КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: метаболический синдром, диабет сахарный, ишемическая болезнь сердца

Неуклонное прогрессирование всемирной эпидемии сахарного диабета (СД) и метаболического синдрома не оставило равнодушным большинство практикующих врачей, пришедших к заключению, что только полисистемный подход к решению данной задачи может увенчаться успехом. СД и заболевания сердечно-сосудистой системы часто представляют собой две стороны одной медали: с одной стороны, СД можно расценивать как состояние, способствующее развитию ишемической болезни сердца (ИБС), а с другой стороны, у многих пациентов с уже существующей ИБС выявляют СД или предиабетические состояния. Таким образом, давно назрела необходимость выработать совместный подход к этой проблеме со стороны кардиологов и эндокринологов, что позволит улучшить качество диагностики и лечения в рамках единой медицинской помощи миллионам пациентов с сочетанием сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний [4].

Подобный подход не только крайне важен для пациентов, но и открывает путь для дальнейшего прогресса в области кардиологии и диабетологии. Европейское общество кардиологов и Европейская ассоциация по изучению сахарного диабета, отвечая на этот призыв, приняли решение о разработке объединенных, основанных на принципах доказательной медицины рекомендаций по лечению СД и сердечно-сосудистых заболеваний. Цель внедрения данных рекомендаций заключается в улучшении лечебно-профилактической помощи пациентам с клинически выраженным СД, больным с нарушенной толерантностью к глюкозе и высоким риском развития СД, а также в повышении эффективности терапии сердечно-сосудистых заболеваний в данной популяции.

В рекомендациях были приняты классы рекомендаций и уровни доказательности для оценки терапевтических подходов, ставшие уже традиционными для большинства подобных методических руководств. Суть единого подхода рабочей группы к рассматриваемой проблеме представлена на рисунке.

Рисунок. Единый алгоритм обследования пациентов с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца.

“Краеугольным камнем” терапии любого из патологических состояний служит постановка диагноза и выбор наиболее адекватной терапии. Для этого крайне необходимым будет знакомство кардиологов с каноническим для диабетологов подходом для верификации основного диагноза в соответствии с критериями ВОЗ (1999) [9] и Американской ассоциации по диабету (ААД) (1997, 2003) (табл. 1).

Таблица 1 Критерии, используемые в глюкометаболической классификации в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999) и Американской ассоциации по изучению сахарного диабета (1997, 2003) [5]

Примечание. Значения приведены для уровня глюкозы в плазме венозной крови. FPG – уровень глюкозы в плазме крови натощак. 2-h PG – уровень глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузочной пробы (1 ммоль/л соответствует 18 мг/дл).

Принимая во внимание трудности в интерпретации уровней глюкозы в различных средах, с которыми сталкивается практикующий врач, целесообразным представляется использование процитированных коэффициентов перерасчета, представленных в табл. 2.

Таблица 2 Коэффициенты перерасчета для вычисления уровней глюкозы плазмы

Первичный скрининг для выявления потенциальных больных с СД 2-го типа наиболее эффективно проводить, используя шкалу для неинвазивного определения риска (пример подобной шкалы приведен в табл. 3) в сочетании с проведением диагностического перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) у лиц с высокой степенью риска по данной шкале. Определение и диагностическая классификация СД и предиабетических состояний должны основываться на уровне возможного последующего риска сердечно-сосудистых осложнений [7, 8]. Кардиологам хорошо известна высокая степень сердечно-сосудистого риска у больных с СД, в соответствии с которой эти пациенты даже без проявлений ИБС имеют такую же степень риска развития основных сердечно-сосудистых событий, как и больные с постинфарктным кардиосклерозом.

Таблица 3 Шкала FINDRISK (FINnish Diabetes Risk Score) для оценки риска заболевания СД в течение 10 лет у взрослых

Для удобства оценки степени риска заболевания СД в течение 10 лет у взрослых врачам предложено использовать приведенную в табл. 3 шкалу FINDRISK (FINnish Diabetes Risk Score).

Учитывая широкую распространенность нарушений углеводного обмена, необходимо адекватно оценивать эпидемиологию СД, а также нарушений толерантности к глюкозе и их соотношение с риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Гипергликемию следует рассматривать в неразрывной связи с ИБС. Каждому повышению уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) на 1 % соответствует определенный прирост риска развития ИБС. Риск развития ИБС для пациентов с выраженным СД повышен в 2–3 раза у мужчин и в 3–5 раз у женщин по сравнению с лицами, не страдающими СД. Показатель постпрандиальной (постнагрузочной) гликемии более информативен для оценки потенциального риска ИБС, чем показатель уровня глюкозы натощак. Постпрандиальная (постнагрузочная) гипергликемия также является предиктором повышенного сердечно-сосудистого риска у лиц с нормальным значением уровня глюкозы в крови натощак. Улучшение контроля постпрандиальной гликемии позволяет снизить уровень сердечно-сосудистого риска и смертности. При глюкометаболических нарушениях особенно высок риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у женщин. Риск развития инсульта повышен у пациентов с СД и нарушением толерантности к глюкозе. У пациентов с инсультом нераспознанная гипергликемия по большей части выявляется при проведении ПГТТ, поскольку определение уровня глюкозы натощак – нечувствительный метод для определения скрытой гипергликемии.

Наличие метаболического синдрома позволяет идентифицировать лиц с более высоким риском развития ИБС, чем в целом по популяции, хотя и не может обеспечить более эффективный, или более надежный прогноз сердечно-сосудистого риска, чем использование шкалы, базирующейся на основных показателях сердечно-сосудистого риска (уровень артериального давления (АД), курение, уровень холестерина (ХС) в плазме крови). Оценка риска предполагаемого развития СД 2-го типа должна быть частью общей программы рутинной медицинской помощи, использующей все доступные методы. Пациентам без установленного СД 2-го типа, но с диагностированной ИБС следует проводить ПГТТ. Лица с высокой степенью риска развития СД 2-го типа должны быть проконсультированы относительно коррекции образа жизни, а при необходимости – получать адекватную фармакотерапию для снижения риска развития СД. Эти мероприятия также способны снизить риск развития ИБС. Развитие СД у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе может быть отсрочено вследствие применения некоторых препаратов (например метформина, акарбозы и розиглитазона). Пациенты с СД должны поддерживать достаточную физическую активность для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.

Метаболический синдром

В методическом руководстве приведены три варианта идентификации метаболического синдрома: в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1998), Adult Treatment Panel III (ATP III, 2001) и Международной федерации по изучению СД (IDF, 2005), при этом наиболее используемыми являются два последних.

Критерии метаболического синдрома, рекомендуемые ATP III (Adult Treatment Panel III или Третьего отчета группы экспертов по выявлению, оценке и лечению гиперхолестеринемии у взрослых в рамках Национальной образовательной программы США (NCEP) по ХС) [1]:

•  Абдоминальный тип ожирения, определяемый по окружности талии:
• более 102 см для мужчин;
• более 88 см для женщин.
• Уровень триглицеридов (ТГ) – 1,7 ммоль/л и более (150 мг/дл и более).
• Уровень ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП):
• менее 1,03 ммоль/л (менее 40 мг/дл) для мужчин;
• менее 1,29 ммоль/л (менее 50 мг/дл) для женщин.
• Уровень АД 130/ 85 мм рт. ст. и более.
• Уровень глюкозы в плазме крови натощак 6,1 ммоль/л (110 мг/дл) и более.

• Наличие ожирения центрального типа, определяемое по окружности талии (в см) и с учетом специфики для различных этнических групп:
• европейцы: у мужчин 94 см и более, у женщин 80 см и более; в США, вероятно, в клинической практике будут по-прежнему использоваться критерии, рекомендуемые ATP (102 см у мужчин и 88 см у женщин).
• В сочетании с любыми двумя факторами из четырех нижеперечисленных:
• повышенный уровень ТГ: 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) и более, или проведение специфической липидоснижающей терапии;
• пониженный уровень ХС ЛПВП: менее 1,03 ммоль/л (менее 40 мг/дл) у мужчин и менее 1,29 ммоль/л (менее 50 мг/дл) у женщин, или проведение специфической терапии по поводу дислипидемии;
• артериальная гипертензия (АГ) (уровень систолического АД 130 мм рт. ст. и более или уровень диастолического АД 85 мм рт. ст. и более), или антигипертензивная терапия по поводу ранее диагностированной АГ;
• повышенный уровень глюкозы в плазме крови натощак 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) и более, или ранее диагностированный СД 2-го типа. При величине показателя выше 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) настоятельно рекомендуется проведение ПГТТ, однако это не является необходимым для определения наличия синдрома.

Целесообразность назначения адекватной сахароснижающей терапии подтверждена возможностью ее воздействия на прогностически значимый показатель HbA1c. При этом следует стремиться к достижению целевых уровней HbA1c, которые ассоциируются с максимально положительным клиническим эффектом терапии (табл. 4).

Таблица 4 Целевые уровни гликемии при лечении пациентов с сахарным диабетом, рекомендуемые различными организациями [3]

Крайне важным является и тот факт, что у больных с СД 2-го типа могут быть нарушения липидного обмена, повышенное АД, а также высокий риск развития ИБС. Следует проводить модификацию всех основных сердечно-сосудистых факторов риска.

Коррекция дислипидемии

Повышенный уровень ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и сниженный уровень ХС ЛПВП – важные факторы риска у лиц с СД. Препаратами первого ряда для снижения повышенного уровня ХС ЛПНП у пациентов с СД являются статины. Больным с СД при сопутствующей ИБС терапию статинами следует назначать независимо от исходного ХС ЛПНП и проводить, ориентируясь на достижение целевого уровня показателя менее 1,8–2,0 ммоль/л (менее 70– 77 мг/дл). Следует рассмотреть возможность назначения статинов взрослым пациентам с СД 2-го типа без сопутствующей ИБС, если уровень общего ХС более 3,5 ммоль/л (более 135 мг/дл); цель данной терапии – добиться снижения уровня ХС ЛПНП в крови на 30–40 %. С учетом высокой степени риска развития ИБС в течение жизни предполагают, что терапию статинами нужно назначать всем пациентам с СД 1-го типа в возрасте старше 40 лет. У пациентов в возрасте 18–39 лет (с СД как 1-го, так и 2-го типов) целесообразность назначения статинов следует рассмотреть при наличии дополнительных факторов риска (например, нефропатии, недостаточно эффективного контроля гликемии, ретинопатии, АГ, гиперхолестеринемии, проявлений метаболического синдрома, указаниях на случаи ранних сердечно-сосудистых заболеваний в семейном анамнезе). У больных с СД с гипертриглицеридемией (уровень ТГ – более 2 ммоль/л (177 мг/дл)), сохраняющейся после достижения целевого уровня ХС ЛПНП с помощью статинов, нужно увеличить интенсивность терапии статинами для снижения до целевого уровня содержания ХС не-ЛПВП, не связанного с ЛПНП. В некоторых клинических ситуациях целесообразно рассмотреть возможность комбинированной терапии с добавлением эзетимиба, никотиновой кислоты или фибратов.

Нормализация уровня артериального давления как важнейший аспект лечения больных с сахарным диабетом

Рекомендуемый целевой уровень АД у пациентов с СД и АГ – ниже 130/80 мм рт. ст. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД и АГ значительно повышен. Этот риск может быть эффективно снижен проведением антигипертензивной терапии. У больных с СД для удовлетворительного контроля уровня АД обычно требуется назначение комбинации нескольких антигипертензивных средств. Схема антигипертензивной терапии у пациентов с СД должна включать применение ингибитора ренин-ангиотензиновой системы. Целенаправленное выявление микроальбуминурии и адекватная антигипертензивная терапия, включающая применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II, снижают частоту развития микро- и макроваскулярных нарушений при СД 1-го и 2-го типов.

Прогностическая ценность адекватного лечения ИБС у больных с сахарным диабетом

Ранняя стратификация риска должна быть частью оценки состояния пациентов с СД после острого коронарного синдрома. При лечении каждого пациента с СД после перенесенного острого коронарного синдрома следует стремиться достичь целей терапии, перечисленных в табл. 5. Пациентам с острым инфарктом миокарда (ИМ) и СД показано назначение тромболитической терапии на тех же основаниях, что и больным без СД. Пациентам с СД и острым коронарным синдромом, по возможности, должна быть проведена ранняя ангиография и механическая реваскуляризация. Применение блокаторов b-адренорецепторов позволяет снизить заболеваемость и смертность у пациентов с СД и острым коронарным синдромом. Аспирин назначают пациентам с СД по тем же показаниям и в тех же дозах, что и у пациентов, не страдающих диабетом. Больным с СД с острым коронарным синдромом дополнительно к применению ацетилсалициловой кислоты можно назначать ингибиторы агрегации тромбоцитов, индуцированной активацией АДФ-рецепторов (клопидогрель).

Таблица 5 Рекомендуемые цели терапии у пациентов с сахарным диабетом и ИБС (адаптировано из рекомендаций Европейского руководства по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний) [6]

Назначение ингибитора АПФ в дополнение к другой терапии снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД и диагностированной ИБС. Жесткий глюкометаболический контроль обеспечивает преимущество пациентам с СД и острым ИМ. Он позволяет максимально эффективно реализовывать различные терапевтические стратегии.

Тщательный учет и анализ факторов риска позволяют выделить контингент больных с высоким риском развития основных сердечно-сосудистых осложнений. Акцентирование в клинической практике внимания на пациентах с СД, нарушенной толерантностью к глюкозе и избыточной массой тела предоставит возможность модифицировать данные факторы риска, а значит, положительно повлиять на прогноз этих больных.

Литepатуpa

1. Adult Treatment Panel III Third Report of the National Cholesterol Education Programme (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel Ill) Final report // Сirculation. – 2002. – Vol. 106, № 25. – Р. 3143-3421.
2. Alberti K.G., Zimmet P., Sbaw J. The metabolic syndrome – a new worldwide definition // Lancet. – 2005. – Vol. 366, № 9491. – Р. 1059-1062.
3. American College of Endocrinology. American College of Endocrinology Consensus Statement on Guidelines for Glycemic Control // Endocr. Pract. – 2002. – Vol. 8 (Suppl. 1). – P. 1-82.
4. De Backer G., Ambrosioni K., Borch-Johnsen K. et al. Third Joint Task Force of the European and other societies European guidelines on cardiovascular disease prevention // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehab. – 2003. – Vol. 10 (Suppl. 1). – P. 1-78.
5. Genuth S., Alberti K.G., Bennett P. et al. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Followup report on the diagnosis of diabetes mellitus // Diabetes Care. – 2003. – Vol. 26, № 11. – P. 3160-3167.
6. Ryden L., StandI E., Bartnik M. et al. Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of European Society of Cardiology (ESC), European Association for the study of Diabetes (EASD) Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28 (Suppl. I). – P. 88-136.
7. Schernthaner G., Matthews D.R., CharbonneI B. et al. Quartet [corrected] Study Group Efficacy and safety of pioglitazone versus rnetformin in patients with type 2 diabetes rnellitus: a double-blind, randomized trial // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2004. – Vol. 89, № 12. – P. 6068-6076.
8. Standl E., Fuchtenbusch M. The role of oral antidiabetic agents: why and when to use an early-phase insulin secretion agent in Type II diabetes mellitus // Diabetologia. – 2003. – Vol. 46 (Suppl. I). – P. 30-36.
9. WHO Consultation Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. – Geneva: World Health Organization, 1999. Report no. 99.2.

Е.I. Mitchenko

Diabetes mellitus (DM) and cardiovascular diseases often represent two sides of one medal: from one side, DM is a state promoting development of IHD, and from the other side, many patients with existing IHD have DM or prediabetic states. The elaboration of common approach to this problem of cardiologists and endocrinologists is long awaited. Responding to this challenge, the European Society of Cardiology (ESC) and European Association on Study of Diabetes (EASD) decided to elaborate united, evidence-based recommendations on treatment of diabetes and cardiovascular diseases. The aim of implementation of these recommendations is to improve clinical aid to the patients of manifest DM, patients with impaired glucose tolerance and high risk of DM development, as well as to increase efficacy of the treatment of cardiovascular diseases in this population.