КЛЮЧОВІ СЛОВА: тяжка артеріальна гіпертензія, ураження мозку, органи-мішені

Інсульт залишається одною з трьох провідних причин смертності в розвинених країнах світу. Усвідомлення важливості проблеми інсульту підкреслює девіз Американської асоціації серця - “боротьба з хворобами серця та інсультом” (Fighting Heart Disease and Stroke). На жаль, протягом останнього десятиліття в Україні захворюваність на інсульт та смертність від нього достовірно зросли. Щороку виявляється близько 150 000 нових випадків інсульту, приблизно половина з яких закінчується смертю пацієнта протягом року [1]. Традиційно в нашій країні більшу увагу проблемі інсульту приділяли за нозологічним принципом спеціалісти з неврології. Дослідження останніх років довели, що фактори ризику виникнення інсульту переважно належать до сфери інтересів спеціаліста кардіолога, і його участь у первинній та вторинній профілактиці інсульту повинна бути ключовою. Осмислення цього постулату повинно стати одним із важливих завдань вітчизняної кардіології та профілактичної медицини.

Артеріальна гіпертензія (АГ) є найбільш важливим і розповсюдженим у популяції фактором ризику розвитку інсульту. Ризик виникнення інсульту корелює як з величиною систолічного, так і діастолічного артеріального тиску (АТ). Ця залежність має прямий, безперервний характер, незалежний від впливу інших факторів ризику. Важливо, що АГ належить до так званих модифікованих факторів, вплив яких може бути значною мірою нейтралізований. З усіх існуючих факторів ризику контроль АГ є найбільш легким і найдешевшим засобом профілактики серцево-судинної захворюваності і смертності (в тому числі інсульту), про що не слід забувати у теперішні нелегкі часи для нашої країни.

Метою даного дослідження було оцінити ураження мозку у пацієнтів з тяжкою артеріальною гіпертензією без наявності ускладнень в анамнезі.

Матеріал і методи

У дослідження було включено 53 пацієнти з тяжкою АГ за класифікацією ВООЗ, які проходили стаціонарне або амбулаторне лікування у відділенні симптоматичних артеріальних гіпертензій Національного наукового центру “Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска” АМН України. Критеріями включення у дослідження були такі: вік більше 18 років, рівень систолічного (САТ) та/або діастолічного (ДАТ) АТ 180/110 мм рт. ст. і більше, відсутність критеріїв виключення. Не включали пацієнтів з вторинною, окрім ренопаренхіматозної, АГ; з наявністю в анамнезі таких ускладнень, як інфаркт міокарда, інвазивні та неінвазивні втручання на серці, порушення мозкового кровообігу, порушення ритму серця (постійна форма фібриляції передсердь, часта шлуночкова або суправентрикулярна екстрасистолія), ретинопатія ІІІ та IV стадії, хронічна ниркова недостатність; з декомпенсованим цукровим діабетом; з декомпенсованим ураженням печінки; з психічними розладами; з онкологічними захворюваннями; з інфекційними захворюваннями; з анеміями; з відсутністю контактної інформації; вагітних жінок або матерів-годувальниць.

Усім пацієнтам було проведено вимірювання маси тіла та зросту, вимірювання офісного САТ та ДАТ, частоти скорочень серця (ЧСС), біохімічне дослідження крові, визначення альбуміну у сечі, електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія, добове моніторування АТ (ДМАТ), визначення швидкості розповсюдження пульсової хвилі (ШРПХ) по артеріях еластичного (ШРПХе) та м’язового (ШПРХм) типів, ультразвукове дослідження судин шиї, спіральну комп’ютерну томографію голови.

АТ вимірювали за допомогою ртутного сфігмоманометра вранці між восьмою та десятою годинами. САТ та ДАТ вимірювали в положенні сидячи на одній і тій же руці 2 рази з інтервалом у 2 хв, якщо величини АТ не відрізнялися більш як на 5 мм рт. ст. При виявленні більшої різниці між отриманими величинами - проводили третє вимірювання та обчислювали середнє значення двох або трьох послідовних вимірювань. ЧСС визначали після другого вимірювання [3].

Реєстрацію електрокардіограми до лікування та наприкінці його проводили на шестиканальному самописці “Юнікард” (Україна). Визначали наявність загальноприйнятих ознак гіпертрофії (ЛШ) (індекс Соколова, індекс Корнелла, тривалість Корнелла) та порушення ритму серця.

ДМАТ проводили на портативному апараті “АВРМ-04” (“Meditech”, Угорщина). При цьому вивчали такі показники: середньодобовий (т), денний (д), нічний (н) та максимальний (макс.) САТ, середньодобовий, денний, нічний та максимальний ДАТ, ЧСС. При комп'ютерному аналізі ДМАТ для САТ і ДАТ розраховували часовий індекс (ЧІ), який характеризує часове перевантаження тиском протягом доби і визначається як відсоток вимірювань АТ, що перевищують 140/90 мм рт. ст. вдень і 120/80 мм рт. ст. уночі. Також визначали індекс навантаження тиском – індекс площі (ІП), а також індекс варіабельності – стандартне відхилення (СВ). Крім того, за допомогою програмного забезпечення вираховували добовий індекс (ДІ) – відсоток зниження нічного АТ порівняно з денним. Моніторування проводили в такому режимі: у денний час - кожні 15 хв, уночі (з 22.00 до 6.00) - кожні 30 хв. Хворі вели звичайний спосіб життя з побутовими фізичними і психоемоційними навантаженнями [2].

Показники гемодинаміки та скорочувальної здатності міокарда ЛШ серця оцінювали за допомогою ехокардiографiї на апараті "Sonоlinе SL-1" (“Siemens”, Німеччина). Ультразвукове дослідження серця виконували в М- та В-режимi стандартним способом. Визначали розмір лівого передсердя (ЛП), кінцево-діастолічний розмір (КДР) та кінцево-систолічний розмір (КСР) ЛШ. Масу міокарда (ММ) ЛШ серця вираховували згідно з методикою Penn-Convention [4]:

ММЛШ = 1,06 · ((КДР+ТЗС+ТМШП)³ – КДР³) – 13,6,

де ТЗС – товщина задньої стінки ЛШ, см; ТМШП – товщина міжшлуночкової перегородки ЛШ, см; 1,06 і 13,6 – коефіцієнти розрахункові.

Площу поверхні тіла обчислювали згідно зі стандартними таблицями за формулою Du Bois [4]. Індекс ММ ЛШ вираховували за формулою:

Об’ємні параметри періоду наповнення, такі як кінцево-дiастолiчний (КДО) та кінцево-систолічний (КСО) об’єми ЛШ вираховували, використовуючи формулу Teicholtza. Розраховували також фракцію викиду крові ЛШ (ФВ).

Діастолічна функція ЛШ визначалася при доплерографічному ультразвуковому скануванні серця на апараті “Medison SonoAce 9900” (“Medison”, Південна Корея). Лінійним датчиком 5-9 МГц визначали такі показники: співвідношення амплітуди швидкості раннього та пізнього трансмітрального потоків - Е/А, час сповільнення - DT та час ізоволюмічного розслаблення - IVRT.

Доплерографічне сканування судин шиї проводили на апараті “Medison SonoAce 9900” (“Medison”, Південна Корея). Визначали товщину комплексу інтима-медіа (ТІМ) та наявність атеросклеротичних бляшок у загальній сонній, внутрішній сонній та зовнішній сонній артеріях справа та зліва. Враховували найбільше значення ТІМ. Про наявність атеросклеротичної бляшки свідчило локальне збільшення ТІМ до 1,3 мм і більше.

ШРПХ визначали на апараті “Complior-01” (“Artech Medical”, Франція), з’єднаного з персональним комп’ютером. П’єзодатчики встановлювали на a.carotis communis dexter, a.femoralis dexer, a. radialis dexter під візуальним (на моніторі) та автоматичним якісним контролем, що здійснювався за відповідної програми приладу. Найкоротшу відстань між датчиками вимірювали за допомогою сантиметрової стрічки. Час запізнювання пульсової хвилі та ШРПХ визначалися автоматично за допомогою програмного забезпечення приладу після введення величини відстані між датчиками, яка вимірювалася сантиметровою смужкою. Для оцінки пружно-еластичних властивостей артерій еластичного типу визначали ШРПХ на сегменті a.carotis communis dexter - a.femoralis dexter, для оцінки пружно-еластичних властивостей артерій м’язового типу - на сегменті a.carotis dexter - a. radialis dexter.

Спіральну комп’ютерну томографію голови проводили на апараті “General Electric Light Speed 16” (“General Electric”, США). Тип сканування – axial, товщина сканування – 2,5/4і, інтервал сканування - 10 мм при режимі SFOV – Head (кВ – 120/140, мA - 160). Вогнищевим ураженням мозку вважали наявність ділянки зниженої щільності (менше 14 HU) розміром 5 мм і більше. Окрім того, враховували наявність множинного зниження щільності білої речовини (менше 27 HU) розміром 2-4 мм (ознаки гіпертензивної енцефалопатії). При наявності сумнівів щодо характеру ураження проводили комп’ютерну томографію з контрастуванням судин мозку.

Біохімічні аналізи виконували на автоматичному фотометрі “Livia” (“Сormay”, Польща) в Національному науковому центрі “Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска” АМН України. Визначали рівень креатиніну, глюкози та холестерину сироватки крові. Кліренс креатиніну (КК), що відображає швидкість клубочкової фільтрації, визначали за формулою Cocraft-Gault [2]:

КК = ШКФ = (140 – В) · М (· 0,85 для жінок)/ 72 · С (мл/хв),

де В – вік пацієнта, років; С – величина креатиніну сироватки крові, мг/дл; 72 та 0,85 – розрахункові коефіцієнти. Альбумінурію визначали в біохімічній лабораторії Національного наукового центру “Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска” АМН України на автоматичному аналізаторі “А-25” (“Biosystem”, Іспанія) за допомогою туриметричного методу.

На момент проведення досліджень пацієнти не отримували антигіпертензивної терапії. У подальшому всі пацієнти отримували антигіпертензивну терапію за призначенням лікуючого лікаря.

Статистичну обробку результатів проводили після створення баз даних у системах “Microsoft Excel” та “Access”. Середні показники пацієнтів визначали за допомогою пакету аналізу у системі “Microsoft Excel”. Усі інші статистичні розрахунки проводили за допомогою програми SPSS 13.0. Достовірність різниці середніх між групами визначали методом незалежного t-тесту для середніх та з використанням аналізу ANOVA з post-hoc Tukey тестом за допомогою програми SPSS 13.0. Достовірність різниці між показниками на етапах лікування визначали за допомогою парного двовідбіркового тесту. Після проведення аналізу на характер розподілу проводили біваріантний кореляційний аналіз за Спірменом. Окрім того, для визначення незалежності показників проводили уні- та мультиваріантний (binary logistic) регресійний аналіз.

Результати та їх обговорення

Рівень офісного АТ та ЧСС на момент госпіталізації та на момент виписки зі стаціонару представлено у таблиці 1. На початку дослідження рівень АТ відповідав вимогам включення у дослідження - тяжка АГ. На фоні лікування рівень САТ та ДАТ достовірно знизився відповідно на 56 та 26,7 мм рт. ст. Окрім того, спостерігали достовірне зниження ЧСС на 6,3 за 1 хв.

Таблиця 1 Показники офісного систолічного і діастолічного артеріального тиску та частоти скорочень серця у хворих з тяжкою артеріальною гіпертензією

Примітка. * – різниця показників достовірна порівняно з такими на момент госпіталізації (Р<0,001).

Показники ДМАТ, ехокардіографії та біохімічного аналізу крові на етапі госпіталізації представлено у таблиці 2. У обстежених пацієнтів були значно підвищені показники середньодобового, денного і нічного САТ та ДАТ, що відповідає ступеню АГ. Відповідно високим був у них ЧІ САТ та ДАТ – понад 50 %. Окрім того, у них відзначали збільшені порівняно з нормою (53 мм рт. ст.) пульсовий АТ (ПАТ) – (65,5±2,2) мм рт. ст. - та підвищену варіабельність САТд та САТн. Недостатнє зниження САТ у нічний час виявляли у 24 (45,3 %) пацієнтів. У пацієнтів з тяжкою АГ відзначали збільшення розміру ЛП, виражену гіпертрофія ЛШ (ТЗС та ТМШП понад 1,2 см, індекс ММ ЛШ понад 125 г/м²). Окрім того, в обстежених спостерігали порушення діастолічної функції ЛШ за типом псевдонормалізація – Е/А менше 1, час ізоволюмічного розслаблення - понад 110 мс, час сповільнення - 160-200 мс.

Таблиця 2 Показники добового моніторування артеріального тиску, ехокардіографії та біохімічного аналізу крові до лікування у хворих з тяжкою артеріальною гіпертензією

За даними ЕКГ достовірні ознаки гіпертрофії ЛШ (індекс Соколова 35 мм і більше, та/або індекс тривалості Корнелла понад 2200 мм·мс) відзначали у 13 (24,5 %) пацієнтів. Окрім того, у 2 пацієнтів виявляли зміни сегменту ST та негативацією зубця Т у відведеннях І, ІІ, AVL, що може бути також розцінено як ознака гіпертрофії ЛШ.

Загалом в обстежених пацієнтів відзначали нормальну клубочкову фільтрацію, дещо підвищений рівень глюкози та загального холестерину сироватки крові та збільшений, порівняно з нормою, вміст альбуміну сечі. У одного пацієнта було виявлено значне підвищення рівня креатиніну, яке раніше не діагностували, – 563 мкмоль/л.

Величина ШРПХе та ШРПХм загалом у групі становила (11,20±0,25) та (10,60±0,22) м/с, що дещо більше, ніж у здорових осіб відповідного віку.

У 17 (32,1 %) пацієнтів при комп’ютерній томографії голови було виявлено вогнищеві ураження мозку розміром 5 мм та більше, що було розцінено як перенесений інсульт. Ще у 6 (11,2 %) пацієнтів спостерігали ураження білої речовини мозку – множинні ділянки зниження щільності розміром 2-4 мм, що розцінювали як ознаки гіпертензивної енцефалопатії. Таким чином, ураження мозку виявили у 23 (43,3 %) хворих з тяжкою АГ, які в анамнезі не мали симптомів порушення мозкового кровообігу.

Середня величина ТІМ у обстежених хворих становила (1,16±0,05) мм, що значно перевищує нормальні значення – не більше 0,9 мм. Як відомо з даних літератури, збільшення ТІМ є ознакою значного ураження ендотелію та супроводжується збільшенням ризику виникнення несприятливих серцево-судинних подій [2, 3, 10]. У 16 (30,2 %) пацієнтів за даними ультразвукового обстеження судин шиї виявляли атеросклеротичні бляшки – локально ТІМ - більше 1,3 мм.

Таким чином, обстежені пацієнти з тяжкою АГ мали виражені інструментальні та біохімічні ознаки ураження органів-мішеней: серця – гіпертрофія та діастолічна дисфункція ЛШ, нирок – альбумінурія, судин – збільшення ТІМ, наявність атеросклеротичних бляшок та збільшення ШРПХе, мозку – вогнищеві ураження.

За даними літератури безсимптомна наявність зон інфаркту мозку спостерігали у 20 % пацієнтів віком 60-90 років, з них АГ відзначали тільки у 39 % (Роттердамське дослідження), і у 5,84 % пацієнтів віком 20-78 років, що пройшли обстеження у центрі Health Promotion at Samsung Medical Center (Сеул, Корея) [6, 11]. Серед останніх АГ різного ступеня відзначали тільки у 42,8 % випадків, а частка пацієнтів з зонами ураження 3 мм і більше збільшувалася при збільшенні ступеня АГ. У нашому дослідженні 100 % пацієнтів мали не просто АГ, а тяжку АГ. Цим і можна пояснити більшу частку пацієнтів з вогнищевим ураженням мозку у нашому дослідженні. У дослідженні T. Sugiyamaa і співавторів частка осіб з безсимптомним інфарктом мозку серед осіб з АТ понад 160/95 мм рт. ст. становила 80 %, що значно більше, ніж у нашому дослідженні [9]. Таку велику різницю можна пояснити, по-перше, віком пацієнтів, включених у дослідження - у нашому дослідженні середній вік становив (55,60±1,07) року, у дослідженні T. Sugiyamaа і співавторів – (75,0±1,0) рік (за даними Роттердамського дослідження частка пацієнтів із безсимптомним інфарктом мозку у пацієнтів віком 70-74 років становив близько 20 %, а 60-64 років – 9 %), по-друге, різними методами виявлення вогнищ ураження – у нашому дослідженні застосовувалася спіральна комп’ютерна томографія, а у дослідженні T. Sugiyamaа і співавторів магнітно-резонансна томографія, яка має більші можливості для обстеження структур мозку.

Ураження білої речовини мозку за даними багатьох досліджень не рідке явище, особливо серед осіб похилого віку та пацієнтів з АГ. Так, ураження білої речовини у дослідженні ARIC серед людей віком 55-72 роки (49 % мали АГ) виявлено у 24,6 %, у дослідженні Cardiovascular Health Study серед осіб віком 65 років і старше (44 % мали АГ) – у 33,3 %, у дослідженні K. Shimada і співавторів серед пацієнтів з АГ віком 59-83 років - у 40 %, у дослідженні C. Sierra і співавторів серед пацієнтів з різним ступенем підвищення АТ віком 50-60 років – у 40,9 % [5, 6-9, 11]. В останньому дослідженні автори враховували будь-які зміни у білій речовині (гіперінтенсивні ділянки будь-якого розміру). У той час у нашому дослідженні ми реєстрували тільки множинні зміни білої речовини розміром 2-4 мм, адже ми проводили спіральну томографію, а не ядерно-магнітну томографію з більшим роздільними можливостями [8]. Якщо ж виділити пацієнтів віком 60 років і більше (n=15), то відсоток пацієнтів з ураженням білої речовини у нашому дослідженні збільшиться до 33,3 % (n=5).

Залежно від наявності вогнищевого ураження розміром 5 мм і більше усі пацієнти були розподілені на дві групи. У 1-шу групу увійшли хворі без вогнищевого ураження (n=36), у другу – з вогнищевим (зона інфаркту) ураженням (n=17). Групи достовірно не відрізнялися за такими показниками, як рівень офісного, середньодобового, денного та нічного САТ і ДАТ, індексом маси тіла, індексом ММ ЛШ, розмірами порожнин серця, біохімічними показниками (табл. 3). Пацієнти 2-ї групи були більш старшого віку, у них відзначали меншу ШРПХм, більше часове навантаження для САТ та ТІМ, частіше виявляли атеросклеротичні бляшки в сонних артеріях та діагностували ренопаренхіматозну АГ.

Таблиця 3 Показники, за якими відрізнялися групи хворих з тяжкою артеріальною гіпертензією

При проведенні регресійного аналізу виявилося, що вік був незалежним фактором ризику виникнення вогнищевого ураження мозку: OR=1,089, P=0,046, 95 % CI (1,0-1,18). У віці 55 років і старше ризик виникнення такого ураження збільшувався у 3,4 разу (Р=0,05, 95 % СІ 0,98-11,5). Фактори ризику, що незалежно від віку, також впливали на виникнення вогнищевого ураження мозку у пацієнтів представлено у таблиці 4. Вогнищеве ураження мозку частіше реєструвалося у пацієнтів чоловічої статі, із збільшеним індексом маси тіла (при індексі маси тіла 35 кг/м² і більше ризик виникнення ураження зростав у 3,6 разу (Р=0,063, 95% СІ 0,94-13,5), із ренопаренхіматозною АГ, із гіперфільтрацією нирок, із зменшеною тривалістю IVRT, DT та більшим співвідношенням Е/А (тобто з рестриктивним типом порушення діастолічної функції ЛШ), зі збільшеним індексом тривалості Корнелла, з більшою величиною комплексу ТІМ та при наявності атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях. Два останніх фактори ризику мали найбільший достовірний зв’язок з виявленням ділянок інфаркту мозку в обстежених хворих.

Таблиця 4 Стандартизовані за віком фактори ризику виникнення вогнищевого ураження мозку у хворих з тяжкою артеріальною гіпертензією

За даними нашого аналізу, рівень АТ (ні офісного, ні при ДМАТ) не мав достовірного значення у виникненні вогнищевого ураження мозку, що, можливо, було пов’язано з однорідністю обстеженої групи пацієнтів за АТ і, крім того, можливо зі змінами в регуляції АТ після перенесеного інсульту (відомо, що після інсульту АТ часто знижується). Але ризик виникнення вогнищевих уражень мозку зростав при збільшенні навантаження часом для середньодобового САТ. В інших дослідженнях рівень АТ суттєво впливав на частоту виникнення інфаркту мозку, але в цих дослідженнях група обстежених була неоднорідною за рівнем АТ (від нормального до підвищеного різного ступеня). Індекс ММ ЛШ також не корелював із наявністю мозкових порушень, що можна також пояснити однорідністю включених пацієнтів. Адже виникнення гіпертрофії ЛШ тісно пов’язано з рівнем АТ. Якщо рівень АТ майже однаковий, то достовірність різниці в ступені гіпертрофії ЛШ мала. Але при однаковому рівні гіпертрофії ЛШ може спостерігатися різний ступінь порушення діастолічної функції ЛШ. І за даними нашого дослідження саме показники, що відображають діастолічну дисфункцію ЛШ, більш тісно корелювали з вогнищевим ураженням мозку, ніж індекс ММ ЛШ.

Залежно від наявності будь-якого вираженого ураження мозку (зона інфаркту або множинне ураження білої речовини мозку) усі пацієнти були розподілені на дві групи. У групу А увійшли пацієнти без ураження, у групу Б - 22 пацієнти з ураженням мозку. Показники, за якими достовірно відрізнялися дані групи представлено у таблиці 5. Пацієнти з тяжкою АГ та ураженням мозку (перенесений інсульт або гіпертензивна енцефалопатія) мали достовірно більшу ШРПХе та більш високий рівень нічного САТ та ПАТ. За даними літератури, підвищення САТ, ПАТ та ШРПХ по артеріям великого калібру тісно пов’язані зі змінами пружно-еластичних властивостей артерій, розвитком атеросклерозу та збільшеним ризиком виникнення несприятливих подій, у тому числі порушення мозкового кровообігу.

Таблиця 5 Показники, за якими відрізнялися групи хворих з тяжкою ар-теріальною гіпертензією

Окрім підвищеного рівня нічного САТ та ПАТ, пацієнти групи Б мали достовірно більш тривале навантаження часом (ЧІ) та тиском (ІП) у нічний час. При цьому ступінь зниження САТ в нічний час була достовірно меншою, а ДАТ більшою, ніж у групі А. Останнє пояснює чому ПАТ вночі був більшим у групі Б – САТ не знижувався достатньо, а ДАТ знижувався. Таке можливо при значному порушенні пружно-еластичних властивостей артерій. У пацієнтів групи Б також відзначали меншу тривалість часу ізоволюмічного розслаблення та більшу величину ТІМ.

При проведенні кореляційного аналізу за Спірменом виявилося, що наявність ураження мозку достовірно корелювала майже з усіма показниками, за якими відрізнялися групи А і Б. Наявність ознак ураження мозку достовірно та значно корелювала з рівнем нічних САТ (R=0,47, P=0,01) та ПАТ (R=0,55, P=0,003), та індексом навантаження часом (R=0,49, P=0,01) і площею (R=0,50, P=0,009) для нічного САТ. Також майже достовірна кореляція була з середньодобовими САТ (R=0,33, P=0,057) та ПАТ (R=0,35, P=0,051). Окрім того, спостерігали зворотний високодостовірний кореляційний зв’язок із ДІ для САТ (R=-0,40, P=0,028) – чим менше знижувався САТ у нічний час, порівняно з денним часом, тим частіше виявляли ураження мозку. Рівні офісного САТ, ДАТ та ПАТ не корелювали з наявністю ознак ураження мозку.

Час ізоволюмічного розслаблення зворотно корелював (R=-0,27, P=0,069) з наявністю ознак ураження мозку – чим меншою була тривалість IVRT, тим частіше виявляли ураження. Наявність ознак клубочкової гіперфільтрації (R=0,28, P=0,043) достовірно корелювала із ураженням мозку. ШРПХе прямо (R=0,27, P=0,09), але недостовірно корелювала з наявністю морфологічних змін мозку. Проте, якщо враховувати достовірний зв’язок із САТ, ПАТ, а також із ТІМ (R=0,31, P=0,038), можна стверджувати про значне порушення пружно-еластичних властивостей артерій великого калібру у пацієнтів з ознаками ураження мозку та тяжкою АГ.

При проведенні регресійного аналізу встановлено, що факторами ризику ураження мозку були ШРПХе (OR=1,44, P=0,056, 95% CI 0,99-2,08), тривалість IVRT (OR=0,97, P=0,037, 95% CI 0,948-0,998), нічний САТ (OR=1,037, P=0,074, 95% CI 0,996-1,079), ДІ (OR=0,907, P=0,078, 95% CI 0,813-1,011), ТІМ (OR=7,036, P=0,047, 95% CI 1,025-48,26), наявність атеросклеротичної бляшки (OR=5,2, Р=0,011, 95% CI 1,46-18,5), КК 130 мл/хв і більше (OR=4,356, P=0,053, 95% CI 1,3-6,8). Ми не змогли виявити незалежних факторів ризику через недостатню кількість пацієнтів у групах розподілу і відповідно недостовірності сформованих моделей.

Таким чином, ураження мозку (інфаркт розміром 5 мм і більше або множинне ураження білої речовини розміром 2-4 мм) у пацієнтів з тяжкою АГ виявляли у 43,3 % випадків: у 32,1 % було вогнищеве ураження розміром 5 мм і більше, у 11,2 % - тільки множинне ураження білої речовини розміром 2-4 мм. Вогнищеве ураження мозку частіше реєстрували у пацієнтів чоловічої статі, із збільшеним індексом маси тіла, з ренопаренхіматозною АГ, з гіперфільтрацією нирок, з більшим ЧІ для середньодобового САТ, зі зменшеною тривалістю IVRT, DT та більшим співвідношенням Е/А (тобто з рестриктивним типом порушення діастолічної функції ЛШ), зі збільшеним індексом тривалості Корнелла, з більшою величиною ТІМ та при наявності атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях. Ураження білої речовини мозку розміром 2-4 мм або вогнищеве ураження розміром 5 мм і більше частіше зустрічали у пацієнтів з більшою ШРПХе, тривалістю часу ізоволюмічного розслаблення, більшим нічним САТ, КК, з більшою величиною ТІМ та наявністю атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях.

Висновки

1. Безсимптомне ураження мозку (інфаркт розміром 5 мм і більше або множинне ураження білої речовини розміром 2-4 мм за даними спіральної комп’ютерної томографії) у пацієнтів з тяжкою артеріальною гіпертензією відзначали у 43,3 % випадків: у 32,1 % випадків було вогнищеве ураження розміром 5 мм і більше, у 11,2 % - тільки множинне ураження білої речовини розміром 2-4 мм.
2. Наявність ознак перенесеного інсульту частіше діагностували у пацієнтів чоловічої статі (OR=4,2, P=0,067), з індексом маси тіла 35 кг/м² і більше (OR=3,6, Р=0,063), з ренопаренхіматозною артеріальною гіпертензією (OR=4,3, P=0,033), з кліренсом креатиніну 130 мл/хв і більше (OR=6,8, P=0,03), з індексом навантаження часом для середньодобового систолічного артеріального тиску 70 % і більше (OR=12,5, P=0,038), з тривалістю часу ізоволюмічного розслаблення 90 мс і менше (OR=10,2, P=0,052), з величиною співвідношення амплітуди швидкості раннього та пізнього трансмітрального потоків 1,3 і більше (OR=9,93, P=0,022), з часом сповільнення менше 220 мс (OR=3,6, P=0,085), з більшим індексом тривалості Корнелла (OR=1,001, P=0,044), з більшою величиною товщини комплексу інтима-медія (OR=42,8, P=0,005), з наявністю атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях (OR=15,3, P=0,001),
3. Множинне ураження білої речовини мозку розміром 2-4 мм або вогнищеве ураження сірої речовини розміром 5 мм і більше частіше виявляли у пацієнтів з більшою швидкістю розповсюдження пульсової хвилі по артеріях еластичного типу (OR=1,44, P=0,056), з меншою тривалістю часу ізоволюмічного розслаблення (OR=0,97, P=0,037), з більшим рівнем нічного систолічного артеріального тиску (OR=1,037, P=0,074), з порушеним профілем систолічного артеріального тиску (OR=0,97, Р=0,078), з більшою величиною товщини комплексу інтима-медія (OR 7,036, P=0,047), з наявністю атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях (OR=5,2, Р=0,011), з кліренсом креатиніну 130 мл/хв і більше (OR=4,356, P=0,053).
4. Ні рівень офісного, ні середньодобового, ні денного, ні нічного артеріального тиску, а тільки індекс навантаження часом для середньодобового систолічного артеріального тиску корелював з наявністю зон інфаркту мозку в обстежених пацієнтів з тяжкою артеріальною гіпертензією.

Практичні рекомендації

1. В зв’язку з високою частотою діагностування безсимптомного інфаркту мозку у пацієнтів з тяжкою артеріальною гіпертензією доцільно проводити комп’ютерну або магнітно-резонансну томографію хворим даної категорії.
2. Томографічне обстеження мозку в першу чергу слід проводити пацієнтам з тяжкою артеріальною гіпертензією чоловічої статі, з індексом маси тіла 35 кг/м² і більше, з ренопаренхіматозною артеріальною гіпертензією, з кліренсом креатиніну 130 мл/хв і більше, з більшим навантаженням часу для середньодобового систолічного артеріального тиску 70 % і більше, величиною товщини комплексу інтима-медія понад 0,9 см, з наявністю атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях.

Література

1. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія 2002. – К.: Моріон, 2002. – 203 с.
2. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. - 2003. - Vol. 21. - P. 1011-1053.
3. Laragh J.H., Brenner B.M. Hypertension. - NY: Raven Press, 1995. – 3219 p.
4. Lenter C. Geigy Scientific Tables. - Basel: CIBA-GEIGY Corporation, 1990. – 278 p.
5. Liao D., Cooper L., Cai J. et al. Presence and severity of cerebral white matter lesions and hypertension, its treatment, and its control. The ARIC Study // Stroke. – 1996. – Vol. 27. – P. 2262-2270.
6. Longstreth W., Manolio T., Arnold A. et al. For the Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Clinical correlates of white matter findings on cranial magnetic resonance imaging of 3301 elderly people. The Cardiovascular Health Study // Stroke. – 1996. – Vol. 27. – P. 1274-1282.
7. Shimada K., Kawamoto A., Matsubayashi K. et al. Silent cerebrovascular disease in the elderly. Correlation with ambulatory pressure // Hypertension. – 1990. – Vol. 16. – P. 692-699.
8. Sierra C., Sierra A., Mercader J. et al. Silent cerebral matter lesions in middle-aged essential hypertensive patients // J. Hypertension. – 2002. - Vol. 20. – P. 519-524.
9. Sugiyamaa T., Leea J., Shimizua H., Shinya Abeb et al. Influence of treated blood pressure on progression of silent cerebral infarction // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 17. – P. 679- 684.
10. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. US Department of Health and Human Service. NIH Publication No. 03-5233, 2003. - 34 p.
11. Vermeer S., Koudstaal P., Oudkerk M. et al. Prevalence and risk factors of silent brain infarcts in the Population-Based Rotterdam Scan Study // Stroke. – 2002. – Vol. 33. – P. 21-25.

Надійшла 20.11.2006 р.

Cerebral damage in patients with uncomplicated severe arterial hypertension

G.D. Radchenko, Yu.M. Sirenko, O.A. Sharaevsky, S.V. Potashev, S.M. Kushnir, Yu.V. Kudina, V.M. Granich, M.M. Reyko

The aim of the study was to evaluate the white matter and cerebral damage in patients with severe arterial hypertension without history of stroke or TIA. 53 patients with blood pressure >180 and/or 110 mm Hg were included into the study. In all patients we performed office and 24-h ambulatory blood pressure and heart rate measurements, biochemical blood analysis, albuminuria measurements, ECG, Doppler EchoCG, pulse wave velocity measurement (a.carotis – a.femoralis and a. radialis), ultrasound intima-media thickness (TIM) evaluation, spiral computer tomography. Asymptomatic cerebral damage (infarct size > 5 mm or multiple white matter damage 2–4 mm) was revealed in 43,3 %. I.e., 32,1 % had one or more infarct zone; 11,2 % – only white matter damage. The infarct zone was diagnosed more frequently in males (OR=4,2, P=0,067), patients with body mass index > 35 kg/m2 (OR=3,6, Р=0,063), with renoparenchymal arterial hypertension (OR=4,3, P=0,033), with renal filtration rate > 130 ml/min (OR=6,8, P=0,03), with time index of 24-h systolic blood pressure > 70 % (OR=12,5, P=0,038), with IVRT < 90 ms (OR=10,2, P=0,052), with E/A > 1,3 (OR=9,93, P=0,022), with DT < 220 ms (OR=3,6, P=0,085), with more Cornell duration index (OR=1,001, P=0,044), with TIM > 0,9 mm (OR=42,8, P=0,005) and with atherosclerotic plaque in a. carotis (OR=15,3, P=0,001). In regression model neither office, nor ambulatory blood pressure, but only time index of 24-h systolic blood pressure had independent correlation with cerebral damage in patients with severe arterial hypertension.