Б.М. Тодуров, Г.И. Дарвиш, Г.И. Ковтун, В.Ф. Онищенко, И.Н. Кузмич, А.Р. Зограбьян, Е.В. Шныркова, А.В. Рудяк

Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, г. Киев

Ключевые слова: трехстворчатый клапан, недостаточность трехстворчатого клапана, хирургическое лечение недостаточности трехстворчатого клапана

Диагностика и хирургическое лечение приобретенных пороков трехстворчатого клапана, как и понимание роли правых отделов сердца в регуляции центральной и периферической гемодинамики, до настоящего времени остается серьезной проблемой [1, 3]. Основная трудность в выборе лечебной тактики – в кажущемся несоответствии незначительных морфологических изменений клапанного аппарата и выраженных нарушениях гемодинамики [2, 4, 6].

До настоящего времени проблема хирургии трехстворчатого клапана исследована недостаточно. Несмотря на то, что Carpentier предложил новый метод пластики опорным кольцом более 30 лет назад, до сих пор, в большинстве случаев, выполняется шовная пластика [5].

Целью нашей работы было улучшение результатов хирургического лечения больных с поражением трехстворчатого клапана на основе анализа результатов различных методик коррекции трехстворчатого клапана в зависимости от причин, приводящих к недостаточности трехстворчатого клапана.

Материал и методы

В основу работы положен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 130 пациентов в Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины в период 2002–2005 гг. (табл. 1). В группе наблюдений было 80 (61,5 %) мужчин, 50 (48,5 %) женщин, в возрасте 28–62 лет (в среднем (48,3±3,2) года). В группы наблюдений вошли больные с дилатационной кардиомиопатией (n=30), с митральными пороками (n=46), с аортальными пороками (n=23), с тромбоэмболией легочной артерии (n=29), хронической постэмболической легочной гипертензией и отрывом хорд трехстворчатого клапана (n=2). Оценку состояния трехстворчатого клапана, расчет фракции выброса, степень регургитации, диаметр клапанов сердца проводили на ультразвуковом аппарате “Envisor” (“Philips”, ) по общепринятой методике.

Таблица 1 Дооперационная характеристика пациентов исследуемой группы

№	Диагноз	Количество больных	Степень трехстворчатой недостаточности	Фракция выброса (%)
1	Дилатационная кардиомиопатия	30	+3 +4	?30%
2	Митральные пороки	46	+2 +3 +4	норма
3	Аортальные пороки	23	+2 +3 +4	норма
4	Тромбоэмболия легочной артерии	29	+2 +3	норма
5	Хроническая постэмболическая легочная гипертензия и отрыв хорд трехстворчатого клапана	2	+4	норма

Результаты и их обсуждение

Степень дооперационной регургитации +4 была у 44 % пациентов, +3 у 43 % и +2 у 13 %. Фракция выброса в первой группе была ниже 30 %, а в остальных группах в пределах нормы.

В ходе лечения было использовано 5 методов коррекции трехстворчатого клапана:

• классически кольцо Carpentier-Edwards;
• эластичная тесьма Cosgrove-Edwards;
• методика De-Vega шовная пластика;
• методика Peri-Guard (аннулопластика с использованием бычьего перикарда);
• клеверная методика (сшивание середин трех створок вместе 5.0 проленом и имплантации опорного кольца Carpentier).

На основании данных дооперационного обследования (исходное состояние трехстворчатого клапана, фиброзного кольца и подклапанных структур), с учетом результатов анамнеза (этиология трехстворчатой недостаточности, степень и длительность исходной легочной гипертензии) выбирали методику коррекции трехстворчатого клапана. Интраоперационно уточнив исходное состояние створок трехстворчатого клапана, исходное состояние его фиброзного кольца, повреждение клапана и подклапанных структур, окончательно определяли вариант коррекции.

В частности при отрыве хорд мы выбрали клеверную методику, при хронической тромбоэмболии легочной артерии из-за остаточной легочной гипертензии отдали предпочтение опорным кольцам, а при острой тромбоэмболии легочной артерии – шовной пластике.

Распределение методик в зависимости от причин, приводящих к недостаточности трехстворчатого клапана представлено в табл. 2.

Таблица 2 Распределение методик коррекции трехстворчатого клапана в зависимости от исходной патологии

Группа/методика	Carpentier-Edwards	Cosgrove-Edwards	De-Vega	Peri-Gurd	Клеверная техника
Дилатационная кардиомиопатия	17	2	10	-	1
Пороки митрального клапана	12	2	30	2	-
Пороки аортального клапана	10	1	10	1	1
Тромбоэмболия легочной артерии	2	2	24	1	-
Хроническая постэмболическая легочная гипертензия и отрыв хорд трехстворчатого клапана	_	_	_	_	2
Всего	41	7	74	4	4

Пластика трехстворчатого клапана была единственной процедурой у 2 пациентов (2,6 %) с постэмболической легочной гипертензией и отрывом хорд трехстворчатого клапана.

Непосредственные и отдаленные результаты различных методов пластики трехстворчатого клапана приведены в табл. 3. В первый месяц после операции наилучшие результаты получены в группе наблюдений, в которой применяли клеверную технику пластики трехстворчатого клапана. При использовании других методов через 1 мес после операции регургитация более +1 сохранялась у 13,5–14,2 % пациентов.

Таблица 3 Результаты различных методов пластики трехстворчатого клапана

Методика	Степень остаточной трехстворчатой недостаточности	1 месяц  (%)	1 год (%)	3 года (%)
Carpentier—Edwards	+1… +2	85,4	85,4	82,1
Cosgrove-Edwards	+1 … +2	85,8	83,4	75
De-Vega	+1 … +2	86,5	78,88	75,4
Peri-Gurd	+1 … +2	75	75	50
Клеверная техника	+1 … +2	100	100	Нет данных *

* методика внедрена с 2004 г.

Через 1 год в группе пациентов, у которых применяли клеверную технику коррекции трехстворчатого клапана, сохранились хорошие результаты. При использовании опорных колец (Carpentier-Edwards и Cosgrove-Edwards) достоверного увеличения регургитации на трехстворчатом клапане, по нашим данным, не наблюдали. При применении методик пластики трехстворчатого клапана без опорного кольца (De-Vega, Peri-Gurd) нами отмечено увеличение регургитации на трехстворчатом клапане.

При оценке результатов оперативного лечения через 3 года зарегистрировано незначительное увеличение частоты регургитации на трехстворчатом клапане при использовании опорных колец и существенное возрастание частоты развития выраженной трехстворчатой недостаточности у пациентов с коррекцией трехстворчатого клапана без опорного кольца. Кроме того, через год после применения пластики по De-Vega двум пациентам понадобились повторные вмешательства на трехстворчатом клапане. Им были имплантированы кольца Carpentier-Edwards. Показанием к повторным операциям на трехстворчатом клапане, кроме степени регургитации, было возвращение к IV функциональному классу по NYHА и развитие печеночной и почечной недостаточности.

Выводы

1. При использовании методик пластики трехстворчатого клапана по De-Vega и по Peri-Guard удовлетворительные и хорошие результаты в течение 3 лет сохраняются у 50–75 % больных.
2. Наилучшим методом коррекции является пластика опорными кольцами. Хорошие и удовлетворительные результаты сохраняются у 82 % пациентов.
3. Клеверная методика пластики трехстворчатого клапана позволяет получить хорошие результаты в течение первого года после операции и требует дальнейшего изучения.

1. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. Функция, диагностика, лечение. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. - 288 с.
2. Bolling S.F. Mitral reconstruction in cardiomyopathy // J. Heart Valve Dis. – 2002. – Vol. 11 (Suppl. 1). – P. 26-31.
3. Carpentier A., Deloche A., Hanania G. et al. Surgical management of acquired tricuspid valve disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1974. - Vol. 67. – P. 53-65.
4. Groves P.H., Hall R.J. Late tricuspid regurgitation following mitral valve surgery // J. Heart Valve Dis. – 1992. – Vol. 1. – P. 80-86.
5. Patrick M., McCarthy, Sunil K. Bhudia, J. Rajeswaran, D.M. Cosgrove. Tricuspid valve repair: Durability and risk factors for failure // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2004. - Vol. 127, № 3. – Р. 34-42.
6. Rivera R., Duran E., Ajuria M. Carpentier,s flexible ring versus De-Vega annuloplasty. A prospective randomized study // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1985. – Vol. 89. – P. 196-203.

Поступила 10.10.2007 г.

Choice of the optimal method of the treatment of tricuspid valve insufficiency

B.M. Todurov, G.I. Darwish, G.I. Kovtun, V.F. Onishchenko, I.N. Kuzmich, A.R. Zograbjan, E.V. Shnyrkova, A.V. Rudjak

Diagnostics and surgical treatment of acquired tricuspid valve disease as well as understanding the role of right heart in regulation of the peripheral and central hemodynamics are still a serious problem. The problem of the tricuspid valve surgery is studied incompletely and the choice of the optimal method of repair is not clear. Among with increasing prevalence of heart failure and surgical intervention for severe left ventricular dysfunction, surgeons now encounter tricuspid regurgitation regularly. The Carpentier ring, designed specifically for tricuspid valve repair, was released over 30 years ago, yet most tricuspid valve repairs are still suture-based. The aim of our work is to demonstrate the results of surgical treatment of tricuspid valve insufficiency based on different methods of correction.
During period 2002–2005, 130 patients (mean age (48,3±3,2) years) with severe tricuspid regurgitation underwent tricuspid valve annuloplasty for functional regurgitation using 5 techniques: Carpentier-Edwards semi-rigid ring, Cosgrove-Edwards band, De Vega procedure, customized semicircular Peri-Guard annuloplasty and «Clover» technique. 30 patients had dilated cardiomyopathy. In 46 patients we performed concomitant mitral valve surgery, in 23 – concomitant aortic valve surgery, 29 had pulmonary embolism and 2 – chronic pulmonary embolism complicated with chordal rupture of tricuspid valve. Regurgitation severity was stable across time with the Carpentier-Edwards semi-rigid ring, increased slowly with the Cosgrove-Edwards band, and rose more rapidly with the De Vega and Peri-Guard procedures. Regarding the «Clover» technique in our small preliminary experience increased the feasibility of tricuspid valve repair in cases of severe tricuspid valve insufficiency. Tricuspid valve annuloplasty did not consistently eliminate functional regurgitation, and across time regurgitation increased importantly after Peri-Guard and De Vega annuloplasties.