентгенограмма грудной клетки, от госпитализации отказался, был рекомендован прием атенолола в дозе 50 мг ежедневно. После приема первой дозы в тот же день у пациента резко ухудшилось общее состояние, в тот же день бригадой скорой помощи госпитализирован в кардиологическое отделение. При поступлении: состояние крайне тяжелое, ступор, кожа бледная, покрыта холодным липким потом, акроцианоз; при аускультации над легкими жесткое везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, пульс на периферических артериях не определяется, артериальное давление (АД) неинвазивно – не определяется, частота сокращений сердца (ЧСС) 100 в 1 мин, границы относительной сердечной тупости: правая – на 3 см от правого края грудины в ІV межреберье, левая – на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье, тоны сердца резко ослаблены, живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см, голени пастозны. В результате проведенной интенсивной терапии состояние улучшилось, гемодинамика стабилизирована. Пациент был обследован: ЭКГ – ритм синусовый, правильный, ЧСС – 100 в 1 мин, полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Рентгенография органов грудной клетки (6.03.2001). Пневматизация легких неравномерно снижена на всем протяжении за счет усиления, обогащения легочного рисунка, венозного и артериального компонентов. Сердце расширено в поперечнике за счет левого и правого желудочков, сердечные дуги сглажены. Венозная гипертензия малого круга кровообращения ІІ–ІІІ степени, признаки кардиомиопатии (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма больного Ш., 06.03.2001 г.

Эхокардиограмма (22.03.2001): размер левого предсердия (ЛП) – 4,77 см; конечно-диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ) – 8,8 см; конечно-систолический размер (КСР) – 6,9 см; конечно-систолический объем (КСО) – 247 мл; конечно-диастолический объем (КДО) – 426 мл; фракция выброса (ФВ) – 42 %; фракция укорочения – 22 %; ударный объем – 179 мл; толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу – 0,7 см; толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в диастолу – 0,9 см. Заключение: увеличение полостей сердца. Снижение сократительной способности ЛЖ. Дилатационная кардиомиопатия.

Пациент был выписан 22.03.2001 г. с диагнозом: дилатационная кардиомиопатия. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Недостаточность кровообращения ІІБ. Острая левожелудочковая слабость (6.03.2001). Коллапс (5.03.2001). Ожирение ІІІ стадии.

Выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями на амбулаторный прием следующих препаратов: верошпирон (25 мг/сут), целанид (1 таблетка), аспекард (100 мг/сут), каптопрес (12,5 мг 2 раза в сут). Рекомендована консультация в Институте кардиологии им. Н.Д. Стражеско, которая состоялась 07.11.2002 г. Заключение: дилатационная кардиомиопатия. СН ІІБ стадии с систолической дисфункцией ЛЖ, ІІ–ІІІ ФК по NYHA.

C 03.12.2002 по 24.12.2002 находился на стационарном лечении в отделении сердечной недостаточности в Институте кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, куда был госпитализирован для изменения тактики лечения. Диагноз: дилатационная кардиомиопатия. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Синусовая тахикардия, суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пароксизм нестойкой желудочковой тахикардии, в том числе двунаправленной (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ 05.12.2002). СН ІІБ стадии с систолической дисфункцией ЛЖ, ІІІ ФК по NYHA. Асцит. Хронический диффузный бронхит. Гиперплазия щитовидной железы ІІ стадии. Эутиреоз. Рекомендовано наблюдение по месту проживания, нагрузки в пределах самообслуживания, соблюдение диеты, водного режима, прием препаратов верошпирон, аспирин, урегид, фуросемид, дигоксин, титрование b-адреноблокаторов в условиях кардиологического стационара.

С 2003 г. регулярно 5–6 раз в год проходит стационарное лечение в кардиологическом отделении. Состояние прогрессивно ухудшается.

В 2005 г. пациент получил консультацию в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. Н. Амосова. Цель консультации – выбор тактики хирургического лечения и решение вопроса о постановке синхронизированного стимулятора. В связи с постоянной формой фибрилляции предсердий пациенту отказано в хирургическом лечении.

Из анамнеза жизни: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает, с перенесенных раннее заболеваний: закрытый перелом ногтевой фаланги І пальца правой стопы без смещения (2000); повреждение связок левого голеностопного сустава (2004); занимался профессионально спортом (мастер спорта по хоккею), в настоящее время инвалид ІІ группы по заболеванию; наследственный анамнез не отягощен, аллергологический анамнез не отягощен, материально-бытовые условия удовлетворительные; вредные привычки: не курил, алкоголь употреблял умеренно.

Осмотр: состояние тяжелое, сознание ясное, положение вынужденное – ортопноэ, кожа чистая, бледная, акроцианоз. Подкожно жировой слой развит равномерно, хорошо. Перкуторно над легкими ясный легочной звук, дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Пульс – 88 ударов в 1 мин, аритмичный. АД – 90/69 мм рт. ст. Границы сердца значительно расширены, тоны аритмичные, равномерно ослаблены. Живот увеличен в размерах за счет подкожно жировой клетчатки. Живот мягкий, безболезненный. Кожа нижней трети живота гиперемирована. Печень выступает из под края реберной дуги на 6 см. Симптом Пастернацкого отрицательный, костно-мышечная система без изменений, отеки голеней, на нижней трети левой голени трофическая язва.

Диагноз: дилатационная кардиомиопатия. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. СН ІІБ–ІІІ стадии с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ – 26 %), ІІІ ФК по NYHA. Трофическая язва левой голени.

Назначено лечение: диета № 10, дигоксин в дозе 0,0025; верошпирон – 25 мг; кардиомагнил – 75 мг; трифас – 10 мг; кориол – 3,125 мг; сульфокамфокаин 10 % – 2 мл 2 раза в сутки внутримышечно, церукал – 2,0 внутримышечно 1 раз в сутки.

Пациент обследован: рентгенограмма органов грудной клетки 18.10.2006 г. Легочные поля без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Правый латеральный синус частично облитерирован, уплотнена паракостальная плевра. Сердце – дилатационная кардиомиопатия.

ЭКГ (18.10.2006) ритм не синусовый, неправильный, ЧСС – 96 в 1 мин, бифасцикулярная блокада (рис. 2).

Рис. 2. ЭКГ больного Ш., 16.10.2006 г.

Анализ крови: гемоглобин – 118 г/л, лейкоциты – 12,7·109 /л, СОЭ – 8 мм/ч, сахар – 4,11 ммоль/л, общий белок – 66 г/л, общий билирубин – 16,8 мкмоль/л, прямой – 7,2 мкмоль/л, непрямой – 9,6 мкмоль/л, тимоловая проба – 2,28 ед., АСТ – 0,31 мкмоль/л, АЛТИ – 0,37 мкмоль/л, мочевина – 8,3 ммоль/л, креатинин – 0,084 ммоль/л, протромбиновое время – 25 с, фибриноген А – 3,3 г/л, фибриноген В – отрицательный, фибринолитическая активность – 2 ч 20 мин, холестерин – 5,07 ммоль/л, В-липопротеиды – 53 ед. (18.10.2006).

Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес – 1016, прозрачность полная, белка нет, плоский эпителий – 1–2 в поле зрения, лейкоциты – 2–3 в поле зрения (18.10.2006).

Эхокардиография (17.10.2006). Заключение: значительная дилатация всех камер сердца, значительное снижение систолической функции ЛЖ (ФВ – 26,58 %). Выраженное нарушение его диастолической функции. Умеренная легочная гипертензия. Систолическое давление в легочной артерии – 37 мм рт. ст. Развернутая картина дилатационной кардиомиопатии (рис. 3).

Рис. 3. Эхокардиограмма пациента Ш., 17.10.2006 г.

Учитывая неэффективность проводимых раннее консервативных мероприятий, 19.10.2006 г. рекомендовано внутривенное введение левосимендана (симдаксa) в дозе 2,5 мг/мл, 5 мл. Препарат вводиличерез инфузомат, из расчета 0,1 мкг·кг-1·мин-1 в течение 1 сут. Во время введения препарата пациент был переведен в палату интенсивной терапии, где проводили мониторирование АД, пульса, сатурации кислорода, частоты дыхания, ЭКГ.

Во время проведения инфузии состояние больного было гемодинамически стабильным, отмечали уменьшение одышки в покое, ночью пациент отдыхал. Частота дыхания – 18 в 1 мин, пульс – 86 ударов в 1 мин, АД – 105/75 мм рт. ст. После введения препарата состояние больного улучшилось, отмечается субъективно и объективно уменьшение одышки в покое, больной самостоятельно передвигается. Гемодинамика стабильная. Отмечено заживление трофической язвы на 5-й день после введения препарата. Лабораторные данные без изменений. 24.10.2006 г. проведена эхокардиография. Пациент выписан 26.10.2006 г.

Повторный визит в клинику 03.11.2006 г. для планового функционального обследования. Состояние гемодинамически стабильное, больной отмечает уменьшение одышки в покое, уменьшение кашля, полное заживление трофической язвы, повышение физической активности. Объективно: состояние тяжелое, сознание ясное, положение активное, кожа чистая, бледная, акроцианоз. Подкожно жировой слой развит равномерно, хорошо. Перкуторно над легкими ясный легочной звук, дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Пульс – 80 уд. в 1 мин, ритмичный. АД – 110/70 мм рт. ст. Границы сердца значительно расширены, тоны ритмичные равномерно ослаблены. Живот увеличен в размерах за счет подкожножировой клетчатки. Живот мягкий, безболезненный. Кожа нижней трети живота гиперемирована. Печень выступает из под края реберной дуги на 6 см. Симптом Пастернацкого отрицательный, костно-мышечная система без изменений, пастозность голеней. ЭКГ в динамике без изменений. Результаты эхокардиографии от 03.11.2006 приведены в таблице и на рис. 4.

Таблица Динамика эхокардиографических показателей у больного Ш. до и после введения левосимендана

 

Рис. 4. Эхокардиограмма пациента Ш., 03.11.2006 г.

Следует обратить внимание на достоверное повышение ФВ, систолического давления в легочной артерии, уменьшение КСО.

Таким образом, на фоне значительного клинического улучшения общего состояния мы отмечали объективное достоверное улучшение систолической функции левого желудочка. Полученные нами результаты клинического и инструментального обследования достаточно оптимистичны и вселяют надежду, что на современном этапе развития медицины мы имеем высокоэффективный, современный, препарат, способный значительно улучшить качество жизни тяжелых пациентов и, вероятно, продлить их жизнь.

Литература

1. Беленков Д.Н., Мареев В.Ю., Скворцов А.А. Левосимендан – новое средство для лечения декомпенсированных больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. – 2005. – Т. 5, № 3. – С. 1-5.
2. Сиренко Ю.Н. Место левосимендана в современном лечении сердечной недостаточности // Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2006. – № 1. – С. 2-7.
3. Явелов И.С. Новое кардиотоническое лекарственное средство левосимендан: особенности практического использования // Сердечная недостаточность. – 2005. – Т. 6, № 1. – С. 1-16.
4. Cleland J.G., Just H. et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomized double-blind trial. // Lancet. – 2002. – Vol. 360. – P. 196-202.
5. Cuffe M.S., Califf R.M., Adams K.F. et al. Short term intravenous milrinone for acute exacerbation of chronic heart failure. A randomized controlled trial // JAMA. – 2002. – Vol. 287. – P. 1541-1547.
6. Garratt C., Sarapohja T., Wesby Van Swaay E. Randomized multicenter evalutation of intravenous levosimendan efficacy versus placebo in short term treatment of decompensated chronic heart failure. Internal report: Orion Pharma; 2003. Report №. 3001069.

Clinical experience of use of levosimendan in patient with decompensated chronic cardiac failure

Yu.M. Mostovoy, L.V. Rasputina, V.P. Shcherbak, I.V. Danilchuk, N.V. Tsymbalyuk

This case report presents experience of use of levosimendan – the drug enhancing myocardial constriction without increase of calcium content within the cell (“calcium sensitizer”). Daily infusion of levosimendan 0,1 mkg·kg-1·min-1 was performed in patient aged 38 years with dilated cardiomyopathy, left ventricular systolic dysfunction and heart failure II–III NYHA classes. Daily monitoring of blood pressure, pulse rate, oxygen saturation were performed. After administration of the drug the patient’s state improved, dyspnea decreased. On the 5th day after infusion the healing of concomitant trophic shin ulcer was noticed. The monthly follow-up revealed significant improvement of left ventricular systolic function and general status. There were no side effects. This experience shows efficiency and safety of levosimendan.