АРИТМІЇ СЕРЦЯ

Определение трансмуральной электрической гетерогенности у больных с желудочковой экстрасистолией на фоне артериальной гипертензии с помощью МКГ-картирования сердца
А.А. Бородай, Т.В. Сосницкая, Э.С. Розгон
Национальный научный центр «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев;
Национальный медицинский университет им. акад. А.А. Богомольца, г. Киев

Электрофизиологические механизмы выраженной электрической гетерогенности реполяризации (ЭГР) при заболеваниях сердца не до конца изучены. Однако, ЭГР патологически измененных сегментов миокарда может быть исследована путем неинвазивного измерения магнитных полей сердца.

Мы полагаем, что ЭГР у пациентов с желудочковой экстрасистолией будет более выраженной, чем у пациентов без экстрасистолии, и будет связана с механическим ремоделированием сердца.

Стандартное клиническое исследование, включающее 2-D эхокардиографию, тканевую допплерографию (ТД), 12-канальную ЭКГ, 24-часовую запись ЭКГ, а также магнитокардиографию (МКГ) в состоянии покоя, было проведено 79 больным с артериальной гипертензией: 50 – с частой желудочковой экстрасистолией (в возрасте (50,00±1,97) года), 29 – без желудочковой экстрасистолии (в возрасте (46,0±1,9) года) – группа контроля. ТД выполняли по общепринятой методике. Магнитокардиографическое картирование пациентов проводили в состоянии покоя на 4-канальном кардиомагнитном сканере. Регистрацию изменений магнитного поля проводили в 36 точках прямоугольной сетки 3ґ3 с шагом 8 см с одновременной записью ІІ стандартного отведения ЭКГ. С помощью алгоритма «решения обратной задачи» карты распределения магнитного поля были преобразованы в карты распределения векторов плотности токов (ВПТ). Для выявления степени трансмуральной гетерогенности в обеих группах анализировали временные и пространственные изменения параметров МКГ в интервале Тpeak-Tend. Оценивали следующие показатели: направление ВПТ, смещение ВПТ, девиация направления максимального ВПТ. Анализ результатов исследования позволил выявить, что девиация угла ((16,4±1,2)° по сравнению с (5,06±0,9)°; Р<0,0001) и смещение ВПТ ((8,78±0,67) по сравнению с (4,71±1,2) см; Р<0,01) на протяжении Тpeak-Tend интервала значимо отличаются между двумя группами. Таким образом, трансмуральная гетерогенность была больше (Р<0,01) в группе больных с экстрасистолией по сравнению с больными без нее. У больных с желудочковой экстрасистолией были достоверно (Р<0,05) снижены систоло-диастолические скорости (Sm (8,73±0,64) см/с по сравнению с (11,06±0,56) см/с; Р<0,01, Еm (10,6±0,81) см/с по сравнению с (13,7±0,84) см/с; Р<0,05, Аm (8,73±0,64) см/с по сравнению с (11,07±0,56) см/с; Р<0,05), регистрировалось утолщение межжелудочковой перегородки ((1,12±0,028) см по сравнению с (1,02±0,04) см; Р<0,05), а также было увеличено внутрижелудочковое ((0,03±0,004) по сравнению с (0,016±0,003) с; Р<0,05) и межжелудочковое ((0,037±0,005) по сравнению с (0,022±0,003) с; Р<0,05) время запаздывания.

Таким образом, увеличенная трансмуральная электрическая гетерогенность миокарда, которая выявляется новым неинвазивным методом визуализации – магнитокардиографией, может быть следствием начальной стадии (в пределах нормативного диапазона) механического ремоделирования левого желудочка и приводить к желудочковой экстрасистолии.

ВСР у хворих на нейроциркуляторну дистонію при застосуванні b-адреноблокаторів
О.В. Заремба-Федчишин, М.С. Була, О.В. Заремба, І.М. Фостяк
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького;
Львівський національний університет імені Івана Франка

Нейроциркуляторна дистонія у молодому віці є одним з найбільш поширених захворювань серцево-судинної системи, в основі якої лежить порушення нейроендокринної регуляції та вегетативного дисбалансу нервової системи.

Мета дослідження – вивчити стан регуляції вегетативної нервової системи у хворих на нейроциркуляторну дистонію (НЦД) та оцінити вплив b-адреноблокатора (бісопрололу) на показники варіабельності серцевого ритму (ВСР).

Обстежено 34 хворих молодого віку з нейроциркуляторною дистонією, середній вік яких становив (19,7±2,9) року. Всім пацієнтам призначено бісопролол у дозі 2,5 мг 1 раз на добу зранку протягом тижня з подальшим поступовим зменшенням дози до 1,25 мг/добу протягом наступних 7 днів. Крім того, хворим із НЦД проводили корекцію способу життя, що передбачала збалансоване харчування (достатня кількість білків, вітамінів та мікроелементів), повноцінний відпочинок (тривалість сну не менше 7–8 год на добу), відмова від куріння та вживання спиртних напоїв, проведення седативної та вітамінотерапії.

Запис показників варіабельності серцевого ритму проводили шляхом 5-хвилинного запису згідно із сучасними кардіоритмологічними стандартами, на дванадцятиканальному комп'ютерному електрокардіографі «Полі-Спектр-8» із відповідним програмним забезпеченням («Нейрософт», Росія). Функціональні резерви регуляторних систем організму оцінювали за допомогою барорецепторних симпатичних низькочастотних повільних хвиль 1-го порядку (LF) та дихальних високочастотних хвиль (HF). Оцінювали загальну потужність спектра – ТР (HF+LF+VLF) та показник вегетативного балансу LF/HF.

Динаміку змін показників варіабельності серцевого ритму при НЦД за кардіальним типом у процесі лікування бісопрололом представлено в таблиці.

Примітка. * – порівняно з вихідними даними (Р<0,05); ° – порівняно з показниками практично здорових осіб (Р<0,05).

Отже, застосування бісопрололу протягом 2 тиж у хворих на НЦД нормалізує симпато-парасимпатичний баланс, підвищує показники ВСР, що клінічно супроводжується нормалізацією ЧСС, відсутністю епізодів гіпертермії та пітливості, неприємних відчуттів у ділянці серця, та зменшенням вираженості тривожних і депресивних порушень.

Предиктори розвитку часторецидивуючої форми фібриляції передсердь у хворих на ІХС у поєднанні з гіпертонічною хворобою
О.В. Ковальчук
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Метою роботи було визначення клініко-інструментальних предикторів розвитку часторецидивуючої форми фібриляції передсердь (ФП) у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС), що надало б можливість стратифікації груп ризику.

Для проведення аналізу використано статистичну матрицю, яка включала 146 клінічних об'єктів (114 хворих на ІХС з частими рецидивами ФП та 32 хворих на ІХС з нечастими нападами аритмії, середній вік – (57,4±0,8) року, збереженою фракцією викиду (понад 45 %) та серцевою недостатністю І–ІІІ функціонального класу за NYNA) та 87 різних клініко-інструментальних показників.

Аналіз показав найбільш потужний зв'язок наявності частих рецидивів і величини передньо-заднього розміру лівого передсердя (розрахований бета коефіцієнт – b=1,23, сила впливу 39,4 %; р<0,0001). Менш тісний зв'язок виявлено для таких показників: величина маси тіла пацієнтів (b=0,56, сила впливу 17,9 %; р<0,0001), відношення діаметра плечової артерії до швидкості кровотоку (b=-0,49, сила впливу 15,7 %; р<0,0001), амплітуда систолічної екскурсії стінки аорти (b=-0,37, сила впливу 11,9 %; р=0,0001), величина загальної кількості суправентрикулярних екстрасистол за добу (b=0,19, сила впливу 6,1 %; р=0,0002), приріст діаметра плечової артерії на декомпресію (b=-0,14, сила впливу 4,4 %; р=0,0006) та наявність порушень діастолічного трансмітрального кровотоку за ригідним, рестриктивним або псевдонормальним типом (b=0,14, сила впливу 4,5 %; р=0,0007). Невелика кількість виявлених предикторів була обумовлена жорсткими умовами відбору параметрів: до аналізу включали лише ті чинники, для яких фактичний критерій Фішера (F) був більшим за 100 (при критичному значенні < 12) і Р<0,001.

Выявление аритмогенной активности миокарда при желудочковых нарушениях сердечного ритма с помощью неинвазивного МКГ-картирования
В.И. Козловский
Национальный научный центр «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев

Цель работы – выявление у больных с желудочковой тахикардией (ЖТ) на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) аритмогенной активности миокарда с помощью неинвазивного бесконтактного магнитокардиографического картирования.

Обследовано 75 пациентов, которые были разделены на три группы: здоровые добровольцы (n=20), больные с ИБС без ЖТ (n=36) и больные с ЖТ на фоне ИБС (n=19). Первые две группы обследуемых были одновременно и контрольными группами. Все исследуемые проходили общеклиническое обследование. Неинвазивное магнитокардиографическое картирование проводилось по методике, разработанной совместно с Институтом кибернетики НАН Украины.

Для проведения магнитокардиографического картирования использовали многоканальную магнитокардиографическую установку с оригинальными пакетами программ сбора и обработки данных, что обеспечивало однотипность и исключало субъективность интерпретации получаемых результатов. Регистрацию магнитокардиографического сигнала производили в 36 точках прямоугольной сетки с шагом 4 см над поверхностью грудной клетки. В период, соответствующий деполяризации и реполяризации, сердечного сокращения, осуществляли построение динамических карт рапределения магнитного поля, пошаговый спектральный анализ, рассчитывали коэффициенты инверсий, строили корреляционные графики, определяли локализацию магнитного источника. С помощью решения обратной задачи для каждого момента времени определяли плотность тока для основного и дополнительных источников, а также интегральную мощность источника. Это позволяло оценить электрофизиологические процессы в период деполяризации и реполяризации.

В результате проведенных исследований у пациентов с желудочковой тахикардией при магнитокардиографическом картировании в период деполяризации и реполяризации на динамических магнитокардиографических картах регистрировали зоны с различной электрической активностью, причем количество, величина, а также электрическая активность различных фрагментов были различными, особенно эта разница была очевидной в период реполяризации. Именно такие различные по активности зоны, по всей видимости, и являются аритмогенным субстратом. Эти данные значительно отличались от результатов обследования двух контрольных групп у больных без ЖТ.

Таким образом, проведенные исследования подтверждают высокую эффективность неинвазивного магнитокардиографического картирования в выявлении аритмогенной активности миокарда при ЖТ на фоне ИБС. Это открывает новые возможности для изучения электрофизиологии миокарда при ЖТ, поскольку появляется возможность визуализации и длительного наблюдения за изменениями, происходящими в миокарде, а также количественной оценки этих изменений. Создаются уникальные возможности для изучения и оценки действия антиаритмической и антиишемической терапии.

Кардіологічні та акушерські аспекти порушень серцевого ритму у вагітних
А.Ю. Лиманська, С.О. Пап
ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України», м. Київ

В останні роки відзначається суттєве зростання частоти серцево-судинних захворювань у вагітних, що є однією з основних причин материнської та перинатальної смертності, ускладнень вагітності і пологів, порушень стану плода і новонародженого. Значну кількість серед захворювань серцево-судинної системи у вагітних посідають порушення серцевого ритму.

Як показали наші дослідження, базовані на обстеженні 360 вагітних з порушенням серцевого ритму, серцеві аритмії призводять до значних змін майже всіх показників центральної гемодинаміки та швидкісних показників на клапанах серця, що зумовлює зміни периферичної гемодинаміки, які впливають на якість кровообігу в системі «мати–плацента–плід» та призводять до недостатності фето-плацентарної системи. Про це свідчить велика частота утробної гіпоксії плода (28,7 % проти 4 % у здорових). Найбільш прогностично небезпечними є фібриляція передсердь та деякі види складних порушень ритму у вагітних, що негативно впливає на стан жінки та новонародженого. Новонароджені від матерів з порушеннями серцевого ритму часто народжуються з гіпоксією, недоношені і незрілі. Їм властиві неврологічні розлади, дистрес-синдром, серцево-судинна недостатність.

Розроблена нами система лікувально-профілактичних заходів спрямована на ліквідацію або зменшення аритмії, поліпшення скоротливої функції міокарда, нормалізацію електролітного та гормонального балансу, корекцію психоемоційного стану та урахування впливу медикаментів розвиток плода і стан скоротливої функції матки, є ефективною.

Предиктори аритмічних ускладнень у пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями
Н.Ю. Осовська
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Клінічні дослідження останніх років висвітили неспроможність думки про «безневинність» малих структурних серцевих аномалій (МСАС), які є проявом синдрому сполучнотканинної дисплазії.

Практичний інтерес представляє визначення інформативних маркерів, які б дозволяли виділити групи ризику серед молодих пацієнтів із пролапсом мітрального клапана (ПМК), аномальними хордами лівого шлуночка (АХЛШ) та їх поєднанням.

Метою роботи стало проведення детального аналізу виявлених симптомів у пацієнтів з МСАС і оцінка їх діагностичної та прогностичної значущості в розвитку аритмій у пацієнтів з МСАС.

Для проведення багатофакторного аналізу була задіяна статистична матриця, яка включала 302 пацієнти (129 пацієнтів з аномальними хордами лівого шлуночка, 100 – з пролапсом мітрального клапана, 45 – з поєднанням ПМК і АХЛШ і 28 – здорових осіб). У дослідження включали пацієнтів віком 15–26 років. Основний метод верифікації діагнозу – ехокардіографія. В аналізі отриманих результатів використовували ехокардіографію, ЕКГ, холерівське моніторування ЕКГ, добове моніторування артеріального тиску, визначення дисперсії інтервалу Q-Т та варіабельності серцевого ритму.

За отриманими нами даними найбільш вагомий вплив мали такі фактори, як величина дисперсії Q-T і 46 мс, наявність депресії сегмента ST у відведеннях V5-V6, величина коригованого інтервалу Q-T і 440 мс, ЧСС і 85 за 1 хв, наявність рестриктивного варіанту діастолічного трансмітрального кровотоку, наявність кальцинозу та потовщення АХЛШ, множинний характер АХЛШ, важкість аномальної тракції папілярних м'язів, величина LF/HF і 2,2 ум. од., величина добової варіабельності систолічного артеріального тиску і 16 мм рт. ст., величина швидкості ранкового підйому діастолічного артеріального тиску і 10 мм рт. ст. за 1 год.

Таким чином, багатофакторний аналіз дозволив уточнити ряд показників, що сприяють прогнозуванню виникнення порушень серцевого ритму в пацієнтів з МСАС.

Використання ДМ ЕКГ для діагностики гетеротопних порушень серцевого ритму в дітей із синдромом дисплазії сполучної тканини серця
В.М. Савво, О.М. Апанасенко
Харківська медична академія післядипломної освіти

Серед різноманітних порушень ритму серця та провідності, які виявляються у дітей із синдромом дисплазії сполучної тканини серця (СДСТС), найчастіше зустрічаються активні гетеротопні порушення ритму. Оскільки на теперішній час стандартом діагностики аритмій вважається добове моніторування електрокардіограми (ДМ ЕКГ), то доцільним є використання цього методу в дітей з різною кардіальною патологією.

Метою роботи було вивчення частоти, добового профілю, якісної характеристики активних гетеротопних порушень ритму в дітей із СДСТС.

Обстежено 120 дітей віком 3–12 років (чоловічої статі – 59, жіночої – 61) із СДСТС. Програма обстеження, крім клініко-анамнестичних й лабораторних методів, обов'язково включала стандартну електрокардіографію, допплерехокардіографію, ДМ ЕКГ, вивчення вегетативного гомеостазу. В усіх дітей у результаті обстеження було виключена органічна патологія серцево-судинної системи.

Застосування ДМ ЕКГ дозволило виявити гетеротопні порушення у 106 пацієнтів (88,3 %) з групи обстежених. Суправентрикулярну екстрасистолію (СЕС) реєстрували майже у 4 рази частіше, ніж шлуночкову (ШЕС) (відповідно 79,2 і 22,5 %), їх поєднання – у 17,5 % дітей. У більшості пацієнтів і СЕС, і ШЕС виявлено у непатологічній кількості. Часті екстрасистоли в обох випадках формували переважно змішаний циркадний тип. У групі дітей із СЕС парні й групові екстрасистоли, нестійкі пароксизми суправентрикулярної тахікардії зафіксовані у поодиноких випадках (відповідно 8,4; 7,4 і 4,2 %). Алоритмію у пацієнтів із СЕС реєстрували вкрай рідко (1,1 %) і, навпаки, достатньо часто – у дітей з частими ШЕС. Екстрасистоли III–V класів, згідно з класифікацією за Lown–Wolf, виявлено у 31 % дітей з ШЕС.

Використання ДМ ЕКГ у дітей з СДСТС дозволило зареєструвати гетеротопні порушення ритму у 88 % пацієнтів, виявити прогностично несприятливі їх варіанти.

Особливості порушень ВСР залежно від профілю артеріального тиску в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи з гіпертонічною хворобою
Г.В. Сидоренко, І.М. Хомазюк
Інститут клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України

Мета дослідження – визначити зміни варіабельності серцевого ритму (ВСР) в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи (УЛНК) з гіпертонічною хворобою (ГХ) залежно від профілю артеріального тиску (АТ) і оцінити їх значення.

Обстежено 115 УЛНК з ГХ, з них 33 віднесено до групи І («dipper»), 62 – групи ІІ («non-dipper»); 20 – до групи ІІІ («night-peaker»). Для добового біфункціонального моніторування ЕКГ і АТ використано систему «DiaCard-ІІ» («Сольвейг», Україна). Досліджували індекс і стандартне відхилення R-R інтервалу (SDNN-і, SDNN), сегментів тривалістю 5 хв (SDANN), квадратний корінь (rMSSD), загальну потужність спектра (TP), потужність у діапазоні низьких (LFp) і високочастотних (HFp) коливань, відношення LF/HF, індекс напруги (ІН), середній добовий індекс систолічного і діастолічного АТ.

Встановлено зменшення статистичних і спектральних показників ВСР у всіх групах обстежених. Втім, зменшення SDNN і SDNN-і у «night-peaker» відносно І групи становило відповідно 12 % (P<0,05) і 15,6 % (P<0,05), ІІ групи – 2,3 і 5,9 % (P>0,05). Відсоток обстежених з SDNN < 100 мс і SDNN-і < 30 мс у ІІІ групі на 3,1 % і 11,1 % (P<0,05) реєстрували частіше, ніж у І групі, і на 1,1 і 8,1 %, ніж в ІІ групі. У ІІІ групі SDANN на 16,2 % (P<0,05) та 10,1 % (P>0,05) був меншим, ніж у І і ІІ групах, SDANN < 85 мс реєстрували частіше на 8,1 %, ніж у І і ІІ групах. Середні значення показників ВСР, що характеризують парасимпатичну активність (rMSSD і pNN50 %), достовірно не відрізнялися, але в ІІ і ІІІ групах відсоток хворих ГХ з rMSSD < 15 мс перевищував на 8,2 % дані у групі «dipper». Відповідно змінювалися спектральні показники, ТР у ІІІ групі на 25,4 % (P<0,05) і 8,5 % (P>0,05) був меншим, ніж у І і ІІ групах, ТР < 2000 мс2 встановлено у 22 % ІІ і ІІІ групах і лише у 6 % – у І групі. Потужність у діапазоні LFp і HFp у І групі на 28,5 % (P<0,05) і 10,1 % (P>0,05) була більшою, ніж у ІІ групі, і на 30,0 % (P<0,05) і 19,6 % (P<0,05) переважала дані ІІІ групи. Відношення LF/HF у І групі на 28,8 % і 35,5 % (P<0,05) перевищувало зміни в ІІ і ІІІ групах, LF/HF < 0,95 ум. од. реєстрували лише у «night-peaker» – 10 %. Перевага симпатичної активності за даними ІН, в ІІІ групі становила 12,5 % відносно ІІ групи і 27,3 % (P<0,05) – І групи, ІН >150 ум. од. встановлено у 50 % ІІІ групи, проти 40,3 % – ІІ групи та 39,4 % – І групи.

Таким чином, порушення добового профілю АТ з його недостатнім нічним зниженням і особливо – нічним підвищенням супроводжується поглибленням порушень загальної ВСР, підвищенням симпатичної активності і зменшенням парасимпатичного контролю, Ефективний антигіпертензивний контроль з корекцією добового профілю АТ сприяють зменшенню порушень ВСР, вегетативного дисбалансу, ризику виникнення серцево-судинних ускладнень.

МКГ-картирование сердца в оценке эффективности антиаритмической терапии при ЖЭ
А.Н. Соловьян, В.Н. Сосницкий, О.В. Срибная
Национальный научный центр «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев;
Институт кибернетики им. В.М. Глушкова НАН Украины, г. Киев

Несмотря на эффективность многих антиаритмических препаратов (ААП) в лечении нарушений ритма сердца, их применение может быть ограничено из-за проаритмии. Достижение максимального для данного пациента антиаритмического эффекта от препаратов обеспечивается, в первую очередь, индивидуализацией их применения: необходимо подобрать для каждого пациента препарат или комбинацию ААП, наиболее действенных именно для него. Влияние ААП на реполяризацию желудочков (РЖ) было показано с помощью магнитокардиографии (МКГ) в исследованиях с соталолом (U. Leder et al., 2001) и медикаментозно индуцированного стресса (B. Hailer et al., 1999).

Целью настоящего исследования являлось изучение возможностей МКГ-картирования сердца в выявлении электрофизиологического эффекта лечения аритмии с учетом механизма ее развития – снижает ли терапия бета-адреноблокаторами трансмуральную электрическую гетерогенность РЖ у пациентов с частой желудочковой экстрасистолией (ЖЭ).

Стандартные клинические исследования (12-канальная ЭКГ, эхокардиография, 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) и МКГ-картирование сердца в покое) были выполнены пациенту 65 лет с частой ЖЭ. МКГ была проведена с помощью 4x3-канальной МКГ-системы в неэкранированном помещении. Карты магнитного поля были измерены для временного интервала РЖ. Карты вектора плотности тока (ВПТ) были построены путем использования метода «решения обратной задачи». Индексы, основанные на МКГ, а именно угол направления максимального ВПТ, его средняя девиация и смещение во временном интервале ST-T были вычислены автоматически. Пациент был обследован трижды. Первое обследование показало по данным ХМ ЭКГ частую ЖЭ (10179/сут); по МКГ-данным – высокий уровень региональной электрической гетерогенности и аномальное направление ВПТ в интервале Tpeak-end в течение 20 мс. С целью нормализации ритма пациенту был назначен ААП IС класса – пропафенон, который он принимал в дозе 450 мг/сут в течение 3 мес. Повторное обследование: ХМ ЭКГ – число ЖЭ уменьшилось по сравнению с их исходной частотой на 57 %; МКГ – увеличение трансмуральной электрической гетерогенности. Временной интервал аномального положения ВПТ увеличился с 20 до 110 мс, в связи с чем к терапии пропафеноном был рекомендован прием кардиоселективного бета-адреноблокатора – бисопролола в дозе 2,5 мг/сут. После 3 мес применения комбинированной терапии проведенное третье исследование продемонстрировало существенное уменьшение ЖЭ (на 78 %) и трансмуральной гетерогенности. Интервал Tpeak-end показал нормальное положение максимального ВПТ, его девиацию и смещение.

По данным МКГ-исследований установлено влияние антиаритмической терапии на изучаемые показатели электрической гетерогенности РЖ, что позволило нам оптимизировать лечение ЖЭ. Полученные данные указывают на целесообразность применения МКГ для подбора и оценки эффективности антиаритмической терапии при желудочковых нарушениях ритма сердца.

Особливості медикаментозної терапії у пацієнтів з різними формами фібриляції та тріпотіння передсердь
О.В. Срібна, О.С. Сичов, О.М. Романова
Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ

Мета дослідження – вивчити особливості тактики ведення хворих з різними формами фібриляції та тріпотіння передсердь (ФП/ТП) та оцінити її відповідно з Рекомендаціями ACC/AHA/ESC по веденню пацієнтів з ФП (2006).

При проведенні одномоментного епідеміологічного обстеження 1975 мешканців м. Києва виявляли хворих з різними формами ФП/ТП. Програма обстеження включала: опитування за стандартною кардіологічною анкетою ВООЗ, заповнення анкет, що містять анамнестичні і соціально-демографічні дані; реєстрацію ЕКГ спокою в 12 відведеннях з подальшим її кодуванням за Міннесотським кодом. За відсутності порушень ритму та провідності на ЕКГ під час обстеження, але при наявності скарг в анамнезі, аналізували архівні ЕКГ, діагностуючи порушення ритму серця, зокрема, пароксизмальну та персистуючу форми ФП/ТП ретроспективно. В осіб з виявленими ФП/ТП деталізували застосування медикаментозної терапії в амбулаторних умовах, призначеної лікарями-кардіологами за місцем проживання обстежених.

Встановлено, що стандартизований статево-віковий показник поширеності різних форм ФП/ТП у міській неорганізованій популяції України становить 2,5 %. Серед обстежених з виявленими ФП/ТП, співвідношення ТП/ФП становить 1:6. У 40,9 % випадків зареєстровано пароксизмальну ФП/ТП, у 14,8 % – вперше виниклий пароксизм, у кожного п'ятого пацієнта з ФП/ТП діагностовано персистуючу форму, а у кожного четвертого – постійну ФП/ТП.

У 79,1 % випадків засобом відновлення синусового ритму у обстежених була фармакологічна кардіоверсія, в 20,9 % пацієнтів застосовували електричну кардіоверсію.

При аналізі застосування тактики медикаментозного відновлення синусового ритму у пацієнтів з уперше зареєстрованим пароксизмом, пароксизмальною чи персистуючою формами ФП/ТП в амбулаторних умовах виявлено, що у більшості випадків (60,6 %) застосовується новокаїнамід (прокаїнамід), у 1/4 хворих – кордарон, лише у кожного десятого – пропафенон. У пацієнтів з уперше зареєстрованим пароксизмом ФП/ТП антиаритмічну медикаментозну терапію призначено у 63,6 % випадків, у 2/3 цих хворих використовували монотерапію b-адреноблокаторами, у третини – комбіновану терапію b-адреноблокаторами з аміодароном чи пропанормом. У більшості (73,7 %) обстежених з пароксизмальною ФП/ТП застосовувалась терапія, спрямована на утримання синусового ритму: комбінована терапія (b-адреноблокатори з аміодароном чи пропанормом) використовувалась у 35,3 % випадків, у решти хворих переважала монотерапія, в однаковій кількості випадків призначались ААП ІІІ класу (аміодарон, соталол) та ААП ІС класу (етацизин, пропанорм), кожний четвертий пацієнт приймав виключно b-адреноблокатори. У 5,8 % пацієнтів з пароксизмальною ФП/ТП призначався дигоксин, причому як засіб монотерапії. При персистуючій ФП/ТП у всіх пацієнтів медикаментозна терапія була спрямована на контроль ритму. У більшості випадків (58,3 %) – це комбінована терапія (у третини хворих застосовувались b-адреноблокатори з аміодароном, у 1/4 використовувалась комбінація препаратів ІС класу (пропафенон, етацизин) з аміодароном). Монотерапію одержували 41,7 % обстежених з персистуючою ФП/ТП, в основному у вигляді ААП ІІІ класу (аміодарон, соталол) та ААП ІС класу (пропафенон, етацизин), у 8,3 % пацієнтів з цією формою ФП/ТП застосовувались b-адреноблокатори. Контроль частоти шлуночкових скорочень (ЧШС) проводили у 62,5 % пацієнтів з постійною формою ФП/ТП, у 50 % випадків призначали монотерапію з використанням препаратів різних груп (b-адреноблокатори, аміодарон, дигоксин), у 40 % пацієнтів – комбінацію b-адреноблокаторів з дигоксином, у 10 % – поєднану терапію b-адреноблокаторами та кордароном. Слід зазначити, що у кожного п'ятого пацієнта з постійною формою ФП/ТП дигоксин застосовували як єдиний засіб контролю ЧШС, а згідно з рекомендаціями ACC/AHA/ESC (2006) препарати наперстянки слід комбінувати з b-адрено-блокаторами, дилтіаземом або верапамілом.

Загальновідомо, що при ФП/ТП одним із напрямків медикаментозної терапії є запобігання тромбоемболічним ускладненням (ТУ) з використанням препаратів дезагрегантної та антикоагулянтної терапії залежно від особливостей стратифікації ризику ТУ. Серед обстежених аспірин застосовувався у 45,5 % пацієнтів з уперше зареєстрованим пароксизмом ФП/ТП, у 68,2 % хворих з пароксизмальною ФП/ТП, у 75 % – при персистуючій формі ФП/ТП і у 50 % – при постійній ФП/ТП; загалом у 60,7 % обстежених. Як препарат непрямої антикоагулянтної терапії застосовували варфарин, але лише в 4,9 % від загальної кількості хворих, виключно при персистуючій ФП/ТП (у 1/4 пацієнтів), в основному з метою підготовки до відновлення синусового ритму. Особливої уваги потребує той факт, що лише у половини обстежених з постійною формою ФП/ТП використовували терапію, спрямовану на профілактику ТУ, але засобом цієї терапії були не препарати з антикоагулянтною активністю, а виключно аспірин.

Таким чином, при використанні тактики медикаментозного відновлення синусового ритму в амбулаторних умовах у кожного другого з трьох пацієнтів використовується новокаїнамід, віднесений до ІІІ класу препаратів з рівнем доказовості В відповідно до рекомендацій ACC/AHA/ESC з лікування пацієнтів з ФП (2006), тобто як такий, що не є досить безпечним та ефективним; за даними проведеного дослідження у більшості пацієнтів з уперше зареєстрованим пароксизмом ФП/ТП, пароксизмальною та персистуючою формами ФП/ТП застосовується тактика контролю ритму з використанням різної комбінації антиаритмічних препаратів; лише у 2/3 хворих з постійною ФП/ТП в амбулаторних умовах використовуються медикаментозні засоби для контролю ЧШС, при цьому перевага надається монотерапії серцевими глікозидами; недостатня увага приділяється профілактиці ТУ при персистуючій та постійній формах ФП/ТП: препарати антикоагулянтної терапії приймають лише 4,9 % хворих.

Эффективность телемониторинга ЭКГ для выявления пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий
О.С. Сычев, О.И. Гай, Е.Н. Романова, С.В. Лизогуб, Н.П. Левчук
Национальный научный центр «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев

В последнее время наблюдается значительный интерес к телемониторингу (ТМ) ЭКГ, особенно у больных с аритмиями.

Нами было проведено исследование, цель которого – сравнить эффективность телемониторинга ЭКГ и холтеровского мониторирования ЭКГ для выявления рецидивов пароксизмов фибрилляции/трепетания предсердий после восстановления синусового ритма.

В исследование включались больные с персистирующей формой фибрилляции и трепетания предсердий (ФП/ТП) в первые сутки после медикаментозного восстановления синусового ритма в возрасте 30–70 лет. Было обследовано 109 пациентов с восстановленным синусовым ритмом после пароксизма ФП/ТП (52 мужчин и 57 женщин). Их средний возраст составил (56,9±0,9) года. Ишемическую болезнь сердца (ИБС) наблюдали у 88 больных, гипертоническую болезнь (ГБ) – у 89 обследованных больных. Всем пациентам осуществлялся 24-часовой холтеровский мониторинг (ХМ) ЭКГ при помощи системы «DiaCard v.2 Solvaig» компании «Сольвейг» (Украина) и телемониторинг ЭКГ длительностью от 1 до 10 сут (в среднем (3,68±0,2) сут). Телемониторинг ЭКГ осуществляли одноканальным регистратором «Heartrak Smar» компании «Universal» (США) с петлей памяти и возможностью передачи информации по обычному телефону (осуществлен 95 пациентам) или одноканальным регистратором «Merlin» компании «Meditech» (Венгрия) без петли памяти, но с возможностью передачи информации по мобильному телефону или по электронной почте (осуществлен 14 пациентам).

Различные нарушения ЭКГ у больных с ФП/ТП на фоне восстановленного синусового ритма были выявлены у большинства обследованных (93 (85 %) из 109), в том числе у 55 (50 %) пациентов были зарегистрированы новые пароксизмы ФП/ТП. Были установлены следующие факты, свидетельствующие о преимуществе ТМ над ХМ для выявления пароксизмов ФП/ТП. Так, все эпизоды данной аритмии выявлялись при ТМ статистически чаще (в 1,6 раза) чем при ХМ (Р<0,02). ТМ оказался достоверно более эффективным, чем ХМ, при сравнении выявляемости случаев атриовентрикулярных блокад. Данный факт важен при выявлении случаев побочного действия антиаритмических препаратов, вызывающих замедление проведения по атриовентрикулярному соединению. Статистически значимое же преимущество ХМ наблюдали при выявлении пауз между интервалами R-R более 2,5 с на фоне синусового ритма и при анализе частоты встречаемости депрессии ST, что вполне объяснимо, так как при ТМ осуществлялась запись одноканальной ЭКГ, а при ХМ используется три канала записи, что позволяет выявить ишемию в большем количестве участков миокарда.

Ефективність бісопрололу і метопрололу при лікуванні постійної форми фібриляції передсердь
І.М. Хомазюк, Ж.М. Златогорська
Науковий центр радіаційної медицини АМН України, м. Київ

Застосування бета-адреноблокаторів потребують більшість хворих з постійною формою фібриляції передсердь (ФП) для контролю частоти скорочень серця (ЧСС) і зменшення ризику серцевої недостатності. Втім, клінічне значення фармакологічних особливостей різних бета-адреноблокаторів залишається неоднорідним.

Мета – зіставлення ефективності та безпечності застосування бета-адреноблокаторів з різними періодами напіввиведення при тривалому лікуванні хворих з постійною формою фібриляції передсердь.

Обстежено 45 хворих з постійною формою ФП. Середній вік обстежених – (64,1±0,2) року. У 22 хворих застосовували бісопролол (конкор, «Nycomed», Австрія) у дозі 5–10 мг на добу і 23 – метопролол (егілок, «Egis», Венгрія) – в дозі 50–200 мг на добу. Комплексне обстеження з електрокардіографічним, ультразвуковим дослідженнями серця («Aloka SSD-630», Японія) проводили на початку лікування і повторювали через 3, 6 та 12 міс. Для обробки даних використано програму «Microsoft Excel 7,0».

Під впливом лікування бісопрололом у хворих з фракцією викиду (ФВ) < 45 % її збільшення спостерігали у 66,7 % хворих у середньому на 14,5 %. У групі метопрололу ФВ зросла у 50 % хворих, у середньому на 12,9 %. Зниження кінцеводіастолічного об'єму спостерігали відповідно у 11 % і 9,4 %. Зменшення ЧСС відзначено у 15 з 22 хворих на 19 % у групі бісопрололу і у 13 з 23 хворих на 17 % у групі метопрололу. Зниження класу по NYHA спостерігали відповідно у 59,1 і 52,9 %. При аналізі побічних ефектів встановлено, що брадикардія з'являлася у одного хворого групи бісопрололу і у одного хворого з групи метопрололу.

Таким чином, бісопролол і метопролол дають змогу адекватно проводити лікування хворих з постійною формою ФП. Втім, вплив бісопрололу на зміни ЧСС, ФВ, кінцеводіастолічний об'єм був більшим, ніж метопрололу. Завдяки більш тривалому періоду напіввиведення перевагою бісопрололу є можливість його однократного добового застосування.

Зміни показників добового моніторування ЕКГ та структурно-функціональна перебудова серця при екстрасистолічній аритмії в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи, які перенесли ІМ
І.М. Хомазюк, Н.В. Курсіна
Науковий центр радіаційної медицини АМН України, м. Київ

Проблема інфаркту міокарда (ІМ) залишається однією з провідних для учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи (ЛНК) у зв'язку зі зростанням його поширеності, серйозністю ускладнень, у числі яких – небезпечні аритмії, що призводять до раптової аритмічної смерті.

Мета – визначити особливості змін показників добового моніторування електрокардіограми при шлуночковій екстрасистолії (ШЕ) в учасників ЛНК, які перенесли ІМ, та оцінити їх зв'язок зі структурно-функціональною перебудовою серця.

Обстежено 74 хворих основної групи із ШЕ та 47 пацієнтів групи порівняння без ШЕ після перенесеного ІМ. Контрольну групу становили 90 учасників ЛНК з ішемічною хворобою серця та ШЕ без ІМ в анамнезі. Оцінювали результати добового моніторування електрокардіограми, ультразвукового дослідження серця.

У хворих основної групи кількість ШЕ на одного обстеженого за добу становила 1580±158, парних та групових ШЕ – 168±12, що перевищило дані контролю в 1,6 та 1,9 разу (Р<0,05). У 31 % хворих основної групи переважно з гіпертрофією лівого шлуночка встановлено епізоди ішемії міокарда. Середня тривалість ішемії на одного хворого за добу перевищувала контроль на 29 хв (Р<0,05). Індекс маси міокарда в основній групі становив (189,4±7,2) г/м2, що було більше, ніж у групі порівняння, на 15,4 г/м2 (P<0,05). У хворих основної групи кінцеводіастолічний об'єм був більшим, ніж у групі порівняння, на 11 %, у контролі – на 8,1 %, розмір лівого передсердя – відповідно на 5,6 та 3,6 % (Р<0,05). Ексцентричну гіпертрофію лівого шлуночка зареєстровано в 54,7 %, у половини з них – з дилатацією його порожнини. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка серця встановлена у 91 %, псевдонормальний та рестриктивний трансмітральний потік – у 44,1 %, при даних у групі порівняння – 15 %, контролю – 15,5 % (Р<0,05). Фракцію викиду менше 45 % утричі частіше виявляли в основній групі, ніж у групі порівняння (Р<0,05).

Таким чином, у хворих, які перенесли ІМ, шлуночкова екстрасистолія з прогностично небезпечними парними та груповими екстрасистолами асоціювалася з епізодами ішемії міокарда, розширенням лівих камер серця, ексцентричною гіпертрофією та діастолічною дисфункцією лівого шлуночка серця. Застосування після перенесеного ІМ заходів, спрямованих на попередження і регрес структурно-функціональної перебудови серця, корекцію метаболічних змін міокарда сприятиме запобіганню небезпечних аритмій та раптової серцевої смерті.

Рання відміна антикоагулянтної терапії після відновлення ритму у хворих з фібриляцією передсердь
М.З. Чередниченко, О.С. Сичов, О.І. Фролов
Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ

Мета роботи – оцінити безпечність дострокового припинення антикоагулянтної терапії (АКТ) після успішної кардіоверсії (КВ) у хворих з фібриляцією передсердь (ФП).

У дослідження включено 134 пацієнти з персистуючою формою ФП, яким проводили відновлення ритму. Середній вік хворих – (54,9±0,8) року. ФП виникла у 112 (83,6 %) хворих на фоні ішемічної хвороби серця, а у 22 (16,4 %) – на фоні міокардіофіброзу. Артеріальну гіпертензію відзначали у 100 (74,6 %) хворих. Для відновлення ритму 58 (43,3 %) хворим проведено електроімпульсну терапію, 50 (37,3 %) – медикаментозне відновлення ритму, а при тріпотінні передсердь 26 (19,4 %) пацієнтам – черезстравохідну електрокардіостимуляцію. Синусовий ритм відновлено 131 (94,9 %) пацієнту. Цих хворих рандомізовано на дві групи: І група – 69 пацієнтів, яким проведено короткотривалу АКТ еноксапарином до відновлення механічної функції лівого передсердя (МФЛП) після КВ та ІІ група – 62 хворих, які приймали варфарин протягом 4 тиж після відновлення ритму. МФЛП вважали відновленою при досягненні швидкості трансмітрального кровотоку 50 см/с і більше за даними трансторакальної ехокардіографії.

Із 131 хворого з відновленим синусовим ритмом МФЛП відновилася через 3 дні після КВ у 81 (57 – І група і 24 – ІІ група) пацієнта, через 7 днів – ще у 19 (у 6 хворих І групи і 13 – ІІ групи) пацієнтів, а через 2 міс відновленого ритму – у 15 ( у 4 хворих І групи і 11 – ІІ групи) осіб. МФЛП відновилася в межах 7 днів у 100 % хворих за наявності щонайменше однієї з чотирьох умов: тривалість пароксизму ФП менше 1 тиж, розмір ЛП менше 4,0 см, відсутність вираженої серцево-судинної патології та факторів ризику тромбоемболічних ускладнень. При поєднанні всіх чотирьох зазначених ознак МФЛП нормалізувалася у 100 % пацієнтів уже через 3 дні.

Визначення швидкості трансмітрального кровотоку для оцінки відновлення МФЛП дало змогу відмінити АКТ протягом 3–7 днів після КВ у 91,3 % хворих І групи, які становлять 48,1 % усіх хворих з відновленим синусовим ритмом. Відразу після КВ та в період подальшого спостереження рання відміна АКТ не приводила до розвитку тромбоемболічних ускладнень.

Таким чином, нормалізація МФЛП, що може підтверджуватися за допомогою визначення швидкості трансмітрального кровотоку за даними трансторакальної ехокардіографії дозволяє проводити безпечну ранню відміну АКТ після успішної КВ порівняно з рекомендованими термінами.