Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії

Робоча група з артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів
(Є.П. Свіщенко (модератор), А.Е. Багрій, Л.М. Єна, В.М. Коваленко, С.М. Коваль, І.М. Мелліна, С.М. Полівода, Ю.М. Сіренко, І.П. Смирнова)

Продовження. Початок в № 1

5. Лікування хворих на артеріальну гіпертензію

Мета лікування – зниження смертності від серцево-судинних захворювань. Чим вищий АТ, тим вищий ризик виникнення мозкового інсульту, ішемічної хвороби серця (ІХС) та передчасної смерті. Тривала АГ призводить до ураження органів-мішеней, у тому числі – гіпертрофії лівого шлуночка, СН, ураження нирок аж до розвитку ниркової недостатності тощо. Навіть невелике підвищення АТ несе в собі істотний ризик для здоров'я. Так, 60 % серцево-судинних ускладнень спостерігають у хворих з помірним підвищенням ДАТ – не вище 95 мм рт. ст., оскільки такі хворі становлять більшість серед осіб з підвищеним АТ.

Лікуванню підлягають також усі супутні фактори ризику: ожиріння, дисліпідемія та інші.

Основні принципи лікування

1. Лікування (немедикаментозне і медикаментозне) необхідно починати якомога раніше і проводити його постійно, як правило, все життя. Термін «курсове лікування» щодо антигіпертензивної терапії неприйнятний.
2. Усі особи з підвищеним АТ підлягають немедикаментозному лікуванню або модифікації способу життя (див. нижче). Дієтичні рекомендації посідають важливе місце серед немедикаментозних методів корекції АГ.
3. Схема лікування повинна бути простою, при можливості – за принципом «одна таблетка на день». Це збільшує кількість хворих, що реально лікуються, і відповідно зменшує кількість тих, які припиняють лікування.
4. Перевагу слід надавати антигіпертензивним препаратам тривалої дії, у тому числі – ретардним формам, оскільки це запобігає значним коливанням АТ протягом доби, а також зменшує кількість призначених таблеток.
5. Хворі похилого віку з ізольованою систолічною гіпертензією підлягають лікуванню так само, як із систоло-діастолічною.
6. У хворих із вторинною гіпертензією першочерговим завданням є лікування її причини. АГ також підлягає обов'язковій корекції.

Як зазначає комітет експертів ВООЗ, для поліпшення прогнозу хворого з АГ більш важливим є зниження артеріального тиску per sе, ніж характер препаратів, що застосовуються для цього.

Немедикаментозна терапія

Вона спрямована на:

• зменшення маси тіла за наявності ожиріння;
• зменшення вживання алкоголю;
• регулярне виконання динамічних фізичних вправ;
• обмеження вживання кухонної солі до 5,0 г на добу (1/2 чайн. ложки солі);
• достатнє вживання калію, кальцію та магнію;
• зменшення вживання насичених жирів та холестерину;
• відмову від куріння.

Немедикаментозне лікування називають також модифікацією способу життя, тому що його основа – це усунення шкідливих звичок (куріння, надмірного вживання алкоголю), збільшення фізичної активності, обмеження солі в їжі тощо.

Збільшення маси тіла корелює з підвищенням АТ, а її зменшення у хворих на ожиріння має значний антигіпертензивний ефект. Так, стійке зменшення маси тіла на 1 кг супроводжується зниженням САТ на 1,5–3 мм рт. ст., ДАТ –  на 1– 2 мм рт. ст.

Фізична активність сприяє зменшенню АТ. Для досягнення антигіпертензивного ефекту необхідне регулярне помірне аеробне навантаження. Як правило, достатньо швидкої ходьби протягом 30–45 хв щодня або хоча б 5 разів на тиждень. Ізометричні навантаження, такі як підйом ваги, сприяють пресорному ефекту і повинні бути виключені.

Обмеження вживання солі та дотримання дієти сприяє зниженню АТ. Доведено, що зменшення натрію в дієті до 5,0 г кухонної солі (стільки солі міститься у 1/2 чайної ложки) асоціюється зі зниженням САТ на 4–6 мм рт. ст. та ДАТ – на 2–3 мм рт. ст. Зниження АТ унаслідок зменшення вживання солі більш суттєве у людей похилого віку. Їжа повинна містити достатню кількість калію і магнію (щоденне вживання фруктів та овочів до 400–500 г) та кальцію (молочні продукти) (табл. 7). Рекомендується вживати рибу тричі на тиждень. Зменшувати в раціоні кількість жирів, особливо тваринного походження, та обмежувати продукти, багаті на холестерин. Менше вживати цукру (60 г на добу) і продуктів, що його містять.

Таблиця 7 Продукти харчування з високим вмістом необхідних мікроелементів

Раціональна дієтотерапія дозволяє зменшити рівень АТ у хворих з м'якою гіпертензією тією ж або навіть більшою мірою, ніж монотерапія антигіпертензивними препаратами. Так, у дослідженні DASH дотримання хворими низькосольової дієти, що містить фрукти, овочі та продукти з низьким вмістом жирів, дозволило досягнути зниження АТ у пацієнтів з АГ на 11,4/5,5 мм рт. ст. Нижче наводяться основні компоненти цієї дієти (табл. 8).

Таблиця 8 Харчові компоненти DASH-дієти

Надмірне вживання алкоголю сприяє підвищенню АТ та викликає резистентність до антигіпертензивної терапії. Вживання алкоголю не повинно перевищувати 30 мл етанолу на добу для чоловіків і 15 мл – для жінок.

При наявності значної нікотинової залежності у хворого на АГ доцільно призначати нікотинозамісну терапію. Жувальна гумка, що місить нікотин (наприклад, нікорете 2 мг), з нейтральним або м'яким присмаком рекомендується особам, що викурюють до 25 сигарет на добу, а 4 мг – тим, хто щодня викурює понад 25 сигарет.

Медикаментозна терапія

Препарати першої лінії:

• діуретики;
• інгібітори АПФ;
• антагоністи кальцію тривалої дії;
• антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ;
• b-адреноблокатори;

Препарати першої лінії при застосуванні в еквівалентних дозах приводять до однакового зниження АТ та суттєвого зменшення ризику серцево-судинних ускладнень.

Препарати другої лінії:

• a₁-адреноблокатори;
• алкалоїди раувольфії;
• центральні a₂-агоністи (клонідин, гуанфацин, метилдопа);
• агоністи імідазолінових рецепторів (моксонідин).

Докази ефективного зниження ризику серцево-судинних захворювань при застосуванні препаратів другої лінії значно менші порівняно з препаратами першої лінії.

Перелік антигіпертензивних препаратів

Діуретики широко застосовують як препарати першої лінії (табл. 9). Доведено, що тіазидні діуретики запобігають розвитку серцево-судинних ускладнень при АГ, особливо мозкового інсульту. Основними особливостями АГ, які потребують призначення діуретиків або на тлі яких діуретики більш ефективні, є:

• похилий вік;
• ізольована систолічна гіпертензія (у людей старшого віку);
• затримка рідини та ознаки гіперволемії (набряки, пастозність);
• супутня СН (переважно петльові діуретики);
• супутня ниркова недостатність (переважно петльові діуретики);
• остеопороз.

Таблиця 9 Діуретики

Діуретики знижують тиск завдяки зменшенню реабсорбції натрію та води, а при тривалому застосуванні – зниженню судинного опору, що є основою їх антигіпертензивного ефекту. Найбільш прийнятними для лікування АГ є тіазидні та тіазидоподібні діуретики.

Призначаються у невеликих дозах (наприклад гідрохлоротіазид – 12,5 мг на добу щоденно, індапамід-ретард 1,5 або навіть 0,625 мг). Збільшення дози значно підвищує імовірність побічних явищ. Тривалість дії гідрохлоротіазиду – 12–18 год, тому він може призначатися 1– 2 рази на добу, а хлорталідон та індапамід (особливо ретардна форма), які мають пролонговану дію, – один раз на добу. Для запобігання втрати калію рекомендується тіазидні діуретики комбінувати з калійзберігаючими препаратами (амілорид, тріамтерен) або з антагоністами альдостерону (спіронолактон), крім тих випадків, коли діуретики призначаються в низьких дозах (6,5– 12,5 мг на добу) або в комбінації з інгібітором АПФ.

Петльові діуретики (фуросемід, торасемід) застосовують для лікування АГ при наявності ниркової недостатності, що супроводжується підвищенням рівня креатиніну крові до 220 мкмоль/л і вище, а також у хворих із СН, коли тіазидні діуретики неефективні. Основні негативні ефекти діуретиків – гіпокаліємія та несприятливий вплив на обмін глюкози, ліпідів, пуринів. Найменший вплив на вуглеводний та ліпідний обмін чинить індапамід.

Антагоністи кальцію ділять на три групи: фенілалкіламіни (верапаміл, галопаміл), похідні бензотіазепіну (дилтіазем) та дигідропіридини (табл. 10). Перевагу антагоністам кальцію слід надавати у таких випадках:

• середній та похилий вік;
• ізольована систолічна гіпертензія (в осіб старшого віку);
• атеросклероз сонних/вінцевих артерій;
• стабільна стенокардія;
• гіпертрофія лівого шлуночка;
• суправентрикулярна тахікардія та екстрасистолія (верапаміл, дилтіазем);
• порушення периферійного кровообігу.

Таблиця 10 Антагоністи кальцію

Слід застосовувати лише антагоністи кальцію тривалої дії, оскільки короткодіючі дигідропіридинові похідні можуть мати негативний вплив на перебіг АГ: є дані про збільшення ризику інфаркту міокарда та підвищення смертності в осіб похилого віку при застосуванні ніфедипіну короткої дії. У виняткових випадках, коли препарати тривалої дії є недоступними (наприклад, з економічних причин), на короткий термін можна застосовувати дигідропіридинові похідні короткої дії у комбінації з b-адреноблокаторами. Останні частково нівелюють побічні ефекти дигідропіридинів, зокрема, активацію симпатоадреналової системи.

Амлодипін, лацидипін та лерканідипін – препарати, які мають найбільшу тривалість дії серед дигідропіридинових похідних.

Антагоністи кальцію зменшують АТ завдяки зниженню судинного тонусу, зумовленого зменшенням концентрації кальцію в гладеньких м'язах судин. Верапаміл та дилтіазем діють також на синусовий та атріовентрикулярний вузли, у зв'язку з чим вони протипоказані при слабкості синусового вузла, атріовентрикулярній блокаді та вираженій брадикардії. Дигідропіридинові антагоністи кальцію мають більш сильну вазодилатуючу дію, ніж верапаміл та дилтіазем, через що можуть викликати тахікардію, припливи крові, набряки на ногах. Усі антагоністи кальцію, крім амлодипіну та фелодипіну, протипоказані при СН із систолічною дисфункцією, оскільки мають виражену негативну інотропну дію. У хворих із СН, зумовленою діастолічною дисфункцією, антагоністи кальцію не протипоказані. Антагоністи кальцію, на відміну від діуретиків та b-адреноблокаторів, є метаболічно нейтральними: вони не впливають на толерантність до глюкози та рівень ліпідів у крові.

Інгібітори АПФ зменшують концентрацію ангіотензину II в крові та тканинах, а також збільшують у них вміст брадикініну, завдяки чому знижується тонус судин та АТ. Вони застосовуються для лікування як м'якої, так і тяжкої гіпертензії, особливо ефективні у хворих з високою активністю реніну, а також у тих, хто приймає діуретики, оскільки діуретики підвищують рівень реніну та активність ренін-ангіотензинової системи крові. Перевагу призначенню інгібіторів АПФ слід надавати у таких випадках:

• супутня СН;
• безсимптомне порушення систолічної функції лівого шлуночка;
• супутній цукровий діабет;
• гіпертрофія лівого шлуночка;
• ІХС, у тому числі перенесений інфаркт міокарда;
• атеросклероз сонних артерій;
• наявність мікроальбумінурії;
• хронічна хвороба нирок (гіпертензивна або діабетична нефропатія).

Рекомендується починати лікування з невеликих доз (наприклад, каптоприл у дозі 12,5 мг або еналаприл – 5 мг), щоб запобігти розвитку гіпотензії, яка інколи виникає при прийомі першої дози препарату (за винятком периндоприлу, який не викликає гіпотензії першої дози) (табл. 11). Перевагою інгібіторів АПФ є їх здатність зменшувати смертність у хворих із СН та у хворих після гострого інфаркту міокарда. У хворих із стабільною ІХС смертність зменшується при вживанні периндоприлу або раміприлу. Інгібітори АПФ також зменшують протеїнурію у хворих з АГ та цукровим діабетом завдяки здатності знижувати високий внутрішньогломерулярний тиск (останній підтримується ангіотензином II). Як і антагоністи кальцію, інгібітори АПФ є метаболічно нейтральними препаратами. Негативні сторони їх дії – здатність викликати ниркову недостатність у хворих із двостороннім стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки, а також сухий кашель, що спостерігається у 10–12 % хворих, які приймають ці препарати.

Таблиця 11 Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

Блокатори рецепторів ангіотензину II найбільш ефективні в таких випадках:

• супутня СН;
• перенесений інфаркт міокарда;
• супутній цукровий діабет 2-го типу;
• наявність мікроальбумінурії;
• хронічна хвороба нирок (гіпертензивна або діабетична нефропатія);
• гіпертрофія лівого шлуночка;
• фібриляція передсердь (пароксизмальна);
• наявність побічних ефектів (кашлю) у разі застосування інгібіторів АПФ.

Механізм їх антигіпертензивної дії – блокада рецепторів ангіотензину (АТ₁-рецепторів), яка запобігає реалізації основних фізіологічних ефектів ангіотензину II. За механізмом дії та клінічною ефективністю ці препарати близькі до інгібіторів АПФ. Один з останніх метааналізів (26 досліджень, 146 838 пацієнтів) продемонстрував, що інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ мають зіставну антигіпертензивну ефективність, що приводить до однакового, залежного від АТ зниження серцево-судинних ускладнень. Однак інгібітори АПФ, на відміну від блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ, забезпечують додаткове зниження ризику ІХС на 9 %, незалежно від зниження АТ. У той же час дослідження LIFE, SCOPE, MOSES продемонстрували високу ефективність блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ для первинної та вторинної профілактики інсульту.

Як правило, ці препарати не викликають кашлю та ангіоневротичного набряку. Відсутність істотних побічних ефектів є їх особливістю. Препарати ефективні при одноразовому прийомі (табл. 12). Антигіпертензивна дія посилюється при застосуванні разом з діуретиками.

Таблиця 12 Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ

Бета-адреноблокатори. Препарати цієї групи сприяють зниженню захворюваності на ІХС та смертності від серцево-судинних захворювань. Вони запобігають розвитку СН, однак менш ефективні, ніж антагоністи кальцію та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ в запобіганні інсульту. У курців b-адреноблокатори менш ефективні, ніж у людей, що не палять (доведено для неселективних b-адреноблокаторів).

Бета-адреноблокатори більш ефективні за наявності таких особливостей хворого:

• молодий та середній вік;
• ознаки гіперсимпатикотонії (тахікардія, гіперкінетичний гемодинамічний синдром);
• СН;
• супутня ішемічна хвороба серця (стенокардія та інфаркт міокарда);
• супутня передсердна та шлуночкова екстрасистолія і тахікардії;
• гіпертиреоз;
• мігрень;
• глаукома.

Бета-адреноблокатори знижують АТ завдяки зменшенню серцевого викиду та пригніченню секреції реніну. Для лікування АГ застосовуються всі групи b-адреноблокаторів: селективні та неселективні, із внутрішньою симпатоміметичною дією та без неї (табл. 13). В еквівалентних дозах вони дають схожий антигіпертензивний ефект. Небажаними ефектами b-адреноблокаторів є бронхоконстрикторна дія, погіршення провідності в міокарді та периферійного кровообігу, негативний вплив на метаболізм глюкози і ліпідів. Бета-адреноблокатори, які мають вазодилатуючі властивості (карведилол, небіволол), не мають несприятливих метаболічних ефектів.

Таблиця 13 Бета-адреноблокатори

Антигіпертензивні препарати другої лінії. До першого ряду препаратів не ввійшли блокатори a₁-адренорецепторів (празозин, доксазозин), агоністи a₂-адренорецепторів центральної дії (клонідин, гуанабенз, метилдопа, гуанфацин), алкалоїди раувольфії, антиадренергічні препарати периферійної дії (гуанетидин, гуанадрел), агоністи імідазолінових рецепторів.

Альфа₁-адреноблокатори (доксазозин) виявилися менш ефективними, ніж тіазидоподібний діуретик хлорталідон, у дослідженні ALLHAT, у зв'язку з чим їх тепер не вважають препаратами першої лінії, придатними для монотерапії, і рекомендують застосовувати у складі комбінованої терапії. Вони мають виражену судинорозширювальну дію в результаті селективної блокади a₁-адренорецепторів у судинах. Викликають зниження АТ, найбільше при прийомі першої дози («ефект першої дози») та при переході з горизонтального у вертикальне положення. У зв'язку з цим починати лікування цими препаратами слід з мінімальної дози (0,5 мг празозину, 1 мг доксазозину) (табл. 14). Доксазозин є препаратом пролонгованої дії, завдяки чому ортостатичні реакції та «ефект першої дози» при його застосуванні спостерігаються рідко, на фоні празозину – часто. Основним станом, за якого слід надавати перевагу цим препаратам, є аденома передміхурової залози. Вони чинять позитивний вплив на хворих з аденомою простати завдяки тому, що зменшують ступінь обструкції сечовивідних шляхів.

Таблиця 14 Альфа₁-адреноблокатори

Антиадренергічні препарати центральної дії, незважаючи на достатню антигіпертензивну ефективність та суттєве зменшення частоти ускладнень АГ при їх тривалому застосуванні, відсунуті на другий план новими, більш специфічними засобами.

Найважливіша причина цього – небажані ефекти, що погіршують якість життя хворих. У центральних a-агоністів (клонідин, гуанфацин) це седативна дія та сухість у роті, в алкалоїдів раувольфії – седативна дія, набряк слизової оболонки носа, подразнення слизової оболонки шлунка; прямі вазодилататори спричиняють рефлекторну тахікардію та затримують рідину в організмі. Седативний ефект порушує працездатність, емоційний стан, знижує увагу, уповільнює реакцію хворих. Проте використання невеликих доз цих препаратів дозволяє значно зменшити їх небажані ефекти, а комбіноване застосування препаратів центральної дії з діуретиками та вазодилататорами супроводжується значним зниженням АТ при мінімальних небажаних реакціях (табл. 15). Досить ефективна комбінація резерпіну з гідралазином та гідрохлоротіазидом (адельфан) або з дигідроергокристином та клопамідом (кристепін, бринердин, нормотенс).

Таблиця 15 Інші антигіпертензивні препарати

Метилдопа є препаратом вибору для лікування підвищеного АТ під час вагітності.

Агоністи імідазолінових рецепторів є порівняно новою генерацією препаратів, що діють на центральну нервову систему. Їх особливість – менша частота побічних ефектів порівняно з іншими препаратами центральної дії, такими як метилдопа, клонідин, гуанфацин. Останні знижують АТ унаслідок зв'язування з a₂-адренорецепторами в ЦНС та на периферії, що веде до зменшення вивільнення норадреналіну з нервових закінчень. Однак взаємодія з a₂-рецепторами призводить, поряд зі зниженням АТ, і до побічних ефектів – втоми, сухості в роті, сонливості. Протягом останніх років синтезовані препарати, які мінімально впливають на a₂-рецептори і стимулюють переважно імідазолінові рецептори в ЦНС, – моксонідин та рилменідин. Клінічні обстеження показали, що за ефективністю ці препарати не поступаються іншим антигіпертензивним засобам і значно рідше, ніж клофелін, викликають побічні явища.

Вибір антигіпертензивних препаратів

Дані доказової медицини свідчать про те, що раціональна антигіпертензивна терапія суттєво поліпшує прогноз хворих з АГ, які мають супутні захворювання – СН, нефропатію, цукровий діабет та ін. Нижче наведені рекомендації щодо застосування різних класів антигіпертензивних препаратів в особливих клінічних ситуаціях (табл. 16).

Таблиця 16 Рекомендації для призначення антигіпертензивних препаратів в особливих клінічних ситуаціях

Примітка. ІМ – інфаркт міокарда; ЦД – цукровий діабет; Д – діуретики; ББ – b-адреноблокатори; ІАПФ – інгібітори АПФ; БРАІІ – блокатори рецепторів ангіотензину ІІ; АК – антагоністи кальцію; АА – антагоністи альдостерону; ЄТК – Європейське товариство кардіологів; ААС – Американська асоціація серця; АДА – Американська асоціація діабетологів; ААН – Американська асоціація нефрологів; ЄТГ – Європейське товариство гіпертензії; «?» – питання вивчено недостатньо; «–» – дані проспективних досліджень відсутні; Вп – верапаміл; Дт – дилтіазем.

Комбіноване лікування необхідне 50–75 % хворих на АГ. У випадку неефективності монотерапії не слід збільшувати дозу до максимальної, оскільки це підвищує вірогідність побічних ефектів. Краще застосовувати комбінацію двох, а при необхідності – трьох-чотирьох препаратів. У хворих з м'якою АГ лікування можна починати як з монотерапії одним з препаратів першого ряду, так і з фіксованої комбінації двох препаратів першого ряду. У хворих з помірною та тяжкою АГ у більшості випадків доцільно замість монотерапії відразу застосовувати комбінацію двох препаратів, а при необхідності трьох-чотирьох препаратів.

У дослідженні ASCOT доведені переваги застосування комбінації амлодипін/периндоприл порівняно з комбінованою терапією b-адреноблокатор/діуретик у зниженні загальної та серцево-судинної смертності, а також у зниженні ризику серцево-судинних ускладнень та нових випадків цукрового діабету 2-го типу. Доцільність використання комбінованого лікування у хворих з АГ та діабетом (тобто хворих з високим ризиком серцевих ускладнень) вивчено у масштабному дослідженні ADVANCE. Доведено можливість досягнення цільового тиску в більшості пацієнтів, при добрій переносності і прихильності до лікування. Отримано докази впливу на зниження загальної (на 14 %) та серцево-судинної (на 18 %) смертності завдяки використанню фіксованої комбінації периндоприлу та індапаміду.

Низка останніх досліджень дозволила визначити найбільш ефективні комбінації та відмовитися від деяких з них через недостатню ефективність.

Нагляд за хворими

Лікар повинен оглянути хворого не пізніше як через 2 тиж після призначення медикаментозної антигіпертензивної терапії. Якщо АТ знизився недостатньо, слід збільшити дозу препарату або поміняти препарат, або додатково призначити препарат іншого фармакологічного класу. Найбільш раціональні комбінації наведено в табл. 17. В подальшому хворого слід регулярно оглядати (кожні 1–2 тиж), доки не буде досягнуто задовільного контролю АТ. Після стабілізації АТ оглядати хворого слід кожні 3–6 міс. Антигіпертензивна терапія триває багато років, як правило, все життя. Відміна лікування супроводжується підвищенням АТ до рівня, який був до початку лікування або вище. Проте у випадках тривалої нормалізації АТ можна спробувати зменшити дозу або кількість препаратів, пильно контролюючи стан хворого.

Таблиця 17 Рекомендовані комбінації антигіпертензивних препаратів

На підставі результатів дослідження НОТ експертами ВООЗ (1999) сформульовано рекомендації щодо застосування ацетилсаліцилової кислоти. Вважають, що ацетилсаліцилову кислоту в малих дозах (75–100 мг на добу) доцільно застосовувати у хворих на АГ, у яких АТ добре контролюється медикаментозно і у яких є високий ризик розвитку ІХС, але при цьому немає високого ризику виникнення кровотечі із шлунково-кишкового тракту або інших геморагій.

6. Резистентна артеріальна гіпертензія

Резистентною (рефрактерною) вважають АГ, якщо за умови призначення трьох або більше антигіпертензивних препаратів в адекватних дозах (один з яких обов'язково – діуретик) не вдається досягнути цільового рівня АТ.

Частота резистентної гіпертензії, за різними даними, становить 5–18 %. Розрізняють істинно резистентну і псевдорезистентну АГ. Тільки у 5–10 % пацієнтів, у яких АТ не вдається адекватно контролювати, гіпертензія є дійсно резистентною. У більшості випадків можна досягти ефективного зниження АТ за умови виключення причини псевдорезистентності. Найбільш поширеною (у 2/3 випадків) причиною резистентної гіпертензії є низька прихильність пацієнтів до лікування і нераціональний режим призначення ліків (табл. 18).

Таблиця 18 Причини резистентної артеріальної гіпертензії

Причиною істинної резистентності АГ часто є вторинна гіпертензія. Найчастіше нерозпізнаними залишаються реноваскулярна гіпертензія та АГ, що зумовлена гіперальдостеронізмом. Тактика лікування резистентної АГ передбачає призначення раціональної комбінації 3–5 антигіпертензивних препапатів різних класів в адекватних (інколи максимальних) дозах. Одним з них обов'язково повинен бути діуретик. Перевагу мають препарати тривалої дії, які можна призначати 1–2 рази на добу, що підвищує прихильність хворих до лікування.

7. Злоякісна артеріальна гіпертензія

Злоякісна АГ, або злоякісна фаза АГ, – це синдром, який характеризується високим рівнем АТ (як правило, вище 220/120 мм рт. ст.) з крововиливами та ексудатами в сітківці, часто з набряком зорового нерва. Характерним (але не обов'язковим) є ураження нирок з розвитком уремії.

Злоякісний перебіг найчастіше відзначають при вторинних гіпертензіях (у 24,5 % випадків), при гіпертонічній хворобі це ускладнення спостерігають в 1–3 % випадків. При відсутності адекватного лікування до 1 року доживає лише 10 % хворих. Найчастіше хворі помирають від прогресуючої ниркової недостатності, хоча причиною смерті можуть бути серцеві ускладнення або мозкові крововиливи.

Немає чітко окресленого рівня АТ, що характеризував би синдром злоякісної АГ. Найчастіше це ДАТ вище 130 мм рт. ст. Але в деяких випадках злоякісний перебіг може спостерігатися і при більш низькому тиску. Велике значення має швидкість підвищення АТ. Наприклад, при гіпертензії вагітних злоякісна АГ може розвинутися при відносно невисокому рівні тиску.

У патогенезі злоякісної АГ велике значення має надмірна активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, а також натрійурез та гіповолемія. Це необхідно враховувати при призначенні лікування. Застосування діуретиків і низькосольової дієти ще більше поглиблює наведені порушення.

Злоякісна АГ потребує госпіталізації і зниження АТ протягом годин чи днів. Лише в окремих випадках потрібна парентеральна антигіпертензивна терапія (гостра гіпертензивна енцефалопатія, аневризма аорти, загроза інфаркту міокарда чи церебрального інсульту). У цих випадках застосовують парентеральне введення вазодилататорів (нітропрусид натрію), антиадренергічні препарати (лабеталол, клонідин, пентамін, моксонідин), за наявності набряків і відсутності гіповолемії – діуретики (фуросемід). Хворим з гіпонатріємією і гіповолемією необхідне введення фізіологічного розчину хлористого натрію для корекції вказаних порушень. Після зниження АТ на 25–30 % використовують комбінацію антигіпертензивних препаратів, що мають різний механізм дії. Найчастіше комбінують вазодилататори (дигідропіридиновий антагоніст кальцію та a₁-адреноблокатор) з b-адреноблокатором та діуретиком (при необхідності). У зв'язку з високою активністю ренін-ангіотензинової системи у хворих із синдромом злоякісної АГ ефективні інгібітори АПФ у комбінації з вазодилататорами та b-адреноблокаторами.

8. Гіпертензивні кризи

Гіпертензивний криз – це раптове значне підвищення АТ від нормального або підвищеного рівня, яке майже завжди супроводжується появою чи посиленням розладів з боку органів-мішеней або вегетативної нервової системи.

Критеріями гіпертензивного кризу є:

• раптовий початок;
• значне підвищення АТ;
• поява або посилення симптомів з боку органів-мішеней.

Класифікація кризів робочої групи Українського товариства кардіологів (1999)

Залежно від наявності чи відсутності ураження органів-мішеней і необхідності термінового зниження АТ виділяють:

• ускладнені кризи (з гострим або прогресуючим ураженням органів-мішеней, становлять пряму загрозу життю хворого, потребують негайного, протягом однієї години, зниження АТ);
• неускладнені кризи (без гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, становлять потенційну загрозу життю хворого, потребують швидкого – протягом кількох годин – зниження АТ).

Ускладнені гіпертензивні кризи. Перебіг характеризується клінічними ознаками гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней. Останнє може бути незворотним (інфаркт міокарда, інсульт, розшарування аорти) або зворотним (нестабільна стенокардія, гостра недостатність лівого шлуночка та ін. – табл. 19). Такі кризи завжди супроводжуються появою або посиленням симптомів з боку органів-мішеней. Вони небезпечні для життя хворого і потребують зниження тиску у термін від кількох хвилин до однієї години. Лікування здійснюється в умовах палати інтенсивної терапії із застосуванням парентерального введення антигіпертензивних препаратів. До цієї категорії відносять також ті випадки значного підвищення АТ, коли загроза для життя виникає не через ураження органів-мішеней, а через кровотечу, найчастіше – в післяопераційний період.

Таблиця 19 Ускладнені гіпертензивні кризи

Неускладнені гіпертензивні кризи характеризуються відсутністю клінічних ознак гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, проте вони становлять потенційну загрозу життю хворого, оскільки несвоєчасне надання допомоги може призвести до появи ускладнень і смерті. Такі кризи супроводжуються, як правило, появою чи посиленням симптомів з боку органів-мішеней (інтенсивним головним болем, болями у ділянці серця, екстрасистолією) або з боку вегетативної нервової системи (вегетативно-судинні порушення, тремтіння, часте сечовиділення).

Підвищення САТ до 240 мм рт. ст. або ДАТ до 140 мм рт. ст. слід також розцінювати як гіпертензивний криз, незалежно від того, з'явилися симптоми з боку органів-мішеней чи ще ні, оскільки для кожного хворого воно є небезпечним. Загрозливим є також значне підвищення тиску в ранній післяопераційний період через ризик кровотечі.

Усі ці клінічні прояви потребують зниження тиску протягом кількох годин. Госпіталізація не обов'язкова. Лікування здійснюється шляхом прийому антигіпертензивних препаратів через рот або внутрішньом'язових (підшкірних) ін'єкцій.

Лікування кризів

Ускладнені кризи. Будь-яка затримка лікування у разі ускладненого кризу може викликати необоротні наслідки або смерть. Лікування повинно починатися з внутрішньовенного введення одного із препаратів, наведених у табл. 20. З огляду на те, що ринок медикаментів в Україні безперервно поповнюється новими препаратами, в таблиці наведено практично всі сучасні засоби, що рекомендуються для лікування гіпертензії в екстрених ситуаціях, навіть ті, які ще не зареєстровано в Україні. Поряд з цим, з огляду на дефіцит ліків згаданої групи, наведено також засоби, які вже виходять з ужитку, і зарубіжними авторами не наводяться в рекомендаціях щодо лікування екстрених станів (клонідин, дибазол). У разі неможливості негайно здійснити внутрішньовенну інфузію до її початку можна застосувати сублінгвальний прийом деяких ліків: нітратів, ніфедипіну, клонідину, каптоприлу, b-адреноблокаторів та/чи внутрішньом'язову ін'єкцію клонідину, фентоламіну або дибазолу. Ніфедипін у деяких хворих може викликати інтенсивний головний біль, а також неконтрольовану гіпотензію, особливо у поєднанні з сульфатом магнію, тому слід обмежити його застосування у хворих, які добре реагували на цей препарат раніше (під час планового лікування). Перевагу слід надавати препаратам з короткою тривалістю дії (нітропрусид натрію, нітрогліцерин), оскільки вони дають керований антигіпертензивний ефект. Препарати тривалої дії небезпечні через можливий розвиток некерованої гіпотензії. Оптимальне зниження АТ – на 25 % від початкового рівня. Більш різке зниження АТ підвищує ризик ускладнень: зменшення мозкового кровообігу (аж до розвитку коми), коронарного кровообігу (виникає стенокардія, аритмія, інколи інфаркт міокарда). Особливо великий ризик ускладнень при раптовому зниженні АТ у хворих похилого віку з вираженим атеросклерозом судин мозку.

Таблиця 20 Парентеральна терапія ускладнених кризів

Примітка. В/в – внутрішньовенно; в/в – внутрішньом’язово.

Неускладнені кризи. У разі розвитку неускладненого кризу, як правило, нема необхідності у внутрішньовенному введенні препаратів.

Застосовують прийом усередину препаратів, що мають швидку антигіпертензивну дію, або внутрішньом'язові ін'єкції. У таких випадках ефективним є застосування клонідину (табл. 21). Він не викликає тахікардії, не збільшує серцевий викид, і тому його можна призначати хворим зі стенокардією. Крім того, цей препарат може застосовуватися у хворих з нирковою недостатністю. Клонідин не слід призначати хворим з порушенням серцевої провідності, особливо тим, які отримують серцеві глікозиди. Використовують також ніфедипін, який має здатність знижувати загальний периферійний опір, збільшувати серцевий викид і нирковий кровоток. Зниження АТ спостерігається вже через 15–30 хв після його прийому, антигіпертензивний ефект зберігається протягом 4–6 год. Разом з тим слід зазначити, що Національний комітет США з виявлення, оцінки та лікування високого АТ вважає недоцільним застосування ніфедипіну для лікування кризів, оскільки швидкість та ступінь зниження тиску при його сублінгвальному прийомі важко контролювати, у зв'язку з чим підвищується ризик мозкової або коронарної ішемії (табл. 22). Інгібітор АПФ каптоприл знижує АТ вже через 30–40 хв після прийому завдяки швидкій абсорбції в шлунку. Можна застосовувати також внутрішньом'язові ін'єкції клонідину або дибазолу. У разі вегетативних порушень ефективні седативні препарати, зокрема бензодіазепінові похідні, які можна використовувати per os або у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій, а також піроксан та дроперидол.

Таблиця 21 Препарати для лікування неускладнених кризів

Для профілактики гіпертензивних кризів вирішальне значення має регулярна терапія хронічної гіпертензії. Лікування поліпшує перебіг захворювання і зменшує частоту ускладнень. Виявлення вторинних форм АГ на початку захворювання і диференційований підхід до їх лікування також є обов'язковою умовою їх попередження. Тактику лікаря при гіпертензивних кризах наведено на рис. 2.

Рис. 2. Тактика лікаря при гіпертензивних кризах

Таблиця 22 Лікування гіпертензивних кризів залежно від клінічних проявів

9. Артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків

АГ виявляють у 1–3 % дітей та підлітків. Рівень АТ у дітей поступово підвищується із збільшенням віку. При народженні рівень САТ – 75 мм рт. ст., у перші тижні життя він збільшується щоденно на 1–2 мм рт. ст., надалі темп його зростання сповільнюється.

Інтерпретація рівня АТ у дітей базується на епідеміологічних дослідженнях, в яких встановлено його нормативи для різних вікових груп. На відміну від дорослих, для дітей не існує єдиного рівня АТ, який трактується як нормальний. За верхню межу нормального тиску прийнято верхні 90–94 відсотки його розподілу в дітей цієї вікової категорії та статі (табл. 23). Рівень АТ, що дорівнює 95-му відсотку або перевищує його, вважається АГ.

Таблиця 23 Нормальний та підвищений артеріальний тиск у дітей та підлітків*

* Таблицю адаптовано з п'ятої та шостої доповідей Об'єднаного національного комітету США з підвищеного артеріального тиску (1993,1997).

Рівень АТ залежить не тільки від віку та статі дитини чи підлітка, а й від його зросту: чим вищий зріст, тим вищий АТ. Більшість дітей з підвищеним АТ мають м'яку гіпертензію. Якщо тиск значно підвищений – це вказує на вторинний характер гіпертензії. Поширеність вторинної гіпертензії серед дітей становить від 5 до 10 % усіх випадків підвищення АТ – так само, як серед дорослих.

Щоб полегшити застосування цих нормативів, слід запам'ятати, що у дітей до десятирічного віку лікаря повинен насторожити тиск вище 110/70 мм рт. ст., а після десяти років – вище 120/80 мм рт. ст . У таких випадках слід звернутися до таблиць, що визначають нормативи тиску для дітей, і якщо тиск перевищує норму – вдатися до детального обстеження та лікування. Близько 70 % усіх вторинних гіпертензій у дітей викликані захворюваннями паренхіми нирок, 10 % – судинними захворюваннями. Діагностичні обстеження для виявлення причини АГ у дітей – ті самі, що й у дорослих.

Мета лікування дітей – зниження АТ до нормальних для певного віку, статі та зросту рівнів. Негайно починати лікування слід тоді, коли у дитини тяжка АГ, або якщо на фоні м'якої чи помірної АГ є цукровий діабет, захворювання нирок або ураження органів-мішеней. В усіх інших випадках лікування починають з немедикаментозних заходів (зменшення маси тіла, обмеження вживання солі, фізичні вправи). Неускладнена АГ не є підставою для обмеження фізичної активності. Дітям слід рекомендувати динамічні фізичні вправи (без елементів змагання). Ізометричні (статичні) навантаження необхідно мінімізувати, а при тяжкій гіпертензії та наявності гіпертрофії лівого шлуночка – заборонити.

У разі, якщо немедикаментозне лікування не дає ефекту, призначають медикаменти. Для лікування дітей застосовують ті ж класи препаратів, що й для лікування дорослих: b-адреноблокатори, діуретики, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, a₁-адреноблокатори та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. Дози слід підбирати індивідуально, враховуючи масу тіла (табл. 24). Дітям раннього пубертату слід обмежувати призначення b-адреноблокаторів у зв'язку з їх дією на центральні регулюючі структури, які беруть участь у процесах статевого дозрівання.

Таблиця 24 Дози антигіпертензивних препаратів для дітей зі стійкою гіпертензією

*Призначається тільки у випадку порушення функції нирок; ** доза в мг/добу.

Найчастіше у дітей та підлітків використовують інгібітори АПФ і антагоністи кальцію. Застосування інгібіторів АПФ у дітей рідко призводить до побічних ефектів (кашлю, висипу або нейтропенії). Препарати цієї групи, крім антигіпертензивного, мають ще й нефропротекторний ефект, що зумовлює їх використання у дітей із цукровим діабетом. Проте, застосовуючи інгібітори АПФ, слід пам'ятати про їх дію на процеси проліферації, гіпертрофії та дозрівання колагену, що не бажано у підлітків.

Спостереження за перебігом АГ у дітей та підлітків показують, що підвищений АТ може зберігатися у них і в дорослому віці, при цьому найбільше прогностичне значення щодо стабілізації гіпертензії мають спадковість, ожиріння та гіпертрофія лівого шлуночка.

10. Артеріальна гіпертензія у вагітних

АГ у вагітних залишається однією з основних причин, що призводить до інвалідизації жінок та материнської смертності, а також до дитячої перинатальної захворюваності і смертності.

Діагноз АГ у вагітних встановлюється при підвищенні АТ до 140/90 мм рт. ст. і більше при двох окремих його вимірюваннях з інтервалом не менше 4 год або при підвищенні АТ до 160/110 мм рт. ст. одноразово. При визначенні АТ у вагітних дотримуються загальноприйнятих правил.

У вагітних розрізняють:

– АГ, що існувала раніше, до вагітності. Діагноз такої АГ встановлюється тоді, коли підвищений AT (і140/90 мм рт. ст.) реєструється до вагітності та/або до 20 її тижнів. Гіпертензія утримується і після пологів (більш ніж 42 дні). Виділяють первинну АГ (гіпертонічну хворобу) та вторинну (симтоматичну) АГ. При наявності гіпертонічної хвороби діагноз формулюють із зазначенням стадії захворювання та його ступеня (за рівнем AT). Якщо має місце вторинна гіпертензія, формулюють основний діагноз (наприклад, хронічний гломерулонефрит), вказують на наявність вторинної гіпертензії та її стадії і ступеня.

– АГ, зумовлена вагітністю, є проявом ускладнення вагітності, що називається пізній гестоз; виникає після 20 її тижнів; супроводжується зменшенням перфузії органів. Виділяють:

• гестаційну гіпертензію, яка характеризується тільки підвищенням АТ;
• прееклампсію, або гестаційну гіпертензію з протеїнурією (і300 мг/л, або і300 мг/добу). Невеликі набряки нижньої третини гомілок, що зустрічаються у 60 % жінок з нормальним перебігом вагітності, зараз не розцінюють як прояв прееклампсії; в той же час, набряки на обличчі, руках, а також значні генералізовані у поєднанні з підвищенням АТ є ознакою прееклампсії.
• еклампсія – найбільш тяжкий, життєво небезпечний прояв пізнього гестозу, який характеризується нападом (нападами) епілептиформних судом, зумовлених гіпертензивною енцефалопатією у жінок з прееклампсією.

У більшості випадків прояви пізнього гестозу (підвищений AT, протеїнурія, набряки) зникають у найближчі дні після пологів чи переривання вагітності. У деяких випадках вони спостерігаються протягом 42 днів і навіть більше – до 3 міс після закінчення вагітності (залишкові явища пізнього гестозу). Тоді, коли підвищений AT або протеїнурія зберігаються більше 3 міс, йдеться про перехід ускладнення вагітності у хронічну патологію – гіпертонічну хворобу або хронічний гломерулонефрит.

Жінки, що перенесли АГ, пов'язану з вагітністю, становлять групу ризику розвитку АГ у подальшому: підвищення АТ у них спостерігається значно частіше і в більш молодому віці, ніж у жінок без цього ускладнення під час вагітності.

Прееклампсія може виникати як у здорових жінок, так і при наявності у вагітних тих або інших захворювань. Прееклампсія, що розвинулася на тлі АГ, існуючої раніше, називається поєднаною прееклампсією. Її ознаками є: поява протеїнурії і 300 мг/доб у другій половині вагітності (вірогідна ознака); прогресування гіпертензії та зниження ефективності попередньої антигіпертензивної терапії (ймовірна ознака); поява генералізованих набряків; виникнення таких загрозливих симптомів, як сильний стійкий головний біль, порушення зору, біль у епігастрії, гіперрефлексія, олігурія.

У тих випадках, коли підвищення АТ визначається при його вимірюванні вперше після 20 тиж вагітності і невідомо, яким тиск був до вагітності та/або в першій її половині, діагностують гіпертензію неуточнену, або дородову некласифіковану АГ. Якщо така АГ супроводжується гіпертрофією лівого шлуночка серця і немає ніяких інших причин для її розвитку, окрім підвищеного AT, слід встановлювати діагноз АГ, що існувала раніше. За умов відсутності гіпертрофії лівого шлуночка і нормалізації AT протягом 42 днів після закінчення вагітності ретроспективно ставлять діагноз гестаційної гіпертензії.

Виношування вагітності на тлі гіпертонічної хвороби супроводжується значною кількістю ускладнень вагітності та пологів, порушеннями стану плода і новонародженого. Найбільш частим, загрозливим для здоров'я та навіть життя матері і дитини ускладненням є поєднана прееклампсія, особливо така, що розвивається рано і перебігає у тяжкій формі. Частота її виникнення прямо пропорційна важкості проявів захворювання у жінки.

З урахуванням ступеня ризику несприятливого закінчення вагітності для матері і дитини до 12-го тижня вагітності вирішують питання про можливість її виношування.

При АГ 1-го ступеня (підвищення AT до 140/90–159/99 мм рт. ст.) та І або II стадії хвороби ризик негативного закінчення вагітності підвищений, але виношування вагітності можливе під ретельним спостереженням.

При АГ 2-го ступеня (AT 160/100–179/109 мм рт. ст.) та І або II стадії захворювання ризик несприятливого закінчення вагітності високий; виношування вагітності можливе за умови постійного висококваліфікованого нагляду в спеціалізованому лікувальному закладі.

У жінок з АГ 3-го ступеня (AT і180/110 мм рт. ст.), а також із захворюванням III стадії, злоякісною АГ ризик несприятливого закінчення вагітності дуже високий, виношування вагітності протипоказано. Питання про неприпустимість виношування вагітності слід ставити ще до її виникнення, а якщо вагітність настала – переривати її в І триместрі. У разі виношування вагітності необхідним є постійне висококваліфіковане спостереження в спеціалізованому лікувальному закладі.

Наявність у жінки обтяженого акушерського анамнезу (тяжка прееклампсія, що розвинулася до 32 тиж вагітності і призвела до втрати дитини) є додатковим фактором ризику несприятливого закінчення вагітності незалежно від тяжкості проявів гіпертонічної хвороби.

Лікувально-профілактичні заходи у вагітних з гіпертонічною хворобою визначаються особливостями патогенезу АГ під час вагітності і відрізняються від рекомендованих у загальній популяції хворих на АГ.

Вагітні з гіпертонічною хворобою потребують максимального обмеження стресових ситуацій (вдома, на роботі, в побуті), фізичних, розумових та емоційних напружень; забезпечення достатнього нормального сну. Їх харчування повинне містити високу кількість білка, магнію, калію, кальцію, ліпотропних речовин, вітамінів. Значно обмежувати вживання кухонної солі під час вагітності не треба (можливість зниження об'єму циркулюючої крові). Не слід боротися із надлишковою вагою. Відмова від паління та вживання алкоголю суворо необхідна. Досвід Державної установи «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» показує, що для покращання закінчення вагітності для матері і дитини при гіпертонічній хворобі важливим є усунення дефіциту магнію. Для цього призначають пероральні магніймісткі препарати упродовж усієї вагітності, починаючи з 12–14-го її тижня. Для усунення нервово-психічних розладів у вагітних з гіпертонічною хворобою доцільно також використовувати легкі седативні засоби рослинного походження (препарати валеріани, сухоцвіту, собачої кропиви).

Для профілактики прееклампсії і порушень стану плода вагітним з тяжкою ранньою прееклампсією в анамнезі призначають малі дози ацетилсаліцилової кислоти (100 мг один раз на день), починаючи з 14-го тижня вагітності і продовжуючи до пологів.

Жоден з існуючих антигіпертензивних засобів не є абсолютно безпечним для ембріона і плода. Враховуючи це, проводити антигіпертензивну терапію в І триместрі вагітності (до 13-го тижня) не слід. Виняток – хворі з АГ 3-го ступеня та жінки, що погано переносять будь-яке підвищення AT.

У більш пізні строки вагітності жінки з AT 140/90–149/94 мм рт. ст. здебільшого також не потребують лікування антигіпертензивними засобами; достатньо призначення препаратів магнію, легких седативних засобів та спазмолітиків (дибазолу, папаверину гідрохлориду всередину).

 Антигіпертензивну терапію доцільно проводити при підвищенні AT до 150/95 мм рт. ст. і більше. Призначають препарати найбільш безпечні для матері і плода, дія яких під час вагітності добре вивчена і перевірена часом.

Можна використовувати такі антигіпертензивні засоби:

• центральний a₂-агоніст метилдопа (250– 2000 мг на добу за 2–3 прийоми). Досвід безпечного використання цього препарату у вагітних найдовший, за необхідності можливо призначати в I триместрі вагітності. Дія метилдопи повільна, спостерігається через кілька годин – на 2–3-тю добу після прийому препарату, зберігається протягом 24–48 год після припинення лікування;
• b-адреноблокатор з a-блокуючою дією лабеталол. Цей препарат широко використовують у вагітних за кордоном. В Україні лабеталол для прийому всередину не зареєстрований;
• блокатори кальцієвих каналів з групи дигідропіридинів – ніфедипін (10 мг тричі на день через 8 год) і ніфедипін-ретард (20 мг двічі на добу через 12 год). Призначаються разом з метилдопою у хворих з АГ 3-го ступеня або при неефективності метилдопи. Ці препарати визначені для лікування вагітних з АГ клінічним протоколом з акушерської та гінекологічної допомоги, затвердженим Наказом МОЗ України № 676 від 31.12.2004 р., та рекомендаціями з лікування артеріальної гіпертензії Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів 2007 р.;
• центральний a₂-агоніст клонідин (по 0,15–0,075 мг кожні 6 год). На відміну від метилдопи, діє швидко (через 0,5–1 год), але коротко. Використовують при необхідності швидкого зниження АТ при тяжкій АГ частіше разом з ніфедипіном; замість метилдопи при її неефективності. Відміняють поступово, щоб запобігти виникненню синдрому відміни препарату;
• b-адреноблокатори у вагітних з гіпертонічною хворобою останнім часом використовують рідше. Це пов'язано з тим, що препарати цієї групи можуть призводити до затримки розвитку плода, виникнення загрози невиношування вагітності, при прийомі наприкінці вагітності – до порушення постнатальної адаптації новонародженого.

У випадках, коли зазначені препарати не мають достатньої антигіпертензивної дії або спостерігається погана їх переносність, використовують засоби, про негативний вплив яких на плід або новонародженого не повідомлялося, але достатнього досвіду використання у вагітних не накопичено. Це кальцієві блокатори дигідропіридинового ряду 3-го покоління – амлодипін і лацидипін; нові b-адреноблокатори з a-блокуючою дією; a-адреноблокатори празозин і доксазозин. Найбільш часто із вказаних препаратів призначають амлодипін (5–10 мг/доб за 1– 2 прийоми); він відрізняється високою ефективністю і хорошою переносністю.

У вагітних з гіпертонічною хворобою протипоказано використовувати:

• інгібітори АПФ; при прийомі матір'ю в I триместрі вагітності у дітей втричі частіше спостерігали вроджені вади розвитку (особливо часто – серця і нервової системи); при використанні в II і III триместрах вагітності відзначали порушення функції нирок плода і, як наслідок, виражене маловоддя, деформацію лицевого черепа, контрактури, загибель плода або новонародженого;
• блокатори рецепторів ангіотензину ІІ; вірогідні такі самі негативні впливи на плід і новонародженого, як і при використанні інгібіторів АПФ;
• сечогінні; зменшують об'єм циркулюючої крові, що може погіршити матково-плацентарно-плодове кровопостачання; категорично протипоказані за умов приєднання прееклампсії;
• препарати резерпіну; не виключено можливість тератогенної дії; призводять до виникнення так званого резерпінового симптомокомплексу в новонародженого (сірий колір шкіри, загальмованість, закладений ніс, порушення акту ссання грудей) при прийомі матір'ю в пізні строки вагітності, особливо у великих дозах.

Є дослідження, які свідчать про те, що тривала антигіпертензивна терапія не запобігає розвитку прееклампсії і порушень стану плода. Водночас, наукові розробки та багаторічний клінічний досвід Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України вказують на можливість поліпшення закінчення вагітності для матері і дитини за допомогою антигіпертензивного лікування. Метою такої терапії мають бути не тільки нормалізація або суттєве зниження АТ, а й нормалізація параметрів центральної гемодинаміки, що його визначає: зменшення рівня загального периферійного судинного опору і забезпечення нормального для вагітної хвилинного об'єму; це приводить і до зниження АТ. Такий підхід до лікування здійснюється шляхом ретельного контролю за показниками центрального кровообігу в динаміці вагітності, а також застосування антигіпертензивних засобів з вазодилатуючою дією.

Наявність у вагітної АТі170/110 мм рт. ст. розцінюється як стан, що потребує негайної терапії. Для зниження АТ у таких випадках використовують лабеталол внутрішньовенно, а також клонідин, ніфедипін – сублінгвально або всередину. Нітропрусид натрію також лишається препаратом вибору, але застосовувати його слід нетривалий час у зв'язку з ризиком негативного впливу на плід ціанідів. Нітрогліцерин використовують у випадках тяжкої прееклампсії, що ускладнюється набряком легенів. Сульфат магнію, як було доведено, доцільно застосовувати внутрішньовенно для запобігання виникненню або лікування судом.

При вирішенні питання про вигодовування дитини у жінок з АГ перевага надається грудному молоку. Якщо стан здоров'я матері дозволяє (АГ 1-го ступеня), краще утриматися від медикаментозної терапії, тому що всі антигіпертензивні препарати проникають у материнське молоко. Лікування слід призначати породіллям з помірною і тяжкою АГ, при залишкових явищах пізнього гестозу. Препарат вибору – метилдопа. У випадку його неефективності або ураженні нирок після перенесеної прееклампсії доцільно додатково використовувати ніфедипін.

11. Лікування артеріальної гіпертензії у хворих з метаболічним синдромом та ожирінням

Метаболічний синдром – це поєднання факторів серцево-судинного ризику, а саме: АГ, абдомінального ожиріння, дисліпідемії та інсулінорезистентності. Критеріями метаболічного синдрому відповідно до рекомендацій Міжнародної федерації з вивчення цукрового діабету (2007) є:

1. Абдомінальний (центральний) тип ожиріння, що визначається за окружністю талії з урахуванням етнічних особливостей:

• для європейців і 94 см у чоловіків і і 80 см у жінок;

2. Плюс наявність будь-яких двох факторів з чотирьох наведених:

• підвищений рівень тригліцеридів і 1,7 ммоль/л (і 150 мг/дл) або проведення специфічної гіполіпідемічної терапії;
• знижений рівень холестерину ліпопротеїдів високої густини: менш ніж 1,04 ммоль/л у чоловіків та 1,29 ммоль/л у жінок, або проведення специфічної гіполіпідемічної терапії;
• АГ: АД і 130/і85 мм рт. ст. або проведення антигіпертензивної терапії;
• підвищений рівень глюкози в плазмі крові натще: і 5,6 ммоль/л (100 мг/дл), або раніше діагностований цукровий діабет 2-го типу.

Ризик серцево-судинних ускладнень залежить від типу розподілу жиру в організмі: «центральне» (абдомінальне, андроїдне) ожиріння зумовлює більший ризик, ніж «нижнє» (гіноїдне). Для кількісної оцінки типу розподілу жирової тканини в організмі використовують окружність талії. Нормою в Європі вважається окружність талії менше 94 см у чоловіків і менше 80 см у жінок, у США – відповідно менше 102 см та менше 88 см. У чоловіків з метаболічним синдромом в 4 рази зростає ризик фатальної ІХС, в 2 рази – цереброваскулярних захворювань та смерті від усіх причин. Метаболічний синдром у жінок супроводжується підвищенням ризику виникнення ІХС. У пацієнтів з метаболічним синдромом в 5– 9 разів частіше реєструють цукровий діабет. З огляду на високий ризик ускладнень, що розвиваються на тлі метаболічного синдрому, цей симптокомплекс потребує лікування. Його метою є зменшення маси тіла, нормалізація АТ, поліпшення показників ліпідного та вуглеводного обміну.

Зменшення маси тіла є етіологічним та ефективним методом лікування АГ у хворих на ожиріння.

Маса тіла є одним з небагатьох факторів ризику серцево-судинних ускладнень АГ, які піддаються модифікації, а її зменшення є одним із ключових заходів щодо запобігання інсульту, інфаркту міокарда та СН (табл. 25). Основні принципи зниження маси тіла полягають у зміні способу життя, що включає:

• вживання їжі, збагаченої овочами та фруктами, зі зниженою енергоціністю за рахунок меншого вмісту жирів;
• збільшення фізичної активності, яка має становити не менше 30 хв на день або 150 хв на тиждень. Хворим на АГ необхідно віддавати перевагу аеробним (динамічним) фізичним вправам – ходьба, біг, плавання, їзда на велосипеді, катання на ковзанах і лижах. Ізометричні (силові) навантаження допускаються в разі включення аеробного компоненту, наприклад багаторазове підіймання невеликої ваги.

Таблиця 25 Класифікація маси тіла та ожиріння

Ці заходи сприяють також поліпшенню ліпідного та вуглеводного обміну.

Антигіпертензивна терапія

У випадку, коли немедикаментозна терапія не дозволяє досягти адекватного контролю АТ, хворому призначають медикаментозну антигіпертензивну терапію.

Діуретики. АГ на тлі ожиріння характеризується збільшенням об'єму циркулюючої крові та перерозподілом кровотоку переважно у кардіопульмональну ділянку, що зумовлює збільшення венозного повернення крові та серцевого викиду. Застосування діуретиків приводить до збільшення натрійурезу і зменшення об'єму внутрішньосудинної та позаклітинної рідини, що сприяє зменшенню АТ, переднавантаження та серцевого викиду.

Блокатори b-адренергічних рецепторів. Пацієнти з ожирінням характеризуються підвищенням активності гуморальної та тканинної ланок симпатоадреналової системи. Тому застосування b-адреноблокаторів, які мають антиадренергічну дію та зменшують серцевий викид, є у таких хворих обґрунтованим. Проте призначення їм b-адреноблокаторів дещо обмежене їх метаболічними ефектами. Зниження чутливості тканин до інсуліну та підвищення рівня тригліцеридів під впливом b-адреноблокаторів можуть погіршити характерний для цих пацієнтів вуглеводний та ліпідний дисбаланс. Виключення становлять b-адреноблокатор з a-адреноблокуючою дією карведилол і b-адреноблокатор з властивостями вазодилататора небіволол.

Антагоністи кальцію є метаболічно нейтральними антигіпертензивними засобами. Їх застосування не чинить впливу на обмін ліпідів та вуглеводів, а дигідропіридинові похідні третього покоління (амлодипін, лацидипін та інші) сприяють поліпшенню чутливості тканин до інсуліну. В дослідженні ASCOT терапія амлодипіном/периндоприлом асоціювалася із зменшеням ризику нових випадків цукрового діабету на 30 % порівняно з терапією b-адреноблокатор/діуретик.

Блокатори a₁-адренергічних рецепторів серед усіх антигіпертензивних засобів мають найбільш сприятливий метаболічний профіль. Під їх впливом збільшується чутливість тканин до інсуліну і значно покращується ліпідний обмін – знижується рівень загального холестерину, тригліцеридів, підвищується вміст у плазмі ліпопротеїдів високої густини. Однак отримані в дослідженні ALLHAT дані щодо меншої ефективності доксазозину порівняно з хлорталідоном обмежують його використання у вигляді монотерапії. В комбінації з іншими антигіпертензивними засобами препарат може успішно застосовуватися для лікування хворих з метаболічним синдромом та/або ожирінням.

Інгібітори АПФ. Блокада ренін-ангіотензинової системи, активацію якої відзначають при ожирінні, приводить до зменшення загального периферійного опору судин, що зумовлює сприятливі метаболічні ефекти – підвищення чутливості тканин до інсуліну на тлі поліпшення мікроциркуляції. Слід брати до уваги, що терапія інгібіторами АПФ асоціюється із значним зниженням нових випадків цукрового діабету 2-го типу. Більше того, інгібітори АПФ сприяють значному зменшенню уражень органів-мішеней порівняно з іншими антигіпертензивними препаратами у хворих з метаболічним синдромом.

Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ 1-го типу за рахунок ефективного пригнічення ренін-ангіотензинової системи мають такі самі, як інгібітори АПФ, гемодинамічні та метаболічні властивості.

Центральні антиадренергічні засоби. Використовують препарати, що належать до третього покоління антиадренергічних засобів центральної дії – агоністи імідазолінових рецепторів 1-го типу. До цієї групи належать моксонідин та рилменідин. Вони не чинять несприятливого впливу на метаболізм ліпідів та вуглеводів. Застосування антиадренергічних препаратів першого (резерпін, метилдопа) та другого поколінь (клонідин, гуанфацин) обмежено їх побічними ефектами (сухість слизових оболонок, сонливість, депресія та затримка рідини в організмі).

12. Артеріальна гіпертензія у хворих похилого віку

АГ – найбільш поширена хронічна патологія в осіб літнього і старечого віку. АГ у старості характеризується переважним підвищенням систолічного і пульсового АТ, високою частотою ізольованої систолічної гіпертензії, ятрогенної АГ (переважно у зв'язку з прийомом нестероїдних протизапальних засобів), а також наявністю псевдогіпертензії. Характерна також висока частота постпрандіальної і ортостатичної гіпотензії, різноманітних метаболічних розладів (дисліпідемія, цукровий діабет, подагра). Особливою проблемою геріатричного контингенту є поєднання АГ з асоційованою судинною патологією та іншими захворюваннями, пов'язаними з віком. АГ є найбільш значним фактором ризику кардіо- і цереброваскулярної патології саме в літньому і старечому віці – ускладнення спостерігаються у 30 разів частіше, ніж у молодих.

Принципових розходжень у діагностиці, принципах і тактиці терапії АГ у геріатричного контингенту та у хворих середнього віку немає. Основними вимогами при обстеженні пацієнтів є виключення псевдогіпертензії (за допомогою проби Ослера – пульс на a.radialis пальпується після того, як манжета перетиснула плечову артерію), а також вимірювання АТ в ортостазі (як при первинному огляді, так і при контролі за ефективністю медикаментозних режимів). Диференційна діагностика передбачає урахування супутньої патології як можливої причини АГ (зокрема реноваскулярної на ґрунті атеросклерозу ниркових артерій) або поєднання есенціальної гіпертензії з іншими видами патології, що ускладнюють її перебіг (хронічний пієлонефрит). При стратифікації ризику слід враховувати, що самі по собі вік, наявність супутньої судинної патології, метаболічних розладів визначають переважання серед геріатричного контингенту хворих з високим ризиком ускладнень.

Немедикаментозне лікування є обов'язковою складовою ведення таких хворих. Довгострокове зниження маси тіла, яка часто підвищується з віком і корелює із зростанням АТ, поряд зі зменшенням споживання солі дозволяє у значної частини хворих з м'якою АГ домогтися нормалізації АТ, в інших – істотно знизити дозу антигіпертензивних препаратів. З віком зростає значення надмірного вживання алкоголю як фактора ризику АГ. Регулярні фізичні навантаження сприяють зниженню АТ, позитивно впливають на вуглеводний і ліпідний обмін, поліпшують якість життя хворих.

Традиційно у літніх пацієнтів початкові дози антигіпертензивних препаратів повинні бути знижені вдвічі, у старих – втричі порівняно з пацієнтами молодого і середнього віку. Титрування дози здійснюється повільно, під контролем АТ у положенні стоячи, щоб уникнути постуральних та ішемічних ускладнень. Діастолічний тиск не слід знижувати нижче 70 мм рт. ст. Використовують найбільш прості режими лікування, хворим дають письмові вказівки, при наявності мнестичних розладів – родичам.

При виборі препаратів для лікування АГ перевага надається тіазидним і тіазидоподібним діуретикам, найбільш доречним у похилому віці, за співвідношенням ефективність/ціна. Також рекомендовані антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. Бета-адреноблокатори, за даними досліджень MRC та LIFE, поступаються діуретикам та блокаторам рецепторів ангіотензину ІІ за ефективністю у запобіганні ускладненням у хворих похилого віку. Однак їх необхідно призначати хворим із супутньою ІХС, порушеннями ритму та СН.

У хворих віком понад 80 років антигіпертензивне лікування ефективне так само, як і в молодших: за даними дослідження HYVET (2008), застосування оригінального індапаміду ретарду в дозі 1,5 мг (у більшості – в комбінації з невеликими дозами периндоприлу) суттєво, на 21 %, зменшує загальну смертність, на 39 % – частоту фатальних інсультів, на 64 % – розвиток СН.

13. Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та ІХС

Перше питання, яке постає перед лікарем у цій клінічній ситуації, – який рівень АТ є оптимальним для таких хворих. Багатоцентрові дослідження довели, що у хворих на ІХС слід домагатися нормалізації АТ, тобто його зниження нижче 140/90 мм рт. ст. Якщо це неможливо через появу симптомів гіпоперфузії міокарда або інших органів-мішеней, слід обмежитися оптимальним для хворого зниженням АТ. Необхідно уникати надмірного зниження ДАТ (< 70 мм рт. ст.), оскільки це підвищує ризик серцево-судинних ускладнень, зокрема інфаркту міокарда.

Препаратами вибору для лікування хворих з ІХС та АГ є b-адреноблокатори. Їх ефективність щодо поліпшення прогнозу у хворих на АГ доведена в багатьох багатоцентрових дослідженнях. Поряд із зниженням АТ, вони зменшують потребу міокарда в кисні завдяки негативним хроно- та інотропному ефектам і зменшенню післянавантаження на серце.

Якщо b-адреноблокатори конкретному хворому протипоказані, призначають антагоністи кальцію. Можна застосовувати недигідропіридинові похідні (верапаміл, дилтіазем) та пролонговані дигідропіридинові препарати – в першу чергу ті, що забезпечують 24-годинний контроль АТ та тривалий антиангінальний ефект.

Якщо терапія b-адреноблокатором або антагоністом кальцію недостатньо ефективно знижує АТ, застосовують їх комбінацію (дигідропіридиновий препарат + b-адреноблокатор). За умови недостатнього антиангінального ефекту додають пролонговані нітрати.

Ще одна група препаратів, якій належить особливе місце в лікуванні АГ та ІХС, – інгібітори АПФ. Ці препарати ефективно знижують АТ та поліпшують прогноз хворих на ІХС. Останнє доведено для раміприлу в дослідженні НОРЕ та периндоприлу в дослідженні EUROPA. Додаткове призначення периндоприлу до звичайної лікувальної схеми хворих на ІХС суттєво поліпшує прогноз: вірогідність розвитку інфаркту міокарда знижується на 24 %, ризик розвитку СН – на 39 %. Це зумовлює доцільність призначення периндоприлу або раміприлу всім хворим на АГ у поєднанні з ІХС (для інших інгібіторів АПФ не доведено). У дослідженні ONTARGET було показано, що телмісартан був так само ефективний, як раміприл, для запобігання розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на ІХС зі збереженою систолічною функцією.

Лікування хворих на ІХС передбачає також застосування препаратів, які запобігають інфаркту міокарда та кардіальній смерті, – ліпідознижувальних та антитромбоцитарних засобів. Це особливо актуально для хворих на ІХС у поєднанні з АГ, оскільки вони належать до групи дуже високого ризику. Метою терапії, спрямованої на зниження вмісту ліпідів, є зменшення рівня загального холестерину < 4,5 ммоль/л та холестерину ліпідів низької густини < 2,5 ммоль/л. Застосовують статини (інгібітори ГМГ-КоА редуктази), а у хворих з високим вмістом тригліцеридів у крові – фібрати. В дослідженні ASCOT з аторвастатином доведено, що у хворих на АГ призначення статину дає суттєву перевагу (додаткову до ефекту антигіпертензивної терапії) у вигляді зменшення ризику інсульту на 27 % і ускладнень ІХС (фатальних та нефатальних) на 38 %.

Застосування антитромботичних засобів у хворих з ІХС є обов'язковою складовою частиною лікування (за відсутності протипоказань), проте в осіб із супутньою АГ застосування ацетилсаліцилової кислоти повинно бути обмежене тими хворими, у яких добре контролюється АТ. Ацетилсаліцилова кислота в дозі 75 мг на добу в таких осіб знижує ризик інфаркту міокарда на 36 % (дослідження НОТ). Проте її призначення хворим, у яких АТ залишається високим, може збільшувати ризик геморагічного інсульту та інших геморагій.

Альтернативою є тиклопідин та клопідогрель, які застосовують у хворих, що погано переносять ацетилсаліцилову кислоту.

Вазоспастична стенокардія (варіантна або Принцметала). Застосування b-адреноблокаторів за даної патології неефективне і навіть протипоказане, оскільки може посилювати коронарний вазоспазм. Препаратами вибору є антагоністи кальцію та нітрати тривалої дії. Антагоністи кальцію застосовують у високих дозах: верапаміл – 240–480 мг на добу, дилтіазем – 180–360 мг на добу, дигідропіридинові похідні тривалої дії (амлодипін, лацидипін) – у дозах 5–10 та 4–6 мг відповідно. При недостатній ефективності монотерапії антагоністами кальцію перевагу надають комбінації представників різних груп цього класу (наприклад, верапаміл і амлодипін), що є більш ефективним, ніж застосування нітратів тривалої дії.

Постінфарктний кардіосклероз. Усім хворим, що перенесли ІМ, за відсутності протипоказань необхідно призначати b-адреноблокатори. Інгібітори АПФ рекомендовано призначати всім хворим на АГ у поєднанні з постінфарктним кардіосклерозом. У дослідженні EUROPA призначення периндоприлу хворим з інфарктом міокарда в анамнезі сприяло зменшенню серцево-судинної смертності, частоти інфаркту міокарда і зупинки серця на 22,4 %. Ефективність інгібіторів АПФ у лікуванні ІХС зумовлена їх антисклеротичною, антиішемічною, вазо- та кардіопротекторною дією. Антагоністи кальцію застосовують у випадку неефективності b-адреноблокаторів і при наявності протипоказань до призначення останніх чи їх непереносності. Поряд з цим застосовують аспірин (75–100 мг) у комбінації з клопідогрелем (75 мг) протягом 9 міс після інфаркту міокарда, надалі продовжують вживати комбінацію цих препаратів або аспірин.

Ліпідознижувальну терапію (статини) призначають без зволікань усім хворим, що перенесли інфаркт міокарда і мають рівень загального холестерину більше 4,5 мг/дл.

14. Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та серцевою недостатністю

Зниження АТ у хворих з АГ ефективно запобігає розвитку СН. За даними багатьох досліджень, лікування АГ зменшує ризик цього ускладнення в 2–3 рази. Особливо ефективними, за даними дослідження ALLHAT, є тіазидоподібні діуретики – їх застосування виявилося більш ефективним з точки зору профілактики СН, ніж застосування інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію чи блокаторів a₁-адренорецепторів.

Лікування систолічної серцевої недостатності. У хворих із безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду < 45 %) рекомендують застосовувати інгібітори АПФ та b-адреноблокатори. Якщо СН супроводжується симптомами застою в малому та/або великому колах кровообігу, тобто є клінічно очевидною, препаратами вибору є петльові діуретики, інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл, лізиноприл, раміприл, трандолаприл) та b-адреноблокатори (бісопролол, метопрололу сукцинат, карведилол, небіволол). Надмірних доз діуретиків слід уникати, оскільки вони можуть збільшувати рівень креатиніну в крові. Якщо хворий не переносить інгібітори АПФ, їх замінюють на блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, які поліпшують прогноз цих хворих такою ж мірою, як і інгібітори АПФ. Можлива комбінація інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (ефективність доведена в дослідженні CHARM). Антагоністи кальцію не запобігають прогресуванню СН, проте у разі необхідності (наприклад, у хворих із резистентною АГ) для посилення антигіпертензивного ефекту можна застосовувати дигідропіридинові похідні тривалої дії (амлодипін, фелодипін).

Антагоністи альдостерону спіронолактон та еплеренон мають додатковий сприятливий вплив на виживання хворих із СН, зокрема, зменшують смертність на 15 % (еплеренон) або навіть на 30 % (спіронолактон). Ці препарати призначають лише хворим з рівнем креатиніну в сироватці менше 250 мкмоль/л, що запобігає розвитку гіперкаліємії.

За необхідності до лікувальної схеми додають дигоксин. САТ у хворих на АГ із синдромом СН слід знижувати до 110–130 мм рт. ст. У деяких хворих можливе більш суттєвє зниження АТ.

Лікування первинної діастолічної серцевої недостатності. Близько 30–50 % хворих на АГ із симптомами застійної СН мають збережену систолічну функцію. Картина СН у таких випадках часто зумовлена порушенням діастолічної функції, тобто здатності лівого шлуночка до адекватного наповнення під час діастоли. Діагноз первинної діастолічної СН, за рекомендацією робочої групи з діастолічної серцевої недостатності Європейського товариства кардіології (2007), базується на наявності трьох основних критеріїв:

• клінічні симптоми застійної СН;
• збережена систолічна функція або її незначне зниження (фракція викиду більше 45–50 %) та кінцеводіастолічний індекс менше  97 мл/м²;
• наявність порушень діастолічної функції лівого шлуночка (релаксації, наповнення лівого шлуночка або діастолічної жорсткості за даними тканинного, імпульсного режиму допплерехокардіографії або вентрикулографії).

АГ – одна з основних причин розвитку діастолічної СН. Факторами, що сприяють цьому, є сповільнення релаксації лівого шлуночка внаслідок метаболічних порушень і ішемії міокарда, а також підвищення жорсткості лівого шлуночка через збільшення його маси і розвиток фіброзу.

Оптимальні напрямки лікування діастолічної СН не розроблені. За рекомендаціями експертів Європейського товариства кардіології (2006), у хворих із застійною СН, зумовленою порушенням діастолічної функції, слід застосовувати інгібітори АПФ, b-адреноблокатори, антагоністи кальцію, а також високі дози блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ. Ці препарати впливають на діастолічну дисфункцію у хворих з АГ шляхом зниження АТ та зворотного розвитку гіпертрофії лівого шлуночка. Бета-адреноблокатори, поряд з цим, зменшують потребу міокарда в кисні та подовжують діастолу, а антагоністи кальцію викликають коронарну вазодилатацію, що позитивно впливає на процес релаксації. Слід обережно застосовувати препарати, які зменшують переднавантаження, оскільки надмірне зниження притоку крові до лівого шлуночка може сприяти погіршенню його наповнення (яке й без того є недостатнім) і подальшому зменшенню серцевого викиду. Діуретики і нітрати знижують високий кінцеводіастолічний тиск у лівому шлуночку шляхом зменшення притоку крові до серця, завдяки чому зменшуються явища застою і клінічна симптоматика, однак слід обережно титрувати їх дози через небезпеку зменшення серцевого викиду.

Дигоксин не слід застосовувати у хворих з ізольованою діастолічною СН, оскільки він може поглиблювати діастолічні розлади.

15. Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом

Серед хворих з АГ поширеність цукрового діабету в 2–2,5 разу вища, ніж серед нормотензивних осіб. Співіснування цих двох захворювань подвоює ризик інсульту, нефропатії, діабетичної ретинопатії. Навпаки, зниження САТ на кожні 10 мм рт. ст., за даними дослідження UKPDS (1998), сприяє зниженню смертності, зумовленої ускладненнями діабету, на 15 %. Необхідно знижувати АТ у хворих з АГ та цукровим діабетом до 130/80 мм рт. ст. або нижче. Оптимальним є найнижчий тиск, який добре переноситься хворим.

У масштабному дослідженні ADVANCE (2007), в якому брали участь хворі з цукровим діабетом та АГ, було доведено, що при використанні фіксованої комбінації інгібітора АПФ (периндоприлу) та тіазидоподібного діуретика (індапаміду) додаткове зниження АТ приводить до зниження загальної (-14 %) і серцевої смертності (-18 %), а також зменшення частоти ниркових ускладнень (-21 %).

Великі дослідження, в яких брали участь хворі на АГ із супутнім діабетом, показали, що адекватне зниження АТ у таких хворих суттєво поліпшує їх прогноз, незалежно від того, які препарати застосовують для лікування. Так, у дослідженні ALLHAT спостерігали однакове зниження частоти ускладнень у хворих з АГ та діабетом, яких лікували тіазидоподібним діуретиком хлорталідоном, чи інгібітором АПФ лізиноприлом, чи антагоністом кальцію амлодипіном.

Європейські товариства гіпертензії та кардіології, а також JNC-7 рекомендують застосовувати для терапії хворих на АГ та цукровий діабет будь-які антигіпертензивні препарати першого ряду: діуретики, b-адреноблокатори, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, а також комбінації препаратів першого ряду.

Інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ мають специфічну нефропротекторну дію на хворих із цукровим діабетом та АГ. За даними досліджень RENAAL, IDNТ, MARVAL, DETAIL, VIVALDI, INNOVATION, лікування блокаторами ангіотензину ІІ зменшує частоту прогресування мікроальбумінурії в стадію очевидної нефропатії втричі, а у хворих з тяжкою нефропатією зменшує ризик термінальної хронічної ниркової недостатності більш ніж на 20 %.

Важливим і досить складним є питання про застосування b-адреноблокаторів у хворих на АГ із цукровим діабетом. Ефективність цієї групи препаратів у таких хворих доведена у багатоцентрових дослідженнях. Разом з тим, незаперечним є факт несприятливого впливу b-адреноблокаторів на метаболізм глюкози: посилення інсулінорезистентності, порушення процесів гліколізу та глюконеогенезу, збільшення вмісту глюкози та глікозильованого гемоглобіну (НbА1с) у крові. За даними великих досліджень, частота нових випадків діабету серед хворих на АГ, яких лікують b-адреноблокаторами, на 25–28 % вища, ніж серед хворих, яких лікують інгібіторами АПФ, антагоністами кальцію чи блокаторами рецепторів ангіотензину ІІ. Отже, зворотною стороною добре доведеної здатності неселективних b-адреноблокаторів зменшувати ризик ускладнень АГ та діабету є їх несприятливий вплив на захворюваність цукровим діабетом. Діуретики також можуть підвищувати резистентність тканин до інсуліну. Це може мати клінічні наслідки у вигляді підвищення захворюваності на цукровий діабет. У дослідженнях ALLHAT та INVEST, зокрема, цей показник був вищим у хворих, яких лікували діуретиками та b-адреноблокаторами, ніж у хворих, які одержували іншу терапію. Отже, незважаючи на безперечну користь лікування хворих на АГ із цукровим діабетом b-адреноблокаторами та діуретиками, необхідно зважено підходити до їх використання. У хворих з високим ризиком ускладнень користь від зниження АТ під впливом діуретиків та b-адреноблокаторів набагато перевищує негативний вплив цих препаратів на обмін глюкози. Разом з тим, у хворих з м'якою АГ, що мають початкову стадію цукрового діабету, вибір препарату для лікування гіпертензії має велике значення для його подальшого перебігу. У таких хворих не слід використовувати препарати, що негативно впливають на чутливість тканин до інсуліну (діуретики та b-адреноблокатори). Винятком є b-адреноблокатори, які мають вазодилатуючі властивості (карведилол, небіволол). Особливість, яка відрізняє їх від інших b-адреноблокаторів, – це відсутність негативного впливу на обмін глюкози.

Лікування хворих на АГ із супутнім цукровим діабетом потребує врахування індивідуального ризику ускладнень і застосування залежної від цього диференційованої тактики (табл. 26). Для осіб з дуже високим ризиком ускладнень пріоритетним завданням є зниження АТ. Можна застосовувати будь-які препарати першого ряду, які у конкретного хворого ефективно знижують АТ і не викликають побічних ефектів. У хворих з помірним ризиком ускладнень доцільним є застосування метаболічно нейтральних препаратів – інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ та антагоністів кальцію.

Таблиця 26 Вибір антигіпертензивного препарату у хворих із цукровим діабетом

Примітка. Блокатори АТ₁-рецепторів – блокатори рецепторів ангіотензину ІІ 1-го типу.

Контроль глюкози є важливою складовою лікування таких хворих. Зниження рівня глікемії сприяє зменшенню частоти мікроваскулярних ускладнень (ретинопатії, нефропатії, нейропатії), хоча й не має суттєвого впливу на частоту макроваскулярних ускладнень (інсульту, інфаркту міокарда, атеросклеротичного ураження периферійних артерій). Метою лікування є нормалізація вмісту глюкози в плазмі (< 6,0 ммоль/л натще) та зниження рівня НbА1с < 6,5 %.

16. Лікування артеріальної гіпертензії у хворих з порушенням функції нирок

Критеріями ураження нирок у хворих на АГ є:

1) зниження швидкості гломерулярної фільтрації < 60 мл^.хв-1^-1,73 м^-2 (що приблизно відповідає збільшенню рівня креатиніну в сироватці крові > 133 мкмоль/л у чоловіків і > 115 мкмоль/л у жінок);
2) наявність альбумінурії > 300 мг/добу або збільшення індексу альбумін/креатинін у сечі > 200 мг/г.

Ураження нирок у хворих на АГ є одним із проявів хронічної хвороби нирок.

Хронічна хвороба нирок (ХХН) – термін, прийнятий на 2-му з'їзді нефрологів України в 2005 р. Під терміном ХХН розуміють:

– наявне протягом 3 міс і більше захворювання нирок з відповідними змінами в аналізах сечі, незалежно від того, є зниження функції нирок чи немає;

– наявне протягом 3 міс і більше зниження функції нирок при рівні клубочкової фільтрації менше 60 мл/хв, незалежно від наявності змін в аналізах сечі.

Класифікація ХХН ні в якому разі не усуває нозологічної самостійності окремих захворювань (гломерулонефрити, діабетичний гломерулосклероз, гіпертензивна нефропатія та ін.), але вона дозволяє уніфікувати оцінку етапів прогресування ХХН і дозволяє націлити лікаря широкої практики на вибір адекватних цьому етапу лікувальних програм. Класифікація ХХН наведена в табл. 27.

Таблиця 27 Класифікація хронічної хвороби нирок

Відповідно до сучасних уявлень ізольоване визначення рівня кратиніну сироватки крові у багатьох випадках не дозволяє коректно оцінювати стан фунції нирок. Перевагу слід надавати підрахунку швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ); її визначення розглядається як стандартний підхід до оцінки функції нирок. Для цього підрахунку, як правило, використовують формулу Cokroft–Gault:

де КК – кліренс креатиніну.

Рідше застосовують формулу MDRD і формулу підрахунку клубочкової фільтрації за рівнем сечовини і креатиніну в крові і сечі.

Наявність ураження нирок у хворого з АГ підвищує ризик хронічної ниркової недостатності, а також ускладнень з боку серцево-судинної системи: в осіб з протеїнурією > 300 мг/добу він у 3,5 разу вищий, ніж за її відсутності.

Основний механізм ураження нирок у хворих на АГ – це їх ішемія, зумовлена звуженням ниркових судин, яка на ранніх стадіях захворювання має функціональний характер, а на більш пізніх – зумовлена структурними змінами (фіброз, потовщення медії, гіаліноз аферентних артеріол). Важливу роль відіграє також порушення ауторегуляції ниркового кровообігу, тобто втрата здатності до підтримання постійного ниркового кровотоку і фільтрації в умовах підвищеного перфузійного тиску в нирках. Ще один фактор, який сприяє порушенню їх функції, – це зміни ниркової гемодинаміки, що полягають у вазоконстрикції еферентної артеріоли і підвищенні внутрішньогломерулярного фільтраційного тиску. Ці особливості диктують терапевтичну тактику у хворих на АГ з ураженням нирок. Вона спрямована на зниження системного АТ, зменшення ішемізації нирок і усунення вазоконстрикції еферентних артеріол.

Метою лікування є зниження АТ менше 130/80 мм рт. ст., а у хворих з протеїнурією, що перевищує 1 мг/добу, – менше 125/75 мм рт. ст. Поряд з цим слід прагнути до зниження протеїнурії до якомога нижчого рівня.

Препаратами вибору є інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.

Вони не лише знижують АТ, а й нормалізують ниркову гемодинаміку завдяки зниженню тонусу еферентної артеріоли і внутрішньогломерулярного тиску, що сприяє зменшенню протеїнурії.

Дослідження AASK у хворих з АГ (афроамериканців) із нефропатією показало, що інгібітори АПФ (раміприл) більш ефективно запобігають прогресуванню нефропатії, ніж антагоністи кальцію (амлодипін) чи b-адреноблокатори (метопролол).

Дослідження RENAAL з лосартаном, IRMA та IDNT з ірбесартаном, MARVAL з валсартаном та DETAIL з телмісартаном показали, що у хворих з АГ, цукровим діабетом 2-го типу та нефропатією блокатори рецепторів ангіотензину ІІ сповільнюють прогресування нефропатії і мають у цьому суттєву перевагу над антагоністами кальцію (амлодипіном). Для досягнення цільового АТ, як правило, потрібна комбінована терапія. Застосування фіксованої комбінації інгібітора АПФ та тіазидоподібного діуретика є доцільним у таких хворих, оскільки це дає краще зниження тиску, а також доведену нефропротекторну дію. Діуретик разом з інгібітором АПФ або блокатором ангіотензину ІІ суттєво поліпшує антигіпертензивний ефект. Якщо креатинін перевищує 177 мкмоль/л (ШКФ < 40 мл/хв), препаратами вибору для комбінування з блокаторами ренін-ангіотензинової системи є петльові діуретики.

У комбінації з препаратами, які знижують активність ренін-ангіотензинової системи, можна також застосовувати антагоністи кальцію. Вони ефективно знижують АТ і можуть зменшувати ішемізацію нирок завдяки вазодилататорному ефекту. Нефропротекторний ефект властивий недигідропіридиновим антагоністам кальцію (верапамілу та дилтіазему), які зменшують протеїнурію, хоча й меншою мірою, ніж антагоністи ангіотензину ІІ та інгібітори АПФ.

Препарати, що екскретуються переважно нирками, у хворих із хронічною нирковою недостатністю потребують зменшення дози на 25–50 % (залежно від стадії ниркової недостатності). До них належать b-адреноблокатори – атенолол, ацебутолол, бетаксолол, бісопролол, а також інгібітори АПФ. Виняток становлять моексиприл, фозиноприл, трандолаприл та спіраприл, які більш ніж на 50 % виводяться печінкою, і тому не потребують суттєвого зменшення дози у хворих з порушеною функцією нирок.

Антагоністи кальцію та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ не потребують корекції дози, оскільки виводяться переважно печінкою.

17. Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та цереброваскулярними захворюваннями

Виявлення ознак цереброваскулярних уражень у хворих на АГ означає жорстку необхідність призначення антигіпертензивного лікування. При геморагічному інсульті зниження АТ буде сприяти припиненню внутрішньомозкової кровотечі. Однак у перші години після розвитку ішемічного інсульту відповідне антигіпертензивне лікування призначається з обережністю. Призначенню терапії при цьому стані повинне передувати точне встановлення діагнозу. Не рекомендують відразу знижувати АТ, тому що гіпотензія може посилити симптоми ішемії мозку і збільшити розміри інфаркту мозку. У більшості пацієнтів рівень середнього гемодинамічного тиску (сума діастолічного і 1/3 пульсового) – 130 мм рт. ст. – знаходиться на плато кривої залежності мозкової перфузії від рівня АТ. Цей рівень середнього АТ може бути цільовим для таких хворих. У пацієнтів з ішемічним інсультом зниження АТ необхідне тільки у таких випадках: розшаровуюча аневризма аорти з ураженням сонної артерії, симптоми ішемії і інфаркту міокарда, гостра СН, аневризми мозкових судин. Іншим хворим у гострій фазі інсульту бажано підтримувати підвищений рівень АТ – 160–189/90–100 мм рт. ст., у подальшому  АТ  плавно знижують. Для зниження АТ рекомендують препарати короткої дії, оскільки при їх застосуванні можна бути впевненими щодо запобігання тривалої гіпотензії. При подальшому лікуванні слід намагатися поступово досягти цільового рівня АТ. Доведено, що з часом ауторегуляторні механізми, які підтримують мозковий кровообіг, добре адаптують його до більш низького рівня АТ. Останніми роками з'явилися дані про безпечність призначення з першої доби ішемічного інсульту блокатора рецепторів ангіотензину ІІ кандесартану (дослідження ACCESS).

Результати дослідження PROGRESS показали, що лікування периндоприлом (або периндоприлом та індапамідом) достовірно, на 28 %, зменшує ризик повторного інсульту, при цьому зниження частоти інсульту не залежить від тяжкості та підтипу попереднього інсульту, а найбільш значним є зниження частоти виникнення геморагічних інсультів (на 50 %). Крім того, на фоні такої терапії показано зниження частоти розвитку інших серцево-судинних ускладнень – інфаркту міокарда та смерті – сумарно на 26 %. Подальший аналіз результатів дослідження PROGRESS продемонстрував, що в групі пацієнтів, які отримували комбінацію периндоприлу та індапаміду, зниження частоти повторних інсультів було навіть більш вираженим: ішемічних інсультів – на 36 %, геморагічних – на 76 %. Аналіз відповідної підгрупи в дослідженні HOPE підтвердив можливість успішного лікування пацієнтів після інсульту інгібітором АПФ раміприлом. Результати цих досліджень чітко продемонстрували необхідність призначення комбінації інгібітора АПФ та діуретика у хворих після перенесеного інсульту. Результати дослідження MOSES у хворих після інсульту або транзиторних ішемічних атак показали, що при еквівалентному контролі АТ у групі епросартану порівняно з нітрендипіном частота розвитку повторного інсульту та серцево-судинних ускладнень на 21 % нижча. Для підтримувальної терапії можна застосовувати дигідропіридинові антагоністи кальцію через їх сприятливий вплив на мозковий кровообіг та запобігання прогресуванню когнітивних розладів (дослідження Syst-Euro з нітрендипіном), а також уповільнення прогресування атеросклеротичного ураження сонних артерій (дослідження ELSA з лацидипіном).

Слід наголосити, що хворі, які перенесли ішемічний інсульт, додатково до антигіпертензивної терапії повинні отримувати антиагреганти (аспірин, тиклопідин, клопідогрель, дипіридамол) або антикоагулянти (варфарин), або їх комбінацію. Дані досліджень HPS та ASСOT довели можливості терапії статинами у запобіганні інсульту: частота первинних інсультів знижується приблизно на 30 %. Дослідження SPARCL показало, що прийом аторвастатину у високій дозі (80 мг) після інсульту або транзиторної ішемічної атаки достовірно (на 20 %) знижує ризик повторного інсульту, а також інших серцево-судинних ускладнень. Таким чином, статини є обов'язковим компонентом первинної та вторинної профілактики інсульту.

18. Артеріальна гіпертензія та синдром обструктивного апное сну

Необхідно акцентувати важливість та самостійність такого додаткового фактора ризику, яким є синдром обструктивного апное сну (СОАС).

При зборі анамнезу рекомендується проводити детальне опитування пацієнта з метою виявити скарги на денну сонливість, порушену концентрацію уваги, на неосвіжаючий та тривожний сон, епізоди задухи та/або зупинки дихання під час сну, голосне уривчасте хропіння, ніктурію, дратівливість, зміни особистості, зниження лібідо, встановлення подій та/або ризику транспортних пригод (встановлення фактів мікросну та засинання за кермом). Особливу увагу потрібно приділяти виявленню скарг або факту зупинок дихання уві сні. Якщо пацієнт не може відповісти на це запитання, необхідно ретельно розпитати родичів або знайомих пацієнта.

Кардіологам, кардіохірургам, лікарям функціональної діагностики рекомендовано ширше впроваджувати полісомнографію – «золотий стандарт» для постановки діагнозу синдрому обструктивного апное сну. Крім того, необхідно ширше впроваджувати метод скринінгових досліджень для виявлення хворих, яким слід проводити полісомнографію. Діагностика СОАС, у першу чергу, рекомендована пацієнтам з ожирінням, особливо з АГ, резистентною до стандартної медикаментозної терапії.

Доцільно рекомендувати обстеження на наявність СОАС пацієнтам з гіпертензією, які класифікуються при добовому моніторуванні АТ як «non-dipрer». Необхідно рекомендувати акушерам-гінекологам при наявності загрози переривання вагітності або інших проблем плоду виключати проблему СОАС.

Лікування СОАС передбачає зниження маси тіла в осіб з ожирінням, що може значно покращити стан пацієнта. Як патогенетичний метод лікування необхідно рекомендувати апаратне дихання під час сну з позитивним тиском повітря під час вдоху (СРАР-терапія). Доведено, що її застосування важливо для профілактики повторного інфаркту міокарда та/або інсульту, а також раптової кардіальної смерті уві сні у пацієнтів з СОАС.

Звичайна антигіпертензивна терапія без відновлення прохідності дихальних шляхів малоефективна. Лікування має бути спрямовано на відновлення їх вільної прохідності: забезпечення максимально вільного носового дихання (краплі, спеціальні наклейки тощо), застосування під час сну спеціальних приладів для підтримки постійного позитивного тиску повітря у дихальних шляхах (маски), хірургічна пластика носоглотки. Як правило, після успішного подолання епізодів апное у більшості хворих АТ нормалізується. Слід вважати грубою помилкою призначення хворим із синдромом нічного апное транквілізаторів. Якщо виникає необхідність застосування снодійних, то перевагу слід віддати препаратам з мінімальним впливом на тонус м'язів глотки, наприклад, золпідему. У хворих із синдромом нічного апное часто виникає необхідність контролю інших факторів серцево-судинного ризику: ожиріння, дисліпідемії, цукрового діабету, аритмій тощо. Лікування АГ у таких хворих проводиться за загальними правилами.

19. Артеріальна гіпертензія у жінок (контрацепція та гормонозамісна терапія)

У великих епідеміологічних і клінічних дослідженнях продемонстровано, що поширеність АГ серед жінок у віці до 30 років нижча, ніж серед чоловіків того ж віку, а після 60 років поширеність АГ серед жінок стає більш високою порівняно з чоловіками. У цілому, серед осіб з АГ близько 60 % становлять жінки. У жінок до менопаузи, незалежно від рівня АТ, вплив старіння на структурно-функціональний стан ендотелію менш виражений порівняно з чоловіками, що визначає відносно менший ризик розвитку серцево-судинних ускладнень. Цей ефект, ймовірно, пов'язаний із ендотелійпротекторними властивостями ендогенних естрогенів, які сприяють збільшенню вивільнення оксиду азоту.

Незважаючи на гемодинамічні, а також метаболічні і гормональні особливості жіночого організму, немає підстав говорити про будь-які значні розходження в патофізіології АГ у жінок порівняно з чоловіками. Не спостерігається також істотних статевих відмінностей щодо ураження органів-мішеней при АГ.

Контрацепція та АГ. Застосування оральних контрацептивів може сприяти підвищенню АТ. Ризик розвитку АГ зростає зі збільшенням тривалості їх використання. Жінкам, що приймають оральні контрацептиви, необхідно регулярно контролювати АТ, у разі розвитку АГ рекомендується застосування альтернативних методів контрацепції. Тактика лікування АГ у цьому випадку визначається стандартними підходами.

Гормонозамісна терапія (ГЗТ). У великих міжнародних дослідженнях (HERS, WHI) визначено, що ГЗТ із використанням комбінації естрогену з прогестином не тільки не сприяє зниженню серцево-судинного ризику в жінок у період постменопаузи, а й може призводити до його зростання. Причини такого ефекту ГЗТ залишаються нез'ясованими. Немає також переконливих даних щодо впливу ГЗТ на рівень АТ. Однією з причин збільшення серцево-судинного ризику на тлі застосування ГЗТ вважають протромботичний ефект екзогенних естрогенів.

Згідно з останніми рекомендаціями авторитетних міжнародних експертів, у жінок у період постменопаузи не рекомендується застосовувати комбінацію естрогену з прогестином з метою зниження серцево-судинного ризику. Це стосується також інших варіантів ГЗТ (наприклад, естрогену без прогестину), принаймні до отримання результатів досліджень, що тривають.

Підходи до антигіпертензивної терапії у жінок. Дизайн значної частини досліджень, присвячених лікуванню АГ, що проводилися до 90-х років ХХ століття, не дозволяє оцінити вплив статевих відмінностей на прогноз хворих з АГ. У сучасних дослідженнях жінки з АГ різного віку були представлені в достатній кількості, що дозволило обґрунтовано визначити стратегію і тактику їх лікування. Зокрема, дослідження MADAM, яке було проведене у жінок у період після менопаузи, показало, що застосування інгібітора АПФ моексиприлу поряд із зниженням АТ дає додатковий ефект у вигляді сповільнення прогресування остеопорозу.

Єдине рандомізоване дослідження, в якому було показано різницю в ефектах антигіпертензивних препаратів у чоловіків і жінок, було ABNP 2. В ньому доведено, що у чоловіків стратегія, яка ґрунтується на застосуванні інгібіторів АПФ, була більш ефективною, ніж стратегія на основі діуретиків. У жінок ефективність інгібіторів АПФ і діуретиків була еквівалентною.

Антигіпертензивна терапія у жінок, хворих на АГ (включаючи періоди як до, так і після менопаузи, у тому числі на тлі ГЗТ), такою ж мірою, як і у чоловіків, сприятливо впливає на прогноз захворювання. Лікування АГ у жінок повинно базуватися на загальновизнаних принципах з використанням таких самих стандартів терапії і цільових рівнів АТ, що й у чоловіків.

Додаток.

Антигіпертензивні засоби Міжнародні назви, синоніми

№ п/п	Міжнародна назва	Препарат
1.	Алпренолол	Аптин
2.	Амілорид	Мідамор, пуритрид
3.	Амлодипін	Норваск, стамло, нормодипін, амло, амлодак, амлодил, амлонг, амлоприл-Дарниця, амлосандоз, тенокс, емлодин, аген, амловас, амлодин, амлодипін-Лугал,  амлодипін-Фармак, амлопін, вазодипін, дуактин, норвадин, тенсигал, азомекс
4.	Атенолол	Азектол, апо-атенолол, атенова, атенобене, атенолол-Нікомед, атеносан, аткардил,  бета-кард, блокотенолол, вазкотен, катенолол, коротенол, кардотабс, куксанорм, ормідол, принорм, синаром, тенолол, тенормін, унілок, фалітонзин, атенолол-Тева
5.	Ацебутолол	Сектраль
6.	Беназеприл	Беназаприл, цибацем, лотензин
7.	Бендрофлуметіазид	Натуретин, апринокс, центил, уризид
8.	Бензтіазид	Наклекс, ексна, акватаг
9.	Бісопролол	Конкор, емконор, монокор, біпролол, бісокард, бісопрол, бісопролол-Гексал, бісопролол-Лугал, коронал, бісопролол-АПО, бісопролол-Сандоз, бісопрофар, корбіс, бісопролол-ратіофарм
10.	Бетаксолол	Бетоптик, керлон, локрен, бетак, бетакор
11.	Буметанід	Бумекс, буренекс, буфенокс, юринекс
12.	Валсартан	Діован, вальсакор
13.	Верапаміл	Вапаміл, вераміл, ізоптин, ізоптин SR, вератард, верогалід ER, лекоптин, фіноптин, фалікард, калан, фламон, кардотаб, лактаб, веракор
14.	Гідралазин	Апресин, апресолін
15.	Гідрофлуметіазид	Салурон, гідренокс, діукардин
16.	Гідрохлоротіазид	Апо-гідро, гідродіурил, гіпотіазид, дихлотіазид, езидрекс, гідротіазид, гідросалуретил
17.	Гуанадрел	Гілорел
18.	Гуанетидин	Ізобарин, ісмелін, октадин
19.	Гуанфацин	Естулік
20.	Дилтіазем	Алдизем, ангізем, аподилтіаз, діазем, дилакор, дилзем, дилкардія, дильрен, кардил, дилтисан, зилден, реталзем, мавіталон, дилтіазем-Дарниця, діакордин, діакордин-ретард, дилтіазем-ретард-Дарниця
21.	Доксазозин	Кардура, тонокардин
22.	Еналаприл	Берліприл, вазотек, енам, енап, едніт, енвас, кальпірен, олівін, ренітек, мапринол, мініприл, інворил, міоприл, хітрол, енагексал, еналозид, еналозид-моно, енаприл-Дарниця, еналаприл-Здоров’я
23.	Епрозартан (епросартан)	Теветен
24.	Есмолол	Бревіблок
25.	Етакринова кислота	Урегіт, едекрин
26.	Зофеноприл	Зокардис
27.	Індапамід	Арифон, лозол, лорвас, флудекс, індопрес, індап, індапен, індіур, індатенс
28.	Індапамід-ретард	Арифон-ретард, равел SR, індапамід-ретард, іпресс-лонг, лорвас SR
29.	Ірбесартан	Апровель, карвеа, авапро
30.	Ісрадипін	Ломір
31.	Кандесартан	Атаканд, кандесар, касарт, хізарт-8
32.	Каптоприл	Алкадил, ангіоприл, ацетен, капокард, капотен, каприл, катопіл, рилкаптон, тензіомін, апо-капто, гіпотензор, хайпотен, достурел
33.	Карведилол	Коріол, дилатренд, креденс, кардилол, карведигамма, карветренд, кардіостад, корвазан, таллітон, карвід, кардивас
34.	Картеолол	Картрол
35.	Квінаприл	Аккуприл, аккуприн, аккупро, квінард, квінафар
36.	Квінетазон	Гідромокс
37.	Клонідин	Клофелін, гемітон
38.	Клопамід	Бринальдикс
39.	Ксипамід	Ксипамід
40.	Лабеталол	Албетол, нормодин
41.	Лацидипін	Лаципіл
42.	Лерканідипін	Леркамен
43.	Лізиноприл	Даприл, принівіл, синоприл, диротон, перенал, ліприл, вітоприл, лізигамма, лізиноприл-ратіофарм, лоприл, лізигексал, лізинокол, соліприл, лізиноприл-АПО
44.	Лозартан	Козаар, лозар, лосакар, лозап, пресартан, ангізар, брозаар, сартан, лориста, пульсар, гіперзар
45.	Метиклотіазид	Ендурон
46.	Метилдопа	Допегіт
47.	Метолазон	Зароксолін
48.	Метопролол	Беталок, вазокардин, корвітол, метопрес, спесикор, егілок, азопролол, анепро, мотоблок, емзок
49.	Міноксидил	Лонітен, регейн
50.	Моексиприл	Моекс
51.	Моксонідин	Фізіотенз, цинт
52.	Надолол	Коргард
53.	Небіволол	Небілет, небівал, небікард, нодон
54.	Нікардипін	Баризин, карден, пердипін, нердипін
55.	Німодипін	Німотоп, немотан, вазокор, німодипін-гексал
56.	Нітрендипін	Люсопресс R, нітрепін
57.	Ніфедипін	Адалат, аніфед, кордафен, кордипін, коринфар, ніфедикор, нікардія, ніфегексал, ніфекард, ніфедикор, фармадипін, Коринфа-уно, осмоадалат
58.	Олмесартан	Кардосал, вотум
59.	Окспренолол	Тразикор
60.	Пенбутолол	Бетапрессин, леватол
61.	Периндоприл	Престаріум, корвекс, перинас, пренесса
62.	Піндолол	Віскен
63.	Політіазид	Ренез
64.	Празозин	Адверзутен, мініпрес, пратсіол, празозин-ратіофарм
65.	Пропранолол	Анаприлін, пранолол
66.	Раміприл	Рамігексал, хартил, полаприл, амірил, кардиприл, топрил, мірил, рамітрен
67.	Раунатин	Раунатин-Борщагівка, раунатин-Здоров’я
68.	Резерпін	Рауседил
69.	Рильменідин	Тенаксум
70.	Ріодипін	Форидон
71.	Спіраприл	Квадроприл
72.	Спіронолактон	Верошпірон, спіронолактон-Дарниця, інспра
73.	Талінолол	Корданум
74.	Телмісартан	Мікардіс, прайтор
75.	Теразозин	Хітрин, корнам
76.	Тимолол	Апо-тимол, блокадрен, кузимолол, офенсин, тимогексал
77.	Торасемід	Трифас
78.	Трандолаприл	Гоптен
79.	Тріамтерен	Птерофен
80.	Трихлорметіазид	Метагідрин
81.	Фелодипін	Фелодип, фелогексал
82.	Фендилін	Сензит
83.	Фозиноприл	Моноприл
84.	Фуросемід	Лазикс, урикс, фуроземікс, фурон, фурорезе, діуфур, кінекс, елсимід
85.	Хілаприл	Квінафар
86.	Хлоротіазид	Діурил
87.	Хлорталідон	Гігротон, оксодолін, урандил
88.	Цилазаприл	Інгібейс

Комбіновані антигіпертензивні засоби

Назва	Склад
Фіксовані низькодозові комбінації для початкової терапії
Ноліпрел	Периндоприл 2 мг + індапамід 0,625 мг
Нефіксована повнодозова комбінація
Ензикс Ензикс-Дуо     Ензикс-Дуо форте	Еналаприл 10 мг + індапамід 2,5 мг Еналаприл 10 мг + індапамід 2,5 мг уранці  Еналаприл 10 мг увечері  Еналаприл 20 мг + індапамід 2,5 мг уранці  Еналаприл 20 мг увечері
Фіксовані комбінації для більш інтенсивної терапії
Адельфан Адельфан-езидрекс  Кристепін  Норматенс  Синепрес  Трирезид К  Хомвіотензин	Резерпін 0,1 мг + дигідролазин сульфат 10 мг Резерпін 0,1 мг + дигідролазин сульфат 10 мг + гідрохлоротіазид 10 мг   Резерпін 0,1 мг + клопамід 5 мг + дигідроергокристин 0,58 мг  Клопамід 5 мг + дигідроергокристин 0,5 мг + резерпін 0,1 мг  Резерпін 0,1 мг + гідрохлоротіазид 10 мг + дигідроергокристин 0,6 мг  Резерпін 0,1 мг + гідрохлоротіазид 10 мг + дигідралазин сульфат 10 мг  Резерпін 0,032 мг + раувольфія 0,032 мг + глід 0,064 мг + омела біла 0,032 мг
Бісопролол гексал композитум	Бісопролол 5 або 10 мг + гідрохлоротіазид 12,5 або 25 мг
Вазар Н Ко-діован	Валсартан 80 мг + гідрохлоротіазид 12,5 мг Валсартан 80 мг + гідрохлоротіазид 12,5 мг
Віскальдикс	Піндолол 10 мг + клопамід 5 мг
Гізаар Лозап-плюс  Ангізар-плюс  Лориста НД	Лозартан 50 мг + гідрохлоротіазид 12,5 мг Лозартан 50 мг + гідрохлоротіазид 12,5 мг Лозартан 50 мг + гідрохлоротіазид 12,5 мг Лозартан 100 мг + гідрохлоротіазид 25 мг
Гіприл Екватор  Неокард-ліз	Амлодипін 5 мг + лізиноприл 5 мг Амлодипін 5 мг + лізиноприл 10 мг  Амлодипін 5 мг + лізиноприл 5 мг
Еналозид Енап Н  Енап НL  Енап 20 НL Ко-ренітек	Еналаприл 10 мг +гідрохлоротіазид 25 мг або 12,5 мг Еналаприла малеат 10 мг + гідрохлоротіазид 25 мг  Еналаприла малеат 10 мг + гідрохлоротіазид 12,5 мг  Еналаприла малеат 20 мг + гідрохлоротіазид 20 мг  Еналаприла малеат 20 мг + гідрохлоротіазид 12,5 мг
Кандесар Н	Кандесартан 8 або 16 мг + гідрохлоротіазид 12,5 мг
Капозид Каптопрес	Каптоприл 25 або 50 мг +гідрохлоротіазид 25 мг Каптоприл 50 мг + гідрохлоротіазид 25 мг або 12,5 мг
Квінард Н	Квінаприл 10 або 20 мг + гідрохлоротіазид 12,5 або 25 мг
Кардосал-плюс	Олмесартан медоксоміл 20 мг + гідрохлоротіазид 12,5 мг
Ліпразид Лізотіазид  Лоприл Н  Лізоретик	Лізиноприл 10 або 20 мг + гідрохлоротіазид 12,5 мг Лізиноприл 10 або 20 мг + гідрохлоротіазид 12,5 мг  Лізиноприл 10 або 20 мг + гідрохлоротіазид 12,5 мг  Лізиноприл 10 або 20 мг + гідрохлоротіазид 12,5 мг
Мікардис-плюс Прайтор-плюс	Телмісартан 40 мг + гідрохлоротіазид 12,5 мг Телмісартан 40 мг + гідрохлоротіазид 12,5 мг
Теветен-плюс	Епросартан 600 мг + гідрохлоротіазид 12,5 мг
Модуретик	Амілорид гідрохлоротіазид 5 мг + гідрохлоротіазид 50 мг
Ноліпрел-форте Ноліпрел аргінін	Периндоприл 4 мг + індапамід 1,25 мг Периндоприл аргінін 2,5 або 5 мг + індапамід 0,625 або 1,25 мг
Рамігксал композитум Хартил Н	Раміприл 5 мг + гідрохлоротіазид 12,5 або 25 мг Раміприл 5 мг + гідрохлоротіазид 12,5 мг
Тенорик	Атенолол 100 мг + хлорталідон 25 мг
Тонорма	Атенолол 100 мг + хлорталідон 25 мг + ніфедипін 10 мг
Тріампур	Тріамтерен 25 мг + гідрохлоротіазид 12,5 мг