КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ишемическая болезнь сердца, дислипидемия, аторвастатин

Атеросклероз и его осложнения – ведущая причина сердечно-сосудистой заболеваемости в развитых странах [10–12, 17]. Одним из наиболее изученных факторов риска развития атеросклеротического процесса является повышение уровня общего холестерина (ХС) и атерогенных липидных фракций плазмы крови, среди которых высокий уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), вероятно, наиболее важный [13]. Анализ крупных проспективных исследований выявил, что между уровнем общего ХС, ЛПНП и смертностью от ишемической болезни сердца (ИБС) имеется прямолинейная зависимость [2].

С внедрением в клиническую практику статинов был достигнут значительный успех в снижении смертности от ИБС [1, 3], они оказались наиболее эффективными лекарственными средствами воздействия на конечные точки: частоту фатальных и нефатальных реинфарктов, внезапной смерти; данные препараты эффективны при раннем назначении у больных с острым инфарктом миокарда [4, 8, 14]. Результаты крупных рандомизированных исследований показали способность этих препаратов снижать коронарную смертность (на 25–40 %) и риск развития ишемических эпизодов (на 26–30 %). Среди статинов аторвастатин является одним из наиболее современных и эффективных препаратов, его высокая липидоснижающая активность подтверждена в многочисленных клинических испытаниях, включая сравнительные. По выраженности влияния на уровень ОХ и ЛПНП аторвастатин в начальной дозе 10 мг превосходил ловастатин, симвастатин, флувастатин и правастатин в обычных для них стартовых дозах. Более выраженный липидоснижающий эффект аторвастатина по сравнению с другими препаратами объясняют продолжительным блокированием ГМГ-КоА-редуктазы и более длительной циркуляцией препарата и его активных метаболитов в организме. С этим связывают стабильную активность аторвастатина, независимо от времени его приема, тогда как ловастатин, правастатин, симвастатин наиболее эффективны при назначении их в вечернее время, что связано с суточной активностью фермента ГМГ-КоА-редуктазы, которая достигает максимума в ночное время [6].

Недавно был завершен ряд исследований, в которых показана эффективность высоких доз аторвастатина, в частности, у больных с острым коронарным синдромом. В самом крупном из них, MIRACL, включавшем 3086 пациентов без элевации сегмента ST, аторвастатин в дозе 80 мг/сут значительно снижал частоту повторных госпитализаций (на 26 %) и инсультов (на 50 %) по сравнению с группой плацебо [15].

В исследовании PROVE-IT, которое включало 4162 пациентов с элевацией сегмента ST, сравнивали режим терапии аторвастатином в высоких дозах и правастатином в средних дозах. Показано, что аторвастатин в дозе 80 мг/сут более эффективно (снижение риска на 16 %) влиял на первичную конечную точку (смерть от всех причин или крупное сосудистое событие), а также на снижение частоты возникновения нестабильной стенокардии (на 29 %), реваскуляризации (на 14 %) и комбинированной точки –смерть, ИМ и ургентная реваскуляризация (на 25 %) [9]. Исследование TNT показало преимущество высоких доз аторвастатина при стабильной стенокардии напряжения по влиянию на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, развитию инфаркта миокарда и сердечной недостаточности (СН) [18].

Показана сопоставимость терапии аторвастатином в дозе 80 мг/сут и коронарной ангиопластики на прогноз заболевания у больных с ИБС [14], доказана эффективность данного препарата в профилактике сердечно-сосудистых осложнений [8]. В исследовании ASCOT-LLA доказана эффективность низких доз аторвастатина для предотвращения коронарных событий у больных с АГ [16].

Целью данной работы была оценка эффективности и переносимости аторвастатина у больных с ишемической болезнью сердца и дислипидемией в открытом клиническом исследовании.

Материал и методы

В исследование включены 20 больных (14 мужчин, 6 женщин) с ИБС и дислипидемией в возрасте 48–68 (в среднем (55,5±1,7) года), которые находились на стационарном или амбулаторном лечении вНЦЦ “Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско”. Комплексную клиническую оценку больных проводили на основании изучения жалоб, анамнеза, результатов физикального и инструментального обследования. Критериями включения были уровень общего ХС сыворотки крови выше 6,2 ммоль/л, ЛПНП – выше 3,0 ммоль/л. Среди включенных в исследование больных 20 % перенесли Q-инфаркт миокарда, 70 % имели стабильную стенокардию напряжения II ФК, 60 % – сопутствующую артериальную гипертензию. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1 Клиническая характеристика включенных в исследование больных

Критерии исключения – наличие нестабильной стенокардии, сахарного диабета, лечение статинами на момент включения в исследование, наличие острых или хронических воспалительных заболеваний, заболевания печени и почек в активной фазе, декомпенсированная СН.

Пациенты принимали базисную терапию, которая не изменялась в течение всего периода наблюдения и включала блокаторы b-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ацетилсалициловую кислоту, нитраты.

В дополнение к терапии больные получали аторвастатин (тулип, “Sandoz”, Швейцария) в дозе 20 мг в сутки в течение 3 мес.

Эффективность лечения оценивали на основании данных клинического обследования, показателей липидограммы: уровня общего ХС, триглицеридов (ТГ), ХС ЛПНП, ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Уровни общего ХС и ТГ определяли ферментативным методом на автоанализаторе “Экспресс-плюс 550” (“Biosystem”, Испания), уровень ХС ЛПВП – осаждающим методом с использованием преципитата, измерения проводили на автоанализаторе “Экспресс-плюс 550”. Уровень ХС ЛПНП определяли расчетным путем по формуле Фредриксона.

Безопасность терапии контролировали определением по стандартным методикам функционального состояния печени (содержания АлАТ, АсАТ) и почек (по уровню креатинина).

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ. Достоверность различий средних величин определяли с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Исходные показатели общего ХС, ЛПНП и ТГ у больных значительно превышали норму (табл. 2).

Таблица 2 Динамика показателей липидного обмена у обследованных больных

Примечание. * – различия показателей достоверны по сравнению с таковыми до лечения (Р<0,05).

Через 3 мес наблюдения самочувствие пациентов было удовлетворительным. После периода лечения аторвастатином уровень общего ХС достоверно снизился (в среднем на 34 %) по сравнению с таковым до лечения. При этом уровень общего ХС до 5,5 ммоль/л снизился у 75 % больных, целевых уровней (менее 4,5 ммоль/л) достигли у 35 % больных. Содержание ХС ЛПНП достоверно снизилось в среднем на 42 %, ТГ – в среднем на 35 % по сравнению с таковым до лечения. При этом у 55 % больных отмечено снижение уровня ТГ менее 1,7 ммоль/л.

Коррекция дислипидемии является важнейшей задачей, связанной со снижением риска возникновения сердечно-сосудистой патологии. Известно, что у большинства пациентов с ИБС (47–85 % в зависимости от типа статина) при использовании стартовых доз статинов не удается достичь целевых уровней ЛПНП. Полученные нами результаты соответствуют данным других клинических исследований и свидетельствуют о способности аторвастатина значительно снижать уровни общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ [6]. В клинических плацебо-контролируемых исследованиях аторвастатина было показано, что снижение уровней общего ХС и ЛПНП является дозозависимым и возрастает нелинейно в диапазоне доз от 10 до 80 мг/сут.

К концу периода наблюдения было отмечено недостоверное увеличение уровня ЛПВП (в среднем на 8 %) по сравнению с таковым до лечения. По данным клинических исследований, статины, в том числе и аторвастатин, способны в меньшей степени (в среднем на 4–18 %) увеличивать содержание ЛПВП [5]. Есть мнение, что влияние статинов на ЛПВП зависит от их исходного уровня и длительности терапии [6, 7].

В клинической практике наиболее частые причины прекращения лечения – недостаточная эффективность липидоснижающих препаратов или побочные реакции на препараты. В проведенном нами исследовании аторвастатин характеризовался хорошей переносимостью и безопасностью. В среднем по группе уровень АлАТ повышался в 1,3 раза (P>0,05), АсАТ – в 1,2 раза (P>0,05) (рисунок), уровень креатинина не изменялся по сравнению с таковым до лечения и составлял соответственно (82,2±5,4) и (81,3±1,5) мкмоль/л. В течение наблюдения серьезных побочных реакций не было, у 1 (4,2 %) больного были отмечены побочные реакции в виде диспепсии (метеоризма, дискомфорта в животе) в течение первой недели приема препарата, однако они не требовали коррекции дозы или отмены препарата. Полученные нами данные совпадают с результатами крупных клинических исследований по изучению эффективности аторвастатина, касающихся хорошей его переносимости. По данным анализа 49 завершенных исследований, у 14 236 больных за исключением умеренного увеличения частоты повышения АлАТ или АсАТ в группе применения аторвастатина в высокой дозе (80 мг/сут), общий профиль безопасности аторвастатина в дозе 80 мг/сут был подобен таковому в дозе 10 мг (C. Newman и соавт., 2006).

Выводы

1. Применение аторвастатина в дозе 20 мг в сутки у больных с ишемической болезнью сердца и дислипидемией оказывает значительный липидоснижающий эффект: после 3 мес лечения отмечено снижение уровней в плазме общего холестерина в среднем на 34 %, холестерина липопротеидов низкой плотности – на 42 %, триглицеридов – на 35 %.
2. Лечение аторвастатином в дозе 20 мг в сутки хорошо переносилось, было безопасным по влиянию на функцию печени и почек, серьезных побочных реакций не зарегистрировано.

1. Аронов Д.М. Симвастатин. Новые данные и перспективы. – М: Триада-Х, 2002. – 80 с.
2. Болезни сердца: руководство для врачей / Под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. – М.: Литтерра, 2006. – 1328 с.
3. Бубнова М.Г. Аторвастатин: гиполипидемическая активность, плейотропные свойства и эффективность в профилактике атеросклероза и коронарной болезни сердца // Кардиология. – 2004. – № 8. – С. 96-104.
4. Дзяк Г.В., Коваль О.А., Каплан П.О. Ефективність раннього лікування симвастатином хворих на гострий інфаркт міокарда із зубцем Q // Укр. кардіол. журн. – 2006. – № 2. – С. 19-25.
5. Дмитренок О.В. Липидомодифицирующая терапия: лекарственные средства, тактика и клинические руководства // Практична ангіологія. – 2007. – № 1. – С. 34-40.
6. Лутай М.И., Лысенко А.Ф., Поомарева Г.В., Моисеенко О.И. Применение аторвастатина у больных с нарушениями липидного обмена (Исследование эффективности и переносимости препарата) // Укр. кардіол. журн. – 2006. – № 5. – С. 68-74.
7. Шевченко О.П., Мишнев О.Д. Ишемическая болезнь сердца. – М.: Реафарм, 2005. – 416 с.
8. Athyros V.G., Papageorgiou A.A., Mercouris B.R. Treatment with atorvastatin to the National cholesterol educational program goal versus “usual” care in secondary coronary heart disease prevention. The GREak Atorvastatin and Coronary heart disease Evaluation (GREACE) study // Curr. Med. Res. Opin. – 2002. – Vol. 18. – P. 220-228.
9. Cannon C.P., Braunwald E., McCabe C.H. et al. Comparison of intensive and moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes // New Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 350. – P. 15-25.
10. Chilton R.J. Pathophysiology of coronary heart disease: a brief review // J. Amer. Osteopath. Assoc. – 2004. – Vol. 104. – P. 55-58.
11. Glass C.K., Witzum J.L. Atherosclerosis: the road ahead // Cell. – 2001. – Vol. 104. – P. 503-516.
12. Lusis A.J. Atherosclerosis // Nature. – 2000. – Vol. 407. – P. 233-241.
13. Mabuchi H., Kita T., Matsuzaki M. Large scale cohort study of the relationship between serum cholesterol concentration and coronary events with low-dose simvastatin therapy in Japanese patients with hypercholesterolemia and coronary heart disease // Circ. J. – 2002. – Vol. 66. – P. 1096-1100.
14. Pitt B., Waters D., Brown W. et al. Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. Atorvastatin versus Revascularization Treatment (AVERT) Investigators // New Engl. J. Med. – 1999. – Vol. 341. – P. 70-76.
15. Schwartz G.,Olsson A., Ezekowitz M. et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial // JAMA. – 2001. – Vol. 285. – P. 1711-1718.
16. Sever P.S., Dahlof B., Poulter N. et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average of lower-than – average cholesterol concentration, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipids Lowering Arm (ASCOT-LLA) // Lancet. – 2003. – Vol. 361. – P. 1149-1158.
17. Textbook of cardiovascular medicine / Ed. E.J. Topol. – 3th ed. – NY: Lippincott Williams &Wilkins, 2007. – 1628 p.
18. Waters D.D., Guyton J.R., Herrington D.M. Treating to New Targets (TNT) Study: does lowering low-density lipoprotein cholesterol levels below currently recommended guidelines yield incremental clinical benefit? // Amer. J. Cardiology. – 2004. – Vol. 93. – P. 154-158.

Results of study of atorvastatin efficiency and safety in patients with dyslipidemia

E.G. Nesukay, G.V. Ponomaryova

Efficacy and safety of atorvastatin have been studied in 20 patients with dyslipidemia and coronary artery disease (including stable angina pectoris and previous myocardial infarction). Atorvastatin was prescribed in daily dose 20 mg during 3 months. Monitoring of clinical and laboratory results was performed before and 3 months after atorvastatin treatment. At the end of treatment we noted significant decrease of total cholesterol level (by 34 %), low-density lipoprotein cholesterol level (by 42 %), triglyceride level (by 35 %). Total cholesterol lowering to the level 5,5 mmol/L was observed in 75 % of patients, thus achieving target level (below 4,5 mmol/L) in 35 % of patients. Atorvastatin had a good tolerability, there were no serious adverse events.