Ключові слова: гіпертонічна хвороба, ремоделювання лівого шлуночка, прогноз

На сьогоднішньому етапі увагу дослідників привертає питання прогностичної цінності геометрії лівого шлуночка (ЛШ) у пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ). Раніше ремоделювання ЛШ при АГ розглядалося як адаптивна реакція на навантаження серця тиском або/і об'ємом [10, 12, 13]. Проте численні дослідження [2, 3, 4, 14, 16, 17] показали, що збільшення маси міокарда ЛШ (ММ ЛШ) є незалежним предиктором розвитку серцево-судинних ускладнень (ССУ) і передчасної смерті. Рівень артеріального тиску (АТ) та інші фактори ризику, за винятком віку, менше сприяють розвитку ССУ [14, 16, 17]. Навіть невелике збільшення ММ ЛШ у межах нормальних значень може збільшувати серцево-судинний ризик [17, 18]. У дослідженні P. Verdecchia і співавторів [21] вивчено вплив конфігурації ЛШ при нормальній ММ ЛШ на прогноз пацієнтів з АГ (тривалість спостереження становила в середньому 7,7 року): випадків ССУ, у тому числі фатальних, було вдвічі більше в групі пацієнтів з концентричним ремоделюванням ЛШ (КР ЛШ), ніж у хворих з нормальною геометрією лівого шлуночка (НГ ЛШ). За даними M. Koren і співавторів [14], які дослідили прогноз у групах пацієнтів з різними типами ремоделювання ЛШ, найгірший 10-річний прогноз виявлено у пацієнтів з концентричною гіпертрофією ЛШ (КГ ЛШ) (смертність – 21 %, частота ССУ –

31 %), найсприятливіший – у пацієнтів з НГ ЛШ (відсутність летальних випадків та частота ССУ – 11 %), пацієнти з КР ЛШ та ексцентричною гіпертрофією ЛШ (ЕГ ЛШ) займали проміжне положення. Аналогічні дані щодо зв'язку геометричної моделі ЛШ з прогнозом пацієнтів з АГ отримано у Фремінгемському дослідженні [15].

Метою нашого дослідження було визначення можливих предикторів серцево-судинної смерті у хворих на гіпертонічну хворобу впродовж 15–20 років.

Матеріал і методи

Обстежено 145 пацієнтів з гіпертонічною хворобою (ГХ) І і ІІ стадії у відділі гіпертонічної хвороби Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, згідно з науковою тематикою в 1986–1992 рр. Через 15–20 років встановити безпосередній телефонний зв'язок вдалося зі 102 пацієнтами. Решта пацієнтів (43 особи) померли від серцево-судинних ускладнень. Про причину смерті повідомили їх родичі. Серед причин смерті пацієнтів, включених у цей аналіз, були: гостре порушення мозкового кровообігу (n=17), гострий інфаркт міокарда (n=9), ішемічна хвороба серця з неуточненими фатальними проявами (n=7), розшаровуюча аневризма аорти (n=1), тромбоемболія легеневої артерії (n=1), застійна серцева недостатність (n=1), раптова серцева смерть (n=7). У дослідження увійшли хворі з м'якою та помірною ГХ, які на час першого обстеження не мали супутніх захворювань, що могли б вплинути на структурно-функціональний стан міокарда.

Аналіз вихідних даних морфо-функціонального стану ЛШ, визначених методом ехокардіографії, частоти скорочень серця (ЧСС), офісного артеріального тиску, антропометричних даних та вмісту в крові кортизолу провели в двох групах. В 1-шу групу увійшли хворі, які на час контакту і проведення повторного обстеження (через 15–20 років після першого) були живі, в 2-гу групу – результати хворих, які за цей період часу померли від серцево-судинних ускладнень.

При першому обстеженні структурно-функціональний стан ЛШ серця досліджували за допомогою методів ехокардіографії на апаратах “Sonoline-SL-I” та “Echoline 20A” (“Siemens”, Німеччина). Визначали розміри аорти (Ао), лівого передсердя в діастолу (ЛП), кінцево-діастолічний (КДР) та кінцево-систолічний (КСР) розміри ЛШ; товщину задньої стінки (ТЗС) та міжшлуночкової перегородки ЛШ (ТМШП) у систолу та діастолу. ММ ЛШ розраховували за формулою R.B. Devereux та співавторів [7], індекс ММ ЛШ (ІММ ЛШ) – як відношення ММ ЛШ до площі поверхні тіла. Вміст кортизолу в крові визначали радіоімунним методом за допомогою радіоімунних наборів Інституту біоорганічної хімії АН Білорусії. Всі базисні дослідження проводили в кінці безмедикаментозного періоду, який тривав не менше 7 днів.

Статистичну обробку даних проводили на персональному комп'ютері з використанням пакету електронних таблиць SPSS 10.0 для Windows. Всі значення в таблицях наведені у вигляді середньої арифметичної величини варіаційного ряду ± стандартна похибка. В якості статистичної гіпотези використовували альтернативну з рівнем значущості не менше 95 % (Р<0,05). Всі показники підпорядковували закону нормального розподілу.

Результати та їх обговорення

Дані порівняльного аналізу показників гемодинаміки у пацієнтів обох груп під час першого обстеження представлені в табл. 1. Антропометричні дані демонструють надмірну масу тіла в обох групах. За віком ці групи достовірно відрізнялися: хворі 2-ї групи були молодшими, ніж пацієнти 1-ї групи. Це може вказувати на більш ранній початок захворювання у осіб 2-ї групи. ЧСС, рівень систолічного (САТ) та пульсового (ПАТ) АТ в обох групах не відрізнялися, хоча середні значення САТ були дещо вищими у групі померлих пацієнтів. А от середні вихідні значення діастолічного (ДАТ) та середнього (АТсер) АТ були достовірно (відповідно Р<0,0001 і Р<0,003) вищими у пацієнтів 2-ї групи, що вказує на більш тяжкий перебіг ГХ з можливим подальшим більш суттєвим впливом на органи-мішені. Це підтверджується наявністю у пацієнтів 2-ї групи чітких ознак гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ) – збільшення товщини стінок та ІММ ЛШ. Слід зауважити, що середні значення цих показників в обстежених 1-ї групи були достовірно меншими, ніж у хворих 2-ї групи (див. табл. 1), хоча теж перевищували граничні значення норми. У 1-й групі кількість хворих, у яких ІММ ЛШ не був збільшеним, становила 50 %, у 2-й групі – менше 30 %, у той час як пацієнтів із вираженою ГЛШ у 2-й групі було вдвічі більше, ніж у 1-й (табл. 2). Це збігається з даними [5] щодо збільшення ризику виникнення серцево-судинних ускладнень в 2–4 рази у хворих з ГЛШ порівняно з пацієнтами, що мають НГ ЛШ. Для виявлення ГЛШ деякі автори [9] використовують не ІММ ЛШ, а відношення ММ ЛШ до зросту особи. Відношення ММ ЛШ/зріст також було достовірно (Р<0,005) більшим у хворих 2-ї групи (див. табл. 1). Це свідчить про те, що збільшення ММ ЛШ не залежить від маси тіла пацієнта.

Таблиця 1 Характеристика пацієнтів з гіпертонічною хворобою за даними початкового обстеження

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими у пацієнтів 1-ї групи (Р<0,05–0,0001).
 
Таблиця 2 Розподіл обстежених пацієнтів у групах щодо ступеня ГЛШ

Отримані дані про певний зв'язок між типами геометрії ЛШ і тяжкістю АГ [1, 8, 11]: при м'якій АГ частота виявлення КГ ЛШ удвічі менша, ніж ЕГ ЛШ. За нашими попередніми даними [1], у пацієнтів з КГ ЛШ, порівняно з хворими на ГХ, які мали нормальну геометрію, КР або ЕГ ЛШ, спостерігали більш високі значення САТ і ДАТ (за результатами як офісного вимірювання, так і добового моніторування АТ). У 2-й групі переважали пацієнти з КГ ЛШ (про що свідчать середні значення відносної товщини стінок ЛШ). Це також підтверджується розподілом хворих у групах щодо частоти виявлення того чи іншого типу геометрії ЛШ (табл. 3). Зокрема КГ ЛШ була виявлена у 18,8 % пацієнтів 1-ї групи і у 38,1 % – 2-ї групи. За результатами попередніх досліджень [6, 19, 20], концентрична ГЛШ є найбільш несприятливим типом ремоделювання ЛШ щодо прогнозу пацієнтів. Це підтверджується і даними нашого дослідження. Слід зауважити, що група хворих з ексцентричною ГЛШ не є однорідною. До цієї когорти відносять пацієнтів, які мають збільшену ММ ЛШ і нормальну відносну товщину його стінок (ВТС<0,45). Проте цим критеріям відповідають і хворі зі значною дилатацією порожнини ЛШ (індекс КДР і 3,1 см/м2 для чоловіків і і 3,2 см/м2 для жінок), прогноз життя яких значно гірший. Так, при першому обстеженні у 3 (7 %) хворих 2-ї групи було виявлено значну дилатацію порожнини ЛШ. Причиною смерті цих пацієнтів була застійна серцева недостатність (1 випадок), ішемічна хвороба серця (2 випадки). У групі пацієнтів, що на час повторного обстеження були живі, під час першого обстеження значної дилатації порожнини ЛШ не було виявлено ні в одного хворого. Це може свідчити про погіршення прогнозу в пацієнтів з ЕГ ЛШ за умови значної дилатації порожнини ЛШ, хоча невелика кількість обстежених хворих не дозволяє нам зробити більш категоричний висновок.

Таблиця 3 Частота виявлення різних типів геометрії лівого шлуночка у обстежених з гіпертонічною хворобою

Середні вихідні значення розміру ЛП, КДР та КСР між групами достовірно не відрізнялися. Частка хворих із збільшеним розміром ЛП (понад 4,0 см) у цих групах також була однаковою: 16,7 % у 1-й групі та 16,3 % у 2-й групі.

У пацієнтів 2-ї групи виявлено достовірно вищі показники ширини аорти. Відносне збільшення ширини аорти опосередковано вказує на більш значні зміни в судинах у групі померлих пацієнтів на час першого обстеження.

Загальна насосна функція ЛШ була практично однаковою в обох групах, про що свідчить відсутність різниці між значеннями фракції викиду (ФВ), ударного (УІ) та серцевого (СІ) індексів у цих групах. Проте збільшення ТМШП в систолу (DТМШП) у обстежених 2-ї групи було достовірно (Р<0,05) меншим, ніж у першій. Це вказує на погіршення її скоротливості, яке може бути обумовлено її більшою товщиною і, можливо, пов'язаними з цим змінами в її кровопостачанні та енергетичному обміні, швидким виснаженням енергетичних ресурсів кардіоміоцитів.

У групі померлих пацієнтів виявлено достовірно вищі середні значення вмісту в крові кортизолу порівняно з хворими 1-ї групи. Кортизол належить до гормонів, які беруть участь в адаптивних процесах. Його збільшення притаманне хворобам адаптації, до яких, певною мірою, належить і ГХ. Відомо, що при збільшенні його концентрації відбуваються біохімічні зміни в білковому та вуглеводному обміні. Посилюється перетворення амінокислот у вуглеводи, зростає синтез глікогену і жирів та підвищується вміст глюкози в крові. Збільшення вмісту кортизолу в крові може бути певною мірою пов'язано і з розвитком ГЛШ. Проте в нашому попередньому дослідженні [1] ми не виявили зв'язку між вмістом кортизолу в крові у стані спокою та показниками ГЛШ, а лише високодостовірні (Р<0,001) відмінності між приростом вмісту кортизолу в крові при виконанні фізичного навантаження стандартної потужності між групами хворих на ГХ з різним ступенем ГЛШ (приріст показника виявився найбільшим у групі пацієнтів із значною ГЛШ) та наявність позитивного кореляційного зв'язку між ІММ ЛШ і приростом кортизолу при фізичному навантаженні (r=0,41; р<0,01).

Таким чином, на негативний прогноз хворих на ГХ щодо розвитку серцево-судинної смерті впливає тяжкість АГ (особливо рівень ДАТ і середнього АТ), наявність ГЛШ, особливо її концентричного типу і відносне збільшення ширини аорти. Серед показників, що обумовлюють збільшення ММ ЛШ (розмір порожнини ЛШ у період діастоли і товщина його стінок), більш негативне значення має збільшення товщини стінок (при відсутності значної дилатації порожнини). Пацієнти, що мають гірший прогноз життя, потребують ретельного нагляду лікаря і проведення терапії, яка б враховувала особливості зміни геометрії ЛШ і властивості препаратів не тільки впливати на регрес ГЛШ, а й на розмір порожнини ЛШ, тобто на можливість препарата коригувати ремоделювання ЛШ.

Література

1. Купчинська О.Г. Гіпертрофія лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу. Патогенетичні механізми. Шляхи медикаментозної корекції: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – К., 2004. – 39 с.
2. Юренев А.П., Геращенко Ю.С, Дубов П.Б. О прогнозе течения заболевания у больных гипертонической болезнью с коронарной недостаточностью // Терапевт. архив. – 1994. – Т. 66. – № 4. – С. 9-11.
3. Bikkina M., Levy D., Evans J.S. et al. Left ventricular mass and risk of stroke in an elderly cohort: the Framingham Heart Study // JAMA. – 1994. – Vol. 272. – Р.33-36.
4. Casale P.N., Devereux R.B., Milner M. et al. Value of echocardiographic measurement of left ventricular mass in predicting cardiovascular morbid events in hypertensive men // Ann. Intern. Med. – 1986. – Vol. 105. – P. 173-178.
5. Cohn J.N. structural basis of heart failure: ventricular remodeling and its pharmacological inhibition // Circulation. – 1995. – Vol. 91. – P. 2504-2507.
6. Devereux R.B., de Simone G., Ganau A. et al. Left ventricular hypertrophy and hypertension // Clin. Exp. Hypertension. – 1993. – Vol. 15. – P. 1025-1032.
7. Devereux R.B., Reicheck N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man // Circulation. – 1977. – P. 613-618.
8. Doba N., Tomiyama H., Vashida H. Left ventricular hypertrophy in mild essential hypertension, its progression, prediction and treatment strategy // Jap. Heart J. – 1996. – Vol. 37. – P. 417-430.
9. De Simone G. Concentric or eccentric hypertrophy: how clinically relevant is the difference? // Hypertension. – 2004. – Vol. 43, № 714. – P. 600-606.
10. Gaasch W.H. Left ventricular radius to wall thickness ratio // Ibid. – 1979. – Vol. 43. – P. 1189-1194.
11. Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1992. – Vol. 19. – P. 1550-1558.
12. Grossman W., Jones D., McLaurin L.P. Wall stress and patterns of hypertrophy in the human left ventricle // J. Clin. Invest. – 1975. – Vol. 56. – P. 56-64.
13. Hutchins G.M., Bukley S.H., Moore G. W. et al. Shape of the human cardiac ventricles // Amer. J. Cardiol. – 1978. – Vol. 41. – P. 646-654.
14. Koren M.J., Devereux R.B., Casale P.N. et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension // Ann. Intern. Med. – 1991. – Vol. 114. – P. 345-352.
15. Krumholz H.M., Larson M., Levy D. Prognosis of left ventricular geometric patterns in the Framingham heart Study // Ibid. – P. 879-884.
16. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. et al. Left ventricular mass incidence of coronary heart disease in an elderly cohort: Framingham Heart Study // Ann. Intern. Med. – 1989. – Vol. 110. – P. 101-108.
17. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. et al. Prognostic implication of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study // New Engl. J. Med. – 1990. – Vol. 322. – P. 1561-1566.
18. Mensah G.A., Koren M.J., Ulin R. et al. Comparison of classification of the severity of hypertension by blood pressure level and by World Health Organization criteria in the prediction of concurrent cardiac abnormalities and subsequent complications in essential hypertension // J. Hypertension. – 1993. – Vol. 11. – P. 1429-1440.
19. Verdecchia P., Schillaci G. Adverse prognostic significance of concentric remodeling of the left ventricle in hypertensive patients with normal left ventricular mass // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1995. – Vol. 25. – P. 871-878.
20. Verdecchia P., Schillaci G. Prognostic value of left ventricular mass and geometry in systemic hypertension with left ventricular hypertrophy // Amer. J. Cardiology. – 1996. – Vol. 78. – P. 197-202.
21. Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C. et al. Adverse prognostic significance of concentric remodeling of the left ventricle in hypertensive patients withnormal left ventricular mass // Ibid. – P. 871-878.

E.P. Svyshchenko, O.G. Kupchyns'ka, L.I. Zelenen'ka

This article presents retrospective analysis of prognosis of patients with essential hypertension (EH) treated in specialized department 15–20 years ago. We included 145 patients with EH. Mean duration of observation was 17 years. Blood pressure measurements, echocardiography, biochemical blood analysis were performed in all patients. In 15–20 years 102 patients were alive, while 43 patients died from cardiovascular complications. Presence of initial left ventricular hypertrophy (LVH), especially concentric LVH, negatively influenced prognosis in patients with EH. Initial normal left ventricular geometry was a good prognostic marker in patients with EH. High levels of diastolic and average blood pressure influenced prognosis unfavorably.