КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сосуды, венечные, сонные, почечные, атеросклероз, лечение, эндоваскулярное

Комбинированное атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых регионов, как правило, протекает с более выраженной клинической картиной, характеризуется неблагоприятным прогнозом, а оперативное вмешательство сопряжено с повышенным риском возникновения осложнений и летальности. Так, выживаемость в течение 5 лет у больных с коронарным атеросклерозом составляет около 70 %, при изолированном стенозирующем поражении сонных артерий – около 80 %, при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей – более 85 %. В то же время, этот показатель при сочетанном поражении нескольких сосудистых регионов не превышает 50 % [2, 8, 9].

По данным литературы и наших наблюдений, стенозирование почечных артерий регистрируют у 15–20 % пациентов с коронарным атеросклерозом, а поражение сонных артерий – у 20–40 %. Так, при поражении трех венечных артерий частота выявления гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных артерий составляет около 30 %, а у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) с нарушенной контрактильной способностью миокарда – более 45 % [11–14].

Возможность одновременного хирургического лечения атеросклероза нескольких сосудистых регионов широко обсуждается специалистами [3, 6, 7].

Однако вмешательство на сосудах одного региона влечет за собой повышение риска возникновения осложнений со стороны сопутствующего пораженного сосудистого региона. В то же время, проводимые одновременные хирургические вмешательства на венечных и сонных артериях, вопреки ожиданиям, не привели к снижению риска возникновения осложнений по сравнению с поэтапными вмешательствами.

В работе A. Naylon и соавторов проведен анализ 97 публикаций, объединивших 8972 операции при мультифокальном атеросклерозе, преимущественно сочетанной локализации венечных и сонных артерий. Операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и каротидной эндартерэктомии выполнялись либо одновременно, либо поэтапно [10].

Авторы пришли к выводу, что в течение 30 сут после операции, независимо от типа вмешательства, 10–12 % больных умирают или переносят большие сердечно-сосудистые события (MACCE). В целом не было получено достоверных различий результатов лечения в зависимости от тактики вмешательства – одновременной или поэтапной.

В настоящей работе мы представляем наш опыт эндоваскулярных и комбинированных вмешательств у больных с распространенным атеросклерозом.

Материал и методы

В исследование включены 60 больных с распространенным атеросклерозом и сочетанным поражением нескольких сосудистых регионов, у которых были выполнены только эндоваскулярные вмешательства, и 14 больных, у которых выполнялись эндоваскулярные и открытые хирургические операции. Спектр вмешательств представлен в таблице.

Таблица. Локализация поражений и выполненные операции у больных с распространенным атеросклерозом

Наиболее часто встречалось сочетание стенотических поражений венечных и почечных артерий – у 33 пациентов. По нашим данным, гемодинамически значимые стенозы почечных артерий встречаются более чем у 20 % больных с коронарным атеросклерозом и сопутствующей артериальной гипертензией (возраст больных составил (63,1±9,2) года, 75,7 % – мужчины). Cочетанное поражение артерий имеет более тяжелое клиническое течение, чем изолированное поражение венечных артерий, что определяется наличием артериальной гипертензии, гипертрофии миокарда и, как правило, более распространенного поражения венечного русла. Поражение многих сосудов выявлено у 81,8 % больных. В подгруппе все больные относились к III–IV функциональному классу, нестабильное течение заболевания зафиксировано у 18 % больных. Фракция выброса, анализируемая по данным рентгеноконтрастной вентрикулографии, составила (52,2±7,6) %. Инфаркт миокарда перенесли 18 (54,5 %)  больных. Сниженная интегральная сократительная способность миокарда отмечена у 12 (36,4 %) больных. Признаки почечной недостаточности отмечены у 7 (21,2 %) больных.

У 21 больного зафиксировано сочетанное поражение сонных и венечных артерий. Возраст больных составил (64,5±8,7) года. Поражение венечных артерий у всех больных было многососудистым. Сниженная сократительная способность миокарда отмечена у 16 (76,2 %) больных.

Ишемический инсульт перенесли 5 (23,8 %) больных, транзиторные ишемические атаки – 10 (47,6 %).

У 8 пациентов наблюдали сочетанное поражение венечных и подвздошных артерий. У этих больных, кроме клинических проявлений ИБС, отмечали симптомы облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. У 5 больных отмечено поражение в трех сосудистых регионах. Остальные операции выполнялись значительно реже.

Комплекс обследований включал общеклинические методы, ультразвуковое исследование, селективную коронарографию по методике М. Judkinsи вентрикулографию левого желудочка (ЛЖ). Эхокардиографию выполняли на цифровом аппарате «SSA-380A» («Toshiba», Япония). Ключевой методикой, позволяющей принять решение о возможности выполнения эндоваскулярного вмешательства, была селективная многопроекционная коронарография и аортография с визуализацией сонных, почечных и подвздошных артерий. При выявлении стенозов при обзорной ангиографии выполнялось селективное исследование стенозированного сосудистого региона. Исследования и операции выполнялись на ангиографе «Multistar-plus» («Siеmens», Германия).

Особое внимание уделялось нагрузочной дезагрегантной терапии [1, 4, 5]. В случаях, когда коронарное стентирование выполнялось при первичной коронарографии, больным назначался ингибитор гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов эптифибатид (интегриллин, «Schering-Plough», США) с последующей комбинированной терапией аспирином и клопидогрелем. В остальных случаях применялась нагрузочная терапия аспирином в дозе 100 мг и клопидогрелем в дозе 300–600 мг как минимум за 2 ч до вмешательства. После стентирования, в зависимости от вида имплантированного эндопротеза, все пациенты в течение 3–12 мес получали комбинированную антиагрегантную терапию (клопидогрель в дозе 75 мг/сут и аспирин в дозе 100 мг/сут), липидоснижающую терапию, а также антиангинальную и антигипертензивную терапию в случае необходимости. Больным с постинфарктным кардиосклерозом и сниженной насосной функцией миокарда, при отсутствии противопоказаний, рекомендовался прием b-адреноблокаторов и антагонистов ангиотензинпревращающего фермента.

Результаты и их обсуждение

Вмешательства на венечных и почечных артериях выполнены 33 больным (рис. 1а, б). У 30 пациентов выполнено стентирование венечных и почечных артерий, причем в двух случаях стентирование почечных артерий было билатеральным (рис. 2). Как правило, такие вмешательства выполнены в одну сессию у 27 (90 %) больных. Во всех случаях первоначально выполнено коронарное стентирование, затем – стентирование почечных артерий. В подгруппе имплантированы в среднем 2,8 коронарных стента на одного больного, причем у 58,3 % пациентов были имплантированы стенты с лекарственным покрытием. Полная реваскуляризация миокарда была достигнута у 17 (56,6 %) больных. Непосредственный антигипертензивный эффект после стентирования почечных артерий в группе получен у 76,6 %больных. Антиангинальный эффект вмешательства, выражавшийся в повышении функционального класса и снижении потребности в антиангинальной терапии, отмечен более чем у 90 % пациентов. У 3 больных выполнено стентирование почечных артерий и во вторую очередь, в период от 10 дней до 2 мес, выполнено АКШ.

Рис. 1а. Сочетанное поражение венечных артерий и арте­рии единственной почки.

Рис. 1б. Стентирование левой и правой венечной артерий и почечной артерии в одну сессию (итоговый результат).

Рис. 2. Билатеральный стеноз почечных артерий у больного с коронарным атеросклерозом. Непосредственный результат стентирования почечных артерий и ангиограмма через 6 мес. Признаки умеренной гиперплазии в стентах.

У 21 больного выполнены операции на сонных и венечных артериях, причем у 16 пациентов вмешательства были эндоваскулярными. У 10 больных проведены одновременные вмешательства, у 6 – операции были поэтапными. У 5 больных, которым выполнили стентирование сонных артерий и АКШ, в первую очередь, выполнено эндоваскулярное вмешательство и через 3–4 нед – АКШ. Выбор последовательности вмешательств у этих больных, как правило, определялся ведущей клинической симптоматикой. Во всех случаях эндоваскулярных вмешательств ведущей симптоматикой были проявления ИБС, что и определило изначальное проведение коронарного стентирования и затем – стентирования сонных артерий. Выполнение стентирования сонных артерий во всех случаях требовало применения нейропротекционного устройства. Во всех случаях стеноз сонных артерий локализовался в районе бифуркации сонной артерии. У 11 (62 %) больных поражение локализовалось в правой сонной артерии и у 8 – в левой. У 2 пациентов поражение сонных артерий было билатеральным. Степень стеноза сонных артерий варьировала от 70 до 95 %. Учитывая локализацию стеноза и различия в размере общей сонной и внутренней сонной артерий, мы применяли конусообразные тайперированные нитиноловые стенты «Xact» («Abbott», США), конформирующие под размеры сосудов (рис. 3).

Рис. 3. Критический стеноз сонной артерии до и после стентирования у больного с сопутствующим коронарным атеросклерозом. Больному через 1 мес выполнено АКШ.

Сочетанное поражение венечных и подвздошных артерий отмечено у 8 больных. Стентирование подвздошных артерий выполнялось после коронарного стентирования, с применением саморасширяющихся нитиноловых стентов (у 6 больных). Двум пациентам имплантированы баллон-расширяемые эндопротезы, у одного из них выполнено АКШ.

Вмешательства в трех сосудистых регионах выполнены 5 больным, причем у троих из них стентирование сонных, венечных и почечных артерий проведено в одну сессию. У 2 больных после эндоваскулярных операций на почечных и подвздошных артериях выполнено АКШ (рис. 4а,б).

Рис. 4а. Окклюзия правой подвздошной артерии и стеноз левой почечной артерии.

Рис. 4б. Реканализация и стентирование подвздошной ар­те­рии и стентирование почечной артерии. Выполнено в одну сессию.

Количество имплантированных коронарных стентов на одного больного составляло в среднем 2,2, более чем в половине случаев использованы стенты с лекарственным покрытием.

В процессе выполнения вмешательств мы не отмечали летальных исходов. Зафиксирован один инфаркт миокарда без зубца Q, один случай преходящего нарушения мозгового кровообращения у больного со стентированием сонной артерии и 2 осложнения в месте пункции.

В отдаленный период (6–12 мес) были зарегистрированы 2 летальных исхода, один случай подострого тромбоза стента через 7 дней после вмешательства, потребовавший повторной ангиопластики, 3 рестеноза в коронарных стентах, 2 рестеноза впочечных стентах, один больной с исходной почечной недостаточностью переведен на постоянный диализ после стентирования венечных и почечных артерий.

Таким образом, эндоваскулярные вмешательства при мультифокальном атеросклерозе могут быть выполнены как с применением эндоваскулярных методик, так и в комбинации с традиционным хирургическим лечением. Нужно отметить высокую эффективность применяемых подходов и, что не менее важно, минимальное число осложнений при осуществлении эндоваскулярных методов лечения.

В то же время, на сегодняшний день отсутствует серьезная доказательная база, регламентирующая такого рода интервенции. Обсуждается вопрос приоритетности хирургического или эндоваскулярного вмешательства и связанной с ним необходимости в отмене антиагрегантной терапии.

Выбор метода лечения зависит от выраженности стеноза, выраженности симптомов, сопутствующих заболеваний, а также квалификации хирургической и эндоваскулярной бригады врачей.

В качестве практических рекомендаций при лечении больных с мультифокальным атеросклерозом, в первую очередь у больных с комбинированным поражением венечных, сонных, почечных артерий, целесообразно избегать открытых хирургических вмешательств там, где это возможно. Вмешательство, в первую очередь, рекомендуется проводить в регионе с более выраженной симптоматикой. Возможно выполнение как одновременных, так и поэтапных эндоваскулярных вмешательств. Хирургические вмешательства необходимо оставить для случаев неудавшегося интервенционного вмешательства, невозможности осуществить эндоваскулярные вмешательства, а также необходимости протезирования клапанов сердца.

В случае комбинированных эндоваскулярных и открытых операций должен быть взвешен риск возникновения кровотечения при приеме антиагрегантной терапии по сравнению с риском  тромбоза артерии при отмене такой терапии для осуществления традиционного хирургического вмешательства. Применение стентов с лекарственным покрытием у больных, нуждающихся в скором оперативном лечении, должно быть ограниченным в силу необходимости длительной антиагрегантной терапии и замедленной эндотелизации элютинг-стентов.

Литература

1.  Фуркало С.Н., Шарук А.В. Антитромбоцитарная терапия при транслюминальной ангиопластике и стентировании коронарных артерий // Серце і судини. –  2003. – № 2. – С. 89-93.
2.  Фуркало С.Н., Кондратюк В.А., Альтман И.В. Эндоваскулярные мультидисциплинарные вмешательства при распространенном атеросклерозе венечных, сонных и подвздошных артерий // Клінічна хірургія. –  2003. – № 4-5. – С. 61-62.
3.  Фуркало С.Н., Костюк М.Р. Эндоваскулярное лечение стенозов внутренней сонной артерии // Серце і судини. – 2004. – № 4. – Р. 66-72.
4.  Сannon C.P., Wientraub W.S., Demopopulos L.A. et al. Compa­ri­son of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban // New Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 1879-1887.
5.  Chan A.W., Moliterno D.J., Berger P.B. et al. Triple antiplatelet therapy during percutaneous coronary intervention is associated with improved outcomes including one-year survival // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2003. – Vol. 42. – P. 1188-1199.
6.  Das S., Brow T., Pepper J. et al. Continuing controversy in the management of concomitant coronary and carotid disease: an overview // Int. J. Cardiology. – 2000. – Vol. 12,  № 74 (1). – P. 47-65.
7. Huh J., Wall M., Soltero E. Treatment of combined coronary and carotid artery disease // Curr. Opinion in Cardiology. – 2003. – Vol. 18 (6). – P. 447-453.
8. Hertzer N., Young J., Bevent G. et al. Coronary angiography in506 patients with extracranial cerebrovascular disease // Arch. Intern. Med. – 1985. – Vol. 145. – P. 849-852.
9. Kallikararos I., Tsioufis C., Sideris S. et al. Carotid artery disease as a marker for the presence of severe coronary artery disease in patients evaluated for chest pain // Stroke. – 1999. – Vol. 30. – P. 1002-1007.
10. Naylon A., Cuffe R., Rothwell P. et al. A systematic review of out­comes following staged and synchronous carotid endar­ter­e­c­­to­my and coronary artery bypass // E. J. Vasc. Endovasc. Surgery. – 2003. – Vol. 25, № 5. – P. 380-389.
11. Ogava T., Yasaka M., Yamagishi M. et al. Atherosclerosis found on carotid ultrasonography is associated with athero­sclerosis on coronary intravascular ultrasonography // J. Ultra­so­und Med. – 2005. – Vol. 24, № 4. – P. 469-474.
12. Racco F., Sconocchini C., Pratillo G. et al. Incidence of carotid atherosclerosis in patients undergoing a coronarographic study. A prospective study of 193 patients // J. Ital. Cardiology. – 1999. – Vol. 29, № 1. – P. 54-58.
13. Rothwell P.M. The interrelation between carotid, femoral and coronary artery disease // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22, № 1. – P. 11-14.
14. Yanaka K., Meguro K., Noguchi Y. et al. Prevalence of carotid disease in patients with coronary artery stenosis // Response. Stroke. – 1999. – Vol. 30, № 10. – P. 2238-2248.

Immediate results of endovascular treatment of multifocal atherosclerosis

S.N. Furkalo, P.I. Nikulnikov, I.V. Hasianova, V.A. Kolesnik

Combined atherosclerotic lesions are characterized by unfavorable prognosis, increased risk of complications and high mortality rate. The article presents immediate results of endovascular treatment of patients with multifocal atherosclerosis. There were 74 patients with atherosclerotic lesions of two or more vessel regions under observation. In the course of treatment, 60 patients underwent endovascular interventions, 14 had combined surgery and endovascular interventions. Involvement of coronary and renal arteries was most prevalent (33 cases). In 30 cases one-stage endovascular interventions were performed. 21 patients had combined lesions of coronary and carotid arteries. 16 of them received endovascular interventional treatment, 5 patients underwent both coronary artery stenting and bypass grafting (GABG). CABG group underwent interventions in extracranial regions as the first stage of treatment. In 3–4 weeks afterwards bypass grafting was performed. Among 8 patients with combined lesions of lower limb and coronary arteries, 7 were treated by means of endovascular technique. Other combinations were observed less frequently. The sequence of interventions in each patient group was determined by predominating clinical symptoms. On the average, 2,5 coronary stents were implanted per patient. No cases of intraoperative death were registered. Non-Q MI developed during procedure in one patient with multiple coronary lesions. In another patient TIA developed during carotid artery stenting. There were 2 cases of puncture site complications. During the follow-up (6 months to 3 years) 2 cases of death were registered. One patient had sub-acute in-stent thrombosis that happened 7 days after operation that required repeat angioplasty. Coronary artery restenosis was noted in 3 patients and renal artery restenosis in 2 patients. A month after coronary and renal artery stenting 1 patient with initial renal insufficiency required permanent dialysis.