Бессимптомная ишемия миокарда
В.В. Бугаенко, М.И. Лутай
Национальный научный центр «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, безболевая ишемия миокарда, холтеровское мониторирование ЭКГ, велоэргометрия
До последнего времени в сознании большинства врачей боль (стенокардия) и собственно ишемия миокарда практически отождествлялись.
Понимание ишемической болезни сердца (ИБС), прежде всего, как болевого синдрома отчетливо выразил Д.Д. Плетнев: «Сущность грудной жабы как клинического синдрома сводится к двум основным пунктам: боль и смерть» (1932). Однако следует обратить внимание на два обстоятельства. Во-первых, по многочисленным данным, в 10–20 % наблюдений диагноз инфаркта миокарда (ИМ) ставится ретроспективно. Более того, тщательное изучение анамнеза во многих случаях не позволяет выявить какой-либо эпизод ангинозных болей, а часто даже и их эквиваленты. Во-вторых, еще в 40-х годах прошлого века были описаны «ишемические» изменения ЭКГ при нагрузочных пробах, не сопровождавшиеся болями или их эквивалентами. Однако эти факты рассматривали скорее как исключение из общего правила, согласно которому ишемия и боль тождественны, или как иллюстрацию состояния, при котором массивные изменения миокарда приводят к повреждению рецепторов и афферентных путей, что сопряжено с потерей болевой чувствительности. Тем не менее с широким внедрением нагрузочных проб и с появлением в последние годы возможности многочасовой регистрации ЭКГ во время обычной активности пациента стало формироваться представление об ишемии миокарда при отсутствии болей.
В монографии «Silent Myocardial Ischemia and Angina» B. Singh отмечает: «Безболевая ишемия миокарда имеется тогда, когда определенные однозначно трактуемые биохимические, гемодинамические, перфузионные, функциональные и электрокардиографические отклонения указывают на дисбаланс в кислородной потребности миокарда и его снабжении и развиваются при отсутствии стенокардии или ее эквивалентов».
В настоящее время распространены два термина: «безболевая» и «бессимптомная» ишемия миокарда. В литературе на английском языке практически равноправно используются painless и silent. Последний в строгом переводе означает «немой, безмолвный, молчаливый», что не вполне эквивалентно «безболевому». Термин «безболевая ишемия» может предполагать наличие не стенокардии, а каких-либо ее эквивалентов: одышки, гастралгического варианта болей, других симптомов. Название «бессимптомная ишемия» более четко указывает на отсутствие каких бы то ни было клинических проявлений этого состояния и является [5, 12, 13] более правильным.
Целесообразность выделения данной формы определяется необходимостью своевременной терапии, особенностями прогноза и возможностью осложнений.
Накопленный клинический опыт свидетельствует, что безболевая ишемия миокарда (ББИМ) может сопутствовать всем клиническим формам ИБС. Классическая и вариантная стенокардия, ИМ, постинфарктный кардиосклероз могут протекать с более или менее частыми эпизодами ББИМ. Оценить истинную ее частоту довольно трудно, однако достаточно уверенно можно утверждать, что большинство больных с классической стенокардией напряжения, кроме ангинозных эпизодов, имеют также ББИМ.
В 1981 г. Р. Соhn предложил клиническую классификацию больных с эпизодами ББИМ, выделив среди них три группы. К 1-й группе отнесены лица, у которых были верифицированы состояния ишемии миокарда, но они никогда не предъявляли жалоб на сердечно-сосудистые заболевания (полностью асимптоматическая группа). Вторая группа – это больные, которые после перенесенного ИМ имеют инструментально подтвержденные бессимптомные эпизоды ишемии. В 3-ю группу относят лиц, имевших одновременно стенокардию и ББИМ [5, 6].
Эпизоды ББИМ, как и стенокардия, могут провоцироваться рядом факторов: физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, курением, холодом и другими причинами. Следует отметить, что эпизоды ББИМ чаще возникают утром и в вечернее время, что в определенной мере напоминает циркадный ритм частоты стенокардии, ИМ и внезапной коронарной смерти. Во-вторых, у больных со стенокардией напряжения эпизоды ББИМ возникают и в покое или при меньшей частоте сокращений сердца (ЧСС), чем приступы стенокардии при физической нагрузке. При этом выраженность ишемии (определяемая по изменениям ЭКГ или при непосредственной оценке перфузии миокарда) может и не различаться. Первоначально предполагалось, что эпизоды ББИМ менее продолжительны, а выраженность ишемии во время них меньше, чем во время приступов стенокардии. Однако последующий анализ значительных по объему исследований с использованием мониторирования ЭКГ показал, что нет статистически достоверных различий между эпизодами ББИМ и болевыми приступами по их продолжительности и(или) величине максимального смещения сегмента ST, а также по выраженности и размерам зоны ишемии при сцинтиграфии миокарда. Это, вероятно, позволяет утверждать, что какие-то другие факторы, а не выраженность и продолжительность ишемии, обусловливают наличие или отсутствие ее клинических проявлений (прежде всего, боли). Как уже упоминалось, ББИМ чаще возникает при более низкой ЧСС, что позволило обсуждать возможности спонтанных изменений тонуса венечных сосудов, вероятной временной агрегации форменных элементов крови.
Роль тромбоцитарно-сосудистого гемостаза в становлении и прогрессировании ишемии миокарда можно рассматривать в нескольких аспектах. С одной стороны, ему принадлежит важная роль в развитии тромбоза и спазма венечных артерий (ВА). С другой стороны, факторы гемостаза теснейшим образом связаны с атерогенезом. Однако связь перечисленных факторов с протекающими бессимптомно эпизодами ишемии вызывает определенные сомнения.
Более конкретным выглядит представление об особенностях восприятия боли, то есть о возможной активации антиноцицептивной системы у больных с преимущественно бессимптомными эпизодами ишемии миокарда. В ряде независимых исследований показано, что у больных с большей частотой эпизодов ББИМ чувствительность к различным искусственным болевым стимулам (электрокожное раздражение, электрическая стимуляция пульпы зуба, пережатие манжетой предплечья и др.) ниже, чем у больных с типичной стенокардией. Хорошо согласуется с этими фактами наблюдавшееся повышение концентрации b-эндорфинов в плазме крови у больных с ББИМ.
Помимо повышенной активности антиноцицептивной системы, повышение порога боли может быть связано с нарушением проведения болевых импульсов по афферентным нервным путям. По-видимому, эта ситуация наиболее часто встречается у больных с диабетической нейропатией.
Имеются данные о том, что ББИМ появляется при становлении ИБС, а на более поздних стадиях трансформируется в болевую ишемию миокарда (БИМ). По результатам исследований [12], пациенты с ББИМ не отличались от больных с ИБС со стенокардией по количеству пораженных сосудов и числу сегментов с нарушенной локальной сократимостью при эхокардиографии с нагрузкой.
Установлено, что у 94 % лиц хотя бы с одним эпизодом безболевого смещения сегмента ST, при коронарографии обнаруживается стенозирование ВА, причем у половины больных – не менее двух сосудов. При этом существует прямая зависимость между общей длительностью ишемических эпизодов, количеством пораженных артерий и индексом проксимального стеноза, причем частота и продолжительность ББИМ повышается по мере увеличения обструкции ВА.
По данным литературы, ББИМ наблюдается у 50–80 % и даже 100 % больных со стабильной стенокардией. Причем в некоторых случаях бессимптомные эпизоды ишемии миокарда (ЭИМ) имели значительное численное преимущество перед ЭИМ, сопряженными с болевым синдромом. Характерно, что большое количество безболевых ишемических изменений наблюдалось у больных с различными клиническими формами ИБС [9, 14].
Например, при стабильной стенокардии напряжения эпизоды ББИМ составляли 30–90 % от общего количества. Даже в период относительно благополучного течения заболевания при стабильной стенокардии II–III функциональных классов мы регистрировали эпизоды ББИМ в 97,8 % случаев. Также и у больных с частыми приступами стенокардии в состоянии покоя около 70 % ишемических эпизодов, сопровождавшихся как снижением, так и подъемами сегмента ST, были безболевыми. При этом отмечено, что амплитуда безболевых снижений сегмента ST была достоверно большей, чем болевых. Тогда как продолжительность эпизодов БИМ и ББИМ не отличалась.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что ББИМ не связана с какой-либо одной формой ИБС. Она наблюдается почти с одинаковой частотой как при стабильной стенокардии (62,7 %), так и у лиц с постинфарктным кардиосклерозом без стенокардии (50,9 %).
Патогенетическое единство БИМ и ББИМ позволяет предположить, что их выраженность является взаимозависимой и определяется, в первую очередь, степенью атеросклеротического поражения ВА.
Существует несколько гипотез, объясняющих механизмы возникновения боли во время ишемии миокарда. В соответствии с «механической гипотезой» при ишемии миокарда возникновение болевого синдрома либо его отсутствие определяются степенью растяжения желудочков.
Ранее полагали, что при БИМ степень дилатации больше, чем при ББИМ. Однако в исследованиях с использованием мониторирования объема левого желудочка (ЛЖ) сердца, во время преходящей эргоновин-индуцируемой ишемии миокарда, установлено, что выраженность его дилатации – необходимое, но недостаточное условие для возникновения приступов стенокардии.
В соответствии с «химической гипотезой» аллогенными субстратами в миокарде могут быть специфические вещества, высвобождающиеся при его ишемии. В настоящее время единственным аллогенным стимулятором внутримиокардиальных рецепторов считается аденозин [10].
При его внутривенном введении у больных со стабильной стенокардией возникала боль, идентичная таковой при типичном приступе стенокардии, хотя ишемия миокарда как причина боли в этом эксперименте была исключена.
Качественно новые возможности в изучении ББИМ появились при внедрении метода длительной амбулаторной регистрации ЭКГ, который позволяет оценить частоту возникновения, продолжительность, выраженность и цикличность ишемии. Были выделены две основные теории возникновения бессимптомных ишемических изменений. Одна из них – «пороговой ишемии» – объясняет данный феномен меньшей выраженностью ишемии в случаях отсутствия боли. Это подтверждено данными о достоверно меньшей выраженности и длительности смещения сегмента ST и сдвигов внутрисердечной гемодинамики во время ББИМ по сравнению с БИМ. Вместе с тем существуют объективные доказательства возникновения болевых приступов при минимальной выраженности ишемии миокарда и, напротив, полного отсутствия клинической симптоматики при значительных ишемических изменениях. Таким образом, еще не установлена четкая граница показателей, при превышении которых развивается только безболевая ишемия, а в противоположном случае – ишемия миокарда, сопряженная с болевым синдромом.
Доказанным является тот факт, что ишемия миокарда, как правило, сопровождается нарушением сократительной функции ЛЖ и повышением давления (особенно конечно-диастолического – КДД), как в ЛЖ, так и в легочной артерии. Исходя из этого, можно считать, что величины этих изменений и определяют наличие или отсутствие боли во время ЭИМ.
Не исключено, что боль возникает только при достижении определенной величины рецепторного поля, продолжительности ишемии более 3 мин и повышении КДД в ЛЖ сердца более чем на 7 мм рт. ст.
Учитывая сходство между эпизодами БИМ и ББИМ в продолжительности ЭИМ, максимальных значениях ЧСС и глубине депрессии сегмента ST во время ЭИМ, отсутствие боли отнюдь не свидетельствует о меньшей ишемии миокарда по глубине и продолжительности смещения сегмента ST.
Проведенный сравнительный анализ [16], подтвердил, что эпизоды БИМ и ББИМ статистически достоверно не различаются по продолжительности и(или) величине максимального смещения сегмента ST, а также по выраженности и величине зоны ишемии при сцинтиграфии миокарда.
Это позволяет утверждать, что другие факторы, а не выраженность и продолжительность ишемии, обусловливают наличие или отсутствие клинических проявлений (прежде всего, болевого синдрома).
Периодическое отсутствие болевого синдрома у лиц со стабильной стенокардией с эпизодами БИМ и ББИМ некоторые исследователи объясняют модуляцией передачи нервных импульсов по проводящим путям к коре головного мозга, и, как следствие, при ББИМ в патологический процесс вовлекается значительно меньшая масса кардиомиоцитов, чем при ишемии миокарда, сопровождающейся болевым синдромом.
Но есть и другие данные, по которым этих различий не находили и количество кардиомиоцитов, вовлекаемых в патологический процесс, при БИМ и ББИМ существенно не различалось.
Нельзя исключать и установленный факт, что выявлены различия в постнагрузочных уровнях b-эндорфина плазмы у пациентов с болевыми приступами и без них во время теста с физической нагрузкой (ФН). При проведении проб с психоэмоциональной нагрузкой также наблюдали корреляционную связь между болевым порогом и уровнем b-эндорфина. При этом, пациенты с асимптомной ишемией имели значительно более высокие уровни b-эндорфина. Установлено, что высвобождение эндогенных опиоидных пептидов при субмаксимальной ФН коррелирует с потреблением О2.
В проведенных исследованиях по изучению симпатоадреналовой системы (САС) и опиоидных гормонов до велоэргометрической пробы, а также на высоте пороговой нагрузки показано, что ББИМ возникает в тех случаях, когда наблюдается определенный баланс между опиоидной системой и САС. При большей активации САС начинают преобладать эпизоды БИМ, что, в свою очередь, приводит к дальнейшему повышению уровня катехоламинов. При истощении системы эндогенных опиатов эта цепь процессов существенно усугубляется.
Имеются и другие данные, свидетельствующие о том, что через 30 мин после пробы с ФН уровень норадреналина в крови у лиц с ББИМ был существенно выше, чем у здоровых пациентов группы сравнения. Таким образом, участие системы эндогенных опиатов в модуляции ангинозного синдрома у больных с ИБС оценивается неоднозначно.
По-видимому, причиной столь противоречивых данных является, прежде всего, полиморфизм опиатных рецепторов. Эти рецепторы локализуются по цитолеме и через G-белки способны модулировать активность аденилацетатциклазы, фосфолипазы С, NO-синтетазы.
В настоящее время удалось установить молекулярную структуру и клонировать несколько типов опиатных рецепторов (j, b, k). Однако следует отметить, что до настоящего времени нет единого представления о механизмах периферического действия опиоидных пептидов. В связи с этим более конкретным выглядит представление о различиях в механизмах восприятия боли пациентами с БИМ и ББИМ [7]. Таким образом, результаты многочисленных исследований, посвященные решению этой проблемы, крайне противоречивы.
В последние годы появились сведения о существовании взаимосвязи ББИМ с генетическим фактором. В частности, есть данные [15], что наличие D-аллеля гена, кодирующего синтез ангиотензинпревращающего фермента, в генотипе больных с сахарным диабетом (СД) 2-го типа существенно повышает частоту выявления ББИМ у этой категории пациентов.
Многочисленные отечественные и зарубежные исследования в области превентивной кардиологии показали, что применяемые в них такие методы обследования, как опросник Роуза, электрокардиография покоя в 12 отведениях с интерпретацией по Миннесотскому коду, не позволяют достоверно выявить возможную ишемию миокарда у практически здоровых лиц.
Без сомнения, учитывая широкую распространенность и доступность ЭКГ в 12 отведениях, важно оценить возможности этого метода в диагностике ББИМ. Обследование практически здоровых лиц показало, что наиболее часто (в 44 % случаев) на стандартной ЭКГ выявляются нарушения внутрижелудочковой проводимости в виде блокады передней левой ветви и неполной блокады правой ветви пучка Гиса, а также неспецифических изменений в виде расщепления комплекса QRS. Реже (12 % случаев) на ЭКГ регистрировали реполяризационные изменения в виде отклонения интервала ST менее 0,1 мВ и снижения амплитуды или инверсии зубца Т. И, наконец, сочетание нарушений внутрижелудочковой проводимости, отклонений сегмента ST и изменений зубца Т наблюдали в 6 % случаев.
Для установления связи между неспецифическими изменениями ЭКГ и ББИМ были сопоставлены результаты ЭКГ с данными холтеровского мониторирования (ХМ), велоэргометрии (ВЭМ), нагрузочной сцинтиграфии миокарда с хлоридом 201ТI.
Положительные пробы по данным этих методов в группе с реполяризационными изменениями ЭКГ встречались в 1,5 раза чаще, чем у лиц с исходно нормальной ЭКГ. С учетом высокой чувствительности нагрузочной сцинтиграфии миокарда с хлоридом 201ТI для диагностики ИБС и, в частности ББИМ, результаты этого метода проанализированы более подробно. Так, патологические сцинтиграммы миокарда получены у 25 % лиц с изменениями конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. В то же время, при нарушениях внутрижелудочковой проводимости дефект перфузии на сцинтиграммах отмечен в 35 %. Однако это не значит, что нарушения внутрижелудочковой проводимости более тесно связаны с ишемией миокарда, поскольку у лиц с нормальной сцинтиграммой такие нарушения проводимости отмечались в 33 % случаев.
Эти данные не только согласуются с мнением Kannel (1987) о том, что неспецифические изменения ЭКГ являются маркером нарушения коронарного кровообращения, но и показывают, что около 30 % лиц этой группы имеют ББИМ.
Приведенное мнение становится более убедительным с учетом влияния неспецифических изменений ЭКГ на краткосрочный прогноз. Так, при наблюдении за обследованной группой в течение года у около 25 % пациентов отмечено развитие клинических проявлений ИБС. Краткосрочность прогноза сближает с диагнозом ИБС, так как трудно предположить, что за этот период времени разовьется коронаросклероз вследствие атеросклеротического процесса в ВА, собственно и являющегося причиной ББИМ.
Анализ взаимосвязи между депрессией сегмента ST, изменениями зубца Т при ХМ ЭКГ и клиническими проявлениями заболевания у обследованных нами пациентов показал, что при наличии бессимптомных изменений ЭКГ ишемического характера риск развития клинических проявлений ИБС возрастал в 3,5 раза.
Причем, чаще всего клинические проявления ИБС выявляли у пациентов с длительностью эпизодов ББИМ не менее 9 мин и пороговой ЧСС не выше 100 в 1 мин. Таким образом, вероятность проявления клинических признаков ИБС находится в обратной зависимости от уровня ЧСС, при котором фиксируются эпизоды ББИМ, и в прямой зависимости от их продолжительности.
Исходя из имеющихся данных, можно заключить, что для подтверждения эпизодов ББИМ первое место по информативности и существующей возможности клинического применения занимают обычные нагрузочные пробы и мониторирование ЭКГ. Наиболее целесообразно проведение ХМ ЭКГ или телемониторирования в «реальном времени». Чувствительность метода ХМ ЭКГ для выявления ББИМ составляет 55–65 %, а специфичность – 77–92 %.
Определенное вспомогательное значение имеют сцинтиграфия миокарда с 201ТI, радиоизотопная вентрикулография, различные эхокар-диографические методики. Чувствительность нагрузочной эхокардиографии достигает 70 %, специфичность – 80 %. Ценность всех этих исследований существенно возрастает при проведении их в динамике, в условиях различных нагрузок.
Сравнивая частоту выявления ББИМ при нагрузочной эхокардиографии и нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201ТI у больных с ИБС и хронической постинфарктной аневризмой, установили, что последний метод имеет большую чувствительность [11].
В ряде случаев целесообразно проведение инвазивных исследований: коронароангиографии, зондирования коронарного синуса с целью определения метаболизма миокарда, а также определение показателей центральной гемодинамики в покое или при нагрузке.
Следует отметить, что широкое внедрение в клиническую практику новых методов диагностики – магнитнорезонансной томографии и внутрисосудистого ультразвукового исследования – позволяют in vivo отобразить стенку артерии и дифференцировать компоненты атеросклеротической бляшки. С помощью этих методов можно обнаружить и подсчитать количество коронарных кальцификатов. Подсчет кальцификатов – важный момент в выявлении «бессимптомных» пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений в будущем.
Рассматривая диагностическую значимость применяемых неинвазивных методов для диагностики ишемии миокарда, следует отметить, что ценность любого метода определяется его чувствительностью и специфичностью. Для ХМ ЭКГ эти показатели значительно варьируют и по данным различных исследователей составляют соответственно 62–87 и 61–98 %. Установлено, что чувствительность и специфичность изменений сегмента ST при ХМ ЭКГ зависит от числа пораженных ВА, характера поражений ВА и вида ЭИМ. При сочетании эпизодов БИМ и ББИМ чувствительность метода составляет 68 %, специфичность – 59 %. При изолированных эпизодах БИМ они были ниже – соответственно 48 и 59 %. Также и при изолированных эпизодах ББИМ – соответственно 42 и 68 %. При изолированных поражениях одной ВА индекс ишемии составлял соответственно 22 и 26 %, двух ВА – 62 %, трех ВА – 72 %. Несмотря на значительные расхождения, установлено, что только у 2,4 % больных с ББИМ при ХМ ЭКГ истинная ишемия не была дифференцирована по сравнению с велоэргометрической пробой.
При сопоставлении результатов ХМ ЭКГ и сцинтиграфии миокарда с 201ТI или радионуклидной вентрикулографией во время нагрузочного стресс-теста специфичность и чувствительность метода оказались достаточно высокими – соответственно 87 % и 77–98 % [2, 3]. Кроме того, следует отметить, что современные системы, предназначенные для мониторирования ЭКГ, позволяют получать качественную запись ЭКГ и оценивать изменения сегмента ST при его смещении относительно изолинии на 1,0 мм и более, длительностью не менее 1,0 мин с временными интервалами между ЭИМ не менее 1 мин (правило 1ґ1ґ1). Необходимо учитывать и тот факт, что суточное мониторирование ЭКГ позволяет провести анализ вариабельности сердечного ритма, а также оценить терапевтическую эффективность антиангинальных препаратов.
С этой целью, помимо исходного ХМ ЭКГ, проводят повторное исследование по аналогичному протоколу на фоне приема того или иного антиангинального препарата или их комбинации.
Проведенный нами анализ ЭИМ у больных с ИБС продемонстрировал, что при обычной повседневной физической активности, при незначительных физических усилиях, нередко в состоянии покоя и во время сна регистрируется большое количество эпизодов ББИМ. При этом у больных с различными клиническими формами ИБС частота их определения в течение суток существенно различалась.
Так, у лиц с острым ИМ около 98 % эпизодов ББИМ регистрировались ночью. В более отдаленные сроки после ИМ они чаще (около 44 %) наблюдались в утренние часы. Изменение циркадности не зависело от ЧСС и проводимого лечения.
В ранние сроки после ИМ бессимптомные ЭИМ составляли около 72 % и возникали при нормальных величинах ЧСС и неизменной потребности миокарда в кислороде, 52 % всех ЭИМ были зарегистрированы с 6.00 до 10.00 и с 18.00 до 22.00.
Наличие циркадности ЭИМ наблюдали у больных как с ранней постинфарктной стенокардией, так и без стенокардии. ЭИМ отмечали соответственно в 37,5 и 58,3 % случаев, при этом около 25–30 % ЭИМ наблюдали в ночные часы (0–6 ч), из них 55,7–66 % ЭИМ были бессимптомными.
Имеются данные об увеличении количества ЭИМ с 12.00 до 13.00 и с 17.00 до 18.00. При этом у лиц с постинфарктным кардиосклерозом 97 % ЭИМ в дневные часы были бессимптомными. Также и у обследованных со стабильной стенокардией 37 % ЭИМ в дневное время были безболевыми.
Отмечено, что почти три четверти зарегистрированных эпизодов депрессии сегмента ST возникали при более низкой физической активности и меньших значениях ЧСС по сравнению с такими же изменениями ЭКГ, индуцируемыми пробами с дозированной ФН. Причем эти различия в ЧСС во время проб с ФН и ХМ ЭКГ были характерными для 73 % ЭИМ и составляли 20 и более сокращений в 1 мин. ЧСС при БИМ и ББИМ существенно не отличалась. Эти различия также отсутствовали в течение 5 мин и до развития депрессии сегмента ST. Установлено наличие обратно пропорциональной связи ЧСС с глубиной и продолжительностью депрессии сегмента ST.
Некоторые исследователи [4] отмечают, что у больных со стабильной стенокардией депрессия сегмента ST при ХМ ЭКГ появлялась на более высокой ЧСС по сравнению с пороговой ЧСС при проведении ВЭМ. В 56,9 % случаев ЭИМ были сопряжены с болевым синдромом, а 43,1 % были бессимптомными, тогда как в ночное время преобладали эпизоды ББИМ (61,2 %). Также отмечено сходство между БИМ и ББИМ по продолжительности ЭИМ, максимальных значениях ЧСС и глубине депрессии сегмента ST. В утренние часы глубина смещения сегмента ST была большей, но имела меньшую продолжительность и возникала при более высоких величинах ЧСС.
Установлены наличие отрицательной корреляционной зависимости (r=-0,49, Р<0,019) между длительностью повторных ЭИМ и величиной пороговой ЧСС, а также различия по глубине депрессии сегмента ST между первым и повторным ЭИМ и интервалом времени между ними.
Следует отметить, что среди факторов, вызывающих преходящую ишемию миокарда в дневное время, у 92,5 % случаев была физическая нагрузка, у 21,7 % – эмоциональное напряжение, у 19,8 % – прием пищи и у 7,8 % – курение.
У больных со стабильной стенокардией данные о соотношении эпизодов БИМ и ББИМ, в зависимости от времени суток, очень противоречивы. Так, при 48-часовом мониторировании ЭКГ показано, что бессимптомные ЭИМ чаще возникали ночью.
Наличие корреляционной связи между выраженностью эпизодов БИМ и ББИМ свидетельствует об их едином патогенетическом механизме. Учитывая то, что в дневные часы большинство эпизодов ББИМ не обусловлено ФН или тахикардией, по-видимому, в обычных условиях выраженный атеросклероз венечных сосудов не всегда является первопричиной развития ЭИМ.
Установлено, что даже при непродолжительных ЭИМ происходит нарушение метаболических процессов в миокарде. Так, через 15 мин после окклюзии ВА наблюдается уменьшение концентрации АТФ в зоне ишемии на 50 %, а через 3 сут – на 22 %. Даже при адекватной перфузии миокарда необходимое количество АТФ и креатинфосфата имеется только на несколько минут сокращения, расслабления и поддержания ионного баланса. Доказано, что во время ишемии миокард переходит с аэробного на анаэробный – менее экономичный путь метаболизма, энергетическая значимость которого существенно ниже.
В местах формирования атеросклеротической бляшки в стенке ВА значительно уменьшается число b-адренорецепторов и возрастает количество a-адренорецепторов. Вследствие такой трансформации создаются благоприятные условия для развития вазоконстрикции. Таким образом, наряду с «фиксированным» стенозом, создающим препятствие нормальному кровотоку, в патогенезе ишемии миокарда участвуют функциональные механизмы, вызывающие «динамический» стеноз.
Возникновение «динамического» стеноза связано с возрастанием вазомоторного тонуса ВА, преходящим повышением агрегации тромбоцитов, что обычно происходит параллельно с двумя предыдущими процессами.
Доказано, что у больных с ИБС чувствительность ВА к провоцирующим вазоспазм тестам существенно различается. Нами установлено, что у лиц со стабильной стенокардией вазоспастические реакции ВА наблюдались реже, и положительные результаты холодовой пробы отмечены только у 14 %, пробы с гипервентиляцией – у 20 % и эргометриновой – у 58 % больных [1].
В то же время у больных с вазоспастической стенокардией они определялись чаще, положительные результаты тестов наблюдали соответственно у 39; 74 и 93 % пациентов. У ряда больных с отрицательными результатами эргометриновой пробы, гипервентиляционной и холодовой проб оказались положительными. Вместе с тем при отрицательном результате гипервентиляционной пробы наблюдался положительный ответ на холодовую и эргометриновые пробы.
При обследовании лиц молодого возраста без типичной стенокардии, у которых 60,8 % ЭИМ были бессимптомными, положительные результаты вазоспастических тестов (с гипервентиляцией) наблюдались чаще – у 64,5 % пациентов. Примерно такие же данные были получены при проведении и холодового теста, и теста с изометрической нагрузкой.
При этом у лиц с бессимптомным течением ИБС наблюдали выраженную периферическую вазодилатацию, в отличие от обследованных со стабильной стенокардией, что, по-видимому, обусловлено дисфункцией вегетативных нервных окончаний.
Развитие динамической обструкции ВА во время проведения проб с гипервентиляцией у лиц с эпизодами ББИМ не сопровождалось достоверным увеличением ЧСС.
Также и при проведении проб с психоэмоциональной нагрузкой у 50 % пациентов регистрировали ЭИМ, при этом преимущественно эпизоды ББИМ. Некоторые исследователи при проведении этой пробы наблюдали достоверное увеличение ЧСС и диастолического артериального давления. В то же время другие авторы не отмечали увеличения ЧСС во время ЭИМ, и у 82,6 % обследованных эпизоды ББИМ наблюдали в состоянии покоя. При проведении проб с психоэмоциональной нагрузкой у 59 % пациентов с бессимптомной ИБС во время эпизодов ББИМ регистрировали снижение фракции выброса более чем на 5 % и развитие участков асинергии ЛЖ без достоверного увеличения ЧСС.
Анализ информативности методов диагностики ББИМ при сопоставлении показателей ВЭМ и ХМ ЭКГ показал, что результаты двух методов совпадали в 88 % случаев. При этом у 27 % больных ББИМ выявляли только при суточном мониторировании ЭКГ. При проведении проб с ФН ББИМ наблюдалась у 27–42 % обследованных со стабильной стенокардией, что и являлось причиной прекращения проб.
При положительных тестах с ФН и отрицательных результатах ХМ ЭКГ у 20 % обследованных в дальнейшем наблюдали развитие острого коронарного синдрома. При отрицательных результатах обоих тестов его отмечали только у 8,5 % пациентов. При использовании ХМ ЭКГ, ВЭМ и проб с гипервентиляцией частота выявления ББИМ возрастала, и изменения сегмента ST наблюдали в 97,2 % случаев. Таким образом, при сочетании нескольких диагностических методов выявляемость лиц с безболевой формой ИБС существенно возрастала, и при сочетании ВЭМ и мониторирования ЭКГ ББИМ выявляли у 53–58 % лиц.
Также и у лиц с постинфарктным кардиосклерозом частота выявления ББИМ при ВЭМ и при ХМ ЭКГ составляла соответственно 68,6 и 67 %. При этом ББИМ наблюдали у 72 % лиц с ИМ передней локализации и у 68 % больных с ИМ задней локализации. Установлено, что через 2 мин после проведения проб с пороговой или субмаксимальной ФН и по данным эхокардиографии у них, наряду со снижением сегмента ST, наблюдали нарушения регионарной сократимости и увеличение конечно-систолического объема.
При учете только клинических критериев прекращения проб с ФН у больных с ИБС отмечено, что появление болевого синдрома при ФН имеет меньшее предсказательное значение, чем наличие электрокардиографических признаков ее неадекватности. При прекращении проб с ФН по болевому синдрому только у 32 % больных отмечали типичную стенокардию, а у 66,7 % – причины болевого синдрома были другие.
При этом отмечено, что при прекращении проб по болевому синдрому пациенты выполняли меньший уровень ФН, а при сцинтиграфии миокарда с 201Тl восстановление перфузии миокарда у них происходило быстрее. У пациентов с болевым синдромом и депрессией сегмента ST, наряду с более низким пороговым уровнем ФН, глубина смещения сегмента ST была большей, чем при «немой» ишемии миокарда.
Следует отметить, что частота прекращения проб с ФН по болевому синдрому и данным ЭКГ существенно колеблется.
При проведении велоэргометрических проб или проб с психоэмоциональной нагрузкой ишемию миокарда, сопряженную с болевым синдромом, наблюдали у 58 % пациентов, а бессимптомную депрессию сегмента ST – только у 31 %. У лиц с болевым синдромом и депрессией сегмента ST отмечали более выраженные нарушения кинетики ЛЖ сердца, и они наблюдались чаще – соответственно у 93 и 55 % пациентов.
Различия наблюдали и по систолическому артериальному давлению. У лиц с бессимптомной депрессией сегмента ST оно было достоверно выше.
Доказано, что при прекращении проб с ФН по болевому синдрому и электрокардиографи-ческим признакам ее неадекватности чувствительность проб возрастает до 95 %. Но при этом специфичность составляет лишь 48 %, а предсказательная значимость – 55 %.
При проведении ВЭМ и нагрузочной сцинтиграфии с 201Tl положительные результаты тестов наблюдали чаще – у 78,9 % больных со стабильной стенокардией и у 51,2 % пациентов без типичной стенокардии.
Поэтому вопрос о наличии или отсутствии болевого синдрома при проведении проб с ФН и его предсказательной значимости нельзя рассматривать однозначно.
Сравнивая результаты ХМ ЭКГ и ВЭМ у обследованных с гипертонической болезнью, мы отметили, что бессимптомная депрессия сегмента ST наблюдалась у 40–65 % лиц. При этом ложноположительные результаты отмечены только у 2,5–8 % обследованных.
Примерно такие же результаты по выявлению ББИМ получены и при использовании ВЭМ у больных с СД. Но у больных с инсулинозависимым СД уровень переносимости ФН был выше, чем у пациентов с ИБС и инсулинонезависимым СД. Тогда как при проведении сцинтиграфии миокарда с 201Tl, дефект перфузии отмечен соответственно у 46 и 34 % обследованных. При этом у пациентов с инсулинозависимым СД в 2 раза чаще выявляли стабильные зоны гипоперфузии, в то время как у лиц с инсулинонезависимым СД преобладали преходящие дефекты «ишемического типа» [8]. Но степень выраженности ишемии миокарда, индуцируемой ФН, у них существенно различалась по продолжительности и глубине смещения сегмента ST. У обследованных со стабильной стенокардией с БИМ и ББИМ, индуцируемой ФН, мы не наблюдали различий по глубине и продолжительности депрессии сегмента ST. У 92 % из них отмечали достоверное увеличение ЧСС во время ЭИМ. При этом ЧСС во время ишемии миокарда, индуцируемой ФН (используя стандартный протокол Брюса), была существенно выше, чем ЧСС, предшествующая эпизодам ББИМ при мониторировании ЭКГ.
Сравнивая ЧСС у лиц со стабильной стенокардией с эпизодами БИМ и ББИМ, мы установили, что у обследованных с БИМ, наряду с более низкой пороговой мощностью ФН, ЧСС была достоверно ниже. Также существенно ниже у них были величины двойного произведения, а продолжительность депрессии сегмента ST была большей. Эту закономерность наблюдали и при сравнении подгрупп обследованных с БИМ и ББИМ с постинфарктным кардиосклерозом и без него, с гипертонической болезнью и без нее. Сравнивая пороговую мощность ФН между этими группами обследованных в зависимости от числа пораженных ВА, достоверных ее различий при поражении одной, двух и трех ВА мы не установили. Частота случаев прекращения проб с ФН по электрокардиографическим критериям у них также не отличалась и составляла соответственно 64,3 и 66,7 %. При этом отсутствовали различия и по количеству отведений с депрессией сегмента ST, и она наиболее часто отмечалась в двух-трех отведениях ЭКГ. Наиболее информативными были отведения V4–V6. Суммарная глубина смещения сегмента ST у лиц с БИМ и ББИМ в этих отведениях существенно не отличалась. При наличии постинфарктного кардиосклероза она была существенно большей [1].
С целью более точной объективизации проб с ФН при БИМ и ББИМ проводится сравнительная оценка максимального потребления кислорода.
В настоящее время выделяют следующие основные механизмы возникновения ББИМ:
Общность патофизиологических механизмов БИМ и ББИМ свидетельствует о том, что и лечение этих больных должно быть аналогичным. Выбор лечебной тактики во многом определяется индивидуальными особенностями пациента: суммарной продолжительностью ишемии в течение суток, толерантностью к физической нагрузке, наличием сопутствующей патологии.
Начинать лечение необходимо с устранения факторов риска – отказа от курения, нормализации массы тела и артериального давления, повышения двигательной активности, снижения потребления поваренной соли и животных жиров, выявления и коррекции дислипидемии и углеводного обмена.
При небольшой продолжительности ишемии (до 10 мин/сут) и хорошей переносимости физической нагрузки у лиц с ББИМ выполнение указанных рекомендаций может быть достаточным.
При низкой толерантности к физической нагрузке и суммарной продолжительности безболевой ишемии более 10 мин/сут лечение должно включать медикаментозную терапию.
Безболевая ишемия миокарда соответствует коду 125.6, МКБ-10.
Литература
Поступила 08.05.2007 г.
Asymptomatic myocardial ischemia
V.V. Bugaenko, M.I. Lutay
The data about prevalence of painless myocardial ischemia in patients with ischemic heart disease with and without prior myocardial infarction, as well as with and without stable angina pectoris are reviewed. Comparative analysis of various diagnostic tests during clinical examination of patients with ischemic heart disease and those who have risk factors: bicycle ECG test, ECG Holter monitoring, analysis of ECG according to the Minnesota Code, is provided. We have estimated the probable causes of asymptomatic myocardial ischemia.