КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, острые хронические формы, методы обследования интервенционные, лечение интервенционное

Этапы развития интервенционных методов диагностики и лечения коронарного атеросклероза

Точкой отсчета, с которой началось интервенционное лечение коронарного атеросклероза, следует считать 16 сентября 1977 г., когда Andreas Gruentzig, тридцативосьмилетний врач, работающий в Университетской больнице Цюриха, впервые в мире выполнил перкутанную транслюминальную коронарную ангиопластику (ПТКА). При выполнении вмешательства был применен оригинальный двухпросветный баллон-катетер, до этого опробованный как в эксперименте, так и в клинике при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей.

Больной, мужчина 38 лет, страдал стабильной стенокардией напряжения. На коронарограмме у него был выявлен единичный субтотальный дискретный стеноз в проксимальном сегменте передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии. На основании этих данных были определены показания к первой ПТКА.

Вмешательство прошло без осложнений. Последующее наблюдение продемонстрировало хорошие как ангиографические, так и клинические результаты. Достаточно сказать, что нагрузочная проба, проведенная через девять лет после коронарной ангиопластики, не выявила признаков ишемии миокарда.

В том же году A. Gruentzig выступил в Майами с докладом об успешном проведении ПТКА четверым больным с атеросклеротическим поражением передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии. Это выступление, а также опубликованная в 1979 г. статья о результатах коронарной ангиопластики у первых 50 пациентов вызвали огромный интерес у кардиологов, который предопределил широкое распространение этого метода во всем мире.

Строго говоря, история развития интервенционной кардиологии началась не со дня проведения первой ПТКА. Успеху A. Gruentzig предшествовала работа многих ученых, которая определила развитие интервенционного лечения сосудистой (в том числе – коронарной) патологии.

В 1929 г. была выполнена первая прижизненная катетеризация правого предсердия через кубитальную вену (Forssmann). Была доказана возможность восстановления просвета артерии через отдаленный от места обструкции доступ с помощью бужа (Dotter и Judkins, 1964). В конце пятидесятых годов прошлого столетия молодой врач Tom Fogarty отрезал от хирургической перчатки палец и фиксировал его на верхушке мочеточникового катетера. Так был создан первый баллонный катетер, которым по сегодняшний день пользуются сосудистые хирурги для транслюминальной тромбэктомии и эмболэктомии. В те же годы Seldinger разработал чрескожный доступ в артериальную систему, предложив использовать для этого пункцию бедренной артерии. Наконец, был создан двухпросветный баллон-катетер.

Таковы этапы развития катетерной техники – одной из двух составляющих современной интервенционной кардиологии. Другой составляющей является рентгенконтрастная коронарография.

В 1933 г. Rousthoi в эксперименте доказал возможность контрастирования венечных артерий при введении рентгенконтрастного вещества в луковицу аорты. Однако информативность этих коронарограмм была незначительной вследствие слабого наполнения контрастом коронарного русла. Все методики неселективной коронарографии, предложенные позже, также имели недостаточную информативность, хотя их усовершенствование было направлено на улучшение качества коронарограмм. Некоторое улучшение качества наблюдалось при применении искусственной обратимой кардиоплегии (Arnulf, 1958), обтурации восходящей аорты (Dotter и Frische, 1958), катетеров с двойной спиралью и большим количеством отверстий в дистальном отделе (Paulin, 1962). Широкого применения эти методы коронарографии не получили из-за их малой информативности при большой опасности развития осложнений процедуры.

Прижизненное контрастирование венечных артерий с получением полной информации о состоянии коронарного русла стало возможным с внедрением селективной коронарографии. Первое селективное введение контраста в венечную артерию было проведено после случайного попадания кончика катетера в устье сосуда (Sones, 1958). Этот случай доказал безопасность подобной процедуры. Далее последовало создание коронарографических катетеров особой конфигурации, облегчающих выполнение селективной катетеризации венечных артерий. Наиболее удачными из всех предложенных конструкций оказались катетеры Amplatz (1967) и Judkins (1967). Эти катетеры и в настоящее время наиболее часто применяются при выполнении коронарографии.

Улучшение рентгеновской аппаратуры и создание специальных ангиографических установок также способствовали улучшению качества коронарограмм. Современные ангиографические установки позволяют проводить съемку при положении рентгеновской трубки в разных точках по отношению к объекту исследования, то есть получать изображение венечных артерий в различных проекциях и анализировать их сегменты в тех проекциях, где они видны лучше всего. Более того, уже есть ангиографические установки, позволяющие во время однократного введения обычного количества контраста снять артерию последовательно в нескольких проекциях, что возможно при одновременном введении контраста и автоматическом движении рентгеновской трубки в заданных проекциях. При этом возможно моделирование трехмерного изображения. Применение цифровой обработки изображения также улучшает его качество и, соответственно, качество ангиографического анализа.

Рост распространенности методов перкутанной коронарной интервенции (этот термин, обобщающий в своем названии все виды коронарных ангиопластик, был принят сравнительно недавно) в первые годы их клинического применения расценивался как “небывалый”, “исключительный”. Так, в США с 1986 по 1989 гг. количество выполняемых ежегодно ангиопластик возросло в 10 раз: с 30 000 до 300 000. В 1994 г. в США насчитывалось более 800 центров, в которых выполнялись эти процедуры; в Европе – более 450, в Японии – более 300.

Со временем стало ясно, что ПТКА имеет свои ограничения, что стимулировало разработку новых инструментов, которые расширили бы возможности баллонной ангиопластики. Такими инструментами стали коронарные стенты. Коронарное стентирование, которое можно считать дополнением к баллонной ангиопластике, резко снизило неблагоприятные исходы ПТКА.

Известно, что адекватное восстановление просвета венечной артерии без повреждения целостности интимы невозможно. Повреждение интимы при ПТКА бывает настолько выраженным, что приводит к ее отслоению от нижележащих слоев артерии, то есть к диссекции. Особенно часто это наблюдается в тех случаях, когда атеросклеротическая бляшка уже имеет исходные разрушения (“нестабильная” атеросклеротическая бляшка или бляшка, претерпевшая в своем росте многократные разрушения). Диссекция была частой причиной острых тромботических осложнений баллонной ангиопластики. Коронарное стентирование, а также проведение этой процедуры под прикрытием современной антитромботической терапии, сделали случаи острых тромботических осложнений единичными даже тогда, когда вмешательства проводятся при нестабильной стенокардии.

Другой причиной, негативно влияющей на результаты баллонной ангиопластики, являются рестенозы. Частота рестенозов при ПТКА составляет 30–40 %. Имплантация металлических стентов снизила количество рестенозов почти вдвое. Однако существуют определенные морфологические и клинические условия, при которых уровень рестенозов после стентирования сравним с уровнем рестенозов после ПТКА. Многочисленные исследования показали, что высокий уровень рестенозов после стентирования наблюдается при наличии длинных стенозов, требующих имплантации длинных стентов, при стентировании артерий малого диаметра, при стентировании венозных шунтов, при бифуркационном стентировании, а также при коронарном стентировании, проводимом больным с сахарным диабетом. Такая ситуация привела к разработке новых типов стентов, способных дозировано выделять (элютинировать) со своей поверхности лекарственные вещества, подавляющие процессы пролиферации. Сейчас имеется достаточно большой опыт применения двух препаратов этой группы: рапамицина (стенты Cypher, выпускаемые компанией “Cordis”) и паклитакселя (стенты Taxus, выпускаемые компанией “Boston Scientific”). По результатам различных исследований, уровень рестенозов при имплантации данных стентов составляет 0–2 %.

Применение элютинг-стентов свело к минимуму количество рестенозов, однако чрезмерно длительная эпителизация в стентированных сегментах стала причиной нового вида осложнений: зафиксированы случаи развития поздних тромботических осложнений. Интервенционные кардиологи ищут варианты решения этой проблемы. Во-первых, пересматриваются сроки назначения антитромбоцитарной терапии после стентирования, а во-вторых, разрабатываются стенты нового поколения, например такие, которые, после дозированного высвобождения цитостатического препарата в течение определенного времени, могли бы рассасываться.

Итак, можно утверждать, что за короткое время своего существования процедура интервенционного восстановления просвета венечных артерий не только получила глобальное признание и пережила небывалый рост распространенности во всем мире, но и значительно усовершенствовалась технически. Каждый этап развития интервенционных методов лечения коронарного атеросклероза ставил перед учеными очередные задачи, которые требовали и продолжают требовать новых решений.

Современные интервенционные методы диагностики коронарного атеросклероза

Коронарография

Несмотря на появление новых методов интервенционной диагностики коронарной болезни, о которых будет сказано ниже, коронарография остается “золотым стандартом” как в оценке тяжести коронарного атеросклероза, так и в оценке результатов выполнения интервенционных лечебных процедур.

До появления интервенционных методов лечения коронарного атеросклероза коронарография выполнялась для подтверждения или исключения коронарного атеросклероза, а также для определения показаний к шунтирующим операциям. При этом не рассматривались никакие характеристики собственно атеросклеротического поражения артерии. Для интервенционных кардиологов информация о состоянии атеросклеротической бляшки и ее расположении в коронарном русле является основополагающей, так как именно бляшка является тем объектом, на который они непосредственно воздействуют. Это обусловило развитие методики анализа коронарограмм. Методика комплексного коронарографического анализа учитывает всевозможные характеристики коронарного атеросклероза, которые могут повлиять на исход перкутанных коронарных интервенций. С усовершенствованием методов коронарографического анализа появилась возможность определять характеристики так называемых “уязвимых” бляшек и прогнозировать развитие острых форм коронарного атеросклероза. Эта информация оказалась полезной для кардиологов, занимающихся лечением хронической ишемической болезни сердца.

Согласно рекомендациям ACC/AHA, опубликованным в 1999 г. [1], коронарография показана:

• больным со стабильной стенокардией, а также больным без клинической симптоматики при выявлении у них критериев высокого риска развития неблагоприятных кардиальных событий с помощью нагрузочного теста;
• больным, которым была проведена успешная реанимация по поводу внезапной сердечной смерти, а также больным с угрожающими желудочковыми аритмиями;
• больным с острыми коронарными синдромами (ОКС) во всех их проявлениях, включая острый инфаркт миокарда (в этих случаях коронарография проводится как этап первичной перкутанной коронарной интервенции) и развитие осложнений инфаркта;
• больным, у которых определяется низкая толерантность к физической нагрузке в реабилитационном периоде инфаркта миокарда;
• больным с ишемической болезнью сердца при подготовке их к оперативному лечению.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

Главной особенностью внутрисосудистого ультразвукового исследования является возможность визуализации стенки сосуда. При этом просвет сосуда и его стенка изображаются в виде серии поперечных (томографических) срезов, получаемых при прохождении ультразвукового датчика внутри просвета сосуда. Благодаря этим особенностям применение внутрисосудистого ультразвука (intravascular ultrasound; IVUS) позволяет существенно дополнить коронарографическую информацию.

Возможность визуализации сосудистой стенки и просвета сосуда в поперечном сечении позволяет определить площадь поперечного просвета артерии, площади поперечного сечения бляшки и их соотношение, то есть степень сужения просвета артерии. При этом этот показатель является более точным, чем при ангиографическом исследовании, так как на силуэтном ангиографическом изображении нельзя определить истинную толщину стенки сосуда; степень сужения на ангиограмме определяется путем сравнения пораженного и соседнего “здорового” сегмента. Это же относится и к оценке длины поражения: просвет сегмента артерии, расположенного рядом с пораженным сегментом, на коронарограмме может выглядеть неизмененным, хотя стенка артерии при этом имеет атеросклеротическое утолщение, определяемое с помощью IVUS. Этот факт подтвержден патоморфологическими исследованиями, которые показали, что адаптивное ремоделирование стенки артерии при росте атеросклеротических бляшек затрудняет точное коронарографическое определение степени сужения просвета [25]. Точное определение размеров стентов, соответствующих размерам поражения, играет важную роль в профилактике рестенозов [15].

По различной ультразвуковой плотности участков сосудистой стенки (от максимальной, не проводящей ультразвуковые волны, до минимальной, схожей с просветом сосуда) можно провести оценку морфологической структуры бляшки. Так, с помощью IVUS можно определить участки кальциноза стенки, выявляя при этом поверхностное или глубокое расположение кальцинатов в структуре бляшки. По ультразвуковой плотности определяется также преобладание в структуре бляшки жестких склеротических или мягких атероматозных структур. Эта информация влияет на выбор инструментария при проведении перкутанной коронарной интервенции.

Не менее важна ультразвуковая оценка результатов стентирования. Причиной рестенозов после стентирования может быть не только неточное определение размеров стента, но и неполное прилегание браншей стента к стенке сосуда. Так, при неполной имплантации элютинг-стента цитостатический препарат не попадает в стенку сосуда; в этом участке процессы пролиферации не блокируются, вследствие чего опасность развития рестеноза внутри стента возрастает. Неблагоприятный результат интервенционных процедур может также наблюдаться при неадекватном увеличении просвета в месте поражения артерии. Так, при площади просвета артерии 4 мм2, вероятность развития возвратной ишемии очень высока: прогностическая специфичность и чувствительность составляют более 80 % [1, 23, 29]. IVUS позволяет выявить эти недостатки стентирования, которые устраняются с помощью повторной баллонной дилатации в участках стента, имеющих подобные дефекты.

Интервенционные методы оценки коронарного кровотока

Кроме анатомической значимости стеноза, которая определяется с помощью коронарографии, в некоторых случаях необходимо выяснить, какое влияние оказывает атеросклеротическая бляшка на функциональное состояние артериального кровотока. Эта информация особенно важна при наличии на коронарограммах так называемых “умеренных” стенозов, суживающих просвет на 50–70 %. Для определения резерва коронарного кровотока дистальнее поражения существуют два интервенционных диагностических метода: оценка скорости коронарного кровотока с помощью внутрикоронарного допплеровского датчика и определение градиента давления с помощью внутрикоронарного датчика, определяющего давление с высокой точностью. Оба датчика располагаются на внутрикоронарных проводниках, имеющих такой же диаметр (0,014 дюйма), как и обычные внутрикоронарные проводники, применяемые при перкутанном коронарном вмешательстве (ПКВ). В первом случае проводится сравнение скорости кровотока дистальнее стеноза в покое и максимальной скорости кровотока, которая достигается при внутрикоронарном введении папаверина или аденозина. Во втором случае определяется градиент давления по соотношению показателей давления проксимальнее и дистальнее стеноза. Например, величина кровяного давления проксимальнее стеноза – 100 мм рт. ст., дистальнее – 70 мм рт. ст. В этом случае индекс резерва коронарного кровотока равняется 0,7. При сопоставлении данных, полученных при оценке градиента давления и с помощью неинвазивных методов исследования, было определено, что стеноз, при котором градиент давления меньше 0,75, является причиной ишемии миокарда (предиктивная специфичность метода составляет 100 %, чувствительность – 88 %, точность – 93 %). При определении внутрикоронарного градиента давления также применяют внутрикоронарное введение нитроглицерина и аденозина, что позволяет добиться максимальной релаксации стенки артерии и исключить влияние ее сокращений на показатели давления.

Новые интервенционные методы диагностики коронарного атеросклероза

Несмотря на то, что коронарография и дополняющее ее внутрисосудистое ультразвуковое исследование, казалось бы, дают полный объем информации о состоянии атеросклеротических поражений венечных артерий, разработка новых интервенционных методов диагностики коронарного атеросклероза продолжается. В этих методах применяются новейшие технологии, позволяющие еще больше детализировать структуру атеросклеротической бляшки, используя ту же катетерную технику.

Общая цель новых методов интервенционной диагностики коронарного атеросклероза – выявление “уязвимых” бляшек с высоким риском разрушения фиброзной капсулы, которое может привести к развитию ОКС. Общим у этих методов является также то, что при использовании разных датчиков, фиксирующих различные виды излучения, на экране дисплея исследователи видят картину поперечного среза сосуда.

Внутрисосудистая ультразвуковая эластография. Метод основан на том, что ткани различной плотности имеют разную эластичность и по-разному деформируются в ответ на механическое раздражение. В качестве механического раздражителя в данном методе используется естественная пульсовая волна. Ультразвук используется не для получения обычного изображения структур стенки, а как детектор колебаний различных участков стенки сосуда. При этом на экране видно цветное изображение стенки, на котором определенный цвет соответствует определенной степени деформации участков стенки, возникающей при механическом раздражении. Основываясь на том, что степень деформации соответствует плотности ткани, определяют “мягкие” бляшки с повышенным содержанием липидов.

Оптическая когерентная томография. Для получения изображения сосудистой стенки этот метод предполагает использование интерферентности световых лучей. Разрешающая способность светового датчика (интерферометра) в десять раз выше ультразвукового. Оптическая томография позволяет визуализировать такие элементы атеросклеротической бляшки, как разнородность фиброзной капсулы и структур бляшки с четким определением некротических и липидных ядер.

Внутрисосудистая термография. В основу метода положен принцип разности температур воспаленных и невоспаленных тканей. Известно, что процессу разрушения капсулы бляшки, после которого следует тромбообразование с развитием ОКС, предшествует воспаление. Метод внутрисосудистой термометрии позволяет сравнить температуру здоровой стенки сосуда с температурой атеросклеротически измененной стенки. Так же, как и при эластографии, на дисплее видно цветное изображение стенки, на котором каждый цвет соответствует определенной температуре. Высокая температура стенки свидетельствует о наличии бляшки, склонной к разрушению.

Перечисленная аппаратура в настоящее время находится на разных стадиях разработки и испытаний, однако надо думать, что некоторые из этих методов интервенционной диагностики коронарного атеросклероза найдут широкое применение в клинической практике.

Современные методы интервенционного лечения различных клинических форм коронарного атеросклероза

Перкутанные коронарные вмешательства при хронической ишемической болезни сердца

Коронарное стентирование. К сожалению, формат данной публикации не позволяет рассмотреть в отдельности применение таких методов ПКВ, как ротационная абляция, атерэктомия по методу Симпсона, эксимерная лазерная абляция. Эти методы будут упоминаться, если при какой-либо из рассматриваемых ниже ситуаций их применение будет оправдано. Остановимся подробно на коронарном стентировании, так как из всех методов ПКВ оно является самым распространенным.

Основной причиной развития хронической ишемической болезни сердца является коронарный атеросклероз. Как показывают коронарографические исследования, спектр атеросклеротических поражений, вызывающих данную болезнь, очень широк: от единичных стенозов до множественных сложных многососудистых поражений. Необходимо заметить, что не всегда клиническое состояние больного соответствует тяжести коронарного атеросклероза. Так, единичный стеноз венечной артерии может стать причиной тяжелой стенокардии напряжения, и, наоборот, при многососудистом поражении может быть низкий функциональный класс стенокардии.

Распространенность коронарного атеросклероза и функциональное состояние миокарда влияют на выбор тактики лечения больных. На основании этих данных определяются показания к разным методам лечения: медикаментозному лечению, шунтирующей операции или ПКВ.

Как уже упоминалось, применение стентов расширило показания к применению интервенционных методов лечения коронарного атеросклероза. Сейчас ПКВ проводятся при многососудистом поражении, при поражениях, осложненных пристеночным тромбозом, при поражениях ствола левой венечной артерии, при хронических тотальных окклюзиях. Однако в каждом из этих случаев выполнение ПКВ имеет свои особенности.

В отношении единичных дискретных стенозов со времен A. Gruentzig ничего не изменилось: наличие таких стенозов является прямым показанием к проведению ПКВ. При локализации в эпикардиальном сосуде, концентрической форме стеноза, его малой длине, отсутствии кальциноза и других морфологических особенностей, предрасполагающих к диссекции, такие стенозы и до внедрения стентирования не являлись причиной осложнений ПТКА, хотя в настоящее время и в этих случаях интервенционные кардиологи отдают предпочтение стентированию.

В редких случаях в одном сосуде могут наблюдаться два дискретных неосложненных стеноза длиной менее 10 мм каждый, расположенных на значительном расстоянии друг от друга. В такой ситуации допускается имплантация двух непокрытых металлических стентов.

При наличии диффузного однососудистого поражения тактика ПКВ меняется. На коронарограммах диффузные поражения проявляются в виде длинных стенозов, имеющих несколько сужений, чередующихся расширениями просвета. По критериям качественного анализа коронарограмм такие стенозы относятся к сложным, и отражают наличие атеросклеротических бляшек с застарелым разрушением структур и сформированными ранее пристеночными тромбами, проросшими соединительной тканью и частично кальцифицированными. Подобные поражения могут занимать несколько рядом расположенных сегментов артерии. Выполнение ПТКА в таких случаях не показано, так как баллонная дилатация в местах таких сложных атеросклеротических бляшек является причиной значительных диссекций стенки сосуда с последующим развитием острых тромботических осложнений. Имплантация непокрытых металлических стентов в подобные сегменты также не показана из-за высокой вероятности развития рестенозов. В этих случаях оптимальным видом ПКВ является имплантация элютинг-стентов большой длины или стентирование несколькими элютинг-стентами по методу “жакетирования” (наложение дистального отдела последующего стента на проксимальный отдел предыдущего). Имплантация элютинг-стентов по методу “жакетирования” проводится также тогда, когда на коронарограмме определяется несколько стенозов, расположенных рядом в одной венечной артерии, что часто наблюдается у больных с сахарным диабетом. В тех случаях, когда коронарография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование выявляют наличие чрезмерно жестких диффузных поражений с большим количеством поверхностных кальцинатов, целесообразно выполнение ротационной абляции с последующим стентированием.

Выбор тактики лечения больных с многососудистым поражением является сложной проблемой. В исследованиях, сравнивавших результаты баллонной ангиопластики и коронарного шунтирования [8, 13, 19], определили, что ангиопластика легче переносится больными, они быстрее восстанавливаются и возвращаются к труду. Однако при выполнении многососудистой ПТКА повторные процедуры реваскуляризации в отдаленный период наблюдения проводились чаще, чем при коронарном шунтировании. Показатели долгосрочной выживаемости и количество случаев инфаркта миокарда между группами баллонной ангиопластики и аортокоронарного шунтирования (АКШ) не различались. Различие между группами по количеству больных с возвратной стенокардией, требующей повторного вмешательства, обусловлено, по-видимому, более полной реваскуляризацией, достигаемой при коронарном шунтировании. Поэтому при определении показаний к проведению ПКВ больным с многососудистым поражением необходимо, прежде всего, оценить, какую степень реваскуляризации миокарда может обеспечить вмешательство. ПКВ, безусловно, показано при возможности проведения полной анатомической реваскуляризации. Неполная реваскуляризация с применением ПКВ показана в тех случаях, когда интервенционная процедура может устранить функционально значимые поражения. Определение функциональной значимости поражений проводится на основании ангиографических данных, включая оценку функции левого желудочка и состояние коллатерального кровотока. Кроме того, в этих случаях может быть полезным определение резерва коронарного кровотока по результатам интервенционного исследования градиента давления в каждой из пораженных венечных артерий.

Особо сложными являются случаи многососудистого поражения у больных с сахарным диабетом. Хотя исследования, напрямую сравнивающие результаты ПКВ и коронарного шунтирования при сахарном диабете, не проводились, инвариабельный анализ post hoc показал, что исходы ПКВ хуже, чем исходы коронарного шунтирования. Исследование ARTS [20, 25], сравнивавшее результаты ПКВ и АКШ у больных с многососудистым поражением и сахарным диабетом, показало, что результаты обоих видов лечения не являются удовлетворительными; при этом результаты ПКВ хуже результатов АКШ. Смертность в течение 3 лет после ПКВ составила 7,1 %, после АКШ – 4,2 %. Отмечено значимое различие в показателях выживаемости без осложнений: в группе ПКВ этот показатель составил 52,7 %; в группе АКШ – 81,3 %. У пациентов с многососудистым поражением результаты выполнения ПКВ при одном или двух гемодинамически значимых стенозах (индекс градиента давления меньше 0,75) такие же благоприятные, как и результаты АКШ, которое выполняется при трех и более значимых стенозах. Поступающие данные о применении элютинг-стентов у больных с многососудистым поражением и/или сахарным диабетом позволяют предположить, что результаты ПКВ при этой сложной ситуации будут существенно улучшены.

Хронические окклюзии также являются одной из самых сложных проблем в интервенционной кардиологии. Хронические окклюзии встречаются у каждого пятого больного, которому проводится коронарография. При этом успех перкутанных реваскуляризаций еще до недавнего времени составлял всего 60–70 %. Кроме того, уровень рестенозов после ПКВ при хронических окклюзиях был равен 30–40 %.

Основной причиной, определяющей низкий уровень успеха интервенционных процедур при хронических окклюзиях, являются трудности в проведении катетера через окклюзию. Это происходит потому, что проводниковые катетеры не всегда обеспечивают достаточную поддержку при попытках прохождения окклюзии проводником; недостаточно жесткие проводники упираются в твердую ткань, составляющую морфологическую основу хронических окклюзий, и не могут пройти по каналам, образованным в них. Напротив, жесткие проводники с неадекватной конфигурацией верхушки проходят через стенки каналов и попадают в субинтимальное пространство, что иногда приводит к перфорации адвентиции.

Предикторами низкого уровня вероятности успешного проведения проводника являются выраженный кальциноз, большая длина поражения, большой возраст окклюзии, выраженная сеть мостиковых коллатералей, резко обрывающийся просвет артерии в месте окклюзии, боковые ветви, отходящие в непосредственной близости от окклюзии.

Уровень успешного проведения проводника через окклюзию во многом зависит от выбора инструментов для ПКВ, в первую очередь, проводниковых катетеров и проводников. Обычно при окклюзиях венечных артерий применяются проводниковые катетеры Voda и Amplatz. Некоторые специалисты рекомендуют применение проводниковых катетеров 8 Fr EBU при поражении левой венечной артерии и Amplatz left при поражении правой венечной артерии, хотя большой диаметр верхушки проводникового катетера ограничивает возможность глубокой фиксации катетера в устье артерии. Для прохождения окклюзии сейчас применяются проводники с конической верхушкой, имеющей диаметр 0,009–0,010 дюймов при различной ее жесткости (Crossit, “Guidant”; Confianza, “Asahi”; Miracle, “Asahi”); проводники, верхушка которых имеет гидрофильное покрытие и повышенную жесткость (Whisper, “Guidant”; Choice PT и PT Graphix, “Boston Scientifics”; Pilot 50, 100 и 150, “Guidant”; Shinobi и Shinobi Plus, “Johnson & Johnson”).

В последние годы отмечается повышение уровня успешных реканализаций хронических окклюзий. Это обусловлено, в первую очередь, внедрением новых металлических коронарных проводников, а также разработкой новой техники выполнения интервенционной процедуры с применением контралатерального способа проведения проводника через окклюзии. Имплантация элютинг-стентов в окклюзированные сегменты значительно снижает количество рестенозов.

Выполнение ПКВ при расположении атеросклеротического поражения в устье венечной артерии имеет некоторые особенности. Стенка венечной артерии в области устья обладает повышенной эластичностью, и сила обратной тяги здесь особенно велика. Это заставляет операторов, выполняя баллонную дилатацию в таких сегментах, увеличивать давление при раздувании баллона, экспозицию раздувания, применять баллоны большего диаметра. В результате применения таких агрессивных подходов увеличивается количество диссекций, что является причиной частых тромботических осложнений. По результатам одного исследования, ургентная шунтирующая операция после ПТКА устья правой венечной артерии потребовалась в 10 % случаев, возвратная стенокардия наблюдалась у 48 % больных, а уровень рестенозов составил 38 % [31]. В другом исследовании [16], сравнивавшем результаты ПТКА и стентирования в устье правой венечной артерии, показано, что применение стентов позволяет улучшить результаты ПКВ в этой ситуации.

Кальцинированные атеросклеротические поражения представляют собой серьезную проблему для интервенционных кардиологов. Наличие кальцинатов в структуре атеросклеротической бляшки свидетельствует о том, что такое поражение ранее подвергалось разрушению с образованием некротических зон. Как правило, на коронарограммах в этих случаях определяются стенозы с признаками неоднородной морфологической структуры, в которой очень жесткие участки чередуются с менее плотными. Поэтому разные участки атеросклеротической бляшки по-разному реагируют на давление, равномерно распределенное по всему объему баллона, что, с одной стороны, может привести к значительным разрушениям интимы артерии, а с другой стороны – станет причиной неадекватного увеличения просвета.

В тех случаях, когда на коронарограммах определяются признаки кальциноза, целесообразно проводить внутрисосудистое ультразвуковое исследование как до выполнения ПКВ, так и после него. В этих случаях до проведения процедуры IVUS позволяет определить локализацию кальцинатов в толще бляшки. Если кальцинаты располагаются в толще бляшки возле мышечного слоя, то ПКВ можно провести без излишнего раздувания баллона. После проведенной процедуры с помощью IVUS нужно провести оценку адекватности имплантации стента: определить полноту прилегания браншей стента к сосудистой стенке, а также выявить те участки, в которых площадь поперечного сечения просвета недостаточна. Подобные дефекты процедуры можно поправить повторным раздуванием баллона.

Перкутанные коронарные вмешательства при острых коронарных синдромах

Разрушение “уязвимой” атеросклеротической бляшки неизменно вызывает процесс тромбообразования, которое, как правило, проявляется клинически в виде ОКС. Вид развивающегося ОКС зависит от объема тромба, который образовался в просвете венечной артерии. В тех случаях, когда внутрипросветный тромб не приводит к полной окклюзии просвета артерии, жизнеспособность пораженного миокарда может быть сохранена, хотя клиническое состояние больного резко дестабилизируется. При этом на ЭКГ стойкой элевации сегмента ST не наблюдается. Если же тромб закрывает просвет полностью, то в этом случае развивается острый инфаркт миокарда со всеми классическими проявлениями, в том числе с элевацией сегмента ST в отведениях, соответствующих зоне миокарда, кровоснабжаемой пострадавшей артерией. Одним из условий успешного лечения больных с ОКС является как можно более быстрое восстановление перфузии в пораженной артерии. ПКВ в данном случае является самым эффективным методом лечения, так как позволяет не только избавиться от тромба, приведшего к развитию ОКС, но и от субстрата, ставшего причиной острого тромбоза венечной артерии.

Для определения показаний к проведению ПКВ при ОКС без элевации ST необходимо разделить больных на группы высокого и низкого риска резкого прогрессирования заболевания с последующим развитием инфаркта миокарда и смерти. Группа высокого риска определяется по следующим критериям [3, 5, 6, 9, 14, 18, 21, 24, 26, 28, 32]:

• повторяющиеся приступы стенокардии покоя;
• динамические изменения сегмента ST: депрессия сегмента ST і 0,3 мВ или транзиторная (> 30 мин) элевация сегмента ST і 0,1 мВ;
• повышенные уровни тропонинов I и T, а также MB-фракции креатинкиназы;
• нестабильность гемодинамики в течение периода наблюдения;
• значительные аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков);
• ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия;
• сахарный диабет.

• возраст более 65–70 лет;
• наличие симптомов ишемической болезни сердца, ранее перенесенных инфарктов, ПКВ и АКШ в анамнезе;
• выраженная сердечная недостаточность, отек легких, появившиеся шумы, характерные для недостаточности митрального клапана;
• увеличение уровня маркеров воспаления;
• почечная недостаточность.

Доказано, что у больных, у которых развился острый инфаркт миокарда со стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ, наилучший клинический результат наблюдается тогда, когда удается как можно раньше восстановить перфузию в инфарктобусловившей венечной артерии (ИОВА) с помощью первичного ПКВ. В настоящее время применяются два способа восстановления перфузии в ИОВА у этой группы больных: механический (ПКВ) и медикаментозный (тромболитическая терапия). Эффективность тромболитической терапии сопоставима с эффективностью ПКВ только в том случае, если она была проведена в первые 3 ч от начала симптоматики инфаркта. В случае начала лечения в более поздние сроки эффективность ПКВ достоверно выше тромболитической терапии. Кроме того, при тромболитической терапии значительно чаще развиваются геморрагические осложнения, что также делает более предпочтительным выполнение ПКВ. К сожалению, не всегда есть возможность доставить больного с острым инфарктом миокарда в первые 12 ч в центр, где выполняется ПКВ. В этих случаях необходимо проводить тромболитическую терапию и начинать ее нужно как можно раньше.

Заключение

Сейчас, через 30 лет после выполнения в клинике первой перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики, ни у кого не возникает сомнений в том, что интервенционная кардиология, став в один ряд с традиционной кардиологией и кардиохирургией, является самостоятельной отраслью медицинской науки и практики. Продолжая использование своих принципиальных технологий – катетерной техники и рентгеновского контроля, интервенционная кардиология получила всемирное распространение и обогатилась новыми, крайне сложными с технической точки зрения, инструментами диагностики и лечения коронарного атеросклероза. На пути своего развития интервенционная кардиология сталкивалась с серьезными проблемами, которые были решены в короткие сроки. Проблемы существуют и сегодня, однако можно с уверенностью сказать, что и эти проблемы будут успешно решены. Интервенционная кардиология уже давно стала отдельной врачебной специальностью de facto. Надо надеяться, что в недалеком будущем этот факт будет закреплен de jure и молодые врачи получат возможность официально осваивать эту специальность.

Литература

1. Abizaid A., Mintz G.S., Pichard A.D. et al. Clinical, intravascular ultrasound, and quantitative angiographics determinants of the coronary flow reserve before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty // Amer. J. Cardiology. – 1998. – Vol. 82. – P. 423.
2. ACC/AHA Guidelines for coronary angiography: Executive summary and recommendations // Circulations. – 1999. – Vol. 99. – P. 2345.
3. Antman E.M., Tanasijevic M.J., Thompson B. et al. Cardiac specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes // New Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 335. – P. 1342.
4. Bazzino O., Fuselli J.J., Botto F. et al. Relative value of terminal probrain natriuretic peptide, TIMI risk score, ACC/AHA prognostic classification and other risk in non-ST-elevation acute coronary syndromes // Eur. Heart J. – 2004. – Vol. 5. – P. 859.
5. Boersma E., Pieper K.S., Steyerberg E.W. et al. Predictors of outcome sn patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation. Results from an international trial of 9461 patients. The PURSUIT Investigators // Circulation. – 2000. – Vol. 101. – P. 2557.
6. Cannon C.P. Evidence-based risk stratification to target terapies in acute coronary syndromes // Circulation. – 2002. – Vol. 106. – P. 1588.
7. Cannon C.P., Weintraub W.S., Demopoulos L.A. et al. Comparison of early invasive and conservative strategy in patients of unstable coronary syndromes treated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban // New Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 1879.
8. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angioplasty Revascularisation Investigation (BARI) // New Engl. J. Med. – 1997. – Vol. 336. – P. 147.
9. De Lemos J.A., Morrow D.A., Bentley J.H. et al. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes // New Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 1014.
10. De Servi S., Cavallini S., Dellavalle et al. Non-ST-elevation acute coronary syndrome in the elderly: treatment strategies and 30-day outcome // Amer. Heart J. – 2004. – Vol. 147. – P. 830.
11. Fox K.A., Poole-Wilson P.A., Henderson R.A. et al. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomized trial // Lancet. – 2002. – Vol. 360. – P. 743.
12. Gibson C.M., Dumaine R.L., Gelfand E.V. et al. Association with glomerular filtration rate on presentation wity subsequent mortality in non ST segment elevation acute coronary syndrome; observations in 13307 patients in five TIMI trials // Eur. Heart J. – 2004. – Vol. 25. – P. 1998.
13. Hamm C.W., Reimers J., Ischingers T. et al. A randomised study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in patients symptomatic multivessel disease. German angioplasty bypass surgery investigation (GABI) // New Engl. J. Med. – 1994. – Vol. 331. – P. 1037.
14. Heeschen C., Hamm C.W., Goldmann B. et al. Troponin concentrations for stratification of patients with acute coronary syndromes in relation to therapeutic efficacy of tirofiban. PRISM Study Investigators. Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management // Lancet. – 1999. – Vol. 354. – P. 1757.
15. Holmes D.R.Jr, Leon M.B., Moses J.W. et al. Analysis of 1-year clinical outcomes in the SIRIUS trial: a randomised trial of a sirolimus-eluting stent versus a standard stent in patients with a high risk for coronary restenosis // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 634.
16. Jain S.P., Liu M.W., Dean L.S. et al. Comparison of balloon angioplasty versus debulking devices versus stenting in right coronary ostial lesions // Amer. J. Cardiology. – 1997. – Vol. 79. – P. 1334.
17. Jernberg T., James S., Lindahl B. et al. Natriuretic peptides in unstable coronary artery disease // Eur. Heart J. – 2004. – Vol. 25. – P. 1486.
18. Khot U.N., Moliterno D.J., Lincoff A.M. et al. Prognostic importance of physical examination for heart failure in non-ST-elevation acute coronary syndromes: the enduring of Killip classification // JAMA. – 2003. – Vol. 290. – P. 2174.
19. King S.B., Lembo N.J., Weintraub W.S. et al. A randomised trial comparing coronary angioplasty with coronary bypass surgery. Emory Angioplasty Versus Surgery Surgery Trial (EAST) // New Engl. J. Med. – 1994. – Vol. 331. – P. 1044.
20. Legrand V.M., Serruys P.W., Unger F. et al. Three-year outcome after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 1114.
21. Mukherjee D., Gurm H., Tang W.H. et al. Outcome of acute myocardial infarction in patients with prior coronary artery bypass grafting treated with combination reduced fibrinolytic therapy and abciximab // Amer. J. Cardiology. – 2002. – Vol. 90.– P. 1198.
22. Newman F.J., Kastrati A., Pogatsa-Murray G. et al. Evaluation of prolonged antithrombotic pretreatment (“coolingoff” strategy) before intervention in patients with unstable coronary syndromes: a randomized controlled trial // JAMA. – 2003. – Vol. 290. – P. 1593.
23. Nishioka T., Amanullah A.M., Luo H. et al. Clinical validation of intravascular ultrasound imaging for assessment of coronary stenosis severity: comparison with stress myocardial perfusion imaging // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1999. – Vol. 33. – P. 1870.
24. Okamatsu K., Tanako M., Sakai S. et al. Elevated troponin levels and lesion characteristics in non-ST-elevation acute coronary syndromes // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 465.
25. Robert W.C. A review of abnormalities observed in the coronary arteries // Cardiovasc. Med. – 1977. – Vol. 2. – P. 29.
26. Sabatine M.S., Morrow D.A., de Lemos et al. Multimarker approach to risk stratification in non-ST elevation acute coronary syndromes: simultaneous assessment of troponin I, C-reactive protein, and B-type natriuretric peptide // Circulation. – 2002. – Vol. 105. – P. 1760.
27. Serruys P.W., Unger F., Sousa J.E. et al. Comparison of coronary artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease // New Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 117.
28. Steg P.G., Dabbous O.H., Feldman L.J. et al. Determinants and prognostic impacts of heart failure complicated acute coronary syndromes: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 494.
29. Takagi A., Tsurumi Y., Ishii Y. et al. Clinical potential of intravascular ultrasound for physiological assessment of coronary stenosis: relationship between quantitative ultrasound tomography and pressure – derived fractional flow reserve // Circulation. – 1999. – Vol. 100. – P. 250.
30. The FRISC II Investigators. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary artery disease: FRISC II prospective randomized study // Lancet. – 1999. – Vol. 354. – P. 708.
31. Topol E.J., Ellis S.G., Fishman J. et al. Multicenter study of percutaneous transluminal coronary angioplasty for right coronary artery ostial stenosis // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1987. – Vol. 9. – P. 1214.
32. Wu A.H., Parsons L., Every N.R. et al. Hospital outcomes in patients presenting with congestive heart failure complicating acute myocardial infarction: a report from the Second National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2).

Intervention methods of investigation and treatment of patients with acute and chronic forms of coronary atherosclerosis (30 years after the first percutaneous transluminal coronary angioplasty)

Yu.N. Sokolov, V.G. Terentyev, М.Yu. Sokolov

During short term the procedure of interventional restoration of the lumen of coronary arteries has been globally recognized, underwent unprecedented rise of prevalence and technical improvement. Coronary angiography remains a “golden standard” in the evaluation of the coronary atherosclerosis and evaluation of the interventional treatment. The evaluation of the possibilities of the lumen restoration by means of percutaneous coronary intervention is performed in case of the occlusions. The usage of intravascular ultrasound (IVUS) makes possible to add significantly to the angiography data. The principal aim of the new methods of interventional diagnostics is to find “vulnerable” plaques with high risk of the fibrous capsule degradation which may lead to acute coronary syndromes. Intravascular ultrasound elastography, optic coherent tomography and intravascular termography are used. The principal indications to percutaneous coronary interventions in different forms of IHD are discussed in the article.