Украинская баннерная сеть

Заболевания сердца и хронические заболевания почек: возможен ли системный подход?

А.В. Бильченко

Харьковская медицинская академия последипломного образования

Ключевые слова: артериальная гипертензия, хронические болезни почек, протеинурия, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Хронические заболевания почек (ХЗП) становятся все более серьезной проблемой здравоохранения [32]. Увеличение количества больных с этой патологией связано, прежде всего, с ростом распространенности артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета и дислипидемии в сочетании с улучшением выживаемости пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [49]. В свою очередь, ХЗП способствуют повышению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [32].

Хорошо изучена взаимосвязь терминальных стадий заболеваний сердца и почек [21]. Около половины больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) имеют ХЗП, а ХСН встречается в 15 раз чаще у больных с ХЗП, чем в общей популяции [53]. ХСН ускоряет прогрессирование нефропатии, а у больных с ХЗП наблюдают ускорение развития атеросклероза, эндотелиальной дисфункции, повышение симпатической активности и кардиальную патологию [53]. Гораздо меньше внимания уделяется взаимосвязи между сердечной и почечной патологией на ранних стадиях развития заболеваний. В основе этой взаимосвязи лежит клиническое состояние, включающее активацию симпатической системы, гемодинамические изменения, резистентность к инсулину, дислипидемию, дисфункцию эндотелия, которое в итоге приводит к развитию артериальной гипертензии, гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ), ХСН и параллельно к развитию ХЗП [43].

АГ – один из наиболее важных факторов, связанных с прогрессированием как заболеваний сердца, так и ХЗП [50]. Крупные проспективные популяционные исследования показали, что АГ является сильным, независимым фактором риска развития терминальных стадий болезней почек (ТБП). Относительный риск развития ТБП в 20 раз выше для пациентов с гипертонической болезнью IV стадии, чем для пациентов с оптимальным уровнем артериального давления (АД) [33]. Даже у больных с высоким нормальным АД риск развития ТБП повышен, что было убедительно показано в Окинавском исследовании [57]. С другой стороны, по данным Фремингемского исследования, АГ встречается у 70 % больных с ХЗП, а это почти в два раза чаще, чем в популяции в целом [46].

На ранних этапах АГ при повреждении ауторегуляторных механизмов, регулирующих соотношение системного АД и давления в клубочках [10], повышается нагрузка давлением на сосуды почек, что, в свою очередь, приводит к механическому повреждению клубочковых капилляров и мезангиальных клеток. Повторные повреждения и восстановительные реакции, опосредованные цитокинами и ангиотензином II, приводят к гломерулосклерозу, на развитие которого влияет ряд факторов, и наиболее важный из них – протеинурия [28].

Роль протеинурии как независимого фактора прогрессирования ХЗП была доказана при недиабетических заболеваниях почек в исследовании MDRD [47]. По данным вторичного анализа исследования IDNT, кумулятивное количество почечной недостаточности через 3 года было в 8,4 раза ниже у больных с уровнем протеинурии меньше 1 г/с, по сравнению с больными с уровнем протеинурии выше 8 г/с. Увеличение протеинурии в 2 раза ассоциировалось с удвоением риска развития ТБП [6].

Главным патогенетическим фактором индуцированного протеинурией прогрессирования заболевания почек является мезангиальное повреждение; аккумулирование фильтруемых протеинов в лизосомах проксимальных канальцев, приводящее к повреждению и разрушению клеток, повышенному выделению провоспалительных цитокинов и хемокинов, факторов роста, TGF-b и эндотелина поврежденными клетками и интерстицием с соответствующей интерстициальной инфильтрацией клетками воспаления и тубулоинтерстициальным фиброзом, а также прямой тубулярной токсичностью некоторых протеинов [60].

Микроальбуминурию, выступающую ранним маркером повреждения почек, выявляют примерно у 40 % больных с АГ, и ее наличие коррелирует с тяжестью и длительностью гипертензии [58]. Как правило, микроальбуминурия появляется только после нескольких лет прогрессирующих субклинических, структурных и функциональных изменений в почках [42], вследствие повышения клубочкового давления, нарушения гломерулярного барьера или нарушения резорбции альбумина и в большинстве случаев может рассматриваться как наиболее раннее клиническое проявление в почках глобальных аномалий эндотелиальной дисфункции. Она является предиктором перехода в развернутую стадию патологии с выраженной протеинурией, ускоренным развитием атеросклероза и эндотелиальной дисфункцией со значительным повышением риска повреждения органов-мишеней, больших сердечно-сосудистых событий и смерти [58]. Однако не у всех пациентов, у которых наблюдается микроальбуминурия при электронной микроскопии, можно выявить изменения в структуре клубочков. У больных с нормальным АД без сахарного диабета микроальбуминурия ассоциировалась с дислипидемией, повышением уровня инсулина и риска атерогенеза [26]. Предполагают, что у этих групп пациентов микроальбумиурия связана с нарушениями функции эндотелия [23], что подтверждается также корреляцией альбуминурии с системными маркерами эндотелиального повреждения, включая фибриноген, гиперактивность фактора VII и фактора Виллебранда [58].

Больные с АГ и микроальбуминурией чаще имеют признаки повреждения органов-мишеней, включая гипертрофию ЛЖ и увеличение толщины каротидных артерий [35]. Исследование LIFE у больных с АГ с высоким риском показало, что увеличение экскреции альбумина с мочой коррелирует с наличием гипертрофии ЛЖ, аномальной геометрией и увеличением массы ЛЖ. Взаимосвязь альбуминурии и ремоделирования сердца была тесной и прямой, не зависела от уровня АД, креатинина плазмы, наличия сахарного диабета, возраста, расы [45].

Существуют неоспоримые доказательства того, что микроальбуминурия у больных с АГ или сахарным диабетом является предиктором негативных сердечно-сосудистых исходов [18, 20]. В исследовании HOPE увеличение соотношения альбумин/креатинин на каждые 0,4 мг/ммоль/л дополнительно увеличивало риск сердечно-сосудистых событий на 5,9 % [25].

Уменьшение протеинурии является одним из наиболее важных механизмов ренопротективных эффектов контроля АД. Впервые в исследовании MDRD было показано, что снижение АД значительно уменьшает протеинурию в течение 3 лет наблюдения [47], причем ренопротективный эффект зависел от исходного уровня протеинурии. Данные исследования RENAAL показали, что у больных с сахарным диабетом 2-го типа в первые 6 мес терапии каждые 50 % снижения альбуминурии приводили к снижению на 45 % риска ТБП в течение последующего периода наблюдения [19]. Кроме того, вторичный анализ исследования IDNT показал, что риск развития почечной недостаточности снижался более чем на половину при снижении протеинурии в 2 раза в течение первого года исследования [6].

В контролируемых исследованиях доказано, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) более эффективны в замедлении прогрессирования заболеваний почек, чем другие классы антигипертензивных препаратов [30, 37]. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) селективно снижают внутриклубочковое давление путем вазодилатации эфферентной клубочковой артериолы и обладают благоприятным влиянием на регресс ремоделирования и улучшение эндотелиальной функции резистивных артерий, особенно у больных с нефросклерозом [51]. Кроме того, ИАПФ и БРА способны снижать симпатическую гиперактивность у больных с ХЗП [34]. Применение ИАПФ и БРА приводило к уменьшению протеинурии на 40–45 % по сравнению со снижением на 15–20 % у пациентов, которые лечились другими классами препаратов, при одинаковом снижении АД [6, 24]. По результатам метаанализа 11 рандомизированных контролированных исследований, в которых сравнивали различные виды антигипертензивной терапии – с применением ИАПФ и без – у больных с недиабетическими заболеваниями почек, применение данного класса препаратов ассоциировалось с более низким риском как развития ТБП, так и увеличения уровня креатинина в 2 раза [29]. В большой когорте пациентов с микроальбуминурией, АГ и сахарным диабетом 2-го типа в исследовании MICRO-HOPE [27] более высокая эффективность была продемонстрирована для ИАПФ по сравнению с другими препаратами в уменьшении случаев развития нефропатии. Добавление ИАПФ к традиционному лечению у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и нефропатией значительно снизило как необходимость заместительной терапии, так и смертность [36]. Исследования IDNT и RENAAL показали, что БРА более эффективны, чем традиционная терапия, в замедлении прогрессирования нефропатии, независимо от контроля АД [11, 38]. По данным исследования IDNT, ирбесартан снижал относительный риск развития «почечных» конечных точек на 33 % больше по сравнению с комбинацией амлодипина и традиционной терапии, независимо от снижения систолического АД [48]. В исследовании RENAAL применение лосартана приводило к снижению относительного риска в достижении «почечных» конечных точек на 28 % больше по сравнению с традиционной терапией, на фоне достижения целевого АД. У пациентов с АД меньше 140/90 мм рт. ст. относительный риск развития ТБП снижался на 59 % [7]. В связи с этим блокаторы РААС являются стандартной терапией для ренопротекции у пациентов с диабетическими и недиабетическими ХЗП [2, 4, 14, 32, 59].

Хорошо изучены ренопротективные эффекты лизиноприла во многих рандомизированных, проспективных исследованиях (EUCLID, CALM, BRILLIANT) [13, 54]: доказаны нефропротективные эффекты лизиноприла, снижение протеинурии до 49,7 %, как при диабетической, так и недиабетической нефропатии. В исследовании EUCLID было показано нефропротективное действие лизиноприла у больных с диабетической нефропатией с нормальным АД [13].

Эффективность и безопасность фиксированной комбинации лизиноприла и гидрохлоротиазида (лоприл Н, «Bosnalijek», Босния и Герцеговина) изучали в международном многоцентровом исследовании ETALON [1]. По данным [1], индивидуальный подбор комбинированной антигипертензивной терапии фиксированной комбинацией лизиноприла и гидрохлоротиазида, осуществляемый по стандартной ступенчатой схеме, позволяет достичь целевых значений систолического и диастолического АД у 100 % пациентов с мягкой/умеренной АГ и низким/умеренным уровнем кардиоваскулярного риска. Применение фиксированной комбинации в течение 12 нед сопровождается у вышеуказанного контингента пациентов нормализацией массы миокарда ЛЖ при отчетливой тенденции к улучшению активного расслабления ЛЖ и гемодинамической структуры диастолы. Контролируемое антигипертензивное лечение лизиноприлом и гидрохлоротиазидом в течение 12 нед характеризуется отличной клинической переносимостью и метаболической нейтральностью, что позволяет рассматривать его в качестве базисной антигипертензивной терапии для пациентов с метаболическими расстройствами [1] и ХЗП.

Исследования с блокаторами РААС показывают, что они обладают координированным параллельным положительным влиянием на почки и сердечно-сосудистую систему, независимо от снижения давления [12, 16, 39]. Хорошо доказан в клинических исследованиях параллельный положительный эффект блокады РААС в предотвращении развития нефропатии и ХСН. В исследовании IDNT лечение ирбесартаном не только замедляло развитие нефропатии, но и уменьшало частоту развития ХСН на 28 % [38]. Также в исследовании RENAAL частота развития ХСН у больных, принимавших лосартан, была на 32 % ниже, чем у пациентов, которым применяли плацебо [11]. Невозможно четко определить, насколько положительные эффекты зависят от снижения давления, улучшения функции почек и непосредственного влияния на блокаду локальной РААС в том или ином органе. По-видимому, все эти механизмы играют важную роль.

В соответствии с данными исследования HOPE, лечение ИАПФ снижало сердечно-сосудистый риск у пациентов с начальной почечной недостаточностью [41]. Исследование PREVEND показало, что терапия ИАПФ у больных с микроальбуминурией значительно снижала экскрецию альбумина с мочой и, соответственно, ассоциировалась с уменьшением на 40 % риска возникновения сердечно-сосудистых событий [5]. Однако предполагаемое положительное влияние ренопротекции на длительную выживаемость и смертность не было достаточно доказано в длительных проспективных исследованиях. Некоторые исследования, такие как VALUE и CAMELOT, не показали преимуществ препаратов, блокирующих РААС, по сравнению с другими средствами во влиянии на длительную выживаемость или достижение комбинированных конечных точек – сердечно-сосудистых событий и смертности [31, 44, 54]. Однако в этих исследованиях не изучался ответ на терапию в зависимости от уровня микроальбуминурии до и после лечения и, соответственно, не анализировалось, насколько замедление прогрессирования почечных заболеваний ассоциируется с улучшением выживаемости. Кроме того, в них не исследовали результаты терапии более чем через 5 лет от начала лечения, хотя, как показало Окинавское исследование [57], положительный эффект по защите функции почек может потребовать более длительной терапии.

Контроля АД, особенно систолического, очень трудно достичь у пациентов с заболеваниями почек [48, 56]. К примеру, только 30 % пациентов в исследовании IDNT достигли целевого уровня систолического АД при монотерапии [48]. Доля пациентов, у которых контролируется АД в клинической практике, намного меньше [15, 17]. Эти результаты подтверждают, что наиболее эффективным методом терапии является применение нескольких классов антигипертензивных препаратов в комбинации с препаратами, блокирующими РААС, для получения дополнительного снижения АД [3]. Добавление к терапии ИАПФ блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ позволит добиться дополнительного ренопротективного эффекта, однако не всегда дает достаточный дополнительный гипотензивный эффект [55]. Антагонисты кальция и фиксированные комбинации ИАПФ с диуретиками обеспечивают лучшее дополнительное влияние на снижение АД.

Таким образом, блокада РААС может обеспечить системный подход к нефро- и кардиопротекции у больных с АГ [22, 52]. Такая стратегия не только защищает почки от дальнейшего повреждения, но и предотвращает прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний.

Литература

  1. Воронков Л.Г., Ильяш М.Г., Целуйко В.И. и др. Клиническая эффективность и безопасность комбинации лизиноприла и гидрохлортиазида (Лоприл Н) у больных с неосложненной мягкой и умеренной артериальной гипертензией: дизайн и результаты украинской ветви международного мультицентрового исследования ETALON // Ліки України. – 2007. – № 109. – С. 22-24.
  2. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. Посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії. – К., 2004. – 83 с.
  3. Сіренко Ю.М. Як нам покращити лікування артеріальної гіпертензії в Україні? // Здоров’я України. – 2007. – № 3. – С. 12-15.
  4. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Committee: 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 1011-1053.
  5. Asselbergs F.W., Diercks G.F., Hillege H.L. et al. Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease Intervention Trial (PREVEND IT) Investigators. Effects of fosinopril and pravastatin on cardiovascular events in subjects with microalbuminuria // Circulation. – 2004. – Vol. 110. – P. 2809–2816.
  6. Atkins R.C., Briganti E.M., Lewis J.B. et al. Proteinuria reduction and progression to renal failure in patients with type 2 diabetes mellitus and overt nephropathy // Amer. J. Kidney Dis. – 2005. – Vol. 45. – P. 281-287.
  7. Bakris G.L., Weir M.R., Shanifar S. et al. RENAAL Study Group: Effects of blood pressure level on progression of diabetic nephropathy: Results from the RENAAL study // Arch Intern. Med. – 2003. – Vol. 163. – P. 1555-1565.
  8. Ball K.J., Williams P.A., Stumpe K.O. Relative efficacy of an angiotensin II antagonist compared with other antihypertensive agents: olmesartan medoxomil versus antihypertensives // J. Hypertension. – 2001. – Vol. 19 (Suppl. 1). – P. 49-56.
  9. Berl T., Hunsicker L.G., Lewis J.B. et al. Impact of achieved blood pressure on cardiovascular outcomes in the irbesartan diabetic nephropathy trial // J. Amer. Soc. Nephrology. – 2005. – Vol. 16. – P. 2170-2179.
  10. Bidani A.K., Griffin K.A. Long-term renal consequences of hypertension for normal and diseased kidneys // Curr. Opin. Nephrol. Hypertension. – 2002. – Vol. 11. – P. 73-80.
  11. Brenner B.M., Cooper M.E., De Zeeuw D. et al. for the RENAAL Study Investigation: Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy // New Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 861-869.
  12. Candido R., Allen T.J., Lassila M. et al. Irbesartan but not amlodipine suppresses diabetes-associated atherosclerosis // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 1536-1542.
  13. Chaturvedi N., Sjolie A.-K., Stephenson J.M. et al. and the EUCLID Study Group. Effect of lisinopril on progression of retinopathy in normotensive people with type 1 diabetes // Lancet. – 1998. – Vol. 351. – P. 28-31.
  14. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 report // JAMA. – 2003. – Vol. 289. – P. 2560-2572.
  15. Coresh J., Wei G.L., McQuillan G. et al. Prevalence of high blood pressure and elevated serum creatinine level in the United States: Findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988–1994) // Arch. Intern. Med. – 2001. – Vol. 161. – P.1207-1216.
  16. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol // Lancet. – 2002. – Vol. 359. – P. 995-1003.
  17. De Berardis G., Pellegrini F., Franciosi M. et al. QuED Study: Quality of care and outcomes in type 2 diabetic patients: A comparison between general practice and diabetes clinics // Diabetes Care. – 2004. – Vol. 27. – P. 398-406.
  18. De Gaudio A.R., Adembri C., Grechi S., Novelli G.P. Microalbuminuria as an early index of impairment of glomerular permeability in postoperative septic patients // Intensive Care Med. – 2000. – Vol. 26. – P. 1364-1368.
  19. de Zeeuw D., Remuzzi G., Parving H.H. et al. Proteinuria, a target for renoprotection in patients with type 2 diabetic nephropathy: Lessons from RENAAL // Kidney Int. – 2004. – Vol. 65. – P. 2309-2320.
  20. Diercks G.F., van Boven A.J., Hillege H.L. et al. Microalbuminuria is independently associated with ischemic electrocardiographic abnormalities in a large non-diabetic population: the PREVEND (Prevention of REnal and Vascular ENdstage Disease) study // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 1922-1927.
  21. Dumaine R., Collet J.-P., Tanguy M.-L. et al. SYCOMORE Investigators. Prognostic significance if renal insufficiency in patients presenting with acute coronary syndrome (the Prospective Multicenter SYCOMORE study) // Amer. J. Hypertension. – 2004. – Vol. 94. – P. 1543-1547.
  22. Ferrario C.M., Richmond R.S., Smith R. et al. Renin–angiotensin system as a therapeutic target in managing atherosclerosis // Amer. J. Ther. – 2004. – Vol. 11. – P. 44-53.
  23. Fioretto P., Stehouwer C.D., Mauer M. et al. Heterogeneous nature of microalbuminuria in NIDDM: studies of endothelial function and renal structure // Diabetologia. – 1998. – Vol. 41. – P. 233-236.
  24. Gansevoort R.T., Sluiter W.J., Hemmelder M.H. et al. Antiproteinuric effect of blood-pressure-lowering agents: A meta-analysis of comparative trials // Nephrol. Dial. Transplant. – 1995. – Vol. 10. – P. 1963-1974.
  25. Gerstein H.C., Mann J.F., Yi Q. et al. HOPE Study Investigators. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals // JAMA. – 2001. – Vol. 286. – P. 421-426.
  26. Haffner S.M., Stern M.P., Gruber M.K. et al. Microalbuminuria: potential marker for increased cardiovascular risk factors in nondiabetic subjects? // Arteriosclerosis. – 1990. – Vol. 10. – P. 727–731.
  27. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: Results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy // Lancet. – 2000. – Vol. 355. – P. 253–259.
  28. Hebert L.A., Agarwal G., Sedmak D.D. et al. Proximal tubular epithelial hyperplasia in patients with chronic glomerular proteinuria // Kidney Int. – 2000. – Vol. 57. – P. 1962-1967.
  29. Jafar T.H., Schmid C.H., Landa M. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of nondiabetic renal disease. A meta-analysis of patient-level data // Ann. Intern. Med. – 2001. – Vol. 135. – P.73–87.
  30. Jafar T.H., Stark P.C., Schmid C.H. et al. AIPRD Study Group: Progression of chronic kidney disease: The role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: A patient-level meta-analysis // Ann. Intern. Med. – 2003. – Vol. 139. – P. 244-252.
  31. Julius S., Kjeldsen S.E., Weber M. et al. VALUE trial group. VALUE trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial // Lancet. – 2004. – Vol. 363. – P. 2022–2031.
  32. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease // Amer. J. Kidney Dis. – 2004. – Vol. 43. – P. 1-290.
  33. Klag M.J., Whelton P.K., Randall B.L. et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men // New Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 334. – P. 13-18.
  34. Klein I.H., Ligtenberg G., Oey P.L. et al. Enalapril and losartan reduce sympathetic hyperactivity in patients with chronic renal failure // J. Amer. Soc. Nephrol. – 2003. – Vol. 14. – P. 425-430.
  35. Leoncini G., Sacchi G., Viazzi F. et al. Microalbuminuria identifies overall cardiovascular risk in essential hypertension: an artificial neural network-based approach // J. Hypertension. – 2002. – Vol. 20. – P. 1315–1321.
  36. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Bain R.P., Rohde R.D. The effect of angiotensin converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy // New Engl. J. Med. – 1993. – Vol. 329. – P.1456-1462.
  37. Lewis J.B., Berl T., Bain R.P. et al. Effect of intensive blood pressure control on the course of type 1 diabetic nephropathy. Collaborative Study Group // Amer. J. Kidney Dis. – 1999. – Vol. 34. – P. 809-817.
  38. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Clarke W.R. et al. Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes // New Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 851-860.
  39. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. SCOPE Study Group. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 875-886.
  40. Mancia G., Korlipara K., van Rossum P. et al. An ambulatory blood pressure monitoring study of the comparative antihypertensive efficacy of two angiotensin II receptor antagonists, irbesartan and valsartan // Blood Press Monit. – 2002. – Vol. 7. – P. 135-142.
  41. Mann J.F., Gerstein H.C., Pogue J. et al. Renal insufficiency as a predictor of cardiovascular outcomes and the impact of ramipril: The HOPE randomized trial // Ann Intern Med. – 2001. – Vol. 134. – P. 629-636.
  42. Mogensen C.E. Microalbuminuria, blood pressure and diabetic renal disease: origin and development of ideas // Diabetologia. – 1999. – Vol. 42. – P.263-285.
  43. Montalesco G., Collet J.-P. Preserving cardiac function in the hypertensive patient: why renal parameters hold the key // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26, ? 24. – P. 2616-2622.
  44. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Libby P. et al. CAMELOT Investigators. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary artery disease and normal blood pressure. The CAMELOT Study: a randomized controlled trial // JAMA. – 2004. – Vol. 292. – P. 2217-2226.
  45. Olsen M.H., Wachtell K., Hermann K.L. et al. A blood pressure independent association between glomerular albumin leakage and electrocardiographic left ventricular hypertrophy: the LIFE study // J. Hum. Hypertension. – 2002. – Vol. 16. – P. 591–595.
  46. Parikh N.I., Hwang S.J., Larson M.G. et al. Cardiovascular disease risk factors in chronic kidney disease: overall burden and rates of treatment and control // Arch. Intern. Med. – 2006. – Vol. 166, № 17. – P. 1884-1891.
  47. Peterson J.C., Adler S., Burkart J.M. et al. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease. The Modification of Diet in Renal Disease Study // Ann. Intern Med. – 1995. – Vol. 123. – P. 754-762.
  48. Pohl M.A., Blumenthal S., Cordonnier D.J. et al. Independent and additive impact of blood pressure control and angiotensin II receptor blockade on renal outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial: Clinical implications and limitations // J. Amer. Soc Nephrol. – 2005. – Vol. 16. – P. 3027-3037.
  49. Raij L. The pathophysiologic basis for blocking the renin-angiotensin system in hypertensive patients with renal disease // Amer. J. Hypertension. – 2005 – Vol. 18 (Suppl). – P. 95-99.
  50. Ravera M., Michela R., Deferrari L. et al. Importance of blood pressure control in chronic kidney disease // Amer. Soc. Nephrology. – 2006. – Vol. 17. – P. 98-103.
  51. Ruilope L.M. What is the impact of PRIME on real-life diabetic nephropathy? // Int. J. Clin. Pract. – 2004. – Vol. 58. – P. 268–276.
  52. Schiffrin E.L. Canadian Institutes of Health Research (CIHR) Multidisciplinary Research Group on Hypertension. Beyond blood pressure: the endothelium and atherosclerosis progression // Amer. J. Hypertension. – 2002. – Vol. 15. – P. 115–122.
  53. Silverberg D., Wexler D., Blum M. et al. The association between congestive heart failure and chronic renal disease // Curr. Opin. Nephrol. Hypertension. – 2004. – Vol. 13. – P. 163–170.
  54. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk antihypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. – 2002. – Vol. 288. – P. 2981–2997.
  55. Timothy W.R. Doulton, Feng J. He, Graham A. MacGregor Systematic Review of Combined Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition and Angiotensin Receptor Blockade in Hypertension // Hypertension. – 2005. – Vol. 45. – P. 880.
  56. Tonelli M., Bohm C., Pandeya S. et al. Cardiac risk factors and the use of cardioprotective medications in patients with chronic renal insufficiency // Amer. J. Kidney Dis. – 2001. – Vol. 37. – P. 484–489.
  57. Tozawa M., Iseki K., Iseki C. et al. Blood pressure predicts risk of developing end-stage renal disease in men and women // Hypertension. – 2003. – Vol. 41. – P. 1341–1345.
  58. Volpe M., Cosentino F., Ruilope L.M. Is it time to measure microalbuminuria in hypertension? // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 1213–1220.
  59. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group: 2003 World Health Organization (WHO) / International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21.  – P. 1983–1992.
  60. Zoja C, Benigni A, Remuzzi G: Cellular responses to protein overload: Key event in renal disease progression // Curr. Opin. Nephrol. Hypertension. – 2004. – Vol. 13. – P. 31–37.

Поступила 23.07.2007 г.

Cardiovascular and chronic kidney diseases: do we need systemic approach?

А.V. Bilchenko

Kidney dysfunction is related to cardiovascular diseases from the very beginning till target organs damage, up to terminal failure. As far kidney dysfunction accompanies cardiovascular pathology even at the early stages of hypertension, treatment which slows development of nephropathy should be at priority not only in patients with proteinuria. Such strategy not only protects kidney but also protect progression of cardiovascular diseases by slowing kidney dysfunction progress and by protection of systemic endothelium function. The results of different completed trials show that combination of renin-angiotensin system blockade with antihypertensive agents with different mechanisms of action is the most reasonable approach to treatment of such patients.