КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: пролапс митрального клапана, синдром дисплазии соединительной ткани, внекардиальные проявления

Первичный (идиопатический) пролапс митрального клапана (ПМК), как наиболее типичное проявление синдрома дисплазии соединительной ткани (ДСТ), представляет серьезную проблему современной кардиологии. Несмотря на изучение этой проблемы в течение последних 40 лет, многие ее аспекты являются дискутабельными и далекими от однозначной трактовки.

Распространение в организме соединительной ткани (СТ) предполагает наличие при ПМК полиорганной симптоматики и стимулирует поиск иных маркеров недифференцированной дисплазии СТ, клиническое значение которых может оказаться не менее существенным, чем поражение сердца. У больных с синдромом ДСТ имеющаяся неполноценность СТ проявляется не только особенностями строения сердца, но и других органов и систем [11, 12, 17, 40]. Полагают, что фоновую дисплазию СТ и ассоциированную патологию (ПМК, нарушения ритма, геморрагический синдром, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, нефроптоз, варикозное расширение вен) необходимо рассматривать как единый, качественно новый процесс, требующий особых подходов к диагностике, лечению и реабилитации пациентов [3, 7, 12, 31].

Одним из проявлений дисплазии СТ, нередко сопутствующим ПМК, является патология венозной системы. У 78 % больных с поливальвулярной дисплазией и миксоматозной дегенерацией, по данным ультразвуковой допплерографии, выявляют клапанную недостаточность вен нижних конечностей, причем наиболее выраженные изменения отмечены при значительной миксоматозной дегенерации клапанных створок [6, 21]. Распространенность варикозного расширения вен голеней у больных с ПМК составляет 12,9 % [17], а при сочетании выраженного митрального пролабирования с множественными аномально расположенными хордамичастота венозной недостаточности достигает 100 % [12].

Сосудистые изменения обнаруживают при исследовании не только вен, но и артерий [7, 25]. При ангиографии головного мозга и почек у лиц с ПМК обнаруживают аневризмы артерий мелкого и среднего калибра [11, 30]. На фоне врожденной дисплазии сосудистой стенки возможно развитие геморрагического инсульта или вазоренальной гипертензии. Дисплазия СТ ассоциируется с ранним патологическим ремоделированием артерий эластического типа у больных с гипертонической болезнью [20, 25]. Изучение состояния микрососудистого русла у пациентов с ПМК с помощью конъюнктивальной биомикроскопии позволяет обнаружить уменьшение количества функционирующих капилляров, расширение их венозных колен, расширение венул, уменьшение артериолярно-венулярного соотношения [30].

Сосудистые нарушения в конечностях, проявляющиеся синдромом Рейно и болевыми ощущениями, обнаруживают у 68,8 % больных с ПМК [3]. Чаще всего (79,1 %) синдром Рейно проявляется изменением кожи кистей и нижней трети предплечья в виде синюшности, мраморности рисунка. Похолодание и онемение не только кистей, но и стоп наблюдали значительно реже – в 22,7 % случаев.

Рядом авторов [15, 32] отмечена достаточно высокая частота поражения органов дыхания при синдроме ДСТ. Врожденная слабость соединительнотканных структур легочной ткани способствует развитию трахеобронхиальной дискинезии [18]. При этом наблюдают значительное изменение просвета трахеи и крупных бронхов во время дыхания за счет экспираторного выбухания их атонической мембранозной части, что увеличивает аэродинамическое сопротивление крупных дыхательных путей и способствует развитию дыхательной недостаточности по обструктивному типу [1]. Для оценки состояния СТ верхних дыхательных путей рекомендуют использовать два диагностических признака трахеобронхиальной дискинезии – наличие зазубренности на начальном отрезке кривой поток–объем и парадоксальный результат пробы с беротеком [1, 19]. Отмечена взаимосвязь между наличием трахеобронхиальной дискинезии и другими фенотипическими признаками “слабости” соединительной ткани, что может указывать на генерализованный характер ее дисплазии. Показано, что распространенность трахеобронхиальной дискинезии нарастает по мере увеличения числа и выраженности малых аномалий сердца: от 50 % у больных с единичными аномально расположенными хордами до 80 % при сочетании множественных хорд с выраженным ПМК [29]. Клиническое значение трахеобронхиальной дискинезии заключается в том, что она выступает одной из причин бронхиальной обструкции и хронического кашля [26, 41], а через механизмы гипервентиляции и локального воспаления приводит к развитию эмфиземы легких, хронического бронхита, легочного сердца [12, 27, 38].

Также могут возникать трахеобронхомегалии и трахеобронхомаляции, которые формируются в результате нарушения упругости трахеи и главных бронхов и сочетаются с ПМК и другими малыми аномалиями сердца [34]. Повышенная растяжимость и сниженная эластичность легочной ткани приводят к развитию поликистоза легких, бронхоэктазов, буллезной эмфиземы [15].

У пациентов с синдромом ДСТ чаще выявляют спонтанный пневмоторакс [39], для них также характерно рецидивирующее течение пневмонии [23].

Высокая степень коллагенизации органов пищеварения в сочетании с врожденными дефектами механизма коллагенообразования позволяет ожидать при синдроме ДСТ, в том числе и при ПМК, многообразных проявлений дисплазии СТ и со стороны пищеварительной системы [14]. Патология органов пищеварения, как правило, имеет сочетанный характер: морфологические и анатомические аномалии развития ассоциируются с хроническими воспалительными заболеваниями [30, 37]. К числу изменений желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, в основе которых может лежать системная дисплазия СТ, относят недостаточность кардии, аномалии строения желчного пузыря, долихосигму, нарушение моторики кишечника [16]. Подобные нарушения при малых структурных аномалиях сердца, в частности при ПМК, выявлены в 57–69 % случаев. Отмечены более раннее начало патологии органов пищеварения, большая выраженность абдоминального болевого синдрома и воспалительных изменений слизистой оболочки. У больных с гастроэнтерологическими заболеваниями и сопутствующим ПМК гораздо чаще регистрируют гастроэзофагальный и дуоденогастральный рефлюксы, синдром раздраженного кишечника [13, 42, 44]. Гастроптоз, гастроэзофагальный и дуоденогастральный рефлюксы служат фоном для формирования эзофагита, бульбита, гастрита. Более тяжелое течение заболеваний желудочно-кишечного тракта связывают как непосредственно с дисплазией СТ, так и с вегетативной дисфункцией, сопутствующей синдрому ДСТ. Больные с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, протекающей на фоне ПМК, отличаются достоверно большими размерами язвенного дефекта, у них чаще встречаются множественные язвы [31]. Имеются сведения о большей длительности заболевания и более выраженных функциональных нарушениях проксимальных отделов пищеварительного тракта у данной категории пациентов [16].

К числу типичных висцеральных маркеров синдрома ДСТ относят аномалии желчного пузыря. Перегиб и перетяжка пузыря, S-образная и шаровидная деформация, сочетающиеся с дискинезией желчевыводящих путей и хроническим холециститом, значительно чаще наблюдаются при наличии синдрома ДСТ [16, 18]. Деформация желчного пузыря обычно ассоциируется с нарушением моторики желчевыводящих путей [4], однако, как указывает А.В. Клеменов [12], считать врожденные аномалии билиарной зоны единственной причиной дискинезий у больных с синдромом ДСТ, в том числе с ПМК, вряд ли обосновано. Так, по наблюдениям Е.Д. Вальцовой [5], проявления дискинезии желчевыводящих путей отмечали у всех больных с ПМК, тогда как распространенность врожденных аномалий желчного пузыря составляла 33,3–53,3 %. Вероятно, возникновение дискинезии желчевыводящих путей можно объяснить влиянием дисфункции вегетативной нервной системы, характерной для пациентов с ПМК [16, 28].

Врожденные дефекты фибриллогенеза способствуют формированию различных вариантов патологии почек и мочевыводящих путей [9]. У больных с синдромом ДСТ нередко наблюдают нефроптоз, дисплазию почек, мочеточников и половых органов [8, 32]. Считается, что частота поражения верхних мочевых путей при врожденных дефектах СТ сопоставима с распространенностью аномалий сердца [10]. Наиболее актуальной урологической патологией, связанной с соединительнотканными дефектами связочного аппарата почки, является нефроптоз. Диспластические проявления наблюдают у 82,1 %больных с патологической подвижностью почек. Генерализованный характер поражения СТ у больных с нефроптозом подтвержден характерными дистрофическими изменениями коллагеновых и эластических волокон, отмеченными при изучении биоптатов почечной паренхимы, кожи и мышечных фасций [22].

По данным Е.А. Трисветовой и соавторов [30], дистопию одной, чаще правой, или обеих почек наблюдают у 27,2 % больных с ПМК І степени, причем у 1/3 больных дистопии сопутствует хронический пиелонефрит. Ряд авторов отмечают резистентность к терапевтическим воздействиям заболеваний, ассоциированных с врожденной нефропатией, их прогредиентное течение, раннее снижение функции почек [9, 11].

Почечные аномалии и их последствия (пиелонефрит, гидронефроз) способствуют формированию вторичной артериальной гипертензии. По данным суточного мониторирования артериального давления скрытую артериальную гипертензию выявляют у 36,4 % лиц с ПМК [20]. Нельзя исключить, что возможным механизмом артериальной гипертензии являются церебоваскулярные изменения, связанные с ишемией мозга, обусловленной митральной регургитацией и ишемическим синдромом [12].

Одним из частных проявлений недифференцированной дисплазии СТ на уровне репродуктивной системы является пролапс гениталий [35, 36, 43]. Тяжесть генитального пролапса находится в прямой зависимости от выраженности экстрагенитальных проявлений синдрома ДСТ.

У больных с ПМК часто наблюдают разнообразные геморрагические проявления – рецидивирующие носовые кровотечения, обильные месячные, легкое образование синяков, повышенная кровоточивость десен, длительная кровоточивость после порезов кожи и экстракции зубов [2]. Проявления геморрагического синдрома отмечали у 62,5 % лиц с ПМК [2, 24]. Причины нарушения гемостаза при ПМК различны. Известно, что состояние коллагена субэндотелия сосудов определяет активность адгезии и агрегации тромбоцитов, выработку фактора Виллебранда; установлена также связь синтеза коллагена с продукцией факторов свертывания крови [2].

С изменением агрегационной способности тромбоцитов связывают одно из типичных клинических проявлений ПМК – мигрень. Ее распространенность у лиц с ПМК составляет 19,7–50,4 % [24]. По мнению ряда авторов, в патогенезе мигрени имеет значение повышенная агрегация тромбоцитов на миксоматозно измененных митральных створках с высвобождением вазоактивных субстанций [33].

Таким образом, клиническая симптоматика при ПМК многообразна и не исчерпывается поражением сердечно-сосудистой системы. Помимо нарушений функции клапанного аппарата сердца и возможных гемодинамических расстройств, при малых аномалиях СТ сердца, в том числе и при ПМК, имеют место синдромы, указывающие на системный характер патологического процесса, в основе которого лежит врожденная дисплазия СТ. Совокупность отмеченных выше висцеральных проявлений синдрома ДСТ, в частности ПМК, требует целенаправленного диагностического поиска для выявления возможных нарушений внутренних органов. С другой стороны, наличие тех или иных зависимых от дисплазии висцеральных аномалий является основанием к проведению ультразвукового исследования сердца с целью диагностики бессимптомного ПМК или других малых аномалий сердца.

Литература

1. Алимов А.Т., Убайдуллаев А.М., Мухамадаминов А.Г. Изменения бронхиальной проводимости у больных с трахеобронхиальной дискинезией до и после консервативной терапии // Терапевт. арх. – 1988. – № 3. – С. 55-58.
2. Баркаган З.С., Суханова Г.А., Белых В.И., Шадрина О.Д. Нарушение системы гемостаза у больных с пролабированием митрального клапана // Клин. медицина. – 1994. – № 6. – С. 26-29.
3. Бова А.А. Пролапс митрального клапана у лиц молодого возраста // Мед. новости. – 1998. – № 8. – С. 3-7.
4. Богомаз Л.В., Запруднов А.М., Харитонов Л.А. Клинико-патогенетическое значение аномалий желчевыводящих путей у детей с холелитиазом // Росс. гастроэнтер. журн. – 2001. – № 2. – С. 62-68.
5. Вальцова Е.Д. Особенности течения патологии органов пищеварения у больных с синдромом пролапса митрального клапана // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1998.
6. Домницкая Т.М. Исследование глубоких вен нижних конечностей с помощью ультразвуковой допплерографии у больных с аномально расположенными хордами сердца // Терапевт. арх. – 1997. – № 4. – С. 22-24.
7. Захарьян Е.А. Изменение метаболизма соединительной ткани у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей в зависимости от проявлений дисплазии соединительной ткани // Серце і судини. – 2006. – № 4. – С. 72-80.
8. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. – СПб: Политекс-Норд-Вест, 2000. – 114 с.
9. Игнатова М.С. Наследственные болезни почек у взрослых // Клин. мед. – 1984. – № 1. – С. 7-13.
10. Инзель Т.Н., Гаглоева Л.М., Ковальский С.В. Диагностическое значение специфических генотипических маркеров аномалий развития почек, ассоциированных с синдромом дисплазии соединительной ткани // Урология. – 2000. – № 3. – С. 8-9.
11. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение, диспансеризация). – СПб.: Невский диалект, 2000.
12. Клеменов А.В. Внекардиальные проявления дисплазии соединительной ткани при пролапсе митрального клапана // Росс. кард. журн. – 2004. – № 1 (45). – С. 87-89.
13. Клеменов А.В., Мартынов В.Л., Торгушина Н.С. Недостаточность баугиниевой заслонки как висцеральное проявление недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Терапевт. арх. – 2003. – № 4. – С. 44-46.
14. Корепанов А.М., Шкляев А.Е., Шараев П.Н. Особенности метаболизма коллагена при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клин. лабор. диагност. – 2005. – № 5. – С. 14-16.
15. Корытников К.И. Пролапс митрального клапана и заболевания органов дыхания // Клин. мед. – 1999. – № 4. – С. 15-18.
16. Маев И.В., Казюлин А.Н., Вальцова Е.Д. Особенности течения заболеваний органов пищеварения у больных с первичным пролапсом митрального клапан // Клин. мед. – 2000. – № 1. – С. 22-26.
17. Мартынов А.И., Степура О.В., Остроумова О.Д. Маркеры дисплазии соединительной ткани у больных с идиопатическим пролабированием атриовентрикулярных клапанов и с аномально расположенными хордами // Терапевт. арх. – 1996. – № 2. – С. 40-43.
18. Мартынов А.И., Степура О.В., Остроумова О.Д. и др. Эхокардиографические и фенотипические исследования у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца // Росс. мед. вести. – 1997. – № 2. – С. 48-54.
19. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. и др. Пролапс митрального клапана. Часть 1. Фенотипические особенности и клинические проявления // Кардиология. – 1998. – № 1. – С. 72-80.
20. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. и др. Результаты суточного мониторирования артериального давления у лиц с пролабированием митрального клапана и аномально расположенными хордами // Терапевт. арх. – 2000. – № 4. – С. 34-40.
21. Мозес В.Г. Роль системного поражения соединительной ткани в генезе варикозного расширения вен малого таза у подростков // Казанский мед. журн. – 2006. – № 2. – С. 102-104.
22. Неймарк А.И., Сибуль И.Э., Таранина Т.С. Морфологические изменения и нарушения гемостаза как проявление мезенхимальной дисплазии у больных нефроптозом // Урол. и нефрол. – 1998. – № 1. – С. 29-31.
23. Нечаева Г.И., Вершинина М.В., Викторова И.А. и др. Повторные пневмонии у детей с дисплазией соединительной ткани: ретроспективное клинико-морфологическое исследование // Пульмонология. – 2004. – № 5. – С. 61-66.
24. Остроумова О.Д. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и нейровегетативный статус при синдроме дисплазии соединительной ткани сердца: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1998.
25. Поливода С.М., Черепок О.О., Сичов Р.О. Дисфункція сполучної тканини та патофізіологічний механізм ремоделювання артерій еластичного типу у пацієнтів з гіпертонічною хворобою // Укр. кардіол. журн. – 2004. – № 4. – С. 67-71.
26. Сильвестров В.П., Крысин Ю.С. Клинические аспекты трахеобронхиальной дискинезии // Терапевт. арх. – 2004. – № 3. – С. 36-38.
27. Скиба В.П. Трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный пролапс мембранозной стенки трахеи и бронхов) // Пульмонология. – 1996. – № 2. – С. 54-57.
28. Степура О.Б., Остроумова О.Д., Ильина С.В. и др. Некоторые эхокардиографические особенности строения клапанного аппарата сердца у молодых больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана и экстрасистолией // Визуализация в клинике. – 1996. – № 4. – С. 25-29.
29. Сумароков А.В., Домницкая Т.М., Овчаренко К.И. и др. Аномально расположенные хорды в полости левого желудочка в комплексе проявлений малых аномалий соединительной ткани // Терапевт. арх. – 1988. – № 10. – С. 143-145.
30. Трисветова Е.А., Бова А.А. Пролапс митрального клапана // Кардиология. – 2002. – № 8. – С. 68-74.
31. Федів О.І. Стан сполучної тканини при пептичній виразці шлунка та дванадцятипалої кишки з супутнім ураженням гепатобіліарної системи у хворих різного віку // Укр. мед. часопис. – 2002. – № 5. – С. 134-137.
32. Фомин В.В., Моисеев С.В., Саркисова И.А. Клинические особенности и диагностика пролапса митрального клапана // Клин. медицина. – 2001. – № 9. – С. 65-69.
33. Шмырев В.Н., Степура О.Б., Курильченко Д.С. и др. Клинико-неврологическая симптоматика при синдроме дисплазии соединительной ткани сердца // Росс. мед. журн. – 1998. – № 3. – С. 55-58.
34. Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани (патогенез, клиника, диагностика и лечение). – Омск, 1994.
35. Bai S.W., Choe B.H., Kim J.Y. et al. Pelvic organ prolapse and connective tissue abnormalities in Korean women // J. Reprod. Med. – 2002. – Vol. 47, № 3. – P. 231-235.
36. DeLanсey J.O. Anatomy and biomechanics of genital prolapse // Clin. Obstet. Gynecol. – 1993. – Vol. 36, № 4. – Р. 897-909.
37. Glesby M.J., Pyeritz R.E. Association of mitral valve prolapse and systemic abnormalities of connective tissue. A phenotypic continuum // JAMA. – 1989. – Vol. 262, № 4. – P. 523-528.
38. Haraguchi M., Shimura S., Shirato K. Morphometric analysis of bronchial cartyilage in chronic obstructive pulmonary disease and bronchial asthma // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. – 1999. – Vol. 159, № 3. – P. 1005-1018.
39. Heart disease, a textbook of cardiovascular merdicine / Eds. E. Braunwald, D. Zipes, P. Libby. – 6th ed. – Philadelphia: WB Saunders, 2001. – P. 1622-1643.
40. O’Rourke R.A. Syndrome of mitral valve prolapse // Valvular Heart disease / Eds. J.S. Alpert, J.E. Dalen, S.H. Rahimtoola. – N.Y.: Lippincolt Williams &Wilkins. – P. 157-182.
41. Sen R.F., Walsh T.E. Fiberoptic bronchoscopy for refractory cough // Chest. – 1991. – Vol. 99, № 1. – P. 33-38.
42. Spears P.F., Koch K.L. Esophageal disorders in patient with chest pain and mitral valve prolapse // Amer. J. Gastroent. – 1986. – Vol. 81, № 10. – P. 951-954.
43. Strohbehn K., Jakary J.A., DeLancey J.O. Pelvic organ prolapse in young women // Obstet. Gynecol. – 1997. – Vol. 90, № 1. – P. 33-39.
44. Woolf P.K., Gewitz M.H., Berezin S. еt al. Noncardiac chest pain in adolescents and children with mitral valve prolapse // J. Adolesc. Health. – 1991. – Vol. 12, № 3. – P. 247-250.

Extracardiac features of the connective tissue dysplasia in patients with mitral valve prolapse

V.K. Serkova, N.Yu. Osovska

The main aspects of the problem of the mitral valve prolapse as the cardial manifestation of the syndrome of the connective tissue dysplasia are reviewed in the article. Some possible manifestations of the connective tissue dysplasia syndrome in gastrointestinal tract, kidneys, respiratory system, vessels of the lower extremities, reproductive organs etc., associated with mitral valve prolapse are shown. Visceral “markers” of the connective tissue dysplasia are discussed. The perspectives of diagnostics and treatment of patients with this pathology are reviewed.