Ключевые слова: миокардит, патогенез, диагностика, лечение

Миокардит – поражение мышцы сердца воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов, возникающее при аллергических, аутоиммунных заболеваниях и трансплантации сердца [1, 3, 4].

Миокардит остается одним из наименее изученных заболеваний в современной кардиологии. Сложность проблемы определяется тем, что заболевание имеет определенную стадийность развития. При этом переход из одной стадии в другую не является четко очерченным, и в каждой фазе заболевания превалируют разные патогенетические механизмы. Это обусловливает трудности диагностики и различие подходов к лечению на этапах миокардита.

Эпидемиология

Миокардит является спорадическим заболеванием и встречается не очень часто. Из-за трудностей диагностики заболеваемость миокардитом точно не определена. Миокардитом чаще болеют мужчины (отношение мужчины-женщины – 1,5:1). Частота заболеваемости различается в зависимости от социально-экономических условий в стране, санитарно-гигиенической культуры населения, развития медицины в целом и профилактического ее направления, широты иммунизации населения и т. д. [18, 20].

По данным ВОЗ, частота заболеваемости миокардитом после энтеровирусной инфекции составляет всего 1–4 %. Однако фактическая частота миокардитов может быть значительно выше. Это обусловлено тем, что в ряде случаев миокардит диагностируется при аутопсиях, а не в клиниках. По результатам аутопсических исследований изменения в миокарде, характерные для миокардита, присутствуют в достаточно большом проценте случаев. Так, на Европейском конгрессе кардиологов в Стокгольме (2005) были представлены результаты аутопсий 413 молодых людей (моложе 35 лет), умерших внезапной смертью. Ни один из умерших не предъявлял кардиальных жалоб. У 37 % из них были документированы в анамнезе симптомы острой респираторной инфекции (ОРВИ). Согласно результатам этого исследования у 11,37 % были выявлены диффузные, а у 19,63 % – очаговые клеточные инфильтраты в миокарде. В 50 % случаев были выявлены признаки некроза кардиомиоцитов, а в 65 % – молекулярный анализ выявил присутствие вирусной инфекции (enterovirus или его ассоциация с cytomegalovirus, Epstein Barr virus, parvovirus B19, или adenovirus) [1, 6, 8].

Этиология

Этиология миокардитов достаточно разнообразна. Чаще всего к развитию миокардита приводит вирусная инфекция: энтеровирусы (Enteroviruses) семейства Коксаки (coxsackievirus) группы В и аденовирусы (серотипы 2 и 5). В последние годы доказано, что миокардит могут вызывать вирусы гриппа, ECHO (echovirus), herpes simplex virus, varicella-zoster virus, вирусы гепатитов, Эпштейна-Барра (Epstein-Barr virus), цитомегаловирус (cytomegalovirus), парвовирус В19 (parvovirus B19). Развитию миокардита также способствует ВИЧ-инфекция. Доказано, что частота заболеваемости миокардитом обычно выше при развитии эпидемий вирусных инфекций [9, 11, 15, 22, 24, 28].

Этиологическими факторами развития миокардита также являются бактериальная, паразитарная и грибковая инфекция, реакции гиперсенсибилизации или токсические эффекты лекарственных препаратов или наркотиков. Очень часто миокардит развивается при дифтерии. В США одним из ведущих этиологических факторов является протозойная инфекция, которая приводит к развитию специфической формы миокардита – болезни Чагаса (Chagas disease). Известны случаи развития миокардита при инфицировании Borrelia burgdorferi, spirochete (болезнь Лайма (Lyme disease)), при паразитарных инвазиях (трипаносомозе, трихинеллезах), при тохоплазмозе [1–4].

Причиной развития воспалительных процессов в миокарде могут быть реакции гиперсенсибилизации или токсические эффекты лекарственных препаратов или других экзогенных веществ. Реакции гиперчувствительности часто развиваются к пенициллину, ампициллину, гидрохлоротиазиду (дихлотиазиду), препарату метилдопа, сульфаниламидным препаратам. Такие реакции характеризуются эозинофилией, лихорадкой, сыпью и развитием эозинофильного инфильтрата в миокарде по данным биопсии.

Цитотоксический эффект на кардиомиоциты оказывают препараты лития, доксорубицин, кокаин, катехоламины, ацетамифен, зидовудин. Кардиотоксичными являются свинец, мышьяк и угарный газ.

К развитию миокардита могут приводить укусы ос, скорпионов, некоторых видов пауков, курсы лучевой терапии.

Воспалительные процессы в мышце сердца встречаются при заболеваниях соединительной ткани (системной красной волчанке, ревматоидном артрите, дерматомиозите), болезни Кавасаки, саркоидозе, при пересадке органов и тканей и т. д. [1–4, 9]

Прогноз

По данным ряда исследований, прогноз при миокардите значительно различается. Прогноз в значительной мере определяется этиологией и стадией заболевания, возрастом и полом пациентов, состоянием их иммунной системы, но не зависит от расовой принадлежности.

Так, молниеносное течение острого миокардита, которое быстро приводит к летальному исходу, встречается достаточно редко. По данным ряда авторов, смертность при остром миокардите у взрослых может составлять 20–30 %, а у новорожденных – достигать 75 %. Полное выздоровление происходит у 1/3 пациентов. У 1/3 больных после выздоровления сохраняются некоторые нарушения функции сердца, и у 1/3 болезнь переходит в хроническую стадию с формированием фенотипа дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) [8, 10, 11, 16, 18, 25].

Патофизиология

В большинстве случаев выделяют три стадии заболевания. Первая стадия – первичная инфекция – обычно не бывает продолжительной (от нескольких дней до недель). За ней наступает вторая стадия – аутоиммунная. Тесная связь инфекции и иммунного ответа при миокардитах является очень актуальной. С одной стороны, быстрый ответ в виде образования вируснейтрализующих антител, соответствующей реакции естественных киллеров способствует быстрому выздоровлению. С другой стороны, иммунные механизмы могут играть иногда и более важную роль в развитии миокардиального повреждения, чем непосредственно инфекция. Специфичность этиологического фактора чаще всего имеет значение лишь в острой стадии процесса. В дальнейшем клинические проявления и течение миокардита в значительно большей мере обусловлены иммунными и аутоиммунными реакциями, практически не связанными с конкретным этиологическим фактором, и непосредственно процессами воспаление-заживление [15, 20]

Аутоиммунная стадия может закончиться как выздоровлением, так и переходом в третью стадию – в хроническое течение заболевания с прогрессированием кардиомегалии и симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН). В таких случаях говорят о трансформации миокардита в ДКМП [18, 20].

Обычно при миокардите нарушение миокардиальной функции происходит уже на ранних этапах заболевания. При этом степень этой дисфункции может проявляться как нарушениями сердечного ритма и проводимости, так и увеличением конечно-диастолического объема левого или обоих желудочков сердца. В норме механизм Франка–Старлинга способен компенсировать дилатацию полостей сердца за счет повышения сократимости. Однако при воспалительном процессе и повреждении кардиомиоцитов адаптивные возможности данного механизма быстро исчерпываются.

Кроме того, при миокардите происходит активация медиаторов воспаления (цитокинов, молекул адгезии и т. д.), выделение большого количества биологически активных субстанций (таких как гистамин, серотонин, брадикинин, гепарин, ацетилхолин и др.), активация процессов апоптоза. Все это приводит к повреждению сосудов микроциркуляторного русла сердечной мышцы, к развитию гипоксии и повреждению кардиомиоцитов с образованием микронекрозов, что, в свою очередь, усугубляет миокардиальную дисфункцию. Прогрессирующее увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка (ЛЖ) приводит к повышению давления в левом предсердии и в легочных венах, что и провоцирует развитие приступов кардиальной астмы [18, 20, 22].

Наряду с процессами воспаления большое патофизиологическое значение имеет и степень развития фиброзной ткани, которая замещает массив поврежденных кардиомиоцитов. Значительное разрастание фиброзной ткани обусловливает дальнейшее развитие систолической недостаточности желудочков сердца и, в конечном итоге, формирование синдрома хронической сердечной недостаточности [1, 9, 20].

При неадекватном или несвоевременном лечении ХСН может прогрессировать и приводить к смерти.

Клинические проявления

Клинические проявления миокардита очень разнообразны. При нетяжелом течении клинические проявления могут либо вообще отсутствовать, либо быть незначительными и неспецифическими (миалгии, нехватка воздуха, повышенная утомляемость, артралгии). Чаще всего течение такого миокардита является субклиническим. Такие пациенты редко обращаются к врачу в острой фазе заболевания, и о субклиническом течении заболевания могут свидетельствовать лишь транзиторные изменения на ЭКГ.

У трети пациентов развитию миокардита предшествуют симптомы ОРВИ, у 20 % – лихорадка. 35 % больных отмечает появление болей в области сердца, тахипноэ. Часто у пациентов отмечается тахикардия, степень которой не соответствует тяжести лихорадки, симптомы сердечной недостаточности (набухание шейных вен, асцит, периферические отеки). Аускультативно определяются снижение интенсивности I тона (S1), появление III тона (S3), или “ритма галопа”, шума митральной и/или трикуспидальной недостаточности.

При тяжелых формах симптомами миокардита могут быть прогрессирующая острая сердечная недостаточность, гипотензия, тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости, внезапная смерть [1-4].

Диагностика

Диагностика миокардита во многих случаях достаточно затруднена. Для постановки диагноза “миокардит” большое значение имеет лабораторная диагностика. На этиологию воспалительного процесса могут указывать наличие лимфоцитоза и нейтропении (характерны для вирусной этиологии), исследование гемокультуры на стерильность. Диагностическое значение имеют изменения СОЭ и уровня С-реактивного протеина, выявление повышенных титров противовирусных антител (повышение уровня последних в 4 раза является прямым доказательством инфекционного начала), выявление вирусной РНК с помощью реакций гибридизации in situ и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Маркером миокардиального повреждения является повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК) и его кардиоспецифического изоэнзима (МВ-КФК), изоэнзима лактатдегидрогеназы (ЛДГ1), тропонина I [7, 30, 32].

Одним из наиболее простых и в то же время достаточно информативных методов диагностики остается ЭКГ. У части пациентов с бессимптомным течением миокардита изменения ЭКГ могут быть единственными данными, позволяющими заподозрить воспалительный процесс в мышце сердца. Достаточно часто на ЭКГ выявляются снижение вольтажа комплекса QRS (менее 5 мм в стандартных отведениях), псевдоинфарктная графика с патологическим зубцом Q, сглаживание или инверсия зубца Т с отсутствием зубца Q в отведениях V5 и V6, признаки гипертрофии ЛЖ, различные нарушения сердечного ритма и проводимости. Рентгенография органов грудной клетки – один из наиболее распространенных методов исследования. С его помощью очень часто впервые выявляют увеличение камер сердца и признаки застоя в легких [1–3].

На сегодняшний день наиболее доступным и информативным методом диагностики миокардита остается эхокардиография, позволяющая уже на ранних стадиях заболевания выявить нарушения миокардиальной функции (нарушение кинеза стенок, увеличение полостей сердца, дисфункцию ЛЖ) и наличие тромбов в полостях сердца. К сожалению, этот метод не является специфическим [1, 13].

Радионуклидные методы исследования с различными препаратами в последние годы широко используются в медицинской практике для диагностики воспалительных процессов в миокарде.

Среди радиоизотопных методов исследования используют сцинтиграфию миокарда с цитратом галия (Ga 67). Этот метод хотя и является чувствительным при выявлении хронических воспалительных процессов в миокарде, однако обладает малой специфичностью и низкой прогностической ценностью. Высокой чувствительностью по отношению к очагам миокардиального некроза обладает индий 111, меченный антимиозиновыми антителами (In 111). Отсутствие накопления препарата в определенных зонах имеет высокую (92–98 %) предсказательную ценность в отношении отрицательных результатов эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ). Недостатком данного вида исследования является высокий процент ложноположительных результатов [1].

В последние годы получили широкое применение и хорошо зарекомендовали себя метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и SPECT сцинтиграфия миокарда с 99mTc-MIBI. Этот метод позволяет оценить тяжесть ишемии миокарда. Поскольку поглощение и клиренс 99mTc-MIBI зависят от жизнеспособности клеток и целостности клеточных мембран, данный метод исследования стал использоваться для выявления и оценки распространенности зон миокардиального некроза и при миокардите. Особую ценность данный метод приобретает при сопоставлении его результатов с изменениями ферментативных маркеров миокардиального повреждения. Наряду с технецием 99 используются омнискан и галодиамид. Эти препараты позволяют судить не только о распространенности воспалительного отека в тканях, но и делать выводы о наличии или отсутствии коронарного атеросклероза. Эти методы помогают выявить участки миокарда, проведение ЭМБ в которых будет иметь наибольшую информативную ценность (до 90,5 %) [1, 19, 22, 27, 33].

Наиболее значительные трудности представляет диагностика хронического миокардита с развитием кардиомегалии и симптомов ХСН. Для исключения ишемического генеза изменений миокардиальной функции обязательной остается проведение коронаровентрикулографии (КВГ). После выполнения КВГ рекомендуется выполнение ЭМБ, которая на сегодняшний день остается “золотым стандартом” диагностики хронического миокардита. ЭМБ в большинстве случаев позволяет установить не только наличие воспалительного процесса в миокарде, но и определить его стадию. Именно с помощью ЭМБ, подкрепленной серологическими и молекулярно-биологическими методами исследования можно подтвердить присутствие вирусов в миокарде или дифференцировать аутоиммунную стадию патологического процесса [7, 9, 17, 22].

Показанием для проведения ЭМБ является развитие патологических изменений в сердце (кардиомегалия, систолическая дисфункция, жизнеопасные нарушения ритма и проводимости) у пациентов молодого возраста. Для морфологического подтверждения воспалительного повреждения миокарда считается необходимым исследование до 5 биоптатов. Главным морфологическим критерием воспаления является наличие клеточной инфильтрации. Важную информацию дают наличие отека межклеточного пространства и дистрофия кардиомиоцитов. До недавнего времени использовались так называемые Даласские критерии, которые были предложены группой американских морфологов еще в 1984 г. На сегодняшний день рекомендованы к применению гистологические критерии Марбурского соглашения (Консенсус) по диагностике воспалительной кардиомиопатии. Результаты метаанализа 25 исследований с проведением ЭМБ у 5635 больных показали, что применение Марбурских критериев является более информативным для диагностики миокардита. Так, согласно Далласким критериям миокардит выявляется в 14 % случаев, а с помощью иммуногистохимических методов – у 52 % больных. Кроме того, иммуногистохимический анализ позволяет дифференцированно выявить в инфильтратах присутствие лейкоцитов, Т-лимфоцитов, цитотоксических Т-клеток, макрофагов, молекул клеточной адгезии и их комбинаций.

Согласно Марбурским критериям выделяют острый, хронический миокардит и его отсутствие. При повторном проведении ЭМБ диагностируют персистирующий, заживающий и заживший миокардит [1, 7, 9, 17, 22].

Несмотря на то, что вышеперечисленные методы являются универсальными для диагностики миокардита, их значимость на разных стадиях заболевания отличается. Так, на первой стадии процесса диагноз ставится, главным образом, на основании клинических симптомов, лабораторных данных, результатов ЭКГ и эхокардиографии. Проведение ЭМБ в этой стадии не является обязательным, однако, необходимым для уточнения этиологии воспалительного процесса в мышце сердца. При этом изучение биоптатов в первой стадии заболевания следует проводить с помощью ПЦР технологии или гибридизации in situ [8, 17, 20].

Диагностика второй и третьей стадий заболевания наиболее сложна. Используются практически все вышеперечисленные лабораторные и инструментальные методы исследования. Проведение ЭМБ обязательно. Изучение биоптатов следует проводить с использованием гистологических, иммунологических и молекулярных технологий. В ряде случаев проведение таких методов, как компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография помогает выявить участки миокарда, проведение ЭМБ в которых будет иметь наибольшую информативную ценность.

Лечение

Лечение больных с миокардитом представляет серьезную проблему. Правильная и своевременная терапия позволяет влиять на течение заболевания и прогноз пациентов, однако неверный выбор препаратов может приводить к клиническому ухудшению и прогрессированию болезни [1-3].

Немедикаментозное лечение включает:

• ограничение физических нагрузок;
• полноценное рациональное питание;
• ограничение потребления жидкости и поваренной соли.

1. этиологическое лечение (противовирусные и антибактериальные препараты, интерферон);
2. терапию аутоиммунной фазы заболевания (иммуносупрессия, иммуносорбция, иммуноглобулины, антицитокиновая терапия), уменьшение продукции биологически активных веществ, воздействие на метаболизм миокарда;
3. лечение и профилактику последствий патологического процесса (терапия ХСН, нарушений сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболии).

Во многом противоречивым остается назначение иммуносупрессорной терапии. Большое значение имеет правильная интерпретация данных, свидетельствующих об активности иммунной системы. У больных с более выраженным и ранним иммунным ответом на инфекцию (например, с более высоким уровнем циркулирующих IgG) систолическая функция ЛЖ во многих случаях нарушена незначительно, размеры его полости меньше, давление заклинивания в легочных капиллярах ниже, а толерантность к физическим нагрузкам у таких пациентов выше. При таком иммунном ответе потребность в лекарственной терапии может быть меньше, и отмечается более короткое и более благоприятное течение заболевания. В то же время, у пациентов с более выраженной поздней активацией, которая чаще всего является уже аутоиммунным ответом, прогноз значительно хуже. У таких больных быстро развивается третья фаза заболевания, и они умирают от быстро прогрессирующей сердечной недостаточности и чаще всего с диагнозом ДКМП. В связи с этим, вероятно, не следует назначать иммуносупрессорную терапию на ранних стадиях заболевания. Подавление раннего иммунного ответа может приводить к удлинению персистирования вируса или его фрагментов в организме, а следовательно, к хронизации процесса. По всей видимости, назначение иммуносупрессорной терапии оправдано при лечении пациентов с аутоиммунной фазой заболевания, и наиболее выраженные благоприятные ее эффекты можно ожидать у пациентов с активным, быстропрогрессирующим течением миокардита, с выраженными проявлениями кардиальной недостаточности при обязательном отсутствии вирусной репликации. Необходимо подчеркнуть, что при лечении таких пациентов следует использовать только хорошо изученные препараты – азатиоприн, циклоспорин, глюкокортикостероиды [14, 21, 29, 34, 35].

К сожалению, единого мнения нет и по поводу целесообразности назначения такой иммуносупрессорной терапии. Результаты уже проведенных клинических исследований не дали однозначного ответа на этот вопрос. По некоторым данным, использование стероидов у пациентов с диагнозом ДКМП и с признаками иммунной активации может приводить лишь к временному улучшению сократительной функции ЛЖ. С другой стороны, по данным исследования US Myocarditis Treatment Trial, у пациентов с миокардитом, диагностированным, в том числе и по Далласским критериям, иммуносупрессорная терапия, включающая стероиды в комбинации с азатиаприном или циклоспорином, положительно влияет на сократительную функцию ЛЖ, однако не влияет на прогноз пациентов [14, 23].

Во второй фазе заболевания также можно использовать методы иммуноабсорбции и иммуноглобулин, который обладает, наряду с противовирусным, и иммуномодулирующим эффектом. Перспективными, однако, недостаточно изученными, считаются препараты, влияющие на активацию цитокинов, и вакцина с анти-T-клеточными рецепторами [9, 12, 14, 21, 26, 31].

Еще одним нерешенным вопросом является назначение иммуномодулирующей терапии. К назначению таких препаратов следует подходить с большой осторожностью, так как большинство из них способны активировать иммунную систему. Учитывая сложности контроля за действием таких препаратов, предпочтение, повидимому, следует отдавать “мягким” иммунокорректорам, таким как препараты системной энзимотерапии. Одним из преимуществ этих препаратов является низкая вероятность получения тяжелых побочных эффектов, характерных для традиционных иммуносупрессоров [2, 3].

Наряду с этим необходим регулярный контроль для предотвращения рецидивов или повторных вирусных инфекций, снижения активности иммунной системы и предупреждения развития аутоиммунных реакций. В терминальной стадии ДКМП применяются различные методы немедикаментозного лечения: ресинхронизация (двухкамерная стимуляция), различные аппаратные поддержки сокращения желудочков, пересадка сердца. Очень перспективным, однако, абсолютно не изученным, может быть имплантация культуры кардиомиоцитов (или миоцитов), стволовых или эмбриональных клеток. Вполне возможно, что через некоторое время данная методика может стать альтернативой трансплантации сердца.

Литература

1. Дерюгин М.В., Бойцов С.А. Хронические миокардиты. – СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2005. – 288 с.
2. Коваленко В.Н., Рябенко Д.В. Современные представления о миокардите // Мистецтво лікування. – 2005. – № 9. – С. 12-20.
3.  Коваленко В.М., Рябенко Д.В. Сучасні уявлення про міокардит: визначення, класифікація, стандарти діагностики та лікування // Укр. мед. газета. – 2006. – № 6. – С. 18-19.
4. Палеев Ф.Н., Котова А.А., Сучков С.В., Палеев Н.Р. Аутоиммунные миокардиты: современные аспекты иммунопатогенеза // Вестник РАМН. – 2002. – № 12. – С. 52-56.
5. Angelini A., Calzolari V., Calabrese F. et al. Myocarditis mimicking acute myocardial in-farction: role of endomyocardial biopsy in the differential diagnosis // Heart. – 2000. – Vol. 84. – P. 245-250.
6. Bowles N.E, Ni J., Kearney D.L. et al. Detection of viruses in myocardial tissues by polymerase chain reaction: evidence of adenovirus as a common cause of myocarditis in children and adults // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2003. – Vol. 42. – P. 466-472.
7. Brady W.J., Ferguson J.D., Ullman E.A., Perron A.D. Myocarditis: emergency department recognition and management // Emerg. Med. Clin. North. Am. – 2004. – Vol. 22, № 4. – P.865-885.
8. Braunwald E. Myocarditis // Heart Disease. – 6th ed. – 2001. – P. 1783-1793.
9. Calabrese F., Thiene G. Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: microbiological and molecularbiological aspects // Cardiovasc. Res. – 2003. – Vol. 60, № 1. – P. 11-25.
10. D'Ambrosio A., Patti G., Manzoli A. et al. The fate of acute myocarditis between spontaneous improvement and evolution to dilated cardiomyopathy a review // Heart. – 2001. – Vol. 85. – P. 499-504.
11. Feldman A.M., McNamara D. Myocarditis // New Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 343, № 19. – P. 1388-1398.
12. Felix S.B., Staudt A., Dorffel W.V. et al. Hemodynamic effects of immunoadsorption and subsequent immunoglobulin substitution in dilated cardiomyopathy: three-month results from a randomized study // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2000. – Vol. 35. – P. 1590-1598.
13. Felker G.M., Boehmer J.P., Hruban R.H. et al. Echocardiographic findings in fulminant and acute myocarditis // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2000. – Vol. 36. – P. 227-232.
14. Frustaci A., Pieroni M., Chimenti C. Immunosuppressive treatment of chronic non-viral myocarditis // Ernst. Schering. Res. Found. Workshop. – 2006. – P. 343-351.
15. Fujioka S., Kitaura Y., Ukimura A. et al. Evaluation of viral infection in the myocardium of patients with idiopathic dilated cardiomyopathy // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2000. – Vol. 36. – P.1920-1926.
16. Hare J.M., Baughman K.L. Fulminant and acute lymphocytic myocarditis: the prognostic value of clinicopathological classification // Eur. Heart. J. – 2001. – Vol. 22. – P. 269-270.
17. Hrobon P., Kuntz K.M., Hare J.M. Should endomyocardial biopsy be performed for detection of myocarditis? A decision analytic approach // J. Heart Lung. Transplant. – 1998. – Vol. 17. – P. 479-486.
18. Kawai C. From myocarditis to cardiomyopathy: mechanisms of inflammation and cell death: learning from the past for the future // Circulation. – 1999. – Vol. 99, № 8. – P.1091-10100.
19. Laissy J.P., Messin B., Varenne O. et al. MRI of acute myocarditis: a comprehensive approach based on various imaging sequences // Chest. – 2002. – Vol. 122, № 5. – P. 1638-1648.
20. Liu P.P., Mason J.W. Advances in the understanding of myocarditis // Circulation. – 2001. – Vol. 104, № 9. – P. 1076-1082.
21. Liu Z., Yuan J., Yanagawa B. et al. Coxsackievirus-induced myocarditis: new trends in treatment // Exp. Rev. AntiInfect. Ther. – 2005. – Vol. 3, № 4. – P. 641-650.
22. Maisch B., Portig I., Ristic A. et al. Definition of inflammatory cardiomyopathy (myocarditis): on the way to consensus // Herz. – 2000. – Vol. 25. – P. 200-209.
23. Mason J.W., O'Connell J.B., Herskowitz A. et al. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators // New Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 333, № 5. – P. 269-275.
24. Matsumori A., Yutani C., Ikeda Y. et al. Hepatitis C virus from the hearts of patients with myocarditis and cardiomyopathy // Lab. Invest. – 2000. – Vol. 80. – P. 1137-1142.
25. McCarthy R.E., Boehmer J.P., Hruban R.H. et al. Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute (nonfulminant) myocarditis // New Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 690-695.
26. Muller J., Wallukat G., Dandel M. et al. Immunoglobulin adsorption in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy // Circulation. – 2000. – Vol. 101. – P. 385-391.
27. Narula J., Khaw B.A., Dec G.W. et al. Diagnostic accuracy of antimyosin scintigraphy in suspected myocarditis // J. Nucl. Cardiol. – 1996. – Vol. 3. – P. 371-381.
28. Pankuweit S., Ruppert V., Eckhardt H. et al. Pathophysiology and aetiological diagnosis of inflammatory myocardial diseases with a special focus on parvovirus B19 // J. Vet. Med. B. Infect. Dis. Vet. Public. Health. – 2005. – Vol. 52. – P. 7-8.
29. Parillo J.E. Inflammatory cardiomyopathy (myocarditis) which patients should be treated with antiinflammatory therapy? //Circulation. – 2001. – Vol. 104. – P. 4-6.
30. Pearson T.A., Mensah G.A., Alexander R.W. et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease (Application to clinical and public health practice a statement for healthcare professionals from the centers for disease control and prevention and the American Heart Association) // Circulation. – 2003. – Vol. 107. – P. 499-511.
31. Robinson J.L., Hartling L., Crumley E. et al. A systematic review of intravenous gamma globulin for therapy of acute myocarditis // BMC Cardiovasc. Disord. – 2005. – Vol. 5 (1). – P. 12.
32. Smith S.C., Ladenson J.H., Mason J.W., Jaffe A.S. Elevations of cardiac troponin I associ-ated with myocarditis. Experimental and clinical correlates // Circulation. – 1997. – Vol. 95, 1. -P. 163-168.
33. Sun Y., Ma P., Bax J.J. et al. 99mTc-MIBI myocardial perfusion imaging in myocarditis // Nucl. Med. Commun. – 2003. – Vol. 24 (7). – P. 779-783.
34. Vallejo J., Mann D.L. Antiinflammatory therapy in myocarditis // Curr. Opin. Cardiol. – 2003. – Vol. 18, № 3. – P. 189-193.
35. Wojnicz R., Nowalany-Kozielska E., Wojciechowska C. et al. Randomized, placebo-controlled study for immunosuppressive treatment of inflammatory dilated cardiomyopathy: two-year follow-up results // Circulation. – 2001. – Vol. 104, № 1. – P. 39-45.

Мyocarditis: issues of etiopathogenesis, diagnostic criteria and background of the treatment depending on the peculiar course of the disease

V.N. Коvalenko, D.V. Ryabenko

Myocarditis remains one of the least studied diseases in contemporary cardiology. The complexity of the problem is related to the fact that this disease has peculiar stages of the development. At the same time, the transfer from one stage to another is not clear and different pathogenetic mechanisms prevail in every phase of the disease. This explains difficulties of the diagnosis and different approaches to the treatment of myocarditis. The authors consider contemporary understanding of epidemiology, etiology, pathogenesis, prognosis, diagnosis and treatment of myocarditis.