Ключевые слова: гипертоническая болезнь, дисфункция эндотелия, лечение, амлодипин

За последнее десятилетие накоплен значительный объем клинических и экспериментальных данных, свидетельствующих о том, что одним из ведущих патофизиологических механизмов, способствующих становлению, прогрессированию гипертонической болезни (ГБ) и возникновению ее осложнений, является дисфункция сосудистого эндотелия. При этом принимается во внимание не только нарушение эндотелийопосредованных вазомоторных реакций, но и целый комплекс патологических изменений, включающий дисбаланс между процессами синтеза и ингибирования факторов пролиферации, фибринолиза и агрегации тромбоцитов, про- и противовоспалительных факторов [12, 21]. С другой стороны, эндотелий сегодня рассматривается как один из органов-мишеней, который вовлекается в патологический процесс на наиболее ранних стадиях ГБ [5]. Механизмы, способствующие формированию дисфункции эндотелия у больных с ГБ, на сегодняшний день окончательно не исследованы, однако установлено, что важная роль принадлежит снижению биодоступности оксида азота, оксидантному стрессу [15, 16, 19], повышению продукции вазоконстрикторных факторов [11].

На сегодняшний день является общепринятой предложенная в 1991 г. V. Dzau и E. Braunwald [7] концепция “сердечно-сосудистого континуума”, под которым понимается совокупность связанных между собой патологических процессов в сердечно-сосудистой системе (артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет) и вариантов их исходов (инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечная недостаточность), развивающихся на единой патофизиологической основе (нейроэндокринная дисрегуляция, дисфункция эндотелия, ремоделирование сердца и сосудов). Она не только позиционировала эндотелиальную дисфункцию как одно из ключевых звеньев патогенеза наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, но и позволила рассматривать коррекцию дисфункции сосудистого эндотелия как одну из основных задач проводимой терапии, а также как показатель эффективности антигипертензивной терапии.

Проведены многочисленные исследования, посвященные изучению влияния антигипертензивной терапии на функциональное состояние сосудистого эндотелия при ГБ, однако данные их противоречивы: если позитивное влияние на функцию эндотелия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента можно считать доказанным [17], то для препаратов других фармакологических групп, в частности антагонистов кальция, однозначных данных не получено [10, 13]. В то же время, в условиях эксперимента установлено, что целый ряд препаратов из группы антагонистов кальция, в частности амлодипин и лацидипин, обладает антиоксидантной активностью [17, 20]. Это позволяет рассматривать их в качестве препаратов, потенциально способных улучшать функцию сосудистого эндотелия при ГБ.

Цель исследования – изучить влияние терапии амлодипином на функциональное состояние эндотелия и уровень оксидантного стресса у больных с гипертонической болезнью.

Материал и методы

Обследованы 28 больных с ГБ II стадии с повышением артериального давления (АД) 1–2-й степени: 15 мужчин и 13 женщин в возрасте 41–68 лет (в среднем (53,41±2,74) года), без признаков клинически значимой сопутствующей патологии (ишемической болезни сердца, атеросклероза периферических артерий, сахарного диабета, гиперлипидемии). Контрольную группу составили 22 практически здоровых лица, сопоставимых по возрасту и полу с больными с ГБ. У всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследо вании. Перед началом исследования антигипертензивную терапию отменяли. В качестве исследуемого препарата использовали антагонист кальция дигидропиридинового ряда амлодипин (эмлодин, “Egis”, Венгрия). Непосредственно после первичного обследования пациентам назначали амлодипин в суточной дозе 10 мг однократно. Через 3 мес терапии проводили повторное обследование.

Помимо общеклинического и лабораторно-инструментального исследования, у всех больных проводили комплексное исследование функционального состояния эндотелия сосудов: изучали общие проявления дисфункции эндотелия – по активности в периферической крови фактора Виллебранда (ФВ) [4], вазорегулирующую функцию сосудистого эндотелия – по степени увеличения объемной скорости кровотока по артериям предплечья после проведения пробы с реактивной гиперемией; изучали степень выраженности оксидантного стресса по содержанию в сыворотке крови 8-изопростана, а также активность деградации оксида азота с формированием пероксинитрита по содержанию в сыворотке крови 3-нитротирозина.

Активность ФВ в периферической крови определяли с соблюдением соответствующих условий, изложенных нами ранее [6], с применением оригинального метода.

Всем пациентам методом венозной окклюзионной плетизмографии на аппарате “ЭМПА-01” по методике J. Guttman [3] проводили исследование кровотока по артериям предплечья с определением объемной скорости кровотока в покое (ОСКп) и после пробы с реактивной гиперемией (ОСКрг). Величину объемной скорости выражали в мл на 100 см3 ткани в 1 мин. Для оценки функционального состояния сосудистого эндотелия рассчитывали коэффициент механочувствительности сосудистого эндотелия (КМЧ) – процентное различие между должной (ОСКргд) и фактической ОСКрг1.

Иммуноферментным методом определяли содержание 8-изопростана в сыворотке крови при помощи набора “8-isoprostane ELISA” производства “IBL” (полученный результат выражали в пг/мл) и содержание 3-нитротирозина в сыворотке крови при помощи набора “Nitrotirosine ELISA0187” (“HyCult biotechnology b.v.”) в соответствии с приложенной к набору инструкцией (полученный результат выражали в нмоль/л).

Данные представлены в виде: выборочное среднее значение ± его стандартная ошибка. Достовер ность различий между выборочными переменными, выраженными в количественной шкале, оценивали с использованием критерия Kruskal–Wallis, с последующим попарным сравнением групп при помощи критерия Dunn. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отбрасывали при уровне значимости менее 0,05. При анализе влияния терапии на исследуемые параметры использовали непараметрический аналог дисперсионного анализа повторных изменений – критерий Fridman.

Результаты и их обсуждение

Через 3 мес терапии амлодипином в группе больных c ГБ отмечено достоверное снижение по сравнению с исходными величинами уровня систолического (c (156,34±2,53) до (133,75±1,76) мм рт. ст.) и диастолического АД – с (101,29±1,27) до (84,41±1,14) мм рт. ст. При этом целевой уровень АД был достигнут у 20 пациентов. Таким образом, эффективность монотерапии амлодипином в дозе 10 мг составила 71,43 %, что сопоставимо с данными других исследователей [8, 22]. Не отмечено статистически значимых различий показателя частоты сокращений сердца у пациентов до и через 3 мес после начала терапии амлодипином – соответственно (73,28±2,59) и (75,98±2,86) в 1 мин. У 2 (7,14 %) пациентов в первые дни приема препарата наблюдались побочные явления в виде покраснения кожи лица, ощущения жара, которые не потребовали отмены препарата и в дальнейшем исчезли, других побочных эффектов на протяжении 3 мес терапии не зарегистрировано. Таким образом, в целом терапия амлодипином переносилась пациентами удовлетворительно.

При первоначальном обследовании у больных с ГБ по сравнению с контрольной группой было установлено значительное уменьшение как ОСКрг (на 23,97 %), так и КМЧ (на 23,92 % в абсолютных величинах). Кроме того, наблюдали достоверное повышение активности ФВ в периферической крови на 25,78 %, что свидетельствует о наличии дисфункции эндотелия, в частности нарушения вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия. У больных с ГБ отмечено достоверно более высокое содержание в сыворотке крови 8-изопростана и 3-нитротирозина (соответственно в 1,73 и 3,25 раза) по сравнению с лицами группы контроля, что позволяет сделать вывод о формировании при ГБ состояния оксидантного стресса и активации деградации оксида азота с образованием пероксинитрита.

Через 3 мес терапии амлодипином нами было отмечено обратное развитие выявленных изменений (таблица): по сравнению с исходными величинами наблюдалось статистически значимое снижение активности ФВ на 17,46 %, увеличение ОСКрг и КМЧ (соответственно на 16,26 и 74,74 %), достоверное снижение содержания в сыворотке крови 8-изопростана и 3-нитротирозина (соответственно на 30,44 и 27,45 %). Однако следует отметить, что, несмотря на отчетливую динамику исследуемых показателей, только по уровню активности ФВ не было зарегистрировано статистически значимых различий между пациентами с ГБ через 3 мес терапии амлодипином и группой контроля, тогда как сохранялись достоверные различия по величине КМЧ, уровню 3-нитротирозина и 8-изопростана в сыворотке крови.

Таблица Показатели функции сосудистого эндотелия и оксидантного стресса у больных с гипертонической болезнью

Примечание. Различия показателей достоверны по сравнению с таковыми: * – в контрольной группе; ° – до лечения (Р<0,05).

Таким образом, результаты исследования демонстрируют нормализацию функционального состояния сосудистого эндотелия под влиянием терапии амлодипином, что связано с уменьшением оксидантного стресса и активности деградации оксида азота.

Амлодипин был внедрен в клиническую практику в 1992 г. для лечения артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Блокируя ток ионов кальция через медленные каналы различных клеток и более избирательно – гладкомышечных клеток сосудов, амлодипин уменьшает периферическое сопротивление сосудов при отсутствии влияния на сократимость сердца. Снижение АД не сопровождается рефлекторной тахикардией за счет медленного развития гипотензивного эффекта, что нашло подтверждение в нашем исследовании. После приема внутрь максимальная концентрация препарата в крови достигается через 6–12 ч, период полувыведения составляет 35–50 ч, постоянная концентрация в крови достигается на 7–8-й день приема, что обеспечивает стабильный гемодинамический профиль на фоне приема амлодипина [1]. Помимо гипотензивного эффекта, амлодипин тормозит агрегацию тромбоцитов, увеличивает скорость клубочковой фильтрации, натрийурез и диурез, а также ингибирует пролиферацию мезангинальных клеток, обладает антиоксидантным эффектом и повышает активность NO-синтазы, не оказывает негативного влияния на липидный и углеводный обмен [2].

Длительное лечение амлодипином в исследовании TOMHS сопровождалось уменьшением массы миокарда и степени дилатации левого желудочка. Одним из специальных показаний для применения амлодипина является сочетание артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Амлодипин достоверно снижает частоту приступов стенокардии, количество эпизодов ишемии миокарда (в том числе безболевых), повышает толерантность к физической нагрузке [2]. Помимо прямого вазодилатирующего эффекта, положительное действие амлодипина при ишемической болезни сердца может быть связано с его антиоксидантным действием, способностью угнетать пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов и восстанавливать эндотелийзависимую вазодилатацию венечных артерий, что подтверждается результатами настоящего исследования [1].

Полученные нами данные согласуются с целым рядом проведенных ранее исследований. В частности, S. Taddei и соавторы [12] продемонстрировали существенное увеличение исходно сниженного потока крови в артериях предплечья после интраартериального введения ацетилхолина у пациентов с ГБ на фоне терапии антагонистами кальция. Кроме того, в этом же исследовании установлено значительное уменьшение под влиянием терапии содержания маркеров оксидантного стресса в плазме крови. Сходные данные о влиянии амлодипина на эндотелийзависимую вазодилатацию были получены в исследованиях Y.K. On и соавторов [13, 15]. В то же время, в исследовании L. Ghiadoni и соавторов [10] амлодипин не оказывал существенного влияния на поток-опосредованную эндотелийзависимую дилатацию плечевой артерии, что можно объяснить различиями в клинических характеристиках больных и сроках терапии по сравнению с нашим исследованием.

В пользу высказанного предположения о снижении уровня оксидантного стресса под влиянием амлодипина свидетельствуют также результаты экспериментальных исследований, в которых продемонстрирована способность амлодипина значительно повышать уровень экспрессии и активность Cu/Zn супероксиддисмутазы у крыс линии SHR-SP [9], а также выступать в качестве “ловушки” гидроксильных и пероксидных радикалов в условиях in vitro [9].

Выводы

1. Гипертоническая болезнь сопровождается дисфункцией сосудистого эндотелия, одним из проявлений которой является снижение эндотелийопосредованной поток-зависимой дилатации артерий.
2. У больных с гипертонической болезнью формируется состояние оксидантного стресса, сопровождающееся увеличением деградации оксида азота.
3. Монотерапия амлодипином в дозе 10 мг обладает достаточным антигипертензивным эффектом, позволяя достичь целевого уровня артериального давления у 71,43 % пациентов с гипертонической болезнью, при отсутствии существенных побочных эффектов.
4. Терапия амлодипином в течение 3 мес приводит к значительному улучшению функции сосудистого эндотелия, что выражается в уменьшении активности фактора Виллебранда на 17,46 % и увеличении коэффициента механочувствительности сосудистого эндотелия на 74,74 %.
5. Одним из механизмов обратного развития дисфункции эндотелия при терапии амлодипином является увеличение биодоступности оксида азота, о чем свидетельствует достоверное снижение содержания в сыворотке крови 8-изопростана на 30,44 % и 3-нитротирозина на 27,45 %.

1. Белоусов Ю.Б., Грацианская А.Н. Клиническая фармакология амлодипина (норваска). – М.: Универсум Паблишинг, 1998. – 47 с.
2. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Бином–СПб.: Невский диалект, 2002. – 926 с.
3. Мухарлямов Н.М., Сазонова Л.Н., Пушкарь Ю.Т. Исследование периферического кровообращения с помощью автоматизированной окклюзионной плетизмографии // Терапевт. арх. – 1981. – № 12. – С. 3-6.
4. Поливода С.Н., Колесник Ю.М., Черепок АА. Поражение органов-мишеней при гипертонической болезни: Практическое руководство. – К.: Четверта хвиля, 2005. – 800 с.
5. Поливода С.Н., Черепок А.А. Фактор Виллебранда как маркер эндотелиальной дисфункции у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Укр. кардіол. журн. – 2000. – № 1. – С. 13-19.
6. Поливода С.Н., Черепок А.А., Середа Н.А. Методические подходы к определению фактора Виллебранда у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Актуальні питання фармацевтичної науки та практики: Зб. наук. статей. – Запоріжжя, 1999. – Вип. 4. – С. 229-235.
7. Islim I.F., Watson R.D., Ihenacho H.N.C. et al. Amlodipine: effective for treatment of mild to moderate essential hypertension and left ventricular hypertrophy // Cardiology. – 2001. – Vol. 96. – P. 10-18.
8. Franzoni F., Santoro G., Regoli F. et al. An in vitro study of the peroxyl and hydroxyl radical scavenging capacity of the calcium antagonist amlodipine // Biomed. Pharmacother. – 2004. – Vol. 58. – P. 423-426.
9. Umemoto S., Tanaka M., Kawahara S. et al. Calcium antagonist reduces oxidative stress by upregulating Cu/Zn superoxide dismutase in stroke-prone spontaneously hypertensive rats // Hypertens. Res. – 2004. – Vol. 27. – P. 877-885.
10. Ghiadoni L., Magagna A., Versari D. et al. Different effect of antihypertensive drugs on conduit artery endothelial function // Hypertension. – 2003. – Vol. 41. – P. 1281-1286.
11. Dzau V., Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement // Amer. Heart J. – 1991. – Vol. 121. – P. 1244-1263.
12. On Y.K., Kim C.H., Oh B.H. et al. Effects of angiotensin converting enzyme inhibitor and calcium antagonist on endothelial function in patients with essential hypertension // Hypertens. Res. – 2002. – Vol. 25. – P. 365-371.
13. Lusher T.F., Barton M. Biology of the endothelium // Clin. Cardiology.– 1997. – Vol. 10 (Suppl. II). – P. 3-10.
14. Lusher T.F., Vanhoutte P.M. The endothelium: modulator of cardiovascular function. – Boca Raton, Fla: CRC Press, 1990. – P. 1-215.
15. On Y.K., Kim C.H., Sohn D.W. et al. Improvement of endothelial function by amlodipine and vitamin C in essential hypertension // Korean. J. Intern. Med. – 2002. – Vol. 17. – P. 131-137.
16. Panza J.A., Casino P.R., Kilcoyne C.M. et al. Role of endothelium-derived nitric oxide in the abnormal endothelium-dependent vascular relaxation of patients with essential hypertension // Circulation. – 1993. – Vol. 87. – P. 1468-1474.
17. Romero J.C., Reckelhoff J.F. Role of angiotensin and oxidative stress in essential hypertension // Hypertension. – 1999. – Vol. 34, Pt 2. – P. 943-949.
18. Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L. et al. Effects of antihypertensive drugs on endothelial dysfunction: clinical implications // Drugs. – 2002. – Vol. 62. – P. 265-284.
19. Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L. et al. Effect of calcium antagonist or beta-blockade treatment on nitric oxide-dependent vasodilation and oxidative stress in essential hypertensive patients // J. Hypertension. – 2001. – Vol. 19. – P. 1379-1386.
20. Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L. et al. Vitamin C improves endothelium-dependent vasodilation by restoring nitric oxide activity in essential hypertension // Circulation. – 1998. – Vol. 97. – P. 2222–2229.
21. Vane J.R., Anggard E.E., Batting R.M. Regulatory functions of the vascular endothelium // New Engl. J. Med. – 1990. – Vol. 323. – P. 27-36.
22. Zannad F., Bernaud C.M., Fay R. Double-blind, randomized, multicentre comparison of the effects of amlodipine and perindopril on 24h therapeutic coverage and beyond in patients with mild to moderate hypertension // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 17. – P. 137-146.

Endothelial function in patients with essential hypertension under influence of amlodipine: clinical effects and pathophysiological mechanisms

S.N. Polyvoda, A.A. Cherepok, R.A. Sychov

The aim of the study was to investigate amlodipine therapy influence on the endothelial functional state and oxidative stress level in patients with essential hypertension. 28 hypertensive patients treated with amlodipine in daily dose 10 mg and 22 practically healthy persons were examined. Von Willebrand activity in peripheral blood, the degree of volumetric blood flow velocity increasing in forearm arteries after probe with reactive hyperemia and vascular endothelium mechanosensitivity coefficient, 8-isoprostane and 3-nitrotirosine blood serum content were determined. The target blood pressure level was reached in 71,43 % of patients, taking monotherapy with amlodipine. Endothelial dysfunction reversion (von Willebrand activity decreasing and vascular endothelium mechanosensitivity improving) under amlodipine treatment due to oxidative stress level and activity of nitric oxide degradation decreasing.