Национальный научный центр “Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско” АМН Украины, г. Киев

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: табакокурение, смертность, проспективное наблюдение

Широкая распространенность табакокурения (ТК) во многих странах представляет большую проблему для здоровья населения. Табачный дым является наиболее агрессивным, так называемым “прооксидантным поллютантом”, содержащим около 5000 разнообразных химических веществ. ТК играет ведущую роль не только в развитии хронических легочных заболеваний, злокачественных новообразований, но и, по данным исследования Global Burden of Disease (2002) [21], ответственно за 20 % впервые возникших случаев сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и 12 % смертей от этой патологии в мире.

Украина относится к числу 11 европейских стран с высокой распространенностью ТК среди мужчин [6, 10]. В настоящее время ежегодное потребление сигарет в стране составляет 65–70 млрд штук или 1600–1700 сигарет на одного взрослого человека. По данным эпидемиологических и социологических обследований, распространенность ТК среди мужчин колеблется от 47 до 73 % [2, 3, 6, 10]. Неблагоприятная тенденция роста потребления табака отмечается среди женщин.

Целью настоящей работы было изучение прогностического значения ТК в отношении смертности мужчин по данным 20-летнего проспективного наблюдения.

Материал и методы

Объектом исследования стала репрезентативная выборка мужчин в возрасте 40–59 лет, жителей г. Киева, обследованных в 1977–1980 гг. (n=1595). Программа обследования описана нами ранее [2].

Курящим считали мужчину, выкуривающего ежедневно хотя бы одну сигарету на протяжении 12 мес и более. Привычку к ТК анализировали с помощью стандартного опросника ВОЗ, включающего информацию об интенсивности, продолжительности и возрасте начала ТК. У лиц, отказавшихся на момент обследования от ТК, выясняли причины отказа от ТК и возраст. По интенсивности ТК выделяли следующие группы: выкуривающих в день до 10 сигарет, от 10 до 19, 20 сигарет и более; по стажу ТК – курящие до 10 лет, от 10 до 20 лет, 20 лет и больше.

С момента обследования в течение 20 лет проводили проспективное наблюдение с ежегодным установлением жизненного статуса пациентов через Центральное адресное бюро города с одновременным пересмотром актовых записей о смерти в ЗАГСах г. Киева и врачебных свидетельств о смерти.

В случае отсутствия указаний на ССЗ в любом пункте врачебного свидетельства о смерти посмертный диагноз считался установленным, и дальнейший сбор информации по этому случаю не проводили. Если в одном из пунктов врачебного свидетельства было указание на ССЗ, дополнительно собирали информацию из протоколов патологоанатомического или судебно-медицинского вскрытия, а при отсутствии аутопсии – данные из истории болезни и/или медицинской карты амбулаторного больного. Непосредственную причину смерти устанавливали по критериям ВОЗ [18].

Общую смертность и смертность от различных причин рассчитывали на 1000 человеко-лет наблюдения (ЧЛН). Для оценки полученных результатов использовали понятия атрибутивный (АР) и относительный (ОР) риски.

Результаты и их обсуждение

По данным скрининга на момент обследования курили 44,0 % мужчин в возрасте 40–59 лет (n=702), курили в прошлом 32,7 % (n=521) и никогда не курили 23,3 % (n=372). В группе курящих каждый четвертый (25,1 %) потреблял ежедневно 10 сигарет, каждый пятый (21,5 %) – 20 сигарет и больше. Половина мужчин (53,4 %) выкуривали 10–19 сигарет в день. Большинство обследованных приобщились к ТК в возрасте 15–24 лет, поэтому 8 из 10 курящих мужчин имели стаж ТК больше 20 лет.

За время проспективного наблюдения зарегистрировано 389 случаев смерти в когорте курящих мужчин. Средний уровень общей смертности составил 35,29 на 1000 ЧЛН, в том числе от ССЗ – 19,51, от онкологических заболеваний (ОЗ) 7,62 и других хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) 6,44 на 1000 ЧЛН в год. В качестве референсной (контрольной) была выбрана группа лиц, которые при обследовании не курили и не имели других сопутствующих ФР. Уровень накопленной смертности от всех заболеваний составил в этой группе 14,45, от ССЗ – 3,87, от ОЗ – 6,97, от других ХНИЗ – 2,84 на 1000 ЧЛН.

При анализе материала установлено, что увеличение количества ежедневно выкуриваемых сигарет сопровождается ростом показателей общей смертности в 1,8 раза в группе со средней интенсивностью ТК до 4,9 раза в группе злостных курильщиков (таблица).

Таблица Смертность мужчин в зависимости от интенсивности ТК (на 1000 ЧЛН)

Причина смерти	Смертность у мужчин, выкуривающих
	до 10 сигарет в день	10–19 сигарет в день	20 и больше сигарет в день
ССЗ	5,09	16,49	37,26
ОЗ	2,54	3,51	18,06
Другие ХНИЗ	5,59	5,27	10,32
Все причины	14,24	25,69	69,93

Закономерность роста показателей наиболее наглядна при сопоставлении смертности от ССЗ. Так, в группе лиц, выкуривающих до 10 сигарет в день, смертность от ССЗ в 1,3 раза больше, чем среди мужчин без факторов риска (ФР), и, соответственно, в 3,2 и 7,3 раза меньше, чем среди лиц со средней интенсивностью ТК и злостных курильщиков.

Наиболее доказанной в настоящее время является дозозависимая связь ТК и смертности от ОЗ. Полученные нами данные также свидетельствуют о тесной взаимосвязи смертности от новообразований и количеством выкуриваемых сигарет. В то же время при сравнении этих показателей с референсной группой кривая ОР смерти от ОЗ приобретает U-образный вид с максимальными показателями в группе без ишемической болезни сердца (ИБС) и ФР (6,97 на 1000 ЧЛН) и среди мужчин, ежедневно выкуривающих 20 сигарет в день (18,06 на 1000 ЧЛН). Однозначно объяснить парадокс полученных результатов трудно. ТК не является единственным ФР развития ОЗ, а специального изучения других поведенческих и внутренних предпосылок развития этой патологии мы не проводили. При длительном сроке наблюдения часть пациентов (в первую очередь, мало курящие) могли полностью отказаться от ТК, а мужчины из группы низкого риска – начать курить или вернуться к этой вредной привычке. Кроме того, в группу лиц низкого риска входили лица, не курившие на момент обследования, но курившие в прошлом. Так, при детальном анализе группы без ФР и ИБС, оказалось, что из 224 включенных в нее мужчин 93 (41,5 %) идентифицировали себя как бывшие курильщики. За период наблюдения в этой группе зарегистрировано 35 случаев смерти (21,75 на 1000 ЧЛН). Независимо от причин, смертность мужчин, куривших в прошлом, выше, чем никогда не куривших. Так, соотношение коэффициентов для умерших от ССЗ составляет 1,61 усл. ед. (соответственно 4,97 и 3,09 на 1000 ЧЛН); для ОЗ – 4,92 усл. ед. (13,05 и 2,65 на 1000 ЧЛН); для других заболеваний – 1,69 усл. ед. (3,73 и 2,21 на 1000 ЧЛН).

Отказ от ТК благоприятно влияет на прогноз жизни, и через год после прекращения ТК риск развития ИБС снижается на 50 %. Более медленными темпами снижается риск развития рака легких и других ОЗ, хронических обструктивных заболеваний легких, инсульта [1, 19, 8, 12]. По всей видимости, несоответствие полученных данных с данными литературы объясняется тем, что в ранее выполненных исследованиях выравнивание риска смертности происходит в случаях отказа от ТК в возрасте до 35 лет. В нашем исследовании удельный вес отказавшихся от ТК в этом возрасте составляет только 14,0 %. Большинство обследованных прекратили курить значительно позже и, главное, по причинам, связанным с ухудшением здоровья.

Обращает на себя внимание группа мужчин, ежедневно выкуривающих 20 сигарет и больше. В этой группе выявлена максимальная абсолютная смертность: за 20 лет в этой наблюдаемой когорте не выжил никто. Для сравнения: в группе мужчин, выкуривающих 10–19 сигарет в день, выжили 59,9 %, а в группе выкуривающих до 10 сигарет в день – 75,7 %, в группе никогда не куривших мужчин без дополнительных ФР – 84,0 %. Сравнительный анализ смертности в группах лиц с разным стажем ТК свидетельствует о том, что при длительности ТК до 20 лет смертность от всех причин в 2,5 раза больше, чем среди никогда не куривших мужчин, а при стаже 30 лет и больше – в 4,6 раза (рис. 1).

Рис. 1. Относительный риск общей смертности, смертности от онкологических заболеваний и ССЗ в зависимости от стажа табакокурения (усл. ед).

Показателем, объединяющим стаж и интенсивность, является кумулятивная доза ТК, выраженная в таких единицах, как пачко-годы. Анализ смертности в группах с разной величиной этого показателя свидетельствует о почти линейном росте смертности с увеличением суммарной дозы ТК (рис. 2).

Рис. 2. Смертность курящих в зависимости от количества пачко-лет (на 1000 ЧЛН).

Обращает на себя внимание тот факт, что в группе с суммарной дозой от 20 до 30 пачко-лет выжили 48,2 %, в группе с величиной показателя от 30 до 40 пачко-лет – 23,3 %, а в группе с кумулятивной дозой от 40 до 50 пачко-лет – только 1,6 %. Расчеты показывают, что в следующей по величине показателя группе в среднем ежегодно из 1000 человек с суммарной дозой 50 пачко-лет и более умирает каждый десятый: 60 – от ССЗ, 29 – от ОЗ, 14 – от других заболеваний и 4 – от травам, отравлений и несчастных случаев. Из 52 мужчин, включенных в эту группу по данным скрининга, к концу проспективного наблюдения никто не выжил, а средний период от момента обследования до смерти ((9,6±0,6) года) на 8,4 года меньше, чем в группе мужчин с величиной интегрального показателя до 10 пачко-лет ((18,0±1,9) года, Р<0,001).

Полученные нами данные согласуются с результатами других проспективных исследований о том, что ТК приводит к увеличению риска развития ИБС, инфаркта миокарда, мозгового инсульта и смерти от ССЗ в целом.

Так, по данным A. Menotti и соавторов (2005) [13], увеличение числа выкуриваемых сигарет на 10 штук ежедневно сопровождается ростом смерти от всех ССЗ на 16 %. Частота смертельных и несмертельных случаев инфаркта миокарда и мозгового инсульта у лиц, выкуривающих 40 сигарет в день, в 4 раза больше, чем у мужчин, выкуривающих до 10 сигарет в день [8]. По данным исследования Российских липидных клиник, курение до 15 сигарет в день увеличивает риск смерти от ИБС мужчин в возрасте 40–59 лет в 1,9 раза, а более 20 сигарет в день – в 2,4 раза [4]. Взаимосвязь ТК и цереброваскулярных заболеваний также является дозозависимой: при интенсивности 20 сигарет в день риск инсульта повышается от 2 до 4 раз, а при 40 сигаретах – он в 2 раза больше, чем у лиц, выкуривающих 10 сигарет [16]. В настоящее время наиболее убедительны доказательства связи ТК и субарахноидального кровоизлияния. И хотя характер этой взаимосвязи полностью не установлен, неблагоприятное влияние ТК на риск возникновения субарахноидального кровоизлияния не зависит от возраста, пола или региона изучения [5, 7, 9, 11, 20].

В то же время необходимо помнить, что не существует “безопасных” сигарет и “безопасного” уровня курения. Согласно результатам Cancer Prevention Study, наиболее выраженные различия в частоте возникновения инфаркта миокарда и мозгового инсульта отмечаются в группах никогда не куривших и выкуривающих минимальное количество сигарет. В ряде исследований показано, что при незначительной табачной интоксикации, соответствующей пассивному курению или употреблению 1–2 сигарет в день, риск ИБС растет быстро и нелинейно, а затем, при большей интенсивности, – медленно и линейно [14, 15, 17]. Атрибутивный риск как популяционный показатель, показывает, насколько ТК определяет смертность, а популяционный атрибутивный риск (ПАР) – каково влияние этого фактора с учетом его распространенности среди населения. Расчеты показывают, что атрибутивный риск, связанный с ТК, у мужчин в возрасте 40–59 лет составляет для смертности от ССЗ 45,6 %, а для общей смертности – 52,4 %.

Эпидемиологические обследования населения в возрасте 20–59 лет свидетельствуют о том, что за 20-летний период распространенность ТК среди мужчин в целом имеет тенденцию к снижению, однако в возрастной когорте 40–59 лет частота этого ФР осталась на том же уровне (44,0 по сравнению с 40,3 %). Таким образом, в течение последующих 20 лет каждый четвертый случай смерти от ССЗ (ПАР 26,4 %) и каждый третий случай смерти от всех ХНИЗ (ПАР 32,8 %) будет атрибутивно связан с ТК.

ТК по масштабам потерь и последствий является одной из главных проблем современного общества. В Украине насчитывается около 10 млн активных курильщиков трудоспособного возраста. Это огромная армия людей, здоровье которых можно было бы улучшить, воздействуя только на один фактор – ТК. Невнимание к этой проблеме не может пройти для страны бесследно. Опыт ряда стран не только показал возможность снижения смертности от ХНИЗ, в том числе от ССЗ, путем изменения стиля жизни населения, но и продемонстрировал конкретные методы борьбы с ТК. За последние годы Украина подписала и ратифицировала Рамочную конвенцию по контролю над табаком, был принят закон “Про попередження вживання тютюнових виробів та їх шкідливого впливу на здоров’я населення”. Однако эффективными эти законодательные акты будут только при одновременном и постоянно действующем комплексе экономических, воспитательных образовательных и медицинских мероприятий, направленных на предупреждение новых случаев ТК в стране и отказ от ТК.

Роль медицинских работников в борьбе с табачной эпидемией огромна. К сожалению, врачи в основном ориентированы на лечение заболеваний, вызванных ТК, а не на прекращение курения пациентов. Врачи первичного звена здравоохранения, ежегодно контактируя с большей частью населения, должны быть инициаторами потребности населения жить в среде, свободной от табачного дыма, могут и должны оказывать помощь курящим людям, находящимся в разной стадии отказа от ТК, сохраняя и укрепляя тем самым здоровье населения.

Литература

1. Заридзе Д.Г., Карпов Р.С., Кисилеваа С.М. и др. Курение – основная причина высокой смертности россиян // Вестник РАМН. – 2002. – № 2. – С. 40-45.
2. Кваша Е.А., Смирнова И.П., Горбась И.М., Давыденко Н.В. Распространенность курения в Украине и его динамика // Укр. кардіол. журн. – 1998. – № 7-8. – С. 68-73.
3. Красовский К., Андреева Т., Крисанов Д. и др. Экономика контроля над табаком в Украине с точки зрения общественного здравоохранения. Отчет об исследовании. – К.: Полиграфцентр ТАТ. – 2002. – 145 с.
4. Оганов Р.Г., Деев А.Д., Жуковський Г.С. и др. Влияние курения на смертность от хронических неинфекционных заболеваний по результатам проспективного исследования // Профил. забол. укреп. здор. – 1998. – № 3. – С. 13-15.
5. Шутов А.А., Байдина Т.В. Атеротромботический ишемический инсульт и курение // Профил. забол. укреп. здор. – 2006. – № 2. – С. 26-29.
6. Andreeva T.I., Krasovsky K.S. Changes in smoking prevalence in Ukraine in 2001-5 // Tob. Control. – 2007. – Vol. 16. – P. 202-206.
7. Emberson J.R., Whincup P.H., Morris R.W. et al. Lifestyle and cardiovascular disease in middle-aged British men: the effect of adjusting for within-person variation // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. – P. 1774-1782.
8. Ezzati M., Lopez A.D. Regional disease specific patterns of smoking-attributable mortality in 2000 // Tob. Control. – 2004. – Vol. 13. – P. 388-395.
9. Feigin V.L., Rinkel G.J.E., Lawes C.M.M. Risk factors for Subarachnoid Hemorrage. An Updated Systematic Review of Epidemiological Studies // Stroke. – 2005. – Vol. 36. – P. 2773-2782.
10. Gilmore A., Pomerlau J., McKee M. et al. Prevalence of smoking in 8 cjuntries in the former Soviet Union: results from the living conditions, life styles, and health study // Amer. J. Publ. Health. – 2004. – Vol. 94. – P. 2177-2187.
11. Glynn R.J., Rosner B. Comparison of risk factors for the competing risks of coronary heart disease, stroke, and venous thromboembolism // Amer. J. Epidemiology. – 2005. – Vol. 162. – P. 975-982.
12. Mamum A.A., Peeters A., Barendregt J. The Netherlands epidemiology and demography compression of morbidity research group. Smoking decreases the duration of life lived with and without cardiovascular disease: a life course analysis of the Framingham Heart Study // Eur. Heart J. – 2004. – Vol. 25. – P. 409-415.
13. Menotti A., Lanty M., Maiani G., Daan K. Forty-year mortality from cardiovascular diseases and their risk factors in men of the Italian rural areas of the Seven Countries Study // Acta Cardiology. – 2005. – Vol. 60. – P. 521-531.
14. Low M.R., Wald N.J. Environmental tobacco smoke and ischemic heart disease // Prog. Cardiovasc. Dis. – 2003. – Vol. 46. – P. 31-38.
15. Pechacek T.F., Babb S. How acute and reversible are the cardiovascular risks of second hand smoke? // Brit. Med. J. – 2004. – Vol. 328. – P. 980-983.
16. Qiu D., Mei J., Tanihata T et al. A cohort study on cerebrovascular disease in middle-aged and elderly population in rural areas in Jianxi province, China // J. Epidemiology. – 2002. – Vol. 13. – P. 149-156.
17. Smith C.J., Tischer T.N., Sears S.B. Environmental tobacco smoke, cardiovascular disease and the nonlinear dose-response hypothesis // Toxical. Sci. – 2000. – Vol. 54. – P. 462-472.
18. The coronary primary prevention trial. Design and implementation. The lipid research clinic program // J. Chron. Dis. – 1979. – Vol. 39. – P. 1413-1420.
19. Wilson K., Gibson N., Willan A. et al. Effect of smoking cessation on mortality after myocardial infarction: meta-analysis of cohort studies // Arch. Intern. Med. – 2000. – Vol. 160. – P. 939-944.
20. Woodward M., Lam T.H., Barzi F. et al. Smoking, quitting, and the risk of cardiovascular disease among women and men in the Asia-Pacific region // Int. J. Epidemiology. – 2005. – Vol. 34. – P. 1036-1045.
21. World Health Report 2002. Reducing Risk, Promoting Healthy Life (Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2002. Снижение риска, формирование здорового образа жизни). – Женева: ВОЗ. – 2002. – 248 с.

Поступила 24.07.2007 г.

Tobacco smoking and mortality of men in the age 40–59 years (20-years prospective observation data)

Е.A. Kvasha

The aim of research was to study prognostic value of tobacco smoking (TS) for mortality by means pf 20-years prospective observation. In 1977–1980 we investigated representative group of men (n=1595) in the age 40–59. 20-years prospective observation was performed. Yearly all cases of mortality were registered. Index of all-cases total mortality in smoking group of men was by 2,4 times and cardiovascular disease (CVD) mortality – by 5 times more than among nonsmoking. Relative risk of mortality increased in direct proportion to intensity and longevity of tobacco smoking. Among men with summary dose of TS from 20 to 30 pack years, 48,2 % survived for 20 years, from 30 to 40 pack years – 23,3 %, from 40 to 50 pack years – only 1,6 %. Among persons with summary dose 50 pack years and more nobody survived until end of the prospective observation, and the average period from moment of observation to death was 8,4 years less than in group of men with value of integral index less than 10 pack years. Tobacco smoking is one of the leading risk factors and has strong and independent relation to total and CVD mortality of men in Ukraine.