Рекомендації з діагностики та лікування серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів
Скорочена версія (ESC Poket Guidelines on diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008).

Робоча група з діагностики та лікування серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів

1. Вступ

Мета цього документа – забезпечити лікарів рекомендаціями щодо діагностики, прогнозу і лікування серцевої недостатності (СН). Національна політика в галузі охорони здоров'я, а також клінічний досвід лікаря можуть визначати певні пріоритети в імплементації настанов.

У настанові застосовували підхід, ґрунтуючись на доказовій базі, зокрема класифікували докази для відповідних рекомендацій з додатковою оцінкою якості доказів.

Класифікацію та рейтингову оцінку корисності чи ефективності рекомендованої процедури і/або методу лікування, а також рівня доказовості наведено у табл. 1.

Таблиця 1 Класи рекомендацій і рівень доказовості методів діагностики і лікування

2. Визначення та діагностика

СН є складним синдромом, при якому в пацієнтів виявляють такі характерні ознаки: симптоми СН, як правило, задишка або стомлюваність у спокої чи при фізичному навантаженні, ознаки затримки рідини в легенях або набряк кісточок і об'єктивні докази порушення структури чи функції серця у спокої (табл. 2–4). Однієї позитивної реакції на лікування при СН для встановлення діагнозу недостатньо, хоча це корисно у випадку непевності діагнозу після проведення належних діагностичних процедур.

Таблиця 2 Визначення серцевої недостатності

Таблиця 3 Загальні клінічні прояви серцевої недостатності

Примітка. АТ – артеріальний тиск; ЛШ – лівий шлуночок; ПШ – правий шлуночок; ФВ – фракція викиду.

Таблиця 4а Класифікація серцевої недостатності з огляду на структурні порушення і клінічні прояви (за ACC/AHA) та відповідність функціональному класу за NYHA

Примітка. ФК – функціональний клас.

Таблиця 4б Класифікація серцевої недостатності з огляду на функціональну здатність і клінічні прояви (за NYHA) та відповідність стадії за ACC/AHA

З огляду на перебіг захворювання, доцільно використовувати таку термінологію щодо синдрому СН: гостра (для позначення нового випадку захворювання), транзиторна (прояви захворювання протягом обмеженого періоду, що можуть потребувати тривалого лікування) та хронічна.

Порівняння систолічної та діастолічної серцевої недостатності

Більшість випадків СН супроводжується ознаками систолічної та діастолічної дисфункції у спокої та при навантаженнях. Діастолічну СН діагностують тоді, коли симптоми й ознаки СН виявляють при ФВ ЛШ більше 45–50 %.

Епідеміологія

Поширеність СН у популяції становить 2– 3 %. Також є пацієнти із систолічною дисфункцією міокарда без симптомів СН, для яких характерна приблизно подібна поширеність. Таким чином, поширеність СН та безсимптомної дисфункції міокарда становить близько 4 %. Поширеність СН різко зростає у популяції віком понад 75 років, отож у віці 70–80 років хворіє 10–20 % населення. У 50 % пацієнтів з діагнозом СН смерть настає протягом 4 років, а 40 % пацієнтів, що госпіталізуються із СН, помирають чи повторно прибувають у стаціонар протягом 1 року після встановлення діагнозу. У половини пацієнтів із СН визначають ФВ ЛШ більше 45–50 %.

Етіологія

Найбільш частими причинами погіршення функції серця є ураження чи некроз серцевого м'яза внаслідок гострої чи хронічної ішемії, підвищення судинного опору із артеріальною гіпертензією і тахіаритмії, зокрема фібриляції передсердь. Ішемічна хвороба серця (ІХС) і надалі є найчастішою причиною ураження міокарда, вона зумовлює близько 70 % випадків СН. 10 % СН спричинені клапанними ураженнями, ще 10 % – кардіоміопатіями.

3. Діагностичні процедури

Алгоритм діагностики СН зображено на рис. 1. Діагноз СН не може бути самостійним. Хоча загальні принципи лікування СН подібні у більшості пацієнтів, однак окремі причини можуть потребувати специфічної терапії і можуть коригуватися.

Рис. 1. Алгоритм діагностики СН у нелікованих пацієнтів з підозрою на наявність СН

Діагностичні методики

Діагностичні методики, як правило, більш чутливі у пацієнтів з клінічними ознаками СН та зниженою ФВ ЛШ. За збереженої ФВ ЛШ діагностичні знахідки менш явні. Найбільш корисний метод для оцінки систолічної та діастолічної функції – ехокардіографія.

Електрокардіограма

ЕКГ потрібно зробити кожному пацієнту з підозрою на СН (табл. 5).

Таблиця 5 Найчастіші зміни на ЕКГ у пацієнтів із СН

Примітка. АГ – артеріальна гіпертензія.

Рентгенографія грудної клітки

Рентгенографія грудної клітки має бути частиною початкового комплексу діагностичних досліджень при СН. Проведення дослідження доцільне для визначення наявності легеневого застою та може виявити важливі причини задишки з боку легень та грудної клітки (табл. 6).

Таблиця 6 Найчастіші зміни, які виявляються при рентгенографії у пацієнтів із СН

Лабораторні дослідження

Виражені гематологічні та електролітні зрушення дуже рідко виявляють при легкій або помірній нелікованій СН, хоча часто спостерігають помірну анемію, гіпонатріємію, гіперкаліємію та зниження ниркової функції, особливо в пацієнтів, що отримують діуретики та/чи інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), блокатори рецепторів ангіотензину (БРА) або антагоністи альдостерону (табл. 7).

Таблиця 7 Найчастіші зміни, які виявляються при лабораторному дослідженні у пацієнтів із СН

Примітка. РААС – ренін-ангіотензин-альдостеронова система; СРБ – С-реактивний білок.

Натрійуретичні пептиди

Визначення в плазмі крові концентрацій певних натрійуретичних пептидів або їх попередників допомагає в діагностиці СН, поділі на стадії, прийнятті рішення про госпіталізацію/виписку та визначенні ризику виникнення клінічних подій. Низька або нормальна концентрація пептидів у нелікованого пацієнта свідчить про малоймовірність СН як причини виявлених симптомів (див. рис.1).

Тропонін I або T

Визначення рівня тропоніну потрібно проводити в усіх пацієнтів з підозрою на гострий коронарний синдром. Легке підвищення тропонінів дуже часто свідчить про важку СН або спостерігається під час епізодів декомпенсації СН у пацієнтів без доказів ішемії міокарда.

Ехокардіографія

Усім пацієнтам з підозрою на СН необхідно, не зволікаючи, підтвердити діагноз СН та/або порушення функції серця з допомогою ехокардіографії. Під терміном «ехокардіографія» розуміють усі методики ультразвукового обстеження серця. У табл. 8 і 9 наведено найчастіші знахідки на ехокардіограмі при СН.

Таблиця 8 Найчастіші знахідки при проведенні ехокардіографії у хворих із СН

Таблиця 9 Показники допплерехокардіографії та наповнення шлуночків

Примітка. Діагноз СН із збереженою ФВ ЛШ повинен відповідати трьом умовам:
1) наявність ознак чи проявів СН;
2) нормальна чи злегка порушена систолічна функція ЛШ (ФВ ЛШ і 45–50 %);
3) докази діастолічної дисфункції (порушене розслаблення ЛШ чи діастолічна ригідність).

Стрес-ехокардіографія

Стрес-ехокардіографія (з добутаміном чи з фізичним навантаженням) застосовується для визначення дисфункції шлуночків, зумовленої ішемією, та для оцінки життєздатності міокарда при наявності гіпокінезії чи акінезії. Серед інших неінвазивних методик візуалізації можна використовувати магнітнорезонансну томографію серця (МРТС) та радіоізотопні методи.

Магнітнорезонансна томографія серця

МРТС – універсальний, високоточний і відтворюваний метод візуалізації для оцінки об'ємів ЛШ і ПШ, глобальної функції, регіонального руху стінки, життєздатності міокарда, товщини міокарда, потовщення структур серця, об'ємних процесів і новоутворень, вроджених вад, а також захворювань клапанного апарата серця й перикарда.

Комп'ютерна томографія

Необхідно розглянути можливість проведення комп'ютерної томографії у пацієнтів з низькою чи помірною ймовірністю ІХС при попередньому обстеженні та сумнівних пробах з навантаженням або стрес-візуалізації.

Радіонуклідна вентрикулографія

Радіонуклідна вентрикулографія визнана відносно точним методом встановлення ФВ ЛШ та часто проводиться з метою визначення міокардіальної перфузії, надаючи інформацію про життєздатність та ішемію міокарда.

Тести легеневої функції

Ці тести корисні для визначення чи виключення респіраторних причин задишки та оцінки потенційного внеску захворювань легень у виникненні порушень дихання.

Тести з навантаженням

Тести з фізичним навантаженням використовують для об'єктивної оцінки функціонального статусу та вираженості таких симптомів, як задишка та втомлюваність. Тест із 6-хвилинною ходьбою – легкий, відтворюваний, завжди доступний метод для оцінки субмаксимальної функціональної здатності та відповіді на втручання.

Катетеризація серця

Для встановлення діагнозу та лікування СН проведення катетеризації серця зазвичай не потрібно, але може допомогти у встановленні етіології, отриманні важливої прогностичної інформації та при визначенні потреби в реваскуляризації.

Коронарна ангіографія

Проведення коронарної ангіографії можуть потребувати пацієнти із стенокардією напруження в анамнезі чи з підозрою на ішемічну дисфункцію ЛШ. Проведення коронарної ангіографії також показане у пацієнтів з рефрактерною серцевою недостатністю невстановленої етіології та у пацієнтів з ознаками тяжкої форми мітральної регургітації чи патології аортального клапана, що потенційно можна скоригувати хірургічним втручанням.

Катетеризація правих відділів серця

Катетеризація правих відділів серця надає важливу інформацію щодо тиску наповнення, судинного опору та серцевого викиду. Моніторинг гемодинамічних показників може бути доцільним при контролі лікування у пацієнтів з важкою СН, рефрактерною до оптимальної терапії.

Амбулаторне (холтерівське) моніторування ЕКГ

Амбулаторне моніторування ЕКГ – цінний метод для оцінки симптомів аритмій (серцебиття чи синкопе) та контролю частоти скорочень шлуночків у пацієнтів з фібриляцією передсердь.

Прогноз

Визначення прогнозу при СН вимагає комплексного підходу. Показники, що розглядаються як незалежні предиктори прогнозу, наведені в табл. 10.

Таблиця 10 Стани, що асоціюються з поганим прогнозом СН

Примітка.*Найбільш інформативні предиктори несприятливого прогнозу.

4. Немедикаментозне лікування

Самодогляд

Самодогляд – частина успішного лікування СН, що може значно вплинути на клініку, функціональний статус, самопочуття, показники захворюваності та прогноз.

Самодогляд – дії, спрямовані на підтримку фізичної стабільності, уникнення поведінки, що може погіршити стан, та визначення ранніх симптомів погіршення.

Основні теми для обговорення самодогляду з пацієнтом представлені у табл. 11.

Таблиця 11 Основні теми для навчання пацієнта і відповідні навички та моделі поведінки пацієнта

5. Медикаментозна терапія

Завдання медикаментозної терапії наведено в табл. 12, стратегії медикаментозної та немедикаментозної терапії пацієнтів із симптомною СН та при систолічній дисфункції ЛШ – на рис. 2.

Таблиця 12 Завдання лікування пацієнтів із СН

Рис. 2. Алгоритм лікування пацієнтів із симптомною СН та зниженою ФВ ЛШ.

Важливо виявляти і лікувати супутні серцево-судинні та інші захворювання.

Таблиця 13 Дозування препаратів, які найбільше застосовують при СН

Інгібітори АПФ

У пацієнтів із СН терапія інгібіторами АПФ підвищує виживаність, зменшує вираженість симптомів захворювання, поліпшує функціональний стан хворих, а також зменшує кількість випадків госпіталізації.

Кому слід призначати інгібітори АПФ?

Усім пацієнтам із ФВ ЛШ Ј 40 % незалежно від наявності симптомів.

Початок терапії інгібіторами АПФ

• Перевірити ниркові функції та рівень електролітів у сироватці крові.
• Терапію інгібіторами АПФ завжди необхідно починати з низької дози, а потім підвищувати її до цільового рівня через 2–4 тиж.
• При погіршенні ниркової функції чи гіперкаліємії дозу не підвищувати.
• Зазвичай титрування проводять поступово, але при належному моніторингу титрування можна проводити швидше.

Блокатори рецепторів ангіотензину

БРА застосовують із метою поліпшення шлуночкової функції та самопочуття пацієнта і зниження частоти госпіталізацій з приводу погіршення стану при СН. БРА треба застосовувати як альтернативу інгібіторам АПФ у пацієнтів із непереносністю інгібіторів АПФ.

Кому слід призначати БРА?

Пацієнтам із ФВ ЛШ Ј 40 % за умови:

• непереносності інгібіторів АПФ як альтернативу їм у пацієнтів II–IV ФК;
• додатково до інгібіторів АПФ і b-адреноблокаторів при наявності клінічних симптомів СН (II–IV ФК).

Початок терапії БРА

• Перевірити функцію нирок та рівень електролітів у сироватці крові.
• Терапію БРА завжди необхідно починати з низької дози, а потім підвищувати її до цільового рівня через 2–4 тиж.
• При погіршенні ниркової функції чи гіперкаліємії дозу не підвищувати.
• Зазвичай титрування проводять поступово, але при належному моніторингу титрування можна проводити швидше.

Бета-адреноблокатори

У пацієнтів із СН терапія b-адреноблокаторами покращує шлуночкову функцію, зменшує вираженість симптомів захворювання, поліпшує функціональний стан, а також зменшує кількість випадків госпіталізації, підвищує виживаність.

Кому слід призначати b-адреноблокатори?

• Хворим із зниженням ФВ ЛШ Ј 40 %;
• пацієнтам II–IV ФК;
• разом з оптимальною дозою інгібіторів АПФ або БРА;
• пацієнти повинні бути клінічно стабільними (доза діуретика останнім часом не змінювалася).

Початок терапії

• Лікування b-адреноблокаторами можна починати перед випискою зі стаціонару в пацієнтів, які нещодавно були декомпенсовані, з обережністю;
• подальше збільшення дози проводиться кожні 2–4 тиж (у деяких пацієнтів може бути доцільним повільніше титрування дози).

Не підвищувати чергову дозу при посиленні ознак СН, симптомній гіпотензії чи вираженій брадикардії (ЧСС < 50 за 1 хв).

Діуретики

Діуретики рекомендовані у пацієнтів із СН та клінічними ознаками чи симптомами затримки рідини. Дози діуретиків, які застосовуються найбільш часто, наведено в табл. 14.

Таблиця 14 Рекомендовані дози діуретиків

Примітка. * Доза може бути скоригована відповідно до маси тіла/затримки рідини, надмірна доза може спричинити погіршення функції нирок та ототоксичність.
** Не використовуйте тіазидні діуретики при швидкості клубочкової фільтрації <30 мл/хв, крім випадків їх призначення разом з петльовими діуретиками з метою посилення діурезу.
*** Антагоністам альдостерону слід надавати перевагу перед іншими К+-зберігаючими діуретиками.

Втрата рідини та гіпонатріємія внаслідок надмірного діурезу можуть підвищити ризик гіпотензії та ренальної дисфункції при терапії інгібіторами АПФ/БРА (табл. 15).

Таблиця 15 Практичні поради при лікуванні діуретиками

Початок терапії діуретиками

• Перевірити ниркові функції та рівень електролітів у сироватці крові
• більшості пацієнтів призначають петльові діуретики, а не тіазидні, оскільки перші більш активні за діуретичною і натрійуретичною дією;
• в амбулаторній практиці слід запроваджувати самокорекцію дози діуретика, що базується на щоденному зважуванні та ознаках затримки рідини. Для цього проводять навчання пацієнтів.

Антагоністи альдостерону

Антагоністи альдостерону рекомендують призначати з метою зниження частоти госпіталізацій, смертності додатково до терапії інгібіторами АПФ.

Кому слід призначати антагоністи альдостерону?

• Пацієнтам з ФВ ЛШ Ј 30 %;
• хворим з вираженими клінічними ознаками хронічної СН (ХСН) (III–IV ФК);
• додатково до стандартної терапії (оптимальна доза b-адреноблокаторов та інгібіторів АПФ або антагоністів альдостерону, але не інгібіторів АПФ і антагоністів альдостерону).

Початок терапії антагоністами альдостерону

• перевірити ниркову функцію та рівень електролітів у сироватці крові;
• оцінити потребу в підвищенні дози через 4–8 тиж;
• при погіршенні ниркової функції чи гіперкаліємії дозу не підвищувати.

Гідралазин та ізосорбіду динітрат

Комбінацію гідралазину та ізосорбіду динітрату (Г-ІСДН) можна призначити з метою зниження ризику смертності й госпіталізації.

Кому слід призначити Г-ІСДН?

• При непереносності інгібіторів АПФ/БРА як альтернативу їм;
• додатково до інгібіторів АПФ при непереносності БРА і антагоністів альдостерону чи при симптомах СН, резистентних до комплексної терапії інгібіторами АПФ, БРА, b-адреноблокаторами і антагоністами альдостерону.

Початок терапії Г-ІСДН

При потребі збільшення дози проводиться через 2–4 тиж від початку терапії. Не підвищувати дозу при симптомній гіпотензії.

Дигоксин

У хворих на СН із синусовим ритмом та ФВ ЛШ Ј 40 % терапія дигоксином може покращити самопочуття та зменшити частоту госпіталізацій внаслідок погіршення стану, але не впливає на виживаність.

Кому слід призначити дигоксин?

• Пацієнтам з фібриляцією передсердь при частоті скорочень шлуночків у спокої > 80 за 1 хв та при фізичних навантаженнях – > 110–120 за 1 хв;
• пацієнтам із синусовим ритмом та систолічною дисфункцією ЛШ (ФВ ЛШ Ј 40 %), які мають виражені клінічні ознаки СН, незважаючи на отримання оптимальних доз діуретика, інгібітора АПФ і/чи БРА, b-адреноблокатора і антагоніста альдостерону (якщо показаний), слід оцінити потребу в дигоксині.

Антикоагулянти (антагоністи вітаміну К)

Варфарин (чи альтернативний пероральний антикоагулянт) рекомендований пацієнтам із СН та перманентною, персистуючою чи пароксизмальною формою фібриляції передсердь за відсутності протипоказань.

Фармакотерапія при ХСН та ІХС

Інгібітори АПФ

• Рекомендовані пацієнтам з атеросклерозом та симптоматичною СН з порушенням ФВ ЛШ (Ј 40). Також слід оцінити потребу в інгібіторах АПФ при ІХС і збереженій ФВ ЛШ.

БРА

• Рекомендовані пацієнтам після інфаркту міокарда (ІМ) із симптомами СН чи порушеною ФВ ЛШ при непереносності інгібіторів АПФ.

Бета-адреноблокатори

• Рекомендовані пацієнтам з ІХС і симптомами СН і порушеною ФВ ЛШ (Ј 40 %).
• Рекомендовані всім пацієнтам після ІМ зі збереженою ФВ ЛШ.

Антагоністи альдостерону

• Рекомендовані пацієнтам після ІМ з порушеною ФВ ЛШ і/чи ознаками або симптомами СН.

Нітрати

• Можливе застосування для контролювання симптомів стенокардії.

Антагоністи кальцію

• Можливе застосування для контролювання симптомів стенокардії. При зниженій ФВ ЛШ перевагу надають амлодипіну чи фелодипіну.

Статини

• Можуть застосовуватися у всіх пацієнтів із СН та ІХС. Відсутні докази покращання виживаності при прийомі статинів, але вони можуть зменшувати ризик госпіталізації.

Лікування пацієнтів із СН і збереженою ФВ ЛШ

Поки жоден з методів лікування не продемонстрував здатність знижувати смертність у пацієнтів із збереженою ФВ ЛШ.

Діуретики застосовують з метою усунення затримки натрію та рідини і зменшення задишки та набряків.

Також є важливим адекватне лікування АГ та ішемії міокарда і контроль частоти скорочень шлуночків.

6. Хірургічне лікування та медичні пристрої

Процедури реваскуляризації, хірургічне втручання на клапанах та хірургічне відновлення форми й розмірів шлуночків серця

При клінічних симптомах СН завжди слід враховувати наявність патології, що піддається хірургічній корекції.

Реваскуляризація

Аортокоронарне шунтування та черезшкірне коронарне втручання можна застосовувати при потребі в окремих пацієнтів із СН і ІХС.

Рішення щодо вибору методу реваскуляризації повинно базуватися на виваженій оцінці наявності супутніх захворювань, ризику процедури, анатомії судин серця та доказах розмірів життєздатного міокарда у ділянці реваскуляризації, функції ЛШ та наявності гемодинамічно значущої патології клапанів серця.

Хірургічне втручання на клапанах

• Захворювання клапанів може бути причиною СН та важливим обтяжувальним фактором.
• Хоча порушена ФВ ЛШ є важливим фактором ризику високої періопераційної та післяопераційної смертності, хірургічне втручання можна розглядати як метод лікування пацієнтів із симптоматичною СН зі зниженою функцією ЛШ.
• Обов'язковим є проведення оптимального лікування і СН, і супутніх станів перед операцією. Бажано уникати невідкладних втручань.

Аортальний стеноз

Хірургічне втручання:

• рекомендоване відповідним пацієнтам із симптомною СН та тяжким аортальним стенозом;
• рекомендоване пацієнтам із безсимптомним тяжким аортальним стенозом та порушеною ФВ ЛШ (Ј 50 %);
• може розглядатися у пацієнтів із вираженим стенозом та дисфункцією ЛШ.

Аортальна регургітація

Хірургічне втручання:

• рекомендоване відповідним пацієнтам із симптомною СН та тяжкою аортальною регургітацією;
• рекомендоване пацієнтам із безсимптомною тяжкою аортальною регургітацією та помірно порушеною ФВ ЛШ (Ј 50 %).

Мітральна регургітація

Хірургічне втручання може застосовуватися у пацієнтів з тяжкою мітральною регургітацією у випадку, коли можлива реваскуляризація міокарда. Хірургічна заміна клапанів є привабливим методом лікування у ретельно відібраних пацієнтів.

Органічна мітральна недостатність

Хірургічне втручання:

• рекомендоване пацієнтам з ФВ ЛШ >30 % (при можливості – заміна клапана).

Функціональна мітральна недостатність

Хірургічне втручання:

• Його доцільність може бути розглянута в окремих пацієнтів з важкою функціональною мітральною недостатністю та вираженим порушенням функції ЛШ, у яких зберігається симптоматика, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію.
• Доцільність кардіальної ресинхронізуючої терапії повинна розглядатися в окремих пацієнтів, оскільки вона може покращити геометрію ЛШ, зменшити асинхронію папілярних м'язів та мітральну недостатність.

Ішемічна мітральна недостатність

Хірургічне втручання:

• рекомендоване пацієнтам з важкою мітральною недостатністю і ФВ ЛШ >30 %, коли планується аортокоронарне шунтування;
• оцінити можливість його застосування у пацієнтів з помірною мітральною недостатністю, яким проведене аортокоронарне шунтування, якщо це можливо.

Трикуспідальна регургітація

Функціональна трикуспідальна недостатність дуже часто спостерігається у пацієнтів із СН з дилатацією обох шлуночків, систолічною дисфункцією та легеневою гіпертензією. Хірургічне втручання при ізольованій функціональній трикуспідальній недостатності не показане.

Аневризмектомія лівого шлуночка

Аневризмектомія ЛШ може розглядатися як метод лікування у пацієнтів з клінічними ознаками СН з великою аневризмою ЛШ.

Кардіостимулятори

• Загальноприйняті показання для застосування водіїв ритму при нормальній функції ЛШ також прийнятні і для пацієнтів із СН.
• У хворих із СН режим DDD водія ритму, який підтримує адекватну хронотропну відповідь і передсердно-шлуночкову координацію, більш фізіологічний і має перевагу над режимом VVI.
• Перед установленням водія ритму потрібно визначити та оцінити показання до імплантації кардіовертера-дефібрилятора, кардіоресинхронізуючої терапії з дефібриляцією чи без неї.
• Електрокардіостимуляція лише ПШ може спричинити асинхронію шлуночків й призвести до збільшення вираженості симптомів.
• Застосування водія ритму для того, щоб розпочати прийом або титрування b-адреноблокаторів за відсутності обумовлених показань, не рекомендоване.

Кардіоресинхронізуюча терапія

• У пацієнтів III–IV ФК, у яких зберігається симптоматика, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію, при зменшеній ФВ ЛШ (Ј35 %) і розширеному QRS (і 120 мс), рекомендується проведення кардіоресинхронізуючої терапії для зменшення захворюваності та смертності.
• У пацієнтів III–IV ФК, у яких зберігається симптоматика, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію, при зменшеній ФВ ЛШ (Ј 35 %) і розширеному QRS (і 120 мс) рекомендується проведення кардіоресинхронізуючої терапії з дефібриляцією з метою зменшення захворюваності і смертності.

Імплантований кардіовертер-дефібрилятор

• Лікування з використанням імплантованого кардіовертера-дефібрилятора (ІКД) рекомендують для вторинної профілактики у пацієнтів, які перенесли зупинку серця або в яких є гемодинамічно нестабільна шлуночкова тахікардія і/або шлуночкова тахікардія із синкопе, при ФВ ЛШ Ј 40 %, за умови оптимальної медикаментозної терапії та при передбачуваній тривалості життя із задовільним функціональним станом більше ніж 1 рік.
• Імплантація ІКД доцільна для первинної профілактики з метою зменшення смертності, у пацієнтів з дисфункцією ЛШ, зумовленою перенесеним ІМ, але не раніше 40 днів після останнього, які отримують оптимальну медикаментозну терапію, при передбачуваній тривалості життя із задовільним функціональним станом більше ніж 1 рік.
• Лікування з використанням ІКД рекомендують для первинної профілактики з метою зменшення смертності пацієнтів з неішемічною кардіоміопатією III–IV ФК з дисфункцією ЛШ (ФВ ЛШ Ј 35 %), при оптимальній медикаментозній терапії та передбачуваній тривалості життя з добрим функціональним станом більше ніж 1 рік.

Трансплантація серця, шлуночкові допоміжні пристрої та штучне серце

Трансплантація серця

Трансплантація серця – прийнятний метод лікування термінальної стадії серцевої недостатності. Вважають, що порівняно із традиційними методами лікування він значно підвищує виживаність, толерантність до фізичного навантаження, збільшує кількість випадків повернення до роботи й підвищує якість життя за умови застосування правильних критеріїв відбору пацієнтів.

Лівошлуночкові допоміжні пристрої та штучне серце

• Наявний суттєвий прогрес у розробці лівошлуночкових допоміжних пристроїв (ЛШДП) і штучного серця. Сучасними показаннями до імплантації ЛШДП і штучного серця є забезпечення підготовчого етапу («мосту») до трансплантації серця і тяжкий гострий міокардит.

Хоча не накопичено достатньо досвіду, але ці пристрої можна використовувати як засіб для тривалого застосування, якщо не планують проведення будь-яких інших процедур.

Ультрафільтрація

• Ультрафільтрацію можна застосовувати у окремих пацієнтів з метою зменшення перевантаження рідиною (набряк легенів або периферійні набряки) та для корекції гіпонатріємії у хворих, рефрактерних до дії діуретиків.

Дистанційний моніторинг

• Під дистанційним моніторингом розуміють тривалий збір інформації щодо стану здоров'я пацієнта та можливості її аналізу без необхідності безпосередньої присутності хворого.
• Тривале спостереження допомагає налагодити механізм повідомлень при виникненні клінічно значущих змін, що полегшить лікування пацієнта.
• Дистанційний моніторинг допомагає зменшити навантаження на систему охорони здоров'я шляхом зменшення частоти госпіталізацій та завдяки більш ефективному лікуванню за допомогою пристроїв.

7. Аритмії при СН

Фібриляція передсердь

• Застосування блокаторів b-адренорецепторів або дигоксину рекомендоване для контролю частоти скрорчень серця (ЧСС) у спокої у пацієнтів із СН і дисфункцією ЛШ.
• Комбінації блокаторів b-адренорецепторів і  дигоксину можуть застосовуватися з метою контролю ЧСС у спокої та при фізичних навантаженнях.
• Дигоксин рекомендований для початкового лікування гемодинамічно нестабільних пацієнтів з дисфункцією ЛШ.
• Дигоксин або аміодарон рекомендовано призначати внутрішньовенно для контролю ЧСС у пацієнтів із СН за відсутності в них додаткових шляхів проведення імпульсу.
• При неефективності чи протипоказаннях інших методів слід оцінити доцільність абляції атріовентрикулярного вузла чи встановлення водіїв ритму.

Профілактика тромбоемболій

• Антитромботична терапія з метою профілактики тромбоемболій проводиться всім пацієнтам із фібриляцією передсердь, окрім тих, у кого є протипоказання.
• Пацієнтам з фібриляцією передсердь та високим ризиком інсульту або тромбоемболій рекомендований тривалий прийом антагоністів вітаміну К, окрім тих, у кого є протипоказання.

Контроль ритму

• Електрична кардіоверсія рекомендована, якщо не отримана швидка відповідь на належне медикаментозне лікування, особливо у хворих із фібриляцією передсердь, що спричиняє ішемію міокарда, симптомну гіпотензію або симптоми легеневого застою. Потрібно виявляти і усувати всі чинники, що обтяжують аритмію. Пацієнтам потрібно призначати антикоагулянти.

Шлуночкова аритмія

• Необхідно виявляти і, якщо можливо, коригувати всі потенційні чинники, що обтяжують шлуночкову аритмію.

Рекомендована нейрогуморальна блокада  b-адреноблокаторами, інгібіторами АПФ, БРА та/або антагоністами альдостерону в оптимальних дозах.

• Рутинне профілактичне використання антиаритмічних засобів у хворих на безсимптомну нестійку шлуночкову аритмію не рекомендоване. У пацієнтів із СН антиаритмічні засоби класу 1с не слід використовувати.

Пацієнти із СН та симптомними шлуночковими аритміями

• Пацієнтам, які перенесли зупинку серця або гемодинамічно нестабільну шлуночкову тахікардію і/або шлуночкову тахікардію із синкопе, що мають знижену ФВ ЛШ (<40 %), отримують оптимальну медикаментозну терапію, за умови передбачуваної тривалості життя більше ніж 1 рік, рекомендують використання ІКД.
• Пацієнтам з ІКД, що отримують оптимальну медикаментозну терапію, але продовжують відчувати симптоми шлуночкової аритмії, рекомендований прийом аміодарону.
• Катетерна абляція рекомендована як ад'ювантна терапія у пацієнтів, яким встановлено ІКД, але у яких виникають рецидиви симптомної шлуночкової тахікардії, які зумовлють часті шокові імпульси, що не усуваються перепрограмуванням пристроїв та медикаментозною терапією.
• Можливість призначення аміодарону може бути розглянута у пацієнтів із СН та ІКД, в яких відзначають часті шокові імпульси, з метою запобігання розряджанню пристроїв, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію.

Брадикардія

Сучасні показання до застосування водіїв ритму в пацієнтів з нормальною функцією ЛШ також поширюються на пацієнтів з СН.

8. Супутні захворювання та особливості СН в окремих категорій пацієнтів

Артеріальна гіпертензія

• Лікування АГ значно зменшує ризик розвитку СН.

У пацієнтів з АГ із ознаками дисфункції ЛШ:

• систолічний і діастолічний тиск крові потрібно ретельно знижувати до цільових рівнів (Ј 140/90 і Ј 130/80 мм рт. ст. у пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) та інших пацієнтів з високим ризиком);
• перевагу мають схеми лікування, які базуються на блокаді РААС (інгібітори АПФ чи БРА).

У пацієнтів з АГ із збереженою ФВ ЛШ:

• рекомендовано агресивне лікування (часто декількома препаратами із взаємопідсилюючими механізмами дії);
• інгібітори АПФ і/або БРА потрібно вважати препаратами першої лінії.

Некардіоваскулярні супутні захворювання

Цукровий діабет

• ЦД – головний фактор ризику розвитку серцево-судинних захворювань і СН.
• Інгібітори АПФ і БРА можуть бути корисними у хворих на ЦД з метою зменшення ризику ураження органів-мішеней та розвитку СН.
• Усі пацієнти повинні отримати рекомендації щодо модифікації способу життя.
• Високий рівень глюкози крові потрібно знижувати під суворим контролем глікемії.
• Пероральна антидіабетична терапія повинна бути індивідуалізована.
• Метформін потрібно розглядати як препарат першої лінії у хворих із надлишковою масою тіла з ЦД 2-го типу без істотного порушення функції нирок.
• Застосування тіазолідиндіонів було пов'язане зі збільшенням периферійних набряків і симптомною СН. Вони протипоказані у хворих із СН III–IV ФК, але їх можна застосовувати у хворих I– II ФК під ретельним контролем затримки рідини.
• Потрібно оцінити потребу в ранньому призначенні інсуліну, якщо цільові рівні глюкози не досягнуті.
• Препарати з підтвердженим впливом на смертність і клінічні прояви (morbidity), такі як інгібітори АПФ, b-адреноблокатори, БРА і сечогінні засоби, забезпечують переваги, принаймні зіставні з такими, що продемонстровані у пацієнтів із СН без ЦД.
• Оцінка можливості реваскуляризації може бути важливою у хворих на ішемічну кардіоміопатію і ЦД.

Порушення функції нирок

• Порушення функції нирок часто зустрічається в пацієнтів із CH, і його частота зростає із тяжкістю СН, віком, наявністю АГ і ЦД.
• При СН порушення функції нирок має сильний зв'язок зі збільшенням клінічних проявів і смертності.
• Потрібно завжди шукати причину порушення функції нирок для того, щоб виявити причини, які потенційно можна усунути, такі як гіпотонія, дегідратація, погіршення функції нирок унаслідок застосування інгібіторів АПФ, БРА, інших лікарських засобів (наприклад НПЗП) або стенозу ниркових артерій.

Хронічне обструктивне захворювання легень

• Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) є частим супутнім захворюванням при СН.
• Рестриктивний і обструктивний типи порушень функції легень дуже часто трапляються при СН.
• Ознаки і симптоми обох патологій істотно перекриваються, в той же час чутливість діагностичних процедур, таких як рентгенографія органів грудної клітки, ЕКГ, ехокардіографія і спірометрія, є нижчою.
• Важливо виявляти і лікувати затримку рідини в легенях.
• Препарати з підтвердженим впливом на клінічні прояви і смертність, такі як інгібітори АПФ, b-адреноблокатори, БРА, рекомендовані в лікуванні пацієнтів із супутніми захворюваннями легень.
• Більшість хворих із СН та ХОЗЛ може безпечно переносити терапію b-адреноблокаторами. Легке погіршення легеневих функцій і симптомів не повинне приводити до швидкого припинення прийому препаратів.
• Астму потрібно вважати протипоказанням до використання будь-якого b-адреноблокатора.

Анемія

• Поширеність анемії зростає з тяжкістю СН, віком, є вищою у жінок, при хворобі нирок та інших супутніх захворюваннях.
• Анемія може робити свій внесок у патофізіологію СН, несприятливо впливаючи на функцію міокарда, активізуючи нейрогормональні механізми, погіршуючи функцію нирок і сприяючи недостатності кровообігу.
• Корекція анемії не розглядається як стандартна терапія при СН. Не рекомендується проводити переливання крові з метою лікування анемії хронічних станів при СН.

Кахексія

• Загальне виснаження – серйозне ускладнення СН. Це генералізований процес, який відображає структурну втрату у всіх системах організму. Кахексія може бути визначена як неумисна втрата «сухої» (тобто за відсутності набряків) маси і 6 % загальної маси тіла впродовж останніх 6–12 міс. Ще не визначено, чи повинна профілактика і лікування кахексії, що ускладнює СН, бути метою лікування.

Подагра

• Хворі з СН схильні до розвитку гіперурикемії, зумовленої використанням петльових діуретиків та порушенням функції нирок. При гострій подагрі з метою усунення болю та запалення можна застосовувати короткі курси прийому колхіцину. У пацієнтів із симптомною СН при можливості потрібно уникати використання НПЗП. Рекомендується застосовувати з профілактичною метою інгібітори ксантиноксидази (алопуринолу) для запобігання рецидивам.

Окремі категорії пацієнтів з СН

Дорослі із вродженими вадами серця

У дітей СН пов'язана із високим серцевим викидом унаслідок внутрішньосерцевого шунтування. Таке рідше спостерігається у дорослих. Складні пошкодження, пов'язані з вадами «синього типу», внаслідок порушення легеневої перфузії, можуть ускладнювати діагностику СН. У багатьох із цих пацієнтів стан покращується внаслідок зменшення післянавантаження на серце, навіть якщо до цього в них були виражені симптоми СН.

Хворі із СН похилого віку

• В осіб похилого віку дуже часто спостерігається гіподіагностика СН, оскільки симптоми зниження толерантності до фізичного навантаження часто пояснюють старінням, супутніми захворюваннями і поганим загальним станом здоров'я. Супутні захворювання в цілому можуть мати вплив на лікування.
• СН зі збереженою ФВ ЛШ є більш частою в осіб похилого віку і жінок.
• Поліфармакотерапія збільшує ризик несприятливих взаємодій між препаратами і побічних реакцій, які можуть зменшити прихильність до лікування.

Потрібно брати до уваги зміну фармакокінетичних і фармакодинамічних властивостей ліків.

• Для пацієнтів похилого віку, в яких виникають когнітивні порушення, потрібно складати індивідуальну структуровану програму у cпівпраці з фахівцями різних спеціалізацій. Це може покращити прихильність до терапії і запобігти госпіталізації.
• Потрібно ретельно оцінювати відносні протипоказання до діагностичних процедур і втручань і приймати рішення, з огляду на їх користь і ризик.

Підготували до видання
проф. Л.Г. Воронков (модератор робочої групи),
проф. О.Й. Жарінов