Ключові слова: атеросклероз, ішемічна хвороба серця, церебральний інсульт, профілактика, лікування

Поширенicть iшемiчної хвороби серця (ІХС) має сьогодні глобальний характер: згiдно з даними ВООЗ, вiд серцево-судинних захворювань у світі щороку помирає 17 млн пацiєнтiв. У cтpyктypi cмepтнocтi вiд серцево-судинних захворювань у 2000 р. частка ІХС становила 54 %, церебрального iнсульту – 18 %, недостатності кровообiгy i артерiальної гіпертензії – по 5 %, захворювання судин – 4 %, ревматизму – 0,4 %, вроджених вад – 0,5 %, iнших причин – 13 %. Icнyє статистика, що майже у 60 % померлих смерть настає в результаті серцевого нападу, який виник уперше в життi. В дослiдженнi MILIS, що включало 849 пацiєнтiв пiсля iнфаркту мiокарда, було показано, що iнфаркт мioкapдa виникає на фонi повного благополуччя у 51,1 %, пicля емоцiйного стресу – в 18,4 %, пicля фiзичного навантаження невеликої iнтенсивностi – в 14,1 %, пicля важкого фiзичногo навантаження – у 8,7 %, пicля безсонної ночi, iнтенсивного розумового навантаження – в 7,7 % випадкiв.

В Україні 34 % хворих мають один фактор ризику, 28,2 % – два, 22,6 % – три і більше. Найбільший внесок у рівень смертності від ішемічної хвороби серця та судинних уражень головного мозку належить таким факторам, як систолічний артеріальний тиск (50 %) і куріння (48 %), дещо менше значення мають діастолічний артеріальний тиск (31 %), рівень холестерину і ліпопротеїдів низької щільності (відповідно 21 і 32 %).

Останніми роками отриманi принципово нові дані про механізми розвитку i прогресування коронарного атеросклерозу, що змiнило концепцiю патогенезу атеросклерозу.

В основі патогенезу атеросклерозу лежить порушення функції ендотелiю, зокрема, зниження бiодоступностi оксиду азоту як у результатi зниження його синтезу, так i в результатi його посиленого розпаду. Багато чинників ризику погiршують функцiю ендотелiю, знижуючи бiодоступнicть оксиду азоту. Гiперхолестеринемiя вважається головним чинником ризику розвитку атеросклерозу i його ускладнень, гiперлiпiдемiя знижує бiодоступнiсть оксиду азоту, порушуючи потiк-залежну дилатацiю артерiй. За сучасними уявленнями, дисфункцiя ендотелiю є головним чинником, що сприяє посиленню проникнення лiпопротеїдiв низької щільності в iнтиму вінцевих артерiй. Дисфункцiя ендотелiю також є стимулюючим чинником до посилення експресії селектинiв i молекул адгезії на поверхнi ендотелiальних клiтин, якi, зв'язуючись із циркулюючими в крові клiтинами запалення, сприяють їх проникненню в мiжклiтинний простiр. У результатi проникнення лiпопротеїдiв низької щільності в субендотелiальний простiр запускається каскад порушень гомеостазу, захворювання набирає хронiчного запального характеру із в'ялим перебігом. Ступiнь активностi запалення обумовлює клiнiчнi прояви iшемiчної хвороби серця.

Таким чином, дисфункцiя ендотелiю – це початковий етап змiн, у результатi яких формується атеросклеротична бляшка. Схильнiсть її до пошкодження cyттєво змiнюється пiд впливом зовнiшнix i внутрiшнix чинників.

Боротьба з факторами ризику виникнення атеросклерозу має принципово важливе значення для зниження ризику серцево-судинних захворювань. Сучасні діагностичні технології дозволяють виявити «безсимптомних» осіб з високим ступенем ризику серцево-судинних подій. Результати магнітно-резонансної томографії стінки артерій; визначення коронарних кальцификатів за допомогою комп'ютерної томографії; вимірювання товщини інтими-медії сонних артерій ультразвуком; виявлення гіпертрофії лівого шлуночка за допомогою електрокардіографії або ехокардіографії можуть бути включені в більш точні моделі для оцінки ризику серцево-судинних захворювань.

Пацієнти зі встановленим серцево-судинним захворюванням мають високий загальний ризик розвитку в майбутньому серцево-судинної події. У «безсимптомних» осіб зі значно підвищеними рівнями конкретних чинників ризику (рівень загального холестерину 8 ммоль/л (240 мг/дл) та більше, артеріальний тиск 180/110 мм рт. ст. та більше, наявність цукрового діабету і мікроальбумінурії) загальний ризик серцево-судинних захворювань є високим.

У хворих із серцево-судинним захворюванням та осіб з високим ступенем ризику необхідна інтенсивна зміна стилю життя. Зробити поради, спрямовані на зміну поведінки пацієнта, більш ефективними можна, використовуючи такі підходи:

• розвиток терапевтичного союзу з пацієнтом;
• підвищення зобов'язань пацієнта по досягненню змін стилю життя;
• забезпечення розуміння пацієнтом зв'язку між стилем життя та своїм захворюванням;
• допомога пацієнтові у подоланні бар'єру до зміни стилю життя;
• залучення пацієнта до самостійного визначення чинників ризику, які необхідно змінити;
• складання плану зміни стилю життя;
• використання стратегії для зміцнення віри пацієнта в можливість змін;
• спостереження за прогресивними змінами стилю життя при подальших контактах з пацієнтом;
• залучення іншого штату медичної допомоги, де це можливо.

Практичні лікарі повинні використовувати загальний ризик серцево-судинних захворювань для вибору інтенсивності профілактичних дій: більш строгої дієти, призначення фізичної активності (ці рішення мають бути більш індивідуальними), призначення медикаментозної терапії, підбору дозового режиму медикаментів, або початку комбінованої дії для корекції факторів ризику.

Серед рiзних пiдxодів до стабілізації атеросклеротичної бляшки найбiльш обґрунтованим i ефективним методом проведення первинної i вторинної профiлактики атеросклерозу слід вважати вплив на пiдвищений piвeнь холестерину i лiпопротеїнів низької щільності.

Спеціалізоване лікування повинно включати такі напрямки:

1. Нормалізація рівня холестерину та оптимальної структури ліпопротеїдів шляхом адекватного використання фармакотерапевтичних засобів (статини, фібрати, препарати омега-3-поліненасичених жирних кислот тощо).
2. Активне використання методів інтервенційної кардіології (ангіопластика, стентування).
3. Хірургічне лікування (аортокоронарне шунтування).
4. Лікування порушень ритму серця та серцевої недостатності.
5. Трансплантація серця та імплантація стовбурових клітин.

Прiоритетами для профiлактики атеросклерозу в клiнiчнiй практицi є:

1. Пaцiєнти із встановленим серцево-судинним захворюванням, захворюванням периферійних артерiй або церебральним атеросклерозом.
2. Пацiєнти, у яких перебiг захворювання є безсимптомним, з високим ризиком розвитку атеросклеротичного серцево-судинного захворювання, якщо є множиннi фактори ризику (10-річний ризик розвитку фатальної серцево-судинної подiї становить 5 % i бiльше); значно пiдвищенi рiвнi окремих чинників ризику: загального холестерину – 8 ммоль/л (320 мг/дл) i бiльше, холестерину ліпопротеїнів низької щільності – 6 ммоль/л (240 мг/дл) i бiльше, артеріального тиску – 180/110 мм рт. ст. i бiльше; цукровий дiабет 2-го типу або 1-го типу з мiкpоальбyмiнypiєю.
3. Найближчi родичi пацiєнтiв з раннiм початком розвитку атеросклерозу, що проявляється серцево-судинним захворюванням; «безсимптомнi» особи з особливо високим ризиком.
4. У загальнiй популяції рiвень холестерину в сироватцi крові має бути нижче 5 ммоль/л (190 мг/дл), а piвeнь холестерину ліпопротеїнів низької щільності – менше 3 ммоль/л (115 мг/дл).
5. У пацiєнтiв із цукровим дiабетом цiльовi рiвнi мають становити: для загального холестерину – менше 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а для холестерину ліпопротеїнів низької щільності – нижче 2,5 ммоль/л (100 мг/дл).

В Україні розроблена Національна стратегія запобігання розвитку серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань та їх ускладнень (Програма попередження серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань), що включає такі етапи:

І. Первинна профілактика. Забезпечення її заходів передбачає:

• зміцнення системи охорони здоров'я кадрами і ресурсами, в тому числі інформаційними, необхідними для здійснення медико-профілактичної освіти населення, виявлення хворих з факторами ризику на ранніх стадіях серцево-судинних захворювань, їх диспансеризація, лікування і профілактика;
• впровадження терапевтичної профілактичної стратегії на всіх етапах надання лікувальної допомоги (модифікація стилю життя, вплив на фактори ризику: антигіпертензивна, ліпідознижувальна та інша терапія)
• реалізацію освітніх програм для лікарів, середніх медичних працівників та пацієнтів

• створення стандартів діагностики і протоколів лікування на підставі сучасних наукових даних, що визначають конкретний перелік діагностичних, лікувальних та профілактичних процедур та межі їх вартості з розрахунку на одного хворого;
• надання стандартам діагностики і протоколам лікування директивного характеру і широке їх впровадження в клінічну практику.

• терапевтичної стратегії (антигіпертензивної та ліпідознижувальної, антитромбоцитарної терапії, інших науково обґрунтованих медикаментозних втручань з доведеною ефективністю);
• ефективних методів та засобів діагностики, попередження і лікування аритмій серця (у тому числі інвазивних електрофізіологічних досліджень);
•  інтервенційної стратегії (стентування вінцевих, сонних, мозкових та периферійних артерій, катетерних абляцій);
• хірургічної стратегії (планового аортокоронарного шунтування, реконструктивних операцій на сонних артеріях, імплантації кардіостимуляторів і кардіовертерів та ін.).

• догоспітальний етап (принцип «терапевтичного вікна»);
• реорганізація госпітального етапу ургентного лікування (спеціалізовані відділення кардіореанімації, спеціалізовані нейросудинні відділення, інтервенційні лабораторії) з впровадженням сучасних стратегій лікування;
• створення сучасної матеріально-технічної бази (апаратура, діагностикуми, витратні матеріали), її стандартизація для забезпечення ефективної діагностичної, лікувальної, реабілітаційної допомоги хворим на серцево-судинні та цереброваскулярні захворювання та їх ускладнення.

• створити стандарти патоморфологічних досліджень і посмертної діагностики серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань;
• впровадити регістри інфаркту міокарда та мозкового інсульту;
• подавати статистичні дані за МКХ-10;
• проводити епідеміологічні дослідження в різних статево-вікових сільських та міських популяціях з метою визначення дійсних показників поширеності захворювань та їх чинників ризику.

V.М. Коvalenko

The pathogenesis of atherosclerosis is closely related to endothelial dysfunction, i.e. decrease of bioavailability of nitric oxide as a result of its lower synthesis and increased degradation. The appearance of low-density lipoproteins in the subendothelial layer results in cascade of homeostasis disturbances, the disease is linked to chronic inflammation. The clinical signs of ischemic heart disease depend on the activity of inflammation. Usage of SCORE and SCORECARD systems provides unique opportunity to involve patients and high-risk subjects into the correction of mode of life. Among different approaches to stabilize atherosclerotic plaque the most grounded and effective means of primary and secondary prevention is to influence the increased level of cholesterol and low-density lipoproteins cholesterol. The National Programme of Cardiovascular and Cerebrovascular Diseases and their Complications Prevention is elaborated in Ukraine.